肾性贫血诊断和治疗中国专家共识修订版PPT课件.ppt

《肾性贫血诊断和治疗中国专家共识修订版PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾性贫血诊断和治疗中国专家共识修订版PPT课件.ppt（49页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、关于关于肾性性贫血血诊断与断与治治疗中国中国专家共家共识修修订版版第一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2014肾性贫血的专家共识肾性贫血的专家共识肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的治疗现状肾性贫血的治疗现状第二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月58%98.2%贫血的发生率贫血的发生率22%37%45.4%85.1%98.2%第三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月VEN-PM010/01-11/2008Ludwig H,Strasser K.Semin Oncol 2001;28(Suppl 8):7-14人体多个器官均受到贫血的影响心血管系统心血管

2、系统心动过速心动过速乏力乏力左室肥厚左室肥厚中枢神经系统中枢神经系统情绪变化情绪变化认知功能变化认知功能变化消化道消化道不规律的肠道运动不规律的肠道运动免疫系统免疫系统免疫缺陷免疫缺陷肾脏功能肾脏功能灌注减低灌注减低液体潴留液体潴留肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统肌肉无力肌肉无力生殖系统生殖系统月经不调月经不调性欲缺乏性欲缺乏4第四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月DOPPS：Hb和住院危险性之间的关系Pisoni RL et al.AJKD 44(1):94-111,2004 住院的相对危险度住院的相对危险度p0.0001p0.0001p=0.05p=0.05p=0.77p=0.77(Ref

3、)(Ref)血红蛋白血红蛋白,g/dl,g/dlp=0.001p=0.001(n=435)(n=435)(n=2484)(n=2484)(n=1994)(n=1994)(n=1789)(n=1789)(n=1296)(n=1296)第五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月贫血导致CKD患者的生存率降低第六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月CKD+贫血=临床事件和死亡率显著上升第七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 贫血是贫血是CKD常见的并发症常见的并发症 1 贫血可加重贫血可加重CKD的进展的进展2贫血可导致贫血可导致CKD患者心脑血管事患者心脑血管事件发生率增加件发生

4、率增加3贫血导致贫血导致CKD患者死亡率患者死亡率增加，生存率降低增加，生存率降低4贫血的危害贫血的危害第八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2014肾性贫血的专家共识肾性贫血的专家共识肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的治疗现状肾性贫血的治疗现状第九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月接受治疗的CKD患者Hb达标率低2010 Shanghai Dialysis Registry Report 仅有仅有34.22%的患者的患者Hb达标达标第十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月绝大部分CKD患者的贫血没有得到治疗Am J Kid Dis.2001.38:8

5、03-812第十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月第十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2014肾性贫血的专家共识肾性贫血的专家共识肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的发病率及危害肾性贫血的治疗现状肾性贫血的治疗现状第十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 肾肾性性贫贫血血诊诊断与治断与治疗疗中国中国专专家家共共识识（2014 修修订订版）版）第十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2014 修修订订版版1、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 2、铁剂治疗、铁剂治疗3、红细胞生成刺激剂、红细胞生成刺激剂(FSAs)治疗治疗 4、输血治

6、疗、输血治疗第十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的的相对或者绝对不足导致的贫血相对或者绝对不足导致的贫血，以及，以及尿毒尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢的生成和代谢而导致的贫血。而导致的贫血。肾性贫血的定义肾性贫血的定义第十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响海平面水平地区海平面水平地区，年龄大于等于年龄大于等于15岁岁成年非妊娠女性成年

7、非妊娠女性 120g/L 贫血的诊断标准贫血的诊断标准男性男性130g/L 成年妊娠女性成年妊娠女性110g/L 第十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月每每6个月个月测量血红蛋白测量血红蛋白1次次无贫血病史无贫血病史 CKD13期期CKD45期期未透析未透析 CKD5期和透期和透析析每年测量血红蛋白每年测量血红蛋白1次次评估贫血的频率评估贫血的频率每每3个月个月测量血红蛋白测量血红蛋白1次次第十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月有贫血病史有贫血病史 CKD35期未透期未透析、析、CKD5期腹期腹膜透析膜透析 CKD5期血透期血透患者患者评估贫血的频率评估贫血的频率至少每月至

8、少每月测量血红蛋白测量血红蛋白1次次至少每至少每3个月个月测量血红蛋白测量血红蛋白1次次第十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月网织红细胞计数网织红细胞计数维生素维生素 B12、叶酸、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐骨髓穿刺、粪便隐血等项目血等项目铁储备和铁利用指铁储备和铁利用指标标全血细胞计数全血细胞计数(CBC)贫血贫血评估贫血的实验室指标评估贫血的实验室指标 第二十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月KDOQI指南建议从早期关注和治疗CKD贫血NKF-K/DOQI 2006&2007 UPDATE不需要进一步评不需要进一步评估和治疗估和治疗ESAESA治疗贫血治疗贫血纠正患者缺铁纠正

