住院病案首页数据填写质量规范.ppt

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1、住院病案首页数据填写质量规范 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望n n国家卫计委于国家卫计委于20162016年年5 5月月3131日下发住院病案首页日下发住院病案首页数据填写质量规范：数据填写质量规范：1 1、住院病案首页都有三大信息内容：（、住院病案首页都有三大信息内容：（1 1）病人）病人基本情况；（基本情况；（2 2）住院医疗情况与住院诊断情况；）住院医疗情况与住院诊断情况；（3 3）住院医疗经费情况。）住院医疗经费情况。2 2、整个病案的信息

2、汇总，重要的信息采集点。、整个病案的信息汇总，重要的信息采集点。首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信首页直接反映病人基本信息、诊疗信息、经费信息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、息，是医院进行住院病案登记、疾病分类、编码、编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管编制索引、审查、统计的主要依据；也是医院管理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等理、决策以及临床医疗、临床教学、临床科研等方面的重要资料；方面的重要资料；n n等级医院评审的重要、必备、必查资料。等级医院评审的重要、必备、必查资料。n n全院所有医护及相关人员必须高度重视病案首页全院所有医护及相关人员必须高度重视病案

3、首页的填写。的填写。一、修改的项目：一、修改的项目：1 1、“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织机构代组织机构代码码”项目。项目。2 2、“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”。3 3、“病室病室”修订为修订为“病房病房”。4 4、调整、调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断其他诊断”的填写空间；删除了表格中的填写空间；删除了表格中“出院情况出院情况”栏目，修订为栏目，修订为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”“ICD-10”修订为修订为“

4、疾病编码疾病编码”。5 5、将、将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页。，并提前至第一页。6 6、将、将“血型血型”、“Rh”“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。7 7、将、将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，删除，删除了了“研究生实习医师研究生实习医师”签名项。签名项。8 8、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手手术、操作术、操作”均修订为均修订为“手术及操作手术及操作”；增加了；

5、增加了“手术级别手术级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整。进行了调整。9 9、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。n n二、删除的项目：1、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。2、删除了“医院感染名称”。3、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。4、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”等项目。n n三、增加的项目：三、增加的项目：1 1、增加了、增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生

6、体重新生儿出生体重”、“新生新生儿入院体重儿入院体重”。“现住址现住址”、“电话电话”、“邮编邮编”，方便，方便对患者随访及统计患者来源等信息。对患者随访及统计患者来源等信息。2 2、增加了、增加了“入院途径入院途径”。3 3、增加了门（急）诊诊断、增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”。4 4、增加了损伤、中毒的、增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”。5 5、增加了、增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码”、“病理号病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目。等项目。

7、6 6、“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项。选项。7 7、增加了、增加了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。范工程的需要。8 8、增加了、增加了“离院方式离院方式”有关项目。有关项目。9 9、增加了、增加了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”。10 10、增加了、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。统计项目。住院病案首页部分项目填写说明住院病案首页部分项目填写说明 n n一、基本要求n n（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照

8、卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）执行。即旧版首页。n n（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。n n（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”“”的，应当在的，应当在“”“”内填内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写填写“-”“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”“-”。首页项目原则上尽量填写完整，不能有漏。首页项目原则上尽量填写完整，不能有漏填，确无填写内容者以填，确无填写内容者以“-”“-”填写，填写，但一定要正规，但一定要正规，不能潦草。

9、不能潦草。n n（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。n n（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。行政部门结合医院级别类别增加具体项目。n n二、部分项目填写说明二、部分项目填写说明n n（一）（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称，按照医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照机构名称填写

10、。组织机构代码目前按照WS218-WS218-20022002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由码由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。n n（二）医疗付费方式分为：（二）医疗付费方式分为：1.1.城镇职工基本医疗城镇职工基本医疗保险；保险；2.2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.3.新型农村合新型农村合作医疗；作医疗；4.4.贫困救助；贫困救助；5.5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.6.全公全公费；费；7.7.全自费；全自费；8.8.其他社会保险；其他社会保险；9.9.其他。应当其他。

11、应当根据患者付费方式在根据患者付费方式在“”“”内填写相应阿拉伯数内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。工保险等。n n（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。n n（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。n n（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。n n（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周

12、岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。n n七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。n n产科病房产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；n n新生儿作为患儿住院的应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。n n新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；n n新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。n n（八）出生地：指患者出生时所在地点。n n（九）籍贯：指患者

13、祖居地或原籍。n n（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，即第二代身份证号。n n（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。n n共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。n n根据患者情况，填写职业名称，如：职员。n n（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：分为：1

