医院感染管理工作制度.pdf

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1、医院感染管理工作制度医院感染管理工作制度医院感染管理制度医院感染管理制度一、总则（一）为有效预防和控制医院感染,保障医疗安全，提高医疗质量,根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范等,制定本制度.(二）本制度适用于医院各科室。二、管理要求（一）医院应建立健全医院感染管理组织，确保医院感染管理各项工作顺利开展。（二)医院感染管理组织由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级管理组织组成。医院感染管理委员会由分管副院长、医院感染管理科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应室、手术室、检验科、临床药学、设备科、预防保健科、总务科及其他有关部门

2、的主要负责人组成，主任委员由医院主管医疗工作的副院长担任,副主任委员由医院感染管理科科长担任；医院感染管理科设专职人员；临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、监控护士组成.（三）医院各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人员均应明确和履行各自在医院感染管理的职责，做到各司其职，各尽其责。(四）医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院医疗质量控制管理工作范畴。（五)制定和落实医院感染管理规章制度,开展必要的医院感染监测项目,并由医院感染管理科负责具体组织实施、监督和评价，其监测、检查和考核结果与各科的绩效工资挂钩。（六)各临床科室医院感染管理小组要加强本科室的医院

3、感染管理。（七）各科室要认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法、消毒管理办法和消毒技术规范等相关法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定。（八）医务人员必须严格执行医院感染管理相关规章制度和工作规范，防止医院感染的发生。（九）建立医院感染知识培训制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染知识与技能的培训、考核。(十）医院应开展医院感染病例监测，监测感染高发部位、高发科室、危险因素，注意发现医院感染流行趋势，及时调查和研究落实控制对策。（十一）临床科室医务人员发现医院感染病例，应按照有关要求，及时报告医院感染管理科，并分析感染原因，积极治疗,控制病情蔓延。（十二)医院感

4、染管理科定期进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，分析与评价结果，保证消毒灭菌及卫生工作合格。(十三）开展抗菌药物合理应用管理与细菌耐药率监测。（十四）消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗卫生用品的采购、储存、使用及用后处理必须符合国家医院感染管理的有关要求，并由医院感染管理科负责监督检查。订购新产品前，采购部门必须向销售者索取和初审相关证件,并经医院感染管理科审核，医院院长和分管副院长审批后方可采购，杜绝购买无证产品和不合格产品。（十五）医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合综合医院建筑标准有关卫生学标准和预防医院感染的要求。医院感染管理责任制度医院感染管理责任制度一、目的:为了保证有效预防和控制医院

5、感染，明确各部门和相关人员的医院感染管理职责，根据卫生部医院感染管理办法和医院感染暴发报告及处置管理规范,制定本制度。本制度适用于医院各科室。二、医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染及相关的危险因素进行的预防、诊断和控制活动。三、各级医院感染管理组织、医院各相关部门和全体医务人员均有义务履行医院感染管理职责。医院院长为医院感染管理的第一责任人，医院院长和分管副院长为直接管理责任人，医院感染管理科科长为全院医院感染管理和业务指导的具体负责人，科室主任、护士长对本科室的医院感染管理负总责任.四、医院感染管理委员会职责：（一）认真贯彻医院感染管理方面的法律、

6、法规及技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施.(二）根据预防医院感染和卫生学要求,对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（三)研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。(四)研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任.（五)研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发时应积极开展调查研究，讨论分析原因，明确感染诊断与事件

7、性质,提出预防控制措施.（六)建立会议制度，每半年召开医院感染管理委员会会议一次，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇紧急情况随时召开，会议由主任委员主持，医院感染管理科组织,参加会议委员人数应超过全体委员的2/3。（七）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。（八)其他有关医院感染管理的重要事宜。五、医院感染管理委员会成员分工:主任委员：全面负责医院感染管理各项工作的组织领导与监督管理,组织召开医院感染管理委员会会议。副主任委员：负责组织制定医院感染管理各项规章制度、工作计划、培训计划及质量控制考核标准，并组织实施。各委员：承担所在部门在医

