《ct在儿科的应用》PPT课件.pptx

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1、PCT在儿科的应用在儿科的应用市场部：任江红联系电话：儿科医生面临的问题儿童主诉少儿童主诉少急诊婴幼儿发热急诊婴幼儿发热为主要症状为主要症状病情发展变化快，短期可能进展为重症病情发展变化快，短期可能进展为重症早期诊断，避免病情进展到严重阶段！怎样鉴别岁以下发热患者中的严重细菌感染？1-36 月龄发热幼儿的处理策略：临床和实验室检查70-85%自限性感染的幼儿都使用抗生素医疗费用居高不下很难做到个体化治疗生物标记物能否改善诊治决策？目录nPCT的概况及在儿科的应用nPCT指导抗生素的合理使用nPCT联合CRP检测AfterP.Linscheid,Endocrinology2003降钙素原 PCT

2、 是什么？正常情况下，是降钙素的前体。健康人血液中浓度非常低，。当细菌感染时，PCT可生成并释放入血液循环。PCTPCT 的血液动力学BrunkhorstFMetal.,Intens.CareMed(1998)24:888-892快速：感染开始后3小时即可测得，6-12小时后达到峰值峰值最高可达1000 ng/ml半衰期:接近24 hrs不受肾功能状态的影响,体内外性状稳定由细菌感染诱发的由细菌感染诱发的PCT生成和释放是生成和释放是高度特异性的高度特异性的细菌侵入后，细菌侵入后，PCT快速快速升高升高,6-12hr达峰值达峰值注：病毒感染时产生的细胞因子会抑制PCT的产生PCT升高只存在于升

3、高只存在于真正的细菌感染真正的细菌感染，细菌污染后不会升高，细菌污染后不会升高PCT升高的水平与细菌感染的程度呈正相关升高的水平与细菌感染的程度呈正相关PCT在体内不受肾功能的影响，体内外性状稳定在体内不受肾功能的影响，体内外性状稳定PCT的理化特点PCT 鉴别 细菌感染导致的发热（中性粒细胞性白血病患者）发热，细菌感染发热，病毒感染或不明原因发热无感染不发热，无感染PCT细菌细菌vsFUO/病毒病毒:PCT2ng/ml灵敏度灵敏度:96.5%特异性特异性:97%HatzistilianouM.etal.,ClinInvestMedVol30,no2,April2007无细菌感染者伴/不伴发热

4、:PCT0.3ng/ml2PCT的特异性和灵敏度PCT 是儿童和新生儿感染的早期指标结论PCT 是儿童重度全身感是儿童重度全身感染的优异指标染的优异指标即使在新生儿，即使在新生儿，PCT也也 优于优于 CRP 和白细胞计和白细胞计数数,但必须仔细分析结但必须仔细分析结果。果。脓毒症,感染性休克,脑膜炎PCT 83 100%Sensitivity 70 100%SpecificityCRP 73 88%Sensitivity 50 89%Specificity.我们惊讶地发现，在临床诊疗中，我们惊讶地发现，在临床诊疗中，CRP 还没还没有被降钙素原取代。有被降钙素原取代。vanRossumAMe

5、tal,LancetInfectDis.2004;4:620-30Gendrel,PediatrInfectDisJ.1999儿童细菌感染的鉴别诊断全身性细菌vs.病毒vs.局部性细菌PCTCRPIL-6侵袭性（全身性）局部病毒MHatherilletal.ArchDisChild1999;81:417-21 AUC PCTAUC PCT儿科ICU的脓毒症诊断175Children(PICU)PCT超过 0.5 ng/ml 与严重细菌感染相关CRP对于细菌感染的特异性低PCT与严重细菌感染相关(病毒感染和下尿路感染仅产生轻度PCT升高)FernandezLopezA.etal,PedInfec

