蛛网膜下腔出血的护理查房精品文稿.ppt

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1、蛛网膜下腔出血的护理查房第1页，本讲稿共37页主要内容主要内容一、疾病相关知识一、疾病相关知识二、病例资料二、病例资料三、护理问题三、护理问题四、查房情况小结四、查房情况小结第2页，本讲稿共37页1、颅脑结构、颅脑结构 二、疾病相关知识二、疾病相关知识第3页，本讲稿共37页颅脑结构颅脑结构 第4页，本讲稿共37页2、蛛网膜下腔出血概念、蛛网膜下腔出血概念 由于脑底部或由于脑底部或脑表面血管破裂，脑表面血管破裂，血液进入蛛网膜下血液进入蛛网膜下腔引起的一种临床腔引起的一种临床综合征。综合征。第5页，本讲稿共37页蛛网膜下蛛网膜下腔出血腔出血（SAH）（三）（三）外外伤伤性性SAH（一）（一）原原

2、发发性性SAH（四）（四）自自发发性性SAH继发性性SAH（二）（二）3、出血类型出血类型第6页，本讲稿共37页4、常见病因与诱因、常见病因与诱因1.1.1.1.先天性动脉瘤：先天性动脉瘤：最多最多,好发于好发于30-6030-60岁，女多于男。岁，女多于男。2.2.脑血管畸形：脑血管畸形：脑血管畸形：脑血管畸形：先天发育异常。先天发育异常。3 3.高血压动脉硬化性动脉瘤。高血压动脉硬化性动脉瘤。4.4.4.4.其他其他其他其他：如脑动脉炎、烟雾病等。：如脑动脉炎、烟雾病等。5.5.诱因：诱因：诱因：诱因：情绪激动、过分用力等。情绪激动、过分用力等。第7页，本讲稿共37页血液血液蛛网膜下腔蛛网

3、膜下腔蛛网膜下腔蛛网膜下腔沉积脑池沉积脑池沉积脑池沉积脑池部分脑池部分脑池部分脑池部分脑池刺激血管刺激血管刺激血管刺激血管脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛脑血管痉挛血细胞破坏血细胞破坏血细胞破坏血细胞破坏血管活性物质血管活性物质血管活性物质血管活性物质脑积水脑积水脑积水脑积水并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。并发症：再出血、脑血管痉挛、脑积水。痛觉敏感结构痛觉敏感结构痛觉敏感结构痛觉敏感结构剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛剧烈头痛5、病理生理、病理生理脑压急剧升高脑压急剧升高脑压急剧升高脑压急剧升高高颅压表现高颅压表现高颅压表现高

4、颅压表现第8页，本讲稿共37页SAHSAH的临的临床表现床表现25341年龄年龄起病急骤起病急骤头痛与呕吐头痛与呕吐脑膜刺激征脑膜刺激征意识与精神症状意识与精神症状 5、临床表现、临床表现各年龄均可发病，以各年龄均可发病，以青壮年多见；先天性青壮年多见；先天性动脉瘤破裂者多在动脉瘤破裂者多在20402040岁岁突然用力或情绪兴奋等诱因，突然用力或情绪兴奋等诱因，出现头痛、呕吐，数分钟或出现头痛、呕吐，数分钟或数小时内发展到最严重程度数小时内发展到最严重程度突发剧烈头痛、呕吐、突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。颜面苍白、全身冷汗。多数患者无意识障碍，多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重

5、但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和少数可出现癫痫发作和精神症状。精神症状。(1)(1)颈项强直颈项强直(2)(2)克尼格氏克尼格氏 布鲁辛斯征布鲁辛斯征第9页，本讲稿共37页1.脑脊液:脑脊液呈均匀血性，压力增高2.CT:确诊SAH的首选方法3.眼底检查4.脑动脉造影 CT检查检查6、辅助检查、辅助检查第10页，本讲稿共37页辅助检查第11页，本讲稿共37页 7、治疗、治疗绝对卧床休息4-6w.避免引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。一般要保持在平时水平，最好不超过

6、20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。第12页，本讲稿共37页抗纤溶药：6-氨基己酸、止血芳酸当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。发病后24-72h内进行。但病情不稳患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。病情稳定后行DSA检查，如存在动静脉畸形、血管瘤可行手术治疗。第13页，本讲稿共37页一、病例资料一、病例资料1 1、病史汇报、病史汇报、病史汇报、病史汇报 患者胡书华，女性，患者胡书华，女性，患者胡书华，女性，患者胡书华，女性