8、院感染管理工作中应履行的职责并负责组织实施。内科主任：负责组织协调内科系统的医院感染管理工作，负责在内科系统传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。外科主任：负责组织协调外科系统的医院感染管理工作,负责在外科系统传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化科主任医院感染管理意识。科室主任、护士长：传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求,履行“临床科室医院感染管理小组职责,组织实施本科室医院感染管理工作。六、医院感染管理科职责：医院感染管理科具体负责全院医院感染预防与控制方面的管理和业务工作.（一）对有关预防和控制医院感

9、染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。(二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在的问题提出控制措施并指导实施.（三)对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。（四）对医院的清洁，消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导、监督。（五)对传染病的医院感染控制工作提供指导。(六）对医务人员有关预防医院感染的职业安全防护工作提供指导。（七）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理.（八）对医务人员进行预防和控制医院感染知识的培训工作。(九）参与抗菌药物临床应用的管理工作.(十）对消毒药

10、械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。（十一）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。七、临床科室医院感染管理小组职责:(一）负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点及医院感染危险环节，制定管理制度,并组织实施。（二）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施,降低本科室医院感染发病率，发现医院感染病例，及时报告医院感染管理科.出现医院感染流行趋势或暴发时，应积极协助医院感染管理科等部门的调查并落实防控措施。（三）监督检查本科室抗菌药物使用情况.（四)组织本科室预防和控制医院感染知识的培训，及时学习上级和医院下发的与医院感染管理有关的文件和资料，

11、每季度至少学习一次.（五)督促本科室人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离制度等医院感染管理要求和加强医护人员职业防护.科室人员发生职业暴露时要及时报告医院感染管理科。(六)做好对保洁员、陪住、探视人员的卫生学管理.（七）病区监控医生负责观察感染高危病人有无医院感染发生,每月汇总分析本科室医院感染及多重耐药菌感染病例发生情况，并向科主任汇报。（八）监控护士负责每周抽查本科室消毒隔离、无菌操作、手卫生、医疗废物管理、职业防护等医院感染管理工作，每月汇总分析工作情况,并向科主任及护士长汇报。(九）科主任、护士长负责全面管理,每月月底由科主任或护士长主持召开本科室医院感染管理小组成员会议，听取监控医生和

12、监控护士汇报工作开展情况，对每月工作进行小结,并于次月初在科内进行集中反馈。（十）严格按照医院感染管理手册的要求开展工作，并及时认真填写。监控医生负责医院感染病例监测、多重耐药菌感染病例等相关内容的填写，其余内容由监控护士负责填写。八、医务科在医院感染管理工作中应履行下列职责：（一）负责在科主任会议上传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求,强化科主任医院感染管理意识。（二）协助医院感染管理科组织医师和医技部门人员进行医院感染管理知识培训。（三）监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、抗菌药物合理应用、一次性使用医疗用品、医疗废物管理等有关医院感染管理的规章制

13、度，加强重点部门的管理。（四）发生医院感染流行趋势或暴发时，协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作，组织有关专家会诊，根据需要进行医师人力调配，负责组织对病人进行抢救治疗和善后处理.九、护理部在医院感染管理工作中应履行下列职责：（一）负责在护士长会议上传达医院感染委员会会议精神和医院感染管理相关文件的要求，强化护士长医院感染管理意识。（二）协助医院感染管理科组织全院护理人员进行医院感染管理知识培训。(三）监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离、一次性使用医疗用品、医疗废物管理等有关医院感染管理的规章制度,加强重点部门的管理。（四）发生医院感染流行趋势或爆发时,

14、协助医院感染管理科组织相关科室、部门开展感染调查与控制工作；根据需要进行护士人力调配。（五）加强对供应室的领导与管理，确保供应室的消毒灭菌质量。十、临床药学在医院感染管理工作中应履行下列职责：（一)负责本院抗菌药物临床应用的管理、检查、监督、指导，充分发挥临床药师的作用，定期总结、分析和通报抗菌药物应用情况,促进临床医务人员严格执行抗菌药物临床应用管理制度。(二)定期汇总、统计、分析抗菌药物应用品种、数量、价格，及时为临床提供抗菌药物信息。（三）定期向医院药事管理委员会、抗菌药物合理应用指导小组汇报抗菌药物临床应用的管理情况.（四)发生医院感染流行趋势或暴发时，协助医院感染管理科进行调查，做好