6、tDisJ,2003,22(10):895-904诊断发热 12 hr的儿童是否存在侵袭性感染PCTCRPArea(0.03)0.69(0.05)Fever 0.69ng/mLSensitivity:85.7%PPV:96.9%Specificity:98.5%NPV:89.7%Optimalcut-offCRP:19mg/LSensitivity:61.3%PPV:65.8%Specificity:80%NPV:76.5%FernandezLopezA.etal,PedInfectDisJ,2003,22(10):895-904西班牙儿科急诊协会的多中心研究(n=445aged1-36Mon

7、)PCT:是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标是诊断全身细菌感染的可靠的早期诊断指标!PCT指导脑膜炎抗生素治疗诊断为病毒性脑膜炎第4天时培养阴性IFNa或PCR阳性排除细菌性脑膜炎PCT0,5ng/ml结果:确认病毒性的立即停止抗生素抗生素用量减少，住院天数缩短，2个月内共节省了20.000BDN522Marcetal,ArchPdiatr.2002PCT 早期诊断儿童肾盂肾炎结果急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎PCT 4.5 ng/ml 下尿路感染不累及肾脏的下尿路感染不累及肾脏的PCT 0.44 ng/ml诊断相关性PCT:83,3%Sensitivity 93,6%SpecificityCR

8、P:94,4%Sensitivity 31,9%SpecificityPecileP.etal.,Pediatrics,8/2004PCT可可鉴别鉴别尿道感染尿道感染和和肾盂肾炎肾盂肾炎CRP特异性差!20002002一项前瞻性研究发热和尿路感染症状儿童的诊断PCT指导儿童尿路感染的有创诊断性检查的使用国际VUR程度分级标准LeroySetal.,JPediatr2007;150(1):89-95Weiss1992欧洲的个国家的个中心参与此项目欧洲的个国家的个中心参与此项目398 例伴发热的尿路感染儿童例伴发热的尿路感染儿童确认确认 PCT 可用于预估是否需要使用可用于预估是否需要使用逆行肾盂

9、造影逆行肾盂造影(VUR)避免1/3-1/2不必要的造影检查目录nPCT的概况nPCT指导抗生素的合理使用nPCT联合CRP检测难道非要到这个地步吗?Antibiotic(mis)Use in Europe欧洲呼吸道感染抗生素处方量（欧洲呼吸道感染抗生素处方量（/1000人人/天）天）抗生素使用现状抗生素滥用已经是全球性问题呼吸道感染治疗的70%处方为抗生素，而大部分实际是病毒感染*Lancet 2004;363(9409):600-7.BDNno.756PCT指导抗生素的合理使用Christ-Crainetal.,Lancet2004,363(9409):600-607Christ-Crai

10、nMetal.AmJRespirCritCareMed.2006Apr7超过50%患者减少了抗生素的使用同样的临床效果抗生素使用周期缩短613天同样的临床效果是否进行抗生素治疗抗生素治疗的时间AB started4d6d8d10d14d21d020406080100120Standard groupPCT groupPCT反映抗生素治疗疗效Christ-CrainMetal.Chest2004,126(4):708sDaysPCT(ng/ml)12346810121416024681012抗生素治疗有效更换抗生素治疗有效治疗失败几种临床典几种临床典型抗生素使型抗生素使用后情况的用后情况的PCT

11、反映反映(n=109)PCT监测下的抗生素治疗可以节省资源M.Christ-Crainetal.TheLancet(2004)通过监测通过监测PCT，抗生素处方量减少，抗生素处方量减少47%对照PCT使用抗生素使用抗生素83%44%疗程(天)12.8d10.9d每个患者费用(US$)202$96$住院天数:11.2d10.7d死亡率3%3%ng/ml=ug/Lng/ml=ug/L如果继续使用抗生素，624小时之后小时之后再次复查PCTPCT在第3、5、7天复查，抗生素使用标准同上当其下降90%，强烈建议停用抗生素。目录nPCT的概况nPCT指导抗生素的合理使用nPCT联合CRP检测PCT与CR

