ICU侵袭性真菌感染经验性治疗.ppt

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1、ICUICU侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染经验性治疗经验性治疗目 录ICU患者患者IFI的流行现状的流行现状ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极经验性治疗，经验性治疗，ICU患者患者IFI治疗首选治疗首选卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-2-Martin GS et al.N Engl J Med.2003;348(16):15465452.1%37.6%4.6%1979年至2000年真菌菌血症的发病率显著增加革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌真菌真菌-3-念珠菌血症的死亡率远高于细菌菌血症Wey SB et al.Arch Intern

2、Med.1988;148:26425.Gudlaugsson O et al.Clin Infect Dis.2003;37:11727.198319861997200157%12%61%19%88对配对研究对象108对配对研究对象38%(95%CI 38-60%)49%(95%CI 38-60%)念珠菌血症患者对照组-4-ICU患者存在IFI的高危因素 免疫妥协免疫妥协 ICU患者的免疫状态患者的免疫状态 ：免疫受损免疫受损 免疫激活免疫激活 ICU患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更患者往往带有多种插管，且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多生理屏障损害，因此使得

3、正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于多生理屏障损害，因此使得正常定植的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。侵入原本无菌的深部组织和血液。ICU患者与其它科室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障患者与其它科室的患者相比，最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。完整性的破坏。-5-住院时间长住院时间长 高敏感性高敏感性 糖尿病糖尿病 肾衰竭肾衰竭 血液透析血液透析 急性胰腺炎急性胰腺炎 广谱抗生素的使用广谱抗生素的使用Luis Ostrosky-ZeichnerCrit Care Med 2006;34:857863 ICU患者发生IFI的危险因素-6-中

4、心静脉导管中心静脉导管 癌症和化疗癌症和化疗 肠外营养肠外营养 外科手术外科手术 移植移植 服用免疫抑制剂服用免疫抑制剂 多处念珠菌定植多处念珠菌定植目 录ICU患者患者IFI的流行现状的流行现状ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极经验性治疗，经验性治疗，ICU患者患者IFI治疗首选治疗首选卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-9-IFI治疗失败的主要原因诊断困难诊断困难 临床表现复杂、诊断手段滞后临床表现复杂、诊断手段滞后治疗延迟治疗延迟 病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间病情进展迅速、抗真菌药物有效控制需较长时间 有效药物的选择不当有效药物的选

5、择不当 剂量不足，疗程不足剂量不足，疗程不足-10-念珠菌血症的诊断被延误23-52小时Horvath LL,George BJ.JCM.2004;42:115-8.首发症状到血培养的获得首发症状到血培养的获得_(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：0-2小时）小时）血培养的配送及实验室血培养的配送及实验室操作过程操作过程_(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：1-8 小时小时)培养时间培养时间_(平均平均:21-34 小时小时)1革兰染色及报告革兰染色及报告_(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：1-8 小时小时)总体估体估计延延误时间达到达到:23-52

6、 小小时需氧菌 厌氧菌 真菌BACTEC 9240 血培养系统需氧菌 厌氧菌 真菌BacT/ALERT 3D血培养系统-11-134例念珠菌血症Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率-12-回顾性队列分析回顾性队列分析157157例念珠菌血症患者例念珠菌血症患者抗真菌治疗延误真菌感染死亡率显著上升住院患者念珠菌血症后，氟康唑初始治疗延迟可明显增加死亡率住院患者念珠菌血症后，氟康唑初始治疗延迟可明显增加死亡率需快速诊断方法或明确危险因素等方法以避免正确抗真菌治疗的延误需快速诊断方法或

7、明确危险因素等方法以避免正确抗真菌治疗的延误-13-Clinical Infectious Diseases.2006;43:2531患者真菌感染主要为白色念珠菌感染（56%）和光滑念珠菌（16%）死亡率死亡率(%)Days to start of fluconazole念珠菌血流感染分离株对氟康唑的易感性呈降低态势念珠菌属之间：白色念珠菌（易感菌属）被替代念珠菌属内部:白色念珠菌、光滑念珠菌以及热带念珠菌的氟康唑最小抑菌浓度上升-14-待查相关待查相关支持文献支持文献目 录ICU患者患者IFI的流行现状的流行现状ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极经验性治疗，经验性治疗，IC