15、相关药品调配与供应.十一、预防保健科在医院感染管理工作中应履行下列职责：（一）发生医院感染暴发等医院感染严重事件时，协助医院感染管理科深入临床科室进行流行病学调查和处理.（二）定期向医院感染管理科书面通报本院传染病信息，以便进一步做好传染病医院感染预防与控制工作，特殊情况应随时通报。（三）工作人员必须掌握传染病消毒隔离措施，并承担宣传指导义务.十二、总务科在医院感染管理工作中应履行下列职责:(一）负责医院环境清洁卫生管理工作。(二）负责医院废弃物(包括医疗废物）的日常监督管理，按照国家和我院医疗废物管理的有关规定开展工作.(三）负责组织污水处理、排放工作,污水排放应符合国家有关标准.（四）对洗

16、衣房的工作进行监督管理，洗衣房的工作应符合医院感染管理要求.（五）凡医院新建、改建、扩建工程的设计，尤其是重点科室,其建设的基本标准、基本设施和工作流程及布局应符合预防医院感染和卫生学要求,设计图纸应送医院感染管理科征求意见和审核同意，必要时提呈医院感染管理委员会讨论审核。新建与改建的洗手设施应使用非手接触式开关(脚踏式或感应式）,尤其是重点部门。（六)发生医院感染流行趋势或暴发时，协助医院感染管理科进行调查，做好相关环境清洁消毒与后勤保障工作。十三、设备科在医院感染管理工作中应履行下列职责:（一）严把一次性医疗卫生用品、消毒器械、消毒剂购入质量关，按照国家有关要求，负责索取相关证件，所有证件

17、复印件需加盖销售企业红印章才有效,相关证件由设备科保存。（二）每次购置必须进行质量检查验收和造册登记,禁止购进无证产品和不合格产品。（三）一次性使用医疗卫生用品应存放于阴凉干燥、通风良好的物架上,距地面20cm，距墙壁5cm.(四）发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告县药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理.（五）发生医院感染流行趋势或暴发时，协助医院感染管理科进行调查，负责提供相关消毒剂、医疗器械、消毒设备与防护物品,保证设备正常运行。十四、检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责:（一）负责微生物学检验与监测,开展病原微生物的培养、分离鉴定,药敏试验及细菌耐药性监测

18、，每季度统计、分析和总结医院主要致病菌分布情况及其药敏情况，向医院感染管理科反馈，并向全院公布.（二)承担医院感染常规监测的采样、检验任务，发生医院感染流行或暴发时,应积极承担和及时开展相关检测工作.（三)发现 MRSA、VRE、ESBLS 等多重耐药菌株时应做好记录并及时报告相关临床科室和医院感染管理科。十五、消毒供应室在医院感染管理工作中应履行下列职责：（一)消毒供应室承担医院各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品的清洗消毒、灭菌以及一次性使用无菌物品的供应。应按照国家相关法律法规和卫生部消毒供应中心管理规范等行业标准的要求,加强消毒供应室的管理，确保消毒灭菌质量，向全院提供消毒灭菌合格产

19、品。（二）建立消毒灭菌物品环节质量监控规范与流程，加强消毒灭菌物品环节质量管理.（三)实行集中式管理和下收下送，全院所有需要消毒灭菌的诊疗器械、器具和物品应全部回收到供应室，由供应室集中清洗消毒灭菌处理。供应室下收下送应符合医院感染管理要求.（四）应按照相关管理制度要求，加强一次性使用无菌医疗用品的管理。一次性使用无菌医疗用品拆除外包装后方可移入供应室无菌物品存放间。不得将未经审核和包装破损、失效、霉变的产品发放临床科室.(五）发生医院感染流行趋势或暴发时,协助医院感染管理科进行调查,加强相关诊疗器械消毒灭菌工作.十八、临床科室医院感染监控医师职责:（一）履行“临床科室医院感染管理小组职责”，

20、在科主任领导下和医院感染专职人员指导下，负责指导、检查、督促本科室人员执行无菌技术操作等医院感染管理制度，做好本科室医院感染管理工作.（二）负责审核各主管医生填写的“医院感染病例登记卡”，核实病历，确认是否医院感染,并督促主管医生及时送检标本和做药敏试验,尽可能做出病原学诊断。(三)掌握本科室医院感染动态，出现医院感染流行暴发趋势时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查医院感染发病原因，提出有效的控制措施，并积极投入控制工作.(四）负责本科室医院感染监控资料收集，定期分析本科室医院感染监控情况,分析本科室医院感染危险因素和管理上存在的问题，提出防控和整改措施，并向科主任和医