7、，41414141岁，因岁，因岁，因岁，因“头昏、头痛头昏、头痛头昏、头痛头昏、头痛2 2 2 2小时小时小时小时”于于于于2015.02.032015.02.032015.02.032015.02.03急诊以急诊以急诊以急诊以“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”收入院。收入院。收入院。收入院。病史特点：病史特点：病史特点：病史特点：1.1.1.1.患者系中年女性，起病急，病程短。患者系中年女性，起病急，病程短。患者系中年女性，起病急，病程短。患者系中年女性，起病急，病程短。2.2.2.2.入院前入院前入院前入院前2 2 2 2小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛

8、，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶小时患者晚餐后再无明显诱因下出现头昏、头痛，以头部剧烈胀痛为主，不伴又眼部胀痛，不伴恶心，呕吐，不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅心，呕吐，不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅心，呕吐，不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅心，呕吐，

9、不伴肢体功能障碍，不伴意识障碍，不伴胸闷、气促，患者家属发现后立即送往我院，急诊行头颅CTCTCTCT示示示示“蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血”，立即转入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。，立即转入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。，立即转入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。，立即转入我科进一步治疗，患病以来，患者精神、食欲睡眠差，大小便正常。3.3.3.3.既往史：既往体健，否认输血史，否认既往史：既往体健，否认输血史，否认既往史：既往体健，否认输血史，否认既往史：既往体健，否认输血史，否

10、认高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病高血压、糖尿病等病史，否认等病史，否认等病史，否认等病史，否认肝炎、结核肝炎、结核肝炎、结核肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，等传染病史，否认手术外伤史，等传染病史，否认手术外伤史，等传染病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。否认输血史，否认药物过敏史，预防接种不详。4.4.4.4.查体：查体：查体：查体：BP150/90mmhgBP150/90mmhgBP150/90mmhgBP150/90mmhg，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，

11、无，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，无，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，无，平车入院，神志清楚，查体合作。颈软，无 颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率颈静脉怒张。双肺呼吸音粗糙，为闻及干湿鸣音。心率 次次次次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。专科查体：神志清楚，精神可，言语清晰，

12、定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径定向力，计算能力、记忆、理解判断等高级中枢功能正常，双眼球活动正常，瞳孔等大、形圆，直径0.3cm0.3cm0.3cm0.3cm，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本，对光反射灵敏。双鼻唇沟基本对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常

13、，深浅反射正常，脑膜刺激对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激对称，伸舌居中，咽反射存在，软腭动度可。转颈、耸肩正常。四肢肌力、肌张力正常，深、浅复合感觉正常，深浅反射正常，脑膜刺激征（征（征（征（+）。）。）。）。第14页，本讲稿共37页辅助检查5.5.辅助检查：辅助检查：2 2月月3 3日头颅日头颅CTCT示：第四脑室见示：第四脑室见出血征象，蛛网膜下腔见出血征象。出血征象，蛛网膜下腔见出血

14、征象。2月5日 CTA:1.左侧颈内动脉虹吸部及基底动脉末端小结节突起，考虑动脉瘤可能2.右侧椎动脉局部膨隆3.蛛网膜下腔出血第15页，本讲稿共37页患者braden评分-19 分1.感知-4分没有改变 2.潮湿-4很少潮湿3.移动能力-4不受限 4.活动能力-1卧床不起 5.营养摄取4摄入良好 6.摩擦力/剪切力2有潜在危险患者morse评分 25分 静脉治疗5分特殊药物20分患者自理能力评分：20分患者疼痛评分：10分第16页，本讲稿共37页2、治疗方案、治疗方案 医嘱：一级护理，下病危，吸氧医嘱：一级护理，下病危，吸氧医嘱：一级护理，下病危，吸氧医嘱：一级护理，下病危，吸氧3 3升升升升

15、/分，心电分，心电分，心电分，心电监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质监护，保留导尿，低盐低脂饮食，纠正电解质紊乱，防治并发症及对症支持治疗。紊乱，防治并发症及对症支持治疗。紊乱，防治并发症及对症支持治疗。紊乱，防治并发症及对症支持治疗。减轻脑水肿、降低颅内压减轻脑水肿、降低颅内压减轻脑水肿、降低颅内压减轻脑水肿、降低颅内压甘露醇甘露醇甘露醇甘露醇Q8hQ8hQ8hQ8h 止血止血止血止血氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸氨甲环酸1g Q12h1g Q12h1g Q12h1g Q12h 保护胃粘膜、预防消化道溃疡保护胃粘

