2022年安全管理构筑空中安全走廊（下）——对空管不安全事件独立调查工作的设想.doc

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1、此材料由网络搜集而来，如有侵权请告知上传者立即删除。材料共分享，我们负责传递知识。平安治理构筑空中平安走廊（下）对空管不平安事件独立调查工作的设想 中国民航传统的空管不平安事件调查工作包括责任调查内容，涉及到过错界定及处分事务，使调查工作在可靠性和准确性上存在明显的缺乏。为此，作者对空管不平安事件调查工作提出新的设想，旨在通过剔除责任调查环节，缓解调查和被调查双方的对立关系，以掌握全面准确的事实材料、总结平安规律为根本目的，从而改善空管不平安事件调查工作的效能。 （接上期）一旦发生空管不平安事件，就会展开事件调查工作，以期查明事件发生的缘故，评价、诊断系统的缺陷，提出完善和改良措施，提高系统预

2、防和处理空管危机的才能。现阶段，假设要求事发单位本身完成不平安事件调查工作、处理事故隐患显然是不可能也是不现实的。因此，各级空管平安主管部门，特别是平安监察机构应承担起对不平安事件的调查工作。独立调查工作的意义 成立独立的空管不平安事件调查机构，即指将责任调查，从当前的空管不平安事件调查工作中剥离。因此，不平安事件调查工作需要上级治理部门，可以极大地减轻对事发单位的压力，鼓舞他们暴露本单位不平安事件，英勇并坦然接受调查。这可能会冲击到目前的观念。 独立调查工作将消除调查人员的主观心理顾虑，大胆展开工作，调查工作不再涉及到对单位和个人的损害。独立调查工作完全可以保证，不平安事件调查只是针对既发事

3、件本身，而不再针对事发单位和相关个人。独立调查工作将改善从前的敌对关系，消除调查人员与被调查人员之间的对立场面，争取到被调查单位和个人的配合和支持，能营建相对宽松和积极的调查气氛。 责任调查的目的是为了寻找不平安事件的责任人，裁定当事人的人为过失，并对他们的责任进展追查，惩办当事人，警醒相关人员。出于天分的自我保护认识，不平安事件的当事人为了躲避处分，会尽量歪曲事实或篡改信息。而且，责任调查同样会加重其他被调查者的心理紧张感，生怕言语不慎使本人与不平安事件产生关联，或无意损害到别人和部门的利益，因此不可能为不平安事件调查工作提供客观、详细的信息。不平安事件调查工作中，假设被调查者曾经提供的信息

4、被责任调查组所利用，并采纳作为处分的按照，信息提供者会产生受欺骗的感受，或者感到特别懊悔，从此丧失对此类调查组的信任。同样，事发部门为了维护组织和部门的利益，会尽力防止提供对组织和部门不利的信息。如此不平安事件调查工作就无法获取全面、准确的信息，势必失去调查的意义。因此，笔者以为，从观念上认识二者的差异和意义，建立两套不同的运作体系，开展独立调查工作是特别有必要的。独立调查组的成员要求 调查组的成员具有不平安事件调查所需要的空管专长 要保证不平安事件调查工作的效能，应该组建一支的空管专家队伍。如此的调查组不仅可以成为事发组织的外脑，利用专家们专门领域的渊博知识和透彻的见解，提供高水平的评价、征

5、询、辅助决策等效劳，而且还可以为不平安事件调查工作本身提供强大的智力支持。 调查组成员与既发不平安事件没有利害关系 由于事发组织的相关人员往往会站在组织本身的角度对待既发事件，而调查组成员作为局外人，从非组织成员的角度评价既发事件，不会过多考虑组织的平安文化背景，特别难遭到事发组织固有的观念的阻碍和束缚。更重要的是，与不平安事件完全没有利害关系，利于调查组从一个局外人的角度加以客观评价。调查工作的理论预备 不平安事件是多因子共同作用的结果 不平安事件的发生通常不是孤立、单一的事件的结果，而是多种系统要素、缺陷、错误共同作用，一系列不平安的基元事件累积而导致的。任何不平安事件在发生之前，必定已经