21、院感染管理科汇报。（五)负责对本科室工作人员（包括新分配和实习、进修人员）进行医院感染知识培训。十九、临床科室医院感染监控护士职责：（一)履行“临床科室医院感染管理小组职责”，在科室护长领导下和医院感染专职人员指导下,负责指导、检查、督促本科室人员执行医院感染管理各项制度，做好本科室医院感染管理工作。（二）掌握本科室医院感染动态，出现医院感染流行暴发趋势时，须立即向科主任汇报,积极协助专职人员调查医院感染发病原因,提出有效的控制措施，并积极投入控制工作.(三)发现医院感染病例，应积极采取消毒隔离措施。（四）每周抽查本科室医院感染管理工作执行情况。（五）负责本科室医院感染监控资料收集与上报工作，

22、定期分析本科室医院感染监控情况，分析本科室医院感染危险因素和管理上存在的问题，提出防控和整改措施，并向护士长、科主任汇报。(六）负责对本科室工作人员（包括新分配和实习、进修人员）进行医院感染知识培训,负责对本科室病人进行医院感染知识的宣传教育。医院感染病例监测、报告制度医院感染病例监测、报告制度一、为有效预防医院感染，加强医院感染和医院感染危险因素监测,为医院感染控制提供科学依据，根据医院感染管理办法、医院感染监测规范等，制定本制度。本制度适用于医院各科室。二、制定切实可行的医院感染监测计划，内容主要包括人员、方法、对象、时间等。每年开展全院综合性监测，并根据医院感染高危因素选择开展目标性监测

23、，目标性监测持续时间应连续 6 个月以上。三、各临床科室必须对医院感染病例实施监测,做到早发现、早诊断、早报告。临床医生应按照医院感染诊断标准（试行）及时诊断医院感染病例。临床科室医院感染管理小组负责监督、指导本科室的医院感染病例监测工作,并汇总分析有关资料，分析发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施.四、发现医院感染病例，主管医生应当及时填写“医院感染病例报告卡在规定的报告时限内报告医院感染管理科，发现为法定传染病的医院感染，须同时填写“传染病报告卡报告预防保健科。五、医院感染散发病例，应于 24 小时内报告.发生医院感染暴发和可能造成严重影响或者严重后果的医院感染时，必须以最快

24、的通讯方式（电话等）并按医院感染暴发报告及处置管理制度要求在规定时限内直接报告医院感染管理科专职人员。六、医生应认真填写“医院感染病例报告卡,须字迹清楚,逐项填写，不漏项目，同时必须做好病程记录,包括患者感染的症状、体征、辅助检查、检验结果、诊断、治疗等情况。患者出院时应在“病历首页”的“医院感染”栏内如实填写。七、医院感染管理科对全院各科上报的医院感染病例实施动态监测,掌握全院和各科医院感染发生发展趋势，注意观察有无流行或暴发发生，定期汇总分析监测资料,及时发现问题，进行防控。八、出现医院感染暴发等严重事件时，医院感染管理科接到报告后应及时深入科室进行调查，并报告医院院长和分管副院长，组织和

25、协调相关部门开展调查。医院感染暴发报告及处置管理制度医院感染暴发报告及处置管理制度一、为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发处置能力，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害，保障医疗安全,根据卫生部医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范、和广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告及处置实施细则（试行），制定本制度;本制度适用于医院各科室。二、医院感染暴发报告范围，包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。三、组织管理与职责(一）医院院长（法定代表人）为医院感染暴发报告与处置管理的第一责任人，医院感染管理科、医院院长和分管副院长负直接管理责任,科室主任、护士长对本科室的医院感染暴发报告