8、U患者患者IFI治疗首选治疗首选卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-15-经验性治疗的定义针对的是拟诊针对的是拟诊IFI的患者的患者争论多、难掌握、很重要争论多、难掌握、很重要ICU患者一旦感染患者一旦感染IFI，则病情的危重度和高死亡率，则病情的危重度和高死亡率，令，令经验性治疗的地位极为重要经验性治疗的地位极为重要高危高危+临床表现，但尚无真菌感染证据临床表现，但尚无真菌感染证据存在高危因素的病人在进入危险期时开始存在高危因素的病人在进入危险期时开始长时间、严重的粒缺长时间、严重的粒缺持续不明原因的发热，广谱抗生素治疗无效或起初有效但持续不明原因的发热，广谱抗生素治

9、疗无效或起初有效但3-7d后再发热后再发热侵袭性真菌感染不能被排除侵袭性真菌感染不能被排除-16-Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43经验性治疗的目的目的目的是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些是治疗可能由真菌感染引起的发热，同时对于这些持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用持续粒细胞缺乏的高危患者还可起到进一步的预防作用针对拟诊针对拟诊IFI的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进的患者，在未获得病原学结果之前，尽早进行经验性治疗，可行经验性治疗，可延缓病情进展延缓病情进展，可显著，可显著改善患者临床改善患者临床症状，降低病死

10、率症状，降低病死率Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43-17-恰当的早期经验性治疗可显著改善患者的生存率-18-Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:613-8*恰当治=按照近期公布的临床实践指南进行治疗；不恰当治疗=细菌在体外细菌敏感性试验中对初始使用的药物耐药，使用氟康唑治疗克柔假丝酵母感染或使用不恰当的剂量。5年内对199例患者(主要是白色念珠菌感染)进行恰当的经验性治疗与死亡率相关性的评估经验性治疗的时机选择正确的早期经验性治疗是降低正确的早期经验性治疗是降低IFI死亡率的关键死亡率

11、的关键经验性治疗的启动时机：经验性治疗的启动时机：在广谱抗生素治疗中，如出现严重的进行性加重的低氧血症（在机械通气条件下），肺部影像有较大的变化，应高度考虑真菌的感染，开始即可选择抗真菌谱广，副作用小的抗真菌药物积极寻找病因积极寻找病因注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化注意监测患者免疫功能及脏器功能的变化（肝功能、肾功能、特别是肠功能）ICU念珠菌血症的不当经验性治疗造成临床医疗资源的严重浪费Zilberberg MD,et al.BMC Infect Dis.2010;10:150.-20-2004年年-2007年年90例例ICU念珠菌感染病例的回顾性研究念珠菌感染病例的回顾性研究95%2

12、4小时小时抗真菌治疗时机的延误不当的经验性治疗延长住院时间、增加医疗成本住院时间住院时间(天天)住院成本住院成本 ($)不恰当治疗不恰当治疗2152,437恰当治疗恰当治疗826,916P值值0.0020.006不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费不当的抗真菌治疗造成医疗资源的浪费图标均已根据原图标均已根据原文修改，解说词文修改，解说词待后期一并完成待后期一并完成目 录ICU患者患者IFI的流行现状的流行现状ICU患者中患者中IFI的诊治应更积极的诊治应更积极经验性治疗，经验性治疗，ICU患者患者IFI治疗首选治疗首选卡泊芬净，卡泊芬净，IFI经验性治疗的首选经验性治疗的首选-21-抗真菌药的不同作用机制-22-真菌细胞膜真菌细胞膜磷脂双分子层磷脂双分子层麦角甾醇麦角甾醇-(1,6)-葡聚糖葡聚糖甘露糖蛋白甘露糖蛋白-(1,3)-葡聚糖葡聚糖-(1,3)-葡聚糖合成酶葡聚糖合成酶GS棘白菌素棘白菌素:卡泊芬净卡泊芬净抑制葡聚糖合成酶，破坏细胞壁氮唑类：氟康唑、氮唑类：氟康唑、伏立康唑、伏立康唑、伊曲康唑伊曲康唑抑制负责麦角固醇合成的CYP-450酶，破坏细胞膜真菌细胞壁真菌细胞壁