9、患者缺铁YesYes所有所有CKDCKD患者患者检测检测HbHb（1 1次次/年）年）男性男性13.5g/dL女性女性 29 pg/cell。接受稳定接受稳定 ESAs 治疗的治疗的 CKD 患者、未接受患者、未接受 ESAs 治疗治疗的的 CKD 3-5 期非透析患者以及未接受期非透析患者以及未接受 ESAs 治疗的维持治疗的维持性血液透析患者，应每性血液透析患者，应每 3 个月监测铁状态个月监测铁状态 1 次。次。调整调整 ESAs 剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；有其他导致铁状态改变的情况，如合并炎性感染疗效时；有其他导致铁状态改变

10、的情况，如合并炎性感染未控制时。未控制时。需增加监测铁的频率。需增加监测铁的频率。1.铁状态的评价及监测频率铁状态的评价及监测频率 第二十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月铁剂治铁剂治疗指征疗指征2铁剂治疗指征铁剂治疗指征对于对于未接受铁剂或对于对于未接受铁剂或 ESAs 治疗的成治疗的成年年 CKD 贫血患者，转铁蛋白饱和度贫血患者，转铁蛋白饱和度(TSAT)30%且铁蛋白且铁蛋白500 ug/L，则，则推荐尝试使用推荐尝试使用静脉铁剂静脉铁剂治疗。治疗。在在 CKD 非透析患者中，或可尝试进行为非透析患者中，或可尝试进行为期期 1-3 个月的个月的口服铁剂治疗口服铁剂治疗，若无效

11、可，若无效可以改用静脉铁剂治疗。以改用静脉铁剂治疗。A第二十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月铁剂治铁剂治疗指征疗指征B对于已接受对于已接受 ESAs 治疗但尚未接受铁剂治治疗但尚未接受铁剂治疗的成年疗的成年 CKD 贫血患者，若需要提高血贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少红蛋白水平或希望减少 ESAs 剂量，且转剂量，且转铁蛋白饱和度铁蛋白饱和度(TSAT)30%、铁蛋白、铁蛋白500 ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。第二十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月SF 500 ug/L 原则上不常规应用静脉补原则上不常规应用静脉补铁治

12、疗，若排除了急性期炎症，高剂量铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量 ESAs 仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。铁剂治铁剂治疗指征疗指征C第二十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月非透析患者及腹膜非透析患者及腹膜透析患者可先试用透析患者可先试用口服途径补铁，或口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治接应用静脉铁剂治疗。疗。血液透析患者应优血液透析患者应优先选择静脉途径补先选择静脉途径补铁。铁。口服补铁：剂量为口服补铁：剂量为 200 mg/d，1-3 个个月后再次评价铁状月后再次评价铁状态，如果铁状态、态，如果铁状态、血红蛋白没有

13、达到血红蛋白没有达到目标值（每周目标值（每周 ESAs 100-150 IU/kg 体质量治疗条体质量治疗条件下），或口服铁件下），或口服铁剂不能耐受者，推剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补荐改用静脉途径补铁。铁。3 3、铁剂的用法和剂量、铁剂的用法和剂量 血液透析患者应常规采用血液透析患者应常规采用静脉补铁。静脉补铁。1 个疗程剂量常个疗程剂量常为为 1000 mg，一个疗程完成，一个疗程完成后，如后，如SF500ug/L 和和 TSAT30%，可再重复一个，可再重复一个疗程。疗程。静脉途径铁剂维持性治疗：静脉途径铁剂维持性治疗：当铁状态达标后，应用铁剂当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔

14、应根据患的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、者对铁剂的反应、铁状态、血红血红 蛋白水平、蛋白水平、ESAs 用量、用量、ESAs 反应及近期并发症等反应及近期并发症等情况调整，推荐情况调整，推荐 100 mg 每每 1-2 周周 1 次。次。第二十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月如果患者如果患者 TSAT50%和（或）和（或）血清铁蛋白血清铁蛋白800 ug/L，应，应停止静脉补铁停止静脉补铁 3 个月个月，随后重复检测，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当 TSAT 和和血清铁蛋白分别降至血清铁蛋白分别降至50%和和800 ug