26、与处置管理负总责。（二）医院感染管理科负责全院医院感染暴发报告及处置的质量管理工作，在医院院长或医院院长和分管副院长的领导下负责组织对医院感染暴发事件进行调查和业务指导.(三）医院感染管理委员会、医院感染管理科、及相关部门和医务人员应履行各自在医院感染暴发报告及处置工作中的职责,做到分工明确，反应快速，管理规范。（四)全体医务人员要严格执行医院感染暴发报告与处置的规章制度、工作程序和处置工作预案，有效控制医院感染暴发。（五）加强医院感染暴发报告和处置能力建设，加强人员相关知识、技能的培训，提高其医院感染暴发报告和处置水平。四、报告时限与程序要求（一）临床科室医务人员在短时间内（约一周左右）发现

27、有共同感染源或临床症候群相似或感染病原体一致的医院感染病例聚集现象时（3 例以上）应警惕医院感染暴发的可能性，须及时排查、诊断与防控，并及时报告医院感染管理科。发现级医院感染暴发事件时,应当立即（于 0。5 小时内）报告;发现级和级医院感染暴发事件时，应当于 2 小时内报告;并填写“天等县人民医院医院感染暴发报告表”。级医院感染暴发事件:指发生以下情形之一。（1）10 例以上的医院感染暴发或疑似医院感染暴发；(2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。级医院感染暴发事件:指发生以下情形之一。（1）5 例以上医院感染暴发或疑似医院感染暴发;（2

28、）由于医院感染暴发或疑似医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发或疑似医院感染暴发导致3 人以上人身损害后果.级医院感染暴发事件：指发生以下情形之一。（1）5 例以上疑似医院感染暴发；（2）3 例以上医院感染暴发。（二)检验科微生物室在短时间内（约一周左右）发现某科室出现相同病原体聚集现象(3 例以上）时应及时报告医院感染管理科。（三）医院感染专职人员接到医务人员或微生物室的报告，或通过医院感染病例监测和病原微生物监测资料等发现疑似医院感染暴发时,应立即开展调查,必要时组织有关专家或医院感染管理委员会成员一起调查讨论,并及时向医院感染管理委员会负责人报告。（四）医院经调查确认有以下

29、情形后,由医院感染管理科填写“广西壮族自治区医疗机构医院感染暴发报告表”在规定的时限内向县、市卫计局和疾病预防控制中心报告。级医院感染暴发事件于 2 小时内报告，级和级医院感染暴发事件于12 小时内报告.对需报告的医院感染暴发信息应由医院感染管理科科长和主管领导进行审核确认无误后提交。级医院感染暴发事件：指发生以下情形之一。(1)10 例以上的医院感染暴发;（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；(3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。级医院感染暴发事件：指发生以下情形之一。（1)5 例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；(3)由于医院感染暴发导致 3 人

30、以上人身损害后果。级医院感染暴发事件：指发生以下情形之一。（1)5 例以上疑似医院感染暴发；（2）3 例以上医院感染暴发。五、报告内容：包括医院感染暴发发生的时间和地点、感染初步诊断、累计感染人数、感染者目前健康状况、主要临床症候群、疑似或者确认病原体、感染源、感染途径及事件原因分析、相关危险因素主要检测结果、采取的控制措施、事件结果及下一步整改工作情况等。报告包括初次报告和订正报告，订正报告应在暴发终止后一周内完成。六、上报的医院感染暴发报告表及相关医院感染暴发调查原始资料需保存3 年。七、医院感染暴发信息未经卫生行政部门许可，不得向社会公开.八、处置工作：医院发生疑似或确认医院感染暴发时，

31、医院感染管理委员会负责人应及时组织相关学科和职能部门相互配合、协作，启动医院感染爆发事件处理应急预案，及时采取有效处理措施，开展现场流行病学调查、环境卫生学检测以及有关的标本采集、病原学检查等工作，控制感染源，切断传播途径，积极实施医疗救治，保障医疗安全，降低医院感染对患者的危害。临床科室和医院各部门应当对医院感染暴发的调查处置工作予以配合，不得拒绝和阻碍，不得提供虚假材料。（一）医院感染管理人员接到报告后,应迅速赶赴现场进行调查。必要时组织有关专家或医院感染管理委员会成员一起调查。(二）制订出个案调查表开展个案调查,核实医院感染诊断,收集患者的发病时间、地点、个人特征及可疑危险因子的暴露情况