6、触发了一个或多个不平安基元事件。换言之，不平安事件是一个事件序列的终端事件。不平安事件调查工作要在无偏见地查清事实的根底上，按合理的逻辑分析程序确定事故的多项缘故。 调查重心是查找和分析根本缘故，不是外表现象 往常的空管不平安事件的分析方式在一定程度上停留在直截了当缘故的分析层面上，倾向于把不平安事件的过失缘故都裁定、归结为作业人员的人为过失。但是，人为过失往往仅是外表缘故，而非本质缘故，或者是部分缘故，不一定是全部缘故。要保证空管平安，必须提升作业人员的效能，但是单纯处理作业人员的效能，对空管不平安事件的预防意义是片面的、有局限的，细分空管不平安事件过失的诱因无疑十分必要。 目前的平安治理趋

7、势已经将过失扩展到系统的缺陷上，而不再仅仅限于作业人员的行为。不平安事件的发生根源，可追溯到系统设计及组织治理对人的要素考虑得不够，而不是作业人员的绝对过失。一旦系统存在治理、环境方面的缘故，处于人机界面中的作业人员无疑会承袭系统缺陷，他们只不过是制造了使隐患外表化的条件。因此，在细分空管不平安事件人为过失的诱因工作中，不仅要查找到离迸发不平安事件最近的基元事件，还应尽可能找到导致不平安事件的隐性基元事件（因子），即系统的设计、治理方面的根本缘故。调查工作是催促执行规章的过程，也是修正、完善规章的过程 为满足一定时期内平安消费的要求，按照平安现状、事件发生开展趋向，空管需要制定一系列的平安法规

8、、条例、标准。就多数情况而言，这些规章是正确的、适用的。在事件调查工作中，假设鉴定出造成不平安事件的缘故，是违犯规章的结果，能促进规章的贯彻执行。同时，调查组应慎重选用规章，一旦觉察固有规章的缺陷，应加以修正、完善，并及时反响给相关部门，切忌强加地纳入调查过程。不平安事件的信息搜集 不平安事件调查组要获得客观、准确的信息，采纳匿名的搜集方式值得参考。为了实现不平安事件信息的匿名搜集，调查人员可以通过匿名调查表的方式搜集信息。调查表应涉及所有的工程，并同意被调查者提供表内没有列出的内容。信息搜集后，调查人员应对那些分歧较大的信息，或与已经掌握事实有出入的信息，作出进一步的调查确认。匿名的信息搜集

9、方式的优点在于，信息提供者的心理压力特别小，可以提供详实的个人信息，阐述内心真实的方法。匿名的搜集方式也有不利的方面。信息提供者不会提供对本人不利的信息。但是，只要这些信息不是为一人所占有，就可以被其别人披露出来，或者从其别人提供的信息中反映出来。信息提供者为了某种目的，可能会提供对别人不利的虚假信息，但这可以通过进一步的调查来加以确认。 另外，信息搜集的范围越广，信息就越全面，调查工作的效能就越高。要做到广泛性，就应调查所有与不平安事件相关的人员，搜集所有记录，并进展实地调查。不平安事件中都会有特别多的保存记录，只要这些记录没有丧失或破坏，都可以作为不平安事件评价工作的有用材料。如：管制单位

10、的台帐文字记录，录像、录音等。特别应该留意的是，所有不平安事件独立调查工作中获取的信息应绝对严格向责任调查组保密，维护不平安事件独立调查组的信誉和声誉，使事件调查工作保持可持续开展的态势。空管不平安事件的评价 不平安事件的相关信息搜集、确认完毕后，调查组进展整理、分类，以便评价之用。为此，关于定量指标，要尽量采集标准化的真实数据。而关于定性指标，可由调查组的专家们以征询卷调查、实物抽检、现场测试等方式搜集信息，再按照评估规则打分，然后得出相对量化的评价，从而提供定性与定量相结合的事件分析结果。当前主要的事件（事故）评价方法有平安检查表、流行病学方法、缺点树方式、多线性事件序列方式、指数评价方法

