神经外科重点.pdf

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1、名解名解：1、脑疝脑疝：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于临近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征。2、熊猫眼征熊猫眼征：颅前窝骨折时，累及眶顶和筛骨，引起出血经前鼻孔流出，或流进眶内，眶周皮下及球结膜下形成淤血斑3、颅内压升高颅内压升高：是神经外科常见的临床病例综合征，是脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在 2.0kPa（200mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，如头痛、呕吐、视乳头水肿等。

2、4、小脑幕切迹疝小脑幕切迹疝：又称颞叶疝，当幕上占位性病变不断增大时，同侧颞叶沟回和海马回明显移位，致使脑干受压，造成病变对侧肢体瘫痪，同时位于小脑幕切迹周围的结构也因受到牵拉与压迫而产生症状，如动眼神经麻痹，大脑后动脉梗塞等。脑疝晚期，由于脑干受压严重，缺血坏死最后形成脑死亡。填空填空：1.颅骨骨折按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折形态分为线形骨折与凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通分为开放性骨折与闭合性骨折2.常见的颅内肿瘤：儿童及少年患者后颅窝及中线部位的肿瘤为多，如髓母细胞瘤、颅咽管瘤及松果体区肿瘤等；成年患者胶质细胞瘤（如星形细胞瘤，胶质母细胞瘤等），其次为脑膜瘤，垂体瘤及听神经

3、瘤等；老年患者胶质细胞瘤及脑转移瘤多见。3.正常颅压值：成人0.72.0kPa（70200mmH2O）；儿童0.51.0kPa（50100mmH2O）4.自发性蛛网膜下腔出血的原因：颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形5.颅内血肿血肿来源可分为：硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿及脑内血肿等。按血肿引起颅内压升高或早期脑疝症状所需时间：72 小时内为急性型，3 日3 周内为亚急性型，超多三周为慢性型。选择知识点？选择知识点？1.脑震荡的临床表现：表现为一过性的脑功能障碍（逆行性遗忘），无肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。神经系统检查无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，CT 检查颅内无异常发现

4、。2.神经胶质瘤的特点：星形细胞瘤：最常见恶性程度较低，生长缓慢。其一为实质性，位于大脑半球，分界不清，中青年多见，易复发；另一种为囊性肿瘤，分界清楚多见于10 岁左右儿童的小脑半球，完全切除可望根治 少突胶质细胞瘤：两大脑半球白质内，生长缓慢，分界清 室管膜瘤：好发于儿童和青年，多见于侧脑室，第四脑室底部和第三脑室 髓母细胞瘤：高度恶性肿瘤，好发于210 岁儿童，大多生长于小脑蚓部并向四脑室，两侧小脑半球和延髓部侵犯，导致脑积水，易向椎管种植性转移。多形性胶质母细胞瘤：胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤，多生长于成人的大脑半球，额、顶、颞叶为多，浸润性生长，成多形性外观，颅压增高，神经功能障碍。术后

5、易复发，许放疗及化疗。3.垂体腺瘤的临床特点：分为催乳素腺瘤（PRL 瘤）女性为闭经、泌乳、不育等；男性表现为性欲减退、阳痿、体重增加、毛发稀少。生长激素腺瘤（GH 瘤）青春期前发病者为巨人症、发育期后发病者为肢端肥大症。促肾上腺皮质激素腺瘤（ACTH 瘤）皮质醇增多症，满月脸，水牛背腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压及性功能减退等。及混合性腺瘤。4.听神经瘤特点：患侧神经性耳聋伴有耳鸣，同时前庭功能障碍 同侧三叉神经及面神经受累 同侧小脑症状 肿瘤较大时还可有 911 等后组脑神经症状 颅压增高的症状5.引起颅压增高的疾病：颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内感染、脑血管疾病、脑寄生虫病、颅脑先天性疾病

6、、良性颅内压增高、脑缺氧6.颅内肿瘤的治疗：手术治疗是最直接有效的方法简答简答：1.1.颅压增高的后果颅压增高的后果脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡：如果因颅内压增高而引起脑灌注压下降，则可通过脑血管扩张以降低血管阻力保证脑血流量稳定。如果脑灌注压低于 40mmHg，脑血管自动调节功能失效，脑血流量急剧下降，造成脑缺血。当颅压升高至接近平均动脉压水平时，颅内血流几乎完全止，脑缺血甚至脑死亡。脑移位和脑疝：小脑幕切迹疝（颞叶疝）、枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）、大脑镰下疝（扣带回疝）脑水肿：血管源性脑水肿多见于脑损伤，脑肿瘤等病变的初期，主要是由于毛细血管通透性的增加；细胞中毒性脑水肿常见于脑缺血，

7、脑缺氧的初期，可能是由于某些毒素直接作用于脑细胞而产生代谢功能障碍，没有血管通透性的改变。库欣（Cushing）反应：颅内压急剧升高时，病人出现血压增高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征的变化，称为，这种危象多见于急性颅内压增高病例，慢性者不明显胃肠功能紊乱及消化道出血：颅压增高时引起下丘脑植物神经中枢缺血而致功能紊乱，消化道粘膜血管收缩造成溃疡神经源性肺水肿：下丘脑，延髓受压导致血压反应性增高，左心负荷过重，肺毛细血管压力增高，液体外渗。表现为呼吸急促，痰鸣，并有大量泡沫状血性痰液2.2.颅压增高的临床表现颅压增高的临床表现头痛：以早起或晚间较重，部位