32、，描述病例的三间分布和动态变化，计算罹患率，分析是否显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，并根据疑似医院感染暴发或医院感染暴发的定义证实有无暴发.（三)根据病例的临床表现、实验室证据与流行病学资料，初步分析可能的感染源和感染途径，提出防控措施。临床科室和相关部门应严格执行防控措施。(四）必要时对病人、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，寻找感染发生的可疑原因。对可疑感染源应多次进行病原学检查。(五）观察和分析防控措施效果,验证初步分析结果和感染暴发的病因或危险因素。进一步调查分析,修订或补充防控措施。（六）医务科、护理部应积极组织人员对患者实施医疗救治。（七)

33、工作结束应及时进行工作总结。九、附则（一)本制度中下列用语含义:1.医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2.医源性感染:指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3。特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。（甲类传染病：鼠疫、霍乱.乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人按甲类传染病管理.）4.医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生 3

34、例以上同种同源感染病例的现象。5.疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3 例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3 例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象.（二）存在医院感染暴发报告不及时，瞒报、缓报和谎报或者授意他人瞒报、缓报和谎报情形的，按照医院感染管理办法第三十三条至三十五条的规定对相关责任人进行处理。附件:医院感染暴发报告与处置流程（临床科室）突发医院感染暴发事件处理应急预案突发医院感染暴发事件处理应急预案为了有效预防、及时控制和消除医院感染暴发和突发医院感染事件的危害，保障公众身体健康与生命安全，维护正常的社会秩序,根据中华人民共和国传

35、染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、卫生部医院感染管理办法、医院感染暴发报告及处置管理规范等有关法律、法规的规定，制定本应急预案.一、突发医院感染事件是指突然发生,造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大医院感染事件。二、本应急预案适用于医院各科室。发生医院感染暴发和疑似医院感染暴发事件时，其处理应急预案依照此执行.三、医院成立突发医院感染事件应急处理领导小组，由院长担任组长，业务副院长担副组长，小组成员由医院感染管理科、医务科、护理部、总务科、药剂科、检验科、设备科、预防保健科、临床科室主任等组成。突发医院感染事件应急处理领导小组负责制定具体突发医院感染事件的应急处理方案，指挥和协调各部

36、门开展工作。四、发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发及突发医院感染事件，须依照医院感染暴发报告及处置管理制度的要求及时报告.五、突发医院感染事件应急处理措施:(一)发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发及突发医院感染事件后,由突发医院感染事件应急处理领导小组组长决定启动本预案，本预案启动后，突发医院感染事件应急处理领导小组成员应积极开展工作，医院各级各类人员必须服从突发医院感染事件应急处理领导小组统一领导和指挥。（二)本预案启动后，医务科、护理部、预防保健科、药剂科、总务科、设备科、临床科室等相关部门与科室须履行各自职责，积极协助医院感染管理科开展流行病学调查与预防控制工作,并从人力、物力和财力方面

37、予以保证。（三）医院感染管理科接到报告后应及时组织开展调查与处置工作。(四)医务科负责协助医院感染管理科组织相关部门和科室开展感染调查与控制工作，组织有关专家会诊，根据需要进行医师人力调配，负责组织对病人进行抢救治疗和善后处理.（五）护理部负责协助医院感染管理科组织相关相关部门和科室开展感染调查与控制工作,根据需要进行护士人力调配，协助救治与落实防控措施。（六）药剂科负责保证相关应急药品的调配与供应。（七）设备科负责提供相关医疗器械、消毒设备及消毒药剂与防护物品,并保证设备正常运行。（八)总务科负责做好相关环境清洁消毒与后勤保障工作。(九）检验科细菌室必须积极配合，及时进行病原体检测。（十)临

38、床科室必须积极协助调查，及时查找原因和执行预防控制措施。（十一）事件结束后，医院组织有关人员写出调查报告，总结经验,制定防范措施。六、医院感染暴发或疑似医院感染暴发及突发医院感染事件具体调查与处置步骤：（一)医院感染管理专职人员接到报告后，应迅速到现场进行调查。（二)医院感染管理科组织人员开展个案调查并填写个案调查表，核实医院感染诊断，调查感染病例数,收集患者的发病时间、地点、个人特征及可疑危险因素的暴露情况,描述病例的三间分布和动态变化，计算罹患率，分析是否显著高于该科室历年医院感染一般发病率水平，并根据疑似医院感染暴发或医院感染暴发的定义证实有无暴发。必要时召开医院感染管理委员会和相关人员