15、/L 时，可考时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少 1/3-1/2。3 3、铁剂的用法和剂量、铁剂的用法和剂量 第二十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月给予初始剂量静脉铁剂治疗时，给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注输注 60 min 内应对患者进行监内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。重不良反应进行评估。4 4、铁剂治疗注意事项、铁剂治疗注意事项 给予初始剂量静脉铁剂治疗时，给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注输注 60 min 内应对患者进行

16、内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。其严重不良反应进行评估。有全身活动性感染时，禁用静有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。脉铁剂治疗。第三十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月1.治疗前准备治疗前准备 接受接受 ESAs 治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。三、三、红细红细胞生成刺激胞生成刺激剂剂(ESAs)治治疗疗 对于对于 CKD 合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用 ESAs

17、治疗时应提高警惕，尤其治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。接受接受 ESAs 治治疗疗之前，之前，应处应处理好各种理好各种导导致致贫贫血的可逆性因素血的可逆性因素。接受接受 ESAs 治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。利与弊。第三十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2.ESAs治疗时机治疗时机 成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白建议血红蛋白 100 g/

18、L 时即开始时即开始 ESAs 治疗治疗 2血红蛋白血红蛋白 100 g/L 的部分肾性贫血患者可以个体化的部分肾性贫血患者可以个体化使用使用 ESAs 治疗以改善部分患者的生活质量。治疗以改善部分患者的生活质量。3血红蛋白血红蛋白 100g/L 的非透析成人的非透析成人 CKD 患者患者,个体化个体化权衡和决策是否应用权衡和决策是否应用 ESAs。1血红蛋白血红蛋白 130 g/L 以上；以上；第三十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月第三十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月4、ESAs剂量及用量调整剂量及用量调整 Content Title Content Title C

19、KD透析和非透析患者初始计量透析和非透析患者初始计量 50-100 IU/kg，每每周周3次或次或 10000 IU 每周每周1次，静脉或皮下次，静脉或皮下治疗的目标是每月治疗的目标是每月Hb上升上升10-20 g/L，避免，避免1月内月内Hb增增幅超过幅超过 20 g/L初始治疗阶段每月至少监测初始治疗阶段每月至少监测Hb1次，维持治疗期间非透析次，维持治疗期间非透析患者每患者每3月监测月监测1次，透析患者每月监测次，透析患者每月监测1次次应应根据患者的根据患者的Hb水平、水平、Hb变变化速度、目前化速度、目前 ESAs 的使的使用用剂剂量以及量以及临临床情况等多种因素床情况等多种因素调调整

20、整 ESAs 剂剂量。推荐量。推荐在在 ESAs 治治疗疗 1 个月后个月后再再调调整整剂剂量量。第三十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Hb未达目标值，增加剂量，未达目标值，增加剂量，20iu/kg，每周，每周3次，或次，或1000iu每每2周周3次。次。Hb接近接近130g/L时，时，剂量降低约剂量降低约25%。血红蛋白持续升高，应暂停血红蛋白持续升高，应暂停给药直到血红蛋白开始下降，给药直到血红蛋白开始下降，然后将剂量降低约然后将剂量降低约 25%后重新后重新开始给药。开始给药。任意任意2 周内血红蛋白周内血红蛋白水平升高超过水平升高超过 10 g/L，应将剂量降低约应将剂量降

21、低约 25%。剂量调整剂量调整 当当 需要下调血红蛋白水平时，需要下调血红蛋白水平时，应减少应减少 ESAs 剂量，但没必要剂量，但没必要停止给药。停止给药。第三十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月5.ESAs用药途径用药途径 非透析患者和腹非透析患者和腹非透析患者和腹非透析患者和腹膜透析患者膜透析患者膜透析患者膜透析患者建议采用皮下注射建议采用皮下注射途径给药途径给药血液滤过或血液透血液滤过或血液透血液滤过或血液透血液滤过或血液透析患者析患者析患者析患者第三十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月按照患者体质量计算的适量按照患者体质量计算的适量 ESAs 治疗治疗1个月后，血

22、红蛋个月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加。白水平与基线值相比无增加。初始初始 ESAs 治疗治疗反应低下反应低下获得性获得性 ESAs 反反应低下应低下稳定剂量的稳定剂量的 ESAs 治疗后，为治疗后，为维持维持Hb稳定需要两次增加稳定需要两次增加 ESAs 剂量且增加的剂量超过稳剂量且增加的剂量超过稳定剂量的定剂量的 50%6.ESAs 低反低反应应性原因及性原因及处处理理 第三十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 ESAs 低反应性的原因低反应性的原因 铁缺乏铁缺乏 铝中毒铝中毒 脾亢脾亢PRCA 透析不充透析不充分分 SHPT纤维性骨炎纤维性骨炎 ACEI/ARB 炎性疾病炎