16、膜、预防消化道溃疡保护胃粘膜、预防消化道溃疡保护胃粘膜、预防消化道溃疡奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑 改善循环改善循环改善循环改善循环甲氯芬酯甲氯芬酯甲氯芬酯甲氯芬酯 营养脑细胞营养脑细胞营养脑细胞营养脑细胞胞磷胆碱胞磷胆碱胞磷胆碱胞磷胆碱苯巴比妥钠苯巴比妥钠苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g im Q8h0.1g im Q8h0.1g im Q8h0.1g im Q8h罗通定罗通定罗通定罗通定60mg im Q8h60mg im Q8h60mg im Q8h60mg im Q8h第17页，本讲稿共37页3、检查结果、检查结果急诊头颅急诊头颅CTCT提示：提示：第四脑室见出血征象，蛛第四脑室见出血

17、征象，蛛网膜下腔出血；网膜下腔出血；第18页，本讲稿共37页2015.22015.2月月月月4 4日抽血检查提示：日抽血检查提示：日抽血检查提示：日抽血检查提示：尿素尿素尿素尿素9.50mmol/L 9.50mmol/L 9.50mmol/L 9.50mmol/L 尿酸尿酸尿酸尿酸 491umol/L 491umol/L 491umol/L 491umol/L k+3.18mmol/L k+3.18mmol/L k+3.18mmol/L k+3.18mmol/L 氯氯氯氯 95.7mmol/L 95.7mmol/L 95.7mmol/L 95.7mmol/L 血糖血糖血糖血糖 12.99 mm

18、ol/L 12.99 mmol/L 12.99 mmol/L 12.99 mmol/L 甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯 2.18 mmol/L 2.18 mmol/L 2.18 mmol/L 2.18 mmol/L第19页，本讲稿共37页病程演变2月月3日日22:23患者烦躁不安。处理处理:遵医嘱静脉推注地西泮10mg。无明显缓解后医嘱暂时观察23：09患者仍烦躁不安，并伴有胡言乱语。处理：遵医嘱静脉滴注5%GS250+地西泮40mg以75ml/h输入。23:56患者诉头痛，仍有烦躁不安及胡言乱语。处理：处理：遵医嘱肌注曲马多100mg.2月月4日日03:12患者烦躁不安仍及胡言乱语无缓解。

19、处理：处理：给予调节患者地西泮组液体为125ml/h静脉输入。遵医嘱给予哌替啶 100mg+氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg肌注。10分钟后患者安静休息。第20页，本讲稿共37页三、护理问题三、护理问题现存护理问题：P P1.1.疼痛疼痛P2.P2.有再出血的危险有再出血的危险P3.P3.营养失调营养失调:低于机体需要量低于机体需要量P4.P4.生活自理能力受限生活自理能力受限P5.SAHP5.SAH相关知识缺乏相关知识缺乏P6.P6.排便形态紊乱排便形态紊乱P7.P7.睡眠形态紊乱（次优）睡眠形态紊乱（次优）第21页，本讲稿共37页潜在护理问题：潜在护理问题：P8.P8.有治疗缺失的危险有治疗

20、缺失的危险P9.P9.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险P10.P10.有情绪改变的危险有情绪改变的危险 P11.P11.有发生坠积性肺炎的危险有发生坠积性肺炎的危险P12.P12.有坠床、跌倒的危险有坠床、跌倒的危险P13.P13.潜在并发症：潜在并发症：有发生脑疝的危险有发生脑疝的危险护理问题护理问题第22页，本讲稿共37页P1.P1.疼痛疼痛相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。相关因素：与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。护理目标：患者感觉舒适护理目标：患者感觉舒适护理措施：护理措施：评估记录头痛的部位评估记录头痛的部位,性质及程度，头痛评分，根据分值给予性质及程度，头痛评分，根

21、据分值给予对症处理。对症处理。卧床休息，抬高头部卧床休息，抬高头部l53Ol53O度，采取舒适体位；度，采取舒适体位；保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的保持室内环境安静、光线柔和，避免声光刺激，杜绝不必要的探视；探视；向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、向病人讲解缓解头痛的方法，如深呼吸等。遵医嘱使用脱水剂、止痛剂等药物缓解头痛。止痛剂等药物缓解头痛。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。观察病人头痛的情况及有无脑疝先兆症状。效果评价：疼痛评分由效果评价：疼痛评分由1010分降至分降至7 7分，患者头痛有所减轻分，患者头痛有所减轻护理问题护理问题第23页