12、P对比项目项目降钙素原降钙素原PCTPCTC-C-反应蛋白反应蛋白CRP降钙素原降钙素原PCTPCT+C-C-反应反应蛋白蛋白CRP CRP敏感度敏感度78.6%97.6%97.6%特异度特异度80%37.1%82.9%PCTPCT联合联合联合联合CRPCRP对诊断对诊断对诊断对诊断/持续感染持续感染持续感染持续感染/治疗效果评估治疗效果评估治疗效果评估治疗效果评估模式模式项目目结果果项目目结果果意意义1PCT+CRP+明确是明确是细菌菌感染，不排感染，不排除有病毒合除有病毒合并感染的可并感染的可能能2PCTCRP+病毒感染或病毒感染或细菌感染恢菌感染恢复期复期3PCT+CRP明确是明确是细菌

13、菌感染早期感染早期4PCTCRP无无细菌感染菌感染或或轻度局部度局部感染早期感染早期李卫军李卫军.血清降钙素原与血清降钙素原与C反应蛋白联合检测在下呼吸道感染性疾病中的临床价值反应蛋白联合检测在下呼吸道感染性疾病中的临床价值 J.淮海医药淮海医药,2010,28(2):138-139项目信息标本要求：血清报告时间：1个工作日省物价收费180元报告单非细菌性非细菌性 PCT 升高的情况升高的情况:生理性一过性峰值创伤后炎症综合症创伤后炎症综合症:多发性创伤,大面积烧伤,大手术后(心脏心脏,移植移植,腹部腹部)使用致炎细胞因子治疗后使用致炎细胞因子治疗后 (OKT3,注射 TNF,IL-2,抗淋巴

14、细胞球蛋白)某些肿瘤某些肿瘤 (甲状腺髓样细胞癌,肺小细胞癌和支气管癌)长时间循环衰竭长时间循环衰竭 (心源性休克,出血性休克,热休克)YES!除细菌外，是否存在其它导致PCT升高的因素？新生儿的PCT参考范围 在刚出生的前两天PCT值有一个生理学的增长。因此，适用于早产儿和新生儿的参考范围不同在刚出生的前两天内参考范围在几小时即发生改变。但是，在刚出生的48小时内，患有早期脓毒症的新生儿的PCT值也明显高于健康的新生儿。成年人的参考范围从出生后3天起适用。出生后时间（以小时计）PCTng/mL0-626-12812-181518-302130-361536-42842-482新新生生儿儿的的

15、正正常常范范围围（覆覆盖盖所所有有测测量量值的值的95）脓毒症新生儿脓毒症新生儿 Vs Vs 健康的新生儿健康的新生儿感染早期感染早期 (-6-12 小时后重复检测小时后重复检测!)亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎局部感染局部感染YES!是否可能存在细菌感染而PCT不升高的情况？PCT阳性后的检测：血培养（药敏+抗生素）初始PCT水平能准确预测血培养阳性结果，可以减少血培养的次数，优化医疗资源配置。PCT阴性后的检测：真菌抗原检测+病毒感染检测(1,3)-D-葡聚糖抗原检测（念珠菌）曲霉半乳甘露聚糖抗原检测（曲霉菌）呼吸道合胞病毒抗体等结合每个患者的临床情况临床情况考虑到影响PCT水平的因素水平的因素想到疾病的动态过程动态过程(PCT水平的变化)局部感染局部感染必须采用更敏感的方法和更低的界限值更低的界限值!解读PCT结果时的注意事项总结总结nPCT仅对细菌感染升高仅对细菌感染升高，能区分区分细菌感染与病毒感染nPCT指导临床合理应用抗生素，减少细菌耐药nPCT针对系统性（全身性）细菌感染系统性（全身性）细菌感染会明显升高，能区分局部细菌感染和系统性（全身性）细菌感染nPCTPCT联合联合联合联合CRPCRP对诊断对诊断对诊断对诊断/持续感染持续感染持续感染持续感染/治疗效果评估治疗效果评估治疗效果评估治疗效果评估 谢谢！