23、性疾病慢性失血慢性失血 肿瘤肿瘤营养不良营养不良 溶血溶血 第三十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月评估患者评估患者 ESAs 低反应性的类型，针对低反应性的类型，针对 ESAs 低反应性的特定原因进行治疗低反应性的特定原因进行治疗对纠正原发病因后仍存在对纠正原发病因后仍存在 ESAs 治疗低反应治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续并评估血红蛋白下降、继续 ESAs 治疗和输治疗和输血治疗的风险。血治疗的风险。对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定

24、剂量（基于体质量计不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的算）的 2 倍。倍。处处 理理6.ESAs 低反低反应应性原因及性原因及处处理理 第四十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月需要输注红细胞才可需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平维持血红蛋白水平 确诊必须有确诊必须有EPO抗体检测抗体检测阳性的证据，以及骨髓象阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持检查结果的支持 血小板和白细胞计数正血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对常，且网织红细胞绝对计数小于计数小于 10 000/ul 血红蛋白以每周血红蛋白以每周 5 一一 10 g/L 的速度快速下降的速度快速下降 PRCA6.ESA

25、s抗体介抗体介导导的的 PRCA 的的处处理理 重组人促红细胞生成素治疗超过重组人促红细胞生成素治疗超过 8 周并出现下述情况周并出现下述情况治疗：凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、治疗：凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植最有效的治疗是肾移植.第四十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月透析通路透析通路血栓血栓癫痫癫痫高血压高血压高钾血高钾血症症高钙血高钙血症症肌痛及输肌痛及输液样反应液样反应ESAs 7.ES

26、As 不良反应不良反应 ESAs促红细胞生成素治疗还可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血促红细胞生成素治疗还可导致内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状，但发生率很低。很低。第四十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月原原 则则适合器官移适合器官移植的患者，植的患者，在病情允许在病情允许的情况下应的情况下应避免输注红避免输注红细胞，以减细胞，以减少发生同种少发生同种致敏的风险致敏的风险 四、输血治疗四、输血治疗对于肾性贫对于肾性贫血治疗，在血治疗，在病情允许的病情允许的情况下应尽

27、情况下应尽量避免输注量避免输注红细胞，减红细胞，减少输血反应少输血反应的风险。的风险。1、输血原则、输血原则第四十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2 2、输血适应症及注意事项、输血适应症及注意事项已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者如急性失血致血流动力学不稳定者如急性失血致血流动力学不稳定者手术失血需要补充血容量者手术失血需要补充血容量者伴慢性失血的伴慢性失血的 ESAs ESAs 不敏感患者不敏感患者 原则：原则：确定贫血的性质及纠正的可能确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；确定通过红细

28、胞成分输血可以减轻相确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。转症状及体征，则不要输血。第四十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月慢性贫血输血慢性贫血输血指针指针ESAs 治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs 耐药）耐药）ESAs 治疗的风险超过其治疗获益治疗的风险超过其治疗获益 不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血不能仅根据血红蛋白的变化来判断非急性贫血CKD 患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导患者是否需要输血治疗，而应根据贫血所导致的症状来判断。致的症

29、状来判断。2 2、输血适应症及注意事项、输血适应症及注意事项第四十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月注意事项注意事项血红蛋白血红蛋白100 g/L 时，不推荐输血时，不推荐输血患者血红蛋白患者血红蛋白 70 g/L，需要提高血液携氧能力时应，需要提高血液携氧能力时应考虑输血考虑输血因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红因红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血，血红蛋白蛋白 100 次次/min，活动后心率，活动后心率 120 次次/min 或出现或出现奔马律时可考虑输血。奔马律时可考虑输血。第四十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月高危患者高危患者【年龄年

30、龄 65 岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病岁，合并心血管和（或）呼吸道疾病患者患者】对贫血耐受性差，血红蛋白对贫血耐受性差，血红蛋白 80 g/L 时可考虑输血治疗；时可考虑输血治疗；紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红紧急情况下，当输注红细胞的利大于弊时，可考虑输注红细胞治疗。细胞治疗。包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出包括：需要快速纠正贫血来稳定患者全身情况时（如急性出血、不血、不 稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。稳定性冠心病）；术前需要快速纠正血红蛋白水平时。2 2、输血适应症及注意事项、输血适应症及注意事项第四十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月溶血反应溶血反应急性肺损伤急性肺损伤过敏反应过敏反应枸橼酸盐中毒和高钾血症枸橼酸盐中毒和高钾血症移植物抗宿主病移植物抗宿主病3 3、输血相关风险、输血相关风险发热反应发热反应疾病传播和血液污染疾病传播和血液污染第四十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月感感谢谢大大家家观观看看第四十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月