22、，本讲稿共37页P2.P2.有再出血的危险有再出血的危险相关因素：与颅内血管破裂有关。相关因素：与颅内血管破裂有关。护理目标：避免再出血发生。护理目标：避免再出血发生。护理措施：护理措施：避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；避免腹压及颅内压增高因素，防感冒咳嗽；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；卧床休息，保持情绪稳定，环境适宜，大便通畅；遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。遵医嘱使用止血药、缓解血管痉挛药物等。观察全脑征情况及头痛情况。观察全脑征情况及头痛情况。效果评价：无再出血征象效果评价：无再出血征象护理问题护理问题护理问题护理问题第24页，本讲稿共37页P3.P3.营养失调

23、营养失调:低于机体需要量低于机体需要量相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。相关因素：与长期胃病、短期呕吐有关。护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。护理目标：营养满足机体需要，促进早日康复。护理措施：护理措施：评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；评估患者进食情况，宣教合理饮食的方法；给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。给予质软、营养丰富、易消化的食物，如牛奶、瘦肉、鱼、粥类等。少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；少量多餐，进食勿过饱，避免呕吐；必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。必要时请营养科会诊，给予特殊营养饮食。协助进食，观察患者进食及有无呕吐情况。协助进食，观

24、察患者进食及有无呕吐情况。效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。效果评价：患者无呕吐，但进食少，不能满足机体需要。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。进一步措施：请营养科会诊，给予特殊营养液。护理问题护理问题第25页，本讲稿共37页护理问题护理问题护理问题护理问题P4.P4.生活自理受限生活自理受限相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关相关因素：与疾病需要严格卧床休息有关。护理目标：生理需要得到满足。护理目标：生理需要得到满足。护理措施：护理措施：告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，告知患者严格卧床休息的重要性，满足一切生理需要，协助进食；协助进食；每日行晨晚间护理

25、，保持清洁卫生；每日行晨晚间护理，保持清洁卫生；协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。协助患者完成床上解便，及时清洁会阴及肛周皮肤。效果评价：患者生理需要得到满足效果评价：患者生理需要得到满足第26页，本讲稿共37页P5.SAHP5.SAH相关知识缺乏相关知识缺乏相关因素：与患者未接触过相关因素：与患者未接触过SAHSAH疾病知识有关。疾病知识有关。护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出护理目标：患者了解疾病相关知识，能按要求配合治疗护理及预防再出血。血。护理措施：护理措施：评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教育计划；评估病人知识缺乏的程度和接收能力，制定教

26、育计划；按计划进行疾病知识宣教；按计划进行疾病知识宣教；了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。了解患者掌握疾病知识情况及配合运用程度，必要时反复宣教。效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。效果评价：患者能按要求配合治疗护理，了解预防再出血的重要性。护理问题护理问题第27页，本讲稿共37页P6.P6.便秘便秘相关因素：与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。相关因素：与严格卧床，胃肠蠕动减慢有关。护理目标护理目标:病人至少病人至少2-32-3天排出成形的软便一次天排出成形的软便一次 。护理措施护理措施顺时针腹部按摩每日顺时针腹部按摩每日4-54-5次。次。鼓励患者多

27、饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。鼓励患者多饮温开水，多进食水果、蔬菜等粗纤维食物。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。按医嘱使用缓泻剂，必要时使用开塞露塞肛。鼓励病人养成定时排便习惯。鼓励病人养成定时排便习惯。效果评价：患者住院期间未诉腹胀，未解大便。效果评价：患者住院期间未诉腹胀，未解大便。护理问题护理问题第28页，本讲稿共37页P7.P7.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱 相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。相关因素：与头痛，以往睡眠质量差有关。护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好护理目标：提高患者睡眠质量，精神状态好 。护理措施护理措施观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠

28、监观察患者睡眠形态及与疾病的关系，必要时行睡眠监测。测。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。创造良好的睡眠环境，保障睡眠时间。去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静去除引起失眠的因素，必要时针对患者睡眠形态给予镇静安眠药物。安眠药物。效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠效果评价：患者使用苯巴比妥钠针治疗，头痛减轻，每晚睡眠5 5小时左右。小时左右。护理问题护理问题第29页，本讲稿共37页P8.P8.有治疗缺失的危险有治疗缺失的危险 相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。相关因素：与治疗药物多，时间要求高有关。护理目标：保障各项治疗按时完成，达到疗效护理目标：保障各