39、会议进行讨论。（三）根据感染病例的临床表现、实验室证据与流行病学资料，进行初步分析，初步确定感染源和感染途径，提出并落实防控措施;当感染源和感染途径不明时，可针对可能的感染源和感染途径采取防控措施。（四）查找感染源：通过对感染病人、接触者、可疑传染源、环境物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查，查找引起感染发生的可能原因。对可疑感染源应多次进行病原学检查。（五）开展分析性流行病学研究，对描述性研究发现的病因线索进行分析、验证，证实初步分析结果（六)观察初步控制措施的效果，通过实验对医院感染暴发的病因或危险因素作进一步的证明。(七）进一步调查分析，针对控制效果不断修订或补充完善有关措施。（八）

40、及时进行分析与总结。（九）事件严重时应积极配合上级有关部门调查，并在上级有关部门和有关专家的指导下有效开展各项工作。七、发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发及突发医院感染事件应及时采取相应控制措施.（一）隔离感染病人，分类安置.感染与非感染病人分开安置,感染病人单间隔离或同种病原体感染者可置同一室，疑似与确诊病人分开安置，轻症与重症病人分开安置，必要时暂停接收新病人。（二）切断传播途径，对环境地面、物品表面及相关物品进行正确的消毒处理，加强各相关人员手卫生处置.（三）积极救治感染病人，做好解释与家属安抚工作.（四）加强医务人员职业防护，采取有效措施避免医务人员感染。（五）加强病区管理，保持环境清

41、洁卫生,及时清理各种杂物，规范医疗废物管理。（六）严格探视管理.加强宣传教育，避免过度恐慌与麻痹大意两种倾向。(七)严格按照抗菌药物临床应用指导原则，合理使用抗菌药物，减少细菌耐药性产生.八、违反突发医院感染事件处理应急预案要求，按照医院奖惩制度相关细则予以处理。医院感染相关知识与技能培训制度医院感染相关知识与技能培训制度一、医院感染管理科专职人员须参加国家、省市级医疗卫生部门或培训机构组织的医院感染管理相关知识与技能培训,15 学时。二、各临床科室医院感染管理小组人员根据工作实际情况，积极参加国家、省市级医疗卫生部门或培训机构组织的医院感染管理技能培训.三、全院各级人员医院感染管理科、医务科

42、、护理部、总务科等职能部门，共同或分别组织全院医务、工勤、保洁人员等，进行医院感染管理相关知识与技能的培训并考核，每年不少于6小时.四、新上岗人员、进修、实习人员医院感染管理科、医务科、护理部、总务科等职能部门,共同或分别组织新上岗人员、进修，实习人员进行岗前医院感染管理相关知识与技能的培训并考核,每年不少于 3 学时。五、各临床科室/部门内培训各临床科室，部门还应积极组织本科室，部门的工作人员，进行医院感染管理相关知识与技能的培训,每季度不少于 2 学时。六、培训内容（一）国家与医院感染相关的法律法规、部门规章、规范性文件等，包含消毒产品的管理、消毒与灭菌管理、不同传播途径的疾病的隔离和预防

43、、医务人员的手卫生管理、抗菌药物的应用管理、多重耐药菌传播的预防和控制、职业暴露的管理、医疗废物的管理、医院感染的监测等方面的内容。（二）可根据工作人员专业及职业的特点有所侧重。（三）各级医院感染管理专（兼）职人员应重点了解临床诊疗、护理、消毒学、流行病学等学科领域中与医院感染相关的理论要点及管理知识。(四）临床医务人员应重点掌握手卫生、隔离技术、无菌技术操作规程、医院感染诊断标准，抗菌药物的合理应用，消毒药械正确使用和医院感染标准预防和控制等相关知识.（五）新进上岗人员应首先了解医院感染管理的基本要求、各项规章制度、医院感染的诊断报告程序,掌握职业安全的基本技能。（六）工勤、保洁人员应重点掌