14、.1.未婚；未婚；2.2.已婚；已婚；3.3.丧偶；丧偶；4.4.离婚；离婚；9.9.其其他。应当根据患者婚姻状态在他。应当根据患者婚姻状态在“”“”内填写相应内填写相应阿拉伯数字。阿拉伯数字。“其他其他”的编号的编号9 9，统一编码的常识。，统一编码的常识。具体的项目是按顺序来编的，具体的项目是按顺序来编的，“其他其他”是第九位。是第九位。n n（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。n n（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。按户口所在地填写。n n（十五）工作单位及地址：指患者

15、在就诊前的工（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。作单位及地址。n n（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照家庭关系代码国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。n n（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，（十七）入院途径：指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机

16、构诊治后转诊入院，或其他途径入院。疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。n n（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，（十八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示。转接表示。n n（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算（十九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：一天，例如：20112011年年6 6月月1212日入院，日入院，20112011年年6 6月月1515日出院，计住院天数为日出院，计住院天数为3 3天。天。n n （二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由（二十）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）门（急）诊接诊医

17、师在住院证上填写的门（急）诊诊断。诊诊断。n n（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师（二十一）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。最终诊断。n n1.1.主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。诊断。n n外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的

18、疾病；反面的手术栏目的主要手术名称是指主要疾病；反面的手术栏目的主要手术名称是指主要诊断所对应的手术。诊断所对应的手术。n n产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。n n2.2.其他诊断：可填其他诊断：可填2222个。除主要诊断外的其他诊个。除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和合并症。断，包括并发症和合并症。填写的时候先左后右，填写的时候先左后右，填写的时候先左后右，填写的时候先左后右，填完左边后再填右边。填完左边后再填右边。填完左边后再填右边。填完左边后再填右边。n n（二十二）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进

19、行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。n n1.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。有：对应本出院诊断在入院时就已明确。即已即已经确诊。经确诊。例如，患者因例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳乳腺癌腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。n n2.2.临床未确定：对应本出院诊断在临床未确定：对应本出院诊断在入院时入院时入院时入院时临床未临床未确定，或入院时该

20、诊断为可疑诊断。例如：患者确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。腺纤维瘤。入院时疑似诊断。入院时疑似诊断。n n3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明确。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期（入院48小时之内发病的肺炎），因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。n n4.无：在住院期间新

21、发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。包括院内感染。n n（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤（二十三）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，应详细填写。如：的外部原因及引起中毒的物质，应详细填写。如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒的标准编码。伤、中毒的标准编码。n n（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查、（二十四）病理诊断：指各种活检、细胞学检查、组织病理学及尸检的诊断，包括术

22、中冰冻的病理组织病理学及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。结果。病理号：填写病理标本编号。外院病理诊断结果的填写问题，比如在外院手术外院病理诊断结果的填写问题，比如在外院手术后来我院住院做放化疗时，要填写外院的病理诊后来我院住院做放化疗时，要填写外院的病理诊断（多次住院的第一次必填），但不填病理号。断（多次住院的第一次必填），但不填病理号。n n（二十五）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如：青霉素。红笔填写，机打病历要求加粗。n n（二十六）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。非

23、死亡患者应当在“”内填写“-”。n n（二十七）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。n n（二十八）签名。（二十八）签名。n n1.1.医师签名要能体现三级医师负责制。医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医三级医师指住院医三级医师指住院医三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职

24、资师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。格的医师。格的医师。格的医师。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名栏签名需由科主任签名，如科主任不在医院可以由病区负责医师需由科主任签名，如科主任不在医院可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。取得执业证书情况，可以指定主管病区的负责医师代签。取得执业证书的研究生，可以在住院医师栏目签名，无执业证书的在实的研究生，可以在住院医师栏目签名

25、，无执业证书的在实习医师栏签名。习医师栏签名。n n2.2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。整体护理的责任护士。可在出院当天或提前一天签名。n n3.3.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。n n4.4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。n n5.5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。n n6.6.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。n

26、n（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的（二十九）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-ICD-9-CM-39-CM-3编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。要手术和操作编码。n n（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（三十）手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发（卫医政发200920091818号）要求，建立手术分级管理号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：相应手术级别对应的阿拉

27、伯数字：n n1.1.一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程简单、技术）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；难度低的普通手术；n n2.2.二级手术（代码为二级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过程复杂程度）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；一般、有一定技术难度的手术；n n3.3.三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程较复杂、难）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；度较大的手术；n n4.4.四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复杂、难度大）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。的重大手术。