29、项治疗按时完成，达到疗效 。护理措施护理措施根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。根据医嘱制定周密的治疗计划，严格执行治疗。保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意保持双静脉留置针通道，按治疗要求控制好速度，注意观察有无静脉炎发生。观察有无静脉炎发生。需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出需要多班配合的做好交接班，组长加强检查指导，防止出现遗漏。现遗漏。严密观察治疗效果，及时反馈信息。严密观察治疗效果，及时反馈信息。效果评价：患者治疗完成及时，效果好。效果评价：患者治疗完成及时，效果好。护理问题护理问题第30页，本讲稿共37页护理问题护理问题P9.P9.皮肤完整性受损的

30、危险皮肤完整性受损的危险 相关因素：相关因素：与活动障碍和长期卧床有关与活动障碍和长期卧床有关护理目标：患者皮肤保持完好护理目标：患者皮肤保持完好护理措施：护理措施：加强翻身拍背加强翻身拍背1/1-21/1-2小时，按摩受压部位皮肤；小时，按摩受压部位皮肤；保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床；保持床单位干燥整洁，必要时使用气垫床；做好各项基础护理，保持皮肤清洁；做好各项基础护理，保持皮肤清洁；保障营养充足，保持皮肤弹性。保障营养充足，保持皮肤弹性。效果评价：患者皮肤完好。效果评价：患者皮肤完好。第31页，本讲稿共37页P10.P10.有情绪改变有情绪改变的危险的危险 相关因素：相关因素：与患

31、者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检与患者知识缺乏及需要长期卧床、进一步检查治疗有关查治疗有关护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题护理目标：患者不发生焦虑、抑郁等心理问题护理措施：护理措施：责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出责任护士及时给患者提供疾病相关知识，避免患者出现焦虑、抑郁情绪；现焦虑、抑郁情绪；多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法 ，对患，对患者的需求给予合理满足；者的需求给予合理满足；鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面鼓励家人陪伴，给患者心理支持，告知家属勿在病人面前提及经费问题。前提及经费问题。效果评价：患者情绪稳定

32、，无心理问题效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题护理问题第32页，本讲稿共37页P P11.11.有发生坠积性肺炎的危险有发生坠积性肺炎的危险相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。相关因素：与肺脑综合征、长期卧床及避免咳嗽有关。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。护理目标：患者不发生坠积性肺炎。护理措施：护理措施：教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及教会患者正确深呼吸及咳嗽方法，指导患者做深呼吸及咳嗽咳嗽4-54-5次次/日；日；给患者正确拍背给患者正确拍背1 1次次/2-3/2-3小时；小时；注意保暖，避免受凉。注意保暖，避免受凉。效果评价：患者情绪稳定，无心理问题

33、效果评价：患者情绪稳定，无心理问题。护理问题护理问题第33页，本讲稿共37页护理问题护理问题P12.P12.有坠床、跌倒的危险有坠床、跌倒的危险相关因素：与头痛、头昏、烦躁有关。相关因素：与头痛、头昏、烦躁有关。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。护理目标：患者不发生坠床、跌倒等意外事件。护理措施：护理措施：告知患者存在的危险；告知患者存在的危险；患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；患者头痛发作及时控制，拉好床栏，避免烦躁坠床；后期患者可下床活动时预防跌倒。后期患者可下床活动时预防跌倒。效果评价：患者未发送坠床问题效果评价：患者未发送坠床问题。第34页，本讲稿共37页P13.潜

34、在并发症：脑疝相关因素：与剧烈的头痛有关护理目标：患者未发生脑疝。护理措施：1，观察有无剧烈的头痛2，观察瞳孔变化3，密切监测生命体征4，观察意识状态。护理问题护理问题护理问题护理问题效果评价：患者未发生脑疝第35页，本讲稿共37页查房情况小结查房情况小结 通过本次护理查房，让我知道了查房的内容、通过本次护理查房，让我知道了查房的内容、流程及方法，学会了如何根据护理程序评估病人情流程及方法，学会了如何根据护理程序评估病人情况、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计况、寻找患者存在或潜在的护理问题、制定护理计划、实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了划、实施护理措施、评价护理效果。给病人提供了完善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了完善的护理方案，预防了各类并发症发生，促进了患者康复，达到了治疗的目的。患者康复，达到了治疗的目的。第36页，本讲稿共37页第37页，本讲稿共37页