44、握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确消毒隔离等基本知识。七、培训的管理(一)每位工作人员须准时参加各类培训，做到不迟到、不早退。（二）每位参加培训人员必须签到,培训后进行考试，进行效果评价.（六）医院感染流行或暴发时，临床微生物实验室应协助医院感染管理科采集相应标本，并作病原学检测，必要时作细菌基因分型鉴定。（七）手术室、新生儿室、产科、ICU 等重点部门工作人员手采样培养有菌生长时，应作菌种鉴定。（八)临床微生物实验室每季度整理、汇总细菌流行病学监测资料（包括各临床科室送检标本量），每季度结束后 15 天内将结果送至医院感染管理科.二、各临床科室负责落实各项多重耐药菌感染的预

45、防和控制措施。（一）应正确采集标本并及时送检。（二）及时诊断多重耐药菌医院感染并上报医院感染管理科。(三）对存在多重耐药菌感染的患者采取隔离措施。（四)合理使用抗菌药物。三、医院感染管理科负责监测数据的管理及相关制度落实情况的监管.(一）负责组织制定多重耐药菌相关制度、措施。（二）定期通过院内信息网向药事管理与药物治疗学委员会及全院提供细菌耐药监测数据。（三）定期督查各部门相关制度落实情况，并向医院感染管理委员会汇报.预防控制多重耐药菌医院感染管理制度预防控制多重耐药菌医院感染管理制度一、多重耐药菌(MDRO）主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲

46、氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLS）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE）(如产型新德里金属内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CRAB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。二、多重耐药菌医院感染的监测、诊断与报告（一）临床科室及时送检相应的病原学标本(有标本必送）并追踪检验结果，治疗性应用“特殊使用类药物的患者，微生物标本送检率达80以上；治疗性应用“限制使用”类药物的患者,微生物标本送检率达 50以上。（二）临床微生物实验室按

47、照“细菌耐药监测管理制度”的要求开展多重耐药菌的监测,检测到多重耐药菌株应及时通知医院感染管理科和所在科室,同时发出书面报告，在结果报告单上标识“多重耐药菌株”。（三）多重耐药菌医院感染的诊断主要依赖于病原微生物的检验结果，临床科室接到“多重耐药菌株”的报告后，立即报告科主任、护士长，在医嘱单上开出“接触隔离，在病历夹、一览表、床头卡放置隔离标识,及时采取相应的预防控制措施，如诊断为医院感染的病例，及时上报医院感染管理科。（四）医院感染管理科接到多重耐药菌感染的报告后，进行有关流行病学调查,指导科室做好接触隔离和预防控制措施；当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行可能时，立即向分管院长报告,进

48、行有关相应处置。三、多重耐药菌感染的预防和控制（一）严格执行手卫生制度医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒.（二)严格执行隔离预防制度1。首选单间隔离，无条件时可将同种病原菌感染患者或定植患者安置在同一房间。不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间，隔离病房确实不足时可考虑床旁隔离,并挂蓝色隔离标识。如耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)感染患者必须单间隔离。2。减少人员出入，如耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA)应严格限制，医护人员相对固定,专人诊疗护理，

49、包括保洁员。3。听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,用后消毒.4。医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。诊疗护理患者时,除戴帽子、口罩外，接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套;可能污染工作服时穿隔离衣（VRSA 穿一次性隔离衣）;近距离操作如吸痰、插管可能产生气溶胶的操作时，应戴标准外科口罩和护目镜或防护面罩；完成诊疗护理操作后,要及时脱去手套和隔离衣,并进行洗手或（和）手消毒.5。标本需用防渗漏密闭容器运送。6。患者转诊之前应通知接诊科室，以便采取相应的接触隔离预防措施。7.临床症

50、状好转或治愈，如 VRSA 应连续两次培养阴性（每次间隔24 小时）方可解除隔离，患者出院做好终末消毒处理。8。凡有多重耐药菌感染的患者进行手术时，手术医生必须在手术通知单上注明,手术结束后按规定进行严格的终末处理.（三）严格遵守无菌技术操作规程.医务人员严格遵守无菌技术操作规程，在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染。（四）加强诊疗环境的清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头柜、门把手、水龙头开关等），采用 500mg/L 含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒，每日2 次；医疗设备设施表面（如心电监护仪、