8、多在颞部和额部，可从颈部向前方放射至眼眶。随颅压增高而加重，性质以胀痛和撕裂同多见呕吐：呈喷射性，可导致水电解质紊乱和体重减轻视神经乳头水肿：表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张。若视乳头水肿水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩以上为颅压增高的典型表现，称为颅内压增高“三主征”。颅内压增高还可以引起一侧或双侧展神经麻痹和复视意识障碍及生命体征变化：初期可出现嗜睡和反应迟钝。严重病例出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高甚至呼吸停止，终因呼吸循环衰竭

9、而死亡其他症状和体征：头晕、猝倒，头皮静脉怒张。在小儿患者可有头颅增大，颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起，头颅叩诊呈破罐声，头皮和额部浅静脉扩张3.3.颅压增高的治疗原则颅压增高的治疗原则一般处理：密切观察神智、瞳孔、血压，呼吸，脉搏及体温变化。频繁呕吐者应禁食，不能进食者补液，疏通大便，必要时气管切开，吸氧降颅压病因治疗：颅内占位性病变做病变切除术或减压术。颅压增高已引起急性脑疝时紧急抢救。降低颅内压的治疗：高渗利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米、甘露醇、乙酰唑胺激素应用：地塞米松冬眠低温疗法或亚低温疗法脑脊液体外引流巴比妥治疗辅助过度换气抗生素治疗症状治疗7.枕骨大孔疝临床表现枕骨大孔疝临床表现：脑脊液

10、循环通路被堵塞，颅压增高，病人剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位。生命体征紊乱出现早，意识障碍出现晚。脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小。延髓呼吸中枢受损严重时，早期可突发呼吸骤停而死亡。8.小脑幕切迹疝的临床表现小脑幕切迹疝的临床表现：颅内压增高的症状：剧烈头痛，与进食无关的频繁喷射性呕吐，可伴视乳头水肿瞳孔改变：病初由于动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，瞳孔逐渐散大，直接和间接反射均消失，并有上睑下垂，眼球外斜。若影响脑干血供时可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，病人处于濒死状态运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑干严重受损时，双侧肢体自主活动

11、消失，严重时可出现去脑强直发作意识改变：脑干网状上行激动系统受累时病人可出现嗜睡、浅昏迷甚至深昏迷生命体征紊乱：脑干内生命中枢紊乱或衰竭导致心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则，大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白，体温可高达 41以上或不升，终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏9.9.颅底骨折的特点：颅底骨折的特点：颅前窝骨折：累及眶顶和筛骨，可有鼻出血，眶周广泛淤血斑，即“熊猫眼”征，以及广泛球结膜下淤血斑等表现。若脑膜骨膜均破裂，则合并脑脊液鼻漏，脑脊液经额窦或筛窦从鼻孔流出。若筛板或视神经管骨折可合并嗅神经或视神经损伤颅中窝骨折：若累及蝶骨，可有鼻出血或脑脊液鼻漏。若累及颞

12、骨岩部，脑膜、骨膜及鼓膜均破裂时则合并脑脊液耳漏，常合并78 脑神经损伤。若累及蝶骨和颞骨的内侧部，可损伤垂体或第26 对脑神经。若骨折伤及境内动脉海绵窦段，可因动静脉瘘形成而出现搏动性突眼及颅内杂音。破裂孔或颈内静脉管处的破裂，可发生致命性鼻出血及耳出血。颅后窝骨折：累及颞骨岩部后外侧时，多在伤后 12 日出现乳突部皮下淤血斑（Battle 征）。若累及枕骨基底部，可在伤后数小时出现枕下部肿胀及皮下淤血斑。枕骨大孔或岩尖后缘附近的骨折可合并后组脑神经（第 912 脑神经）损伤10.10.硬膜外血肿和硬膜下血肿的鉴别硬膜外血肿和硬膜下血肿的鉴别出血来源硬膜外血肿急性型：脑膜中动脉亚急性或慢性型

13、：静脉窦或板障出血常见部位临床表现颅盖部，颞区外伤史：颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，X 线表现发现骨折线跨过脑膜中动脉沟，或后枕部损伤有软组织肿胀，皮下淤血。意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致。意识障碍的类型可有三种：（1）原发性脑损伤很轻，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚的时间，多数为数小时，一般不超过 24h，称为“中间清醒期”（2）若原发性脑损伤较重，或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍（3）少数血肿时在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚

14、为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。瞳孔改变：小脑幕切迹疝早期患侧瞳孔对光反射迟钝；动眼神经和中脑受压后该侧瞳孔进行性扩大，对光反射消失，眼睑下垂，对侧瞳孔也扩大锥体束征：早期一侧肢体肌力减退，若引起脑疝则进行性加重，脑疝晚期去大脑强直生命体征：进行性血压升高、心率减慢和体温升高。颞区血肿先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，意识障碍和瞳孔改变一段时间后才发生严重的呼吸循环障碍；额区或枕区血肿可直接发生枕骨大孔疝，二者可同时发生。CT 检查出血来源硬膜下血肿单纯性血肿：桥静脉（较少见）复合性血肿：皮层动静脉或脑内血肿穿破皮层常见部位临床表现额极，颞极及其底面多数伴有脑挫裂伤和继发性脑水肿，病情一般较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤的昏迷和血肿所致的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期。少数单纯性硬脑膜下血肿，其意识障碍过程可与硬膜外血肿相似，有中间清醒期CT 检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影