11、、概率风险评价、综合评价方法、人工智能和神经网络等。在一个评价体系中可以有多个层次，每个层次又可以有多种评价方法，如此就可以建立一套既科学又合理的平安评价体系，处理单一方法无法处理的复杂征询题. 空管不平安事件评价，本质上确实是对空管系统人、机、环等要素的量化描绘和评估，也是对事发组织本质平安化水平的评价。不平安事件调查组评价应到达如下目的：一是事发单位通过平安评价提高平安治理水平，建立本质平安型组织；二是全空管行业可以推行借鉴评价结果，预防同样和类似事件的重演，降低不平安事件的发生概率；三是空管平安监察机构通过开展平安评价，及时觉察和处理事故隐患，掌握全国空管平安情况，有利于对存在严峻隐患的

12、单位施行重点监察和协助；四是检验空管规章的正确性。基于系统的理念，不平安事件调查工作应着重强调如下内容： 1不平安事件的逐级上报工作是否顺畅，出现了哪些征询题，这些征询题的缘故是什么，可以采取哪些措施予以纠正，如何进展改良。 2组织文化和组织构造关于不平安事件的发生，其作用是推进仍然阻止，应该建立什么样的组织文化，构造需进展如何样的改良。 3不平安事件触发过程中，系统配置的资源是否充分、合理、完好。是否设置冗余资源，如何改良资源的储藏和配置。 4知识和技能的培训是否对空管危机的处理有效，培训的情景与实际发生的危机情景存在哪些差异，为什么会有这些差异，需要对培训进展哪些改良。是否考虑将该不平安事

13、件作为案例，参加到培训中去。 5空管危机预警系统是否事先发出了及时警报。假设没有，为什么，如何对危机预警系统进展改良。空管危机预警系统是否可以引起作业人员的正确注重。假设没有，是什么缘故，如何提高作业人员对危机敏报的警惕性。假设作业人员的反响与危机处理的要求不符，这是什么缘故，是系统的缘故，仍然人的缘故，需要采取哪些措施。 6空管危机在开始阶段能否被尽快地识别出来，假设没有或特别晚才识别出来，缘故何在，如何采取措施加强对危机开始阶段的识别。危机开始阶段采取的措施是否合理、有效，还可以采取哪些更好的措施。危机开始阶段是否有效地阻止了危机的迸发，或延缓了危机的迸发，或降低了危机迸发的强度。假设没有

14、或效果不明显，这是为什么，如何将这些经历和教训应总结为组织的知识，并加以应用。 7空管不平安事件是否出现不应有的空管危机蔓延和连锁反响，是什么缘故，如何防止不应有的蔓延和连锁反响。 8如何用评价结果教育组织的全体员工，使他们提高空管危机认识，自觉将评价结果吸纳为组织文化的一部分。 9将评价结果融入到不平安事件独立调查报告中。不平安事件独立调查报告包括如下内容：（1）不平安事件的始发和演化过程；（2）定量描绘不平安事件的严峻程度；（3）不平安事件发生后采取的补救措施和应急防护措施；（4）不平安事件发生的直截了当缘故和根本缘故；（5）经历教训及防止事件再发生的措施。 不平安事件的发生是可以预测、预

15、防和操纵的。掌握不平安事件开展趋势和客观规律，完善系统的可靠性，超前操纵需要搜集、调查大量不平安事件，及时、准确地查清既发事件缘故，并运用系统的评价方法到达直截了当借鉴的目的，进而指导空管平安消费。不平安事件独立调查工作是空管平安治理中有用性较强的内容，它不仅是一个理论征询题，更是一个获取准确信息、数据的实际操作征询题。因此建议，通过制度固化不平安事件独立调查工作的程序和内容，建立符合我国空管特点的不平安事件评价标准。 因此，为了预防不平安事件，还应该从总体上、战略上确定不平安事件预防工作的重点和步骤，掌握不平安事件发生的主要宏观趋势和规律，而这仅仅凭借不平安事件调查工作是难以实现的，必须依托以不平安事件独立调查为根底的事件统计和统计分析来完成。（全文完）