28、n n目前我院先根据手术收费标准来分级。等卫生部下发手术目前我院先根据手术收费标准来分级。等卫生部下发手术分级标准后，再统一要求。分级标准后，再统一要求。n n（三十一）手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。诊断名称及手术名称一定要填写正规，不能随意写。n n（三十二）切口愈合等级，按以下要求（三十二）切口愈合等级，按以下要求填写：填写：切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口有手术，但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/甲甲无菌切口无

29、菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈

30、合情况不确定出院时切口愈合情况不确定n n1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经鼻、口腔、直肠、尿道、生殖道等，经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。n n2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。n n（三十三）麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。n n（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方（三十四）离院方式：指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：n n1.1.医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：指患者本次治疗

31、结束后，）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。完成诊疗计划，经医师同意出院。完成诊疗计划，经医师同意出院。n n2.2.医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）：指医疗机构根据诊疗需）：指医疗机构根据诊疗需要，为进一步使患者得到更好的治疗，将患者转要，为进一步使患者得到更好的治疗，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转双向转诊诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。需要填写转入医疗机构的名称。n n3.医嘱

32、转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。n n4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，没有按照医师的诊疗计划完成诊疗过程，属于非医嘱离院。病历上应有病人和/或其家属确认签名。n n5.死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。n n6.其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。n n（三

33、十五）是否有出院（三十五）是否有出院3131天内再住院计划：指患天内再住院计划：指患者本次住院出院后者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需要的再住天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。明确分期的手术，如白内障如：进行二次手术。明确分期的手术，如白内障左右眼分期做手术的。左右眼分期做手术的。n n（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤（三十六）颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。别统

34、计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。强调仅强调仅强调仅强调仅限于颅脑外伤的患者。请急诊、神经科医师要注限于颅脑外伤的患者。请急诊、神经科医师要注限于颅脑外伤的患者。请急诊、神经科医师要注限于颅脑外伤的患者。请急诊、神经科医师要注意计算颅脑损伤后患者昏迷时间。意计算颅脑损伤后患者昏迷时间。意计算颅脑损伤后患者昏迷时间。意计算颅脑损伤后患者昏迷时间。n n（三十七）住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。n n凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。如果信息系统不能提供以下十类费用

35、分类，则需要在首页上填清楚。n n已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填写“自付金额”。n n住院费用共包括以下住院费用共包括以下1010个费用类型：个费用类型：n n1.1.综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。项目发生的费用。n n（1 1）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会）一般医疗服务费：包括诊查费、床位费、会诊费、营养咨询等费用。诊费、营养咨询等费用。n n（2 2）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、）一般治疗操作费：包括注射、清创、换药、导尿、吸氧、抢救、重症监护等费用。导尿、吸氧、抢救、

36、重症监护等费用。n n（3 3）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项）护理费：患者住院期间等级护理费用及专项护理费用。护理费用。n n（4 4）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护）其他费用：病房取暖费、病房空调费、救护车使用费、尸体料理费等。车使用费、尸体料理费等。n n2.2.诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用n n（1 1）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关）病理诊断费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。检查项目费用。n n（2 2）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验）实验室诊断费：患者住院期间进行各项实验室检验费用。室检验

37、费用。n n（3 3）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造）影像学诊断费：患者住院期间进行透视、造影、影、CTCT、磁共振检查、磁共振检查、B B超检查、核素扫描、超检查、核素扫描、PETPET等影像学检查费用。等影像学检查费用。n n（4 4）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于）临床诊断项目费：临床科室开展的其他用于诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、诊断的各种检查项目费用。包括有关内镜检查、肛门指诊、视力检测等项目费用。肛门指诊、视力检测等项目费用。n n3.治疗类：n n（1）非手术治疗项目费：临床利用无创手段进行治疗的项目产生的费用。包括高压氧舱、血液净化、精神治疗、临床物

38、理治疗等。临床物理治疗指临床利用光、电、热等外界物理因素进行治疗的项目产生的费用，如放射治疗、放射性核素治疗、聚焦超声治疗等项目产生的费用。n n（2）手术治疗费：临床利用有创手段进行治疗的项目产生的费用。包括麻醉费及各种介入、孕产、手术治疗等费用。n n4.康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。n n5.中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。n n6.6.西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。生物制品费用。n n（1 1）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费）西药费：患者住院期间使用西药所产生的费用。用。n n（

39、2 2）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物）抗菌药物费用：患者住院期间使用抗菌药物所产生的费用，包含于所产生的费用，包含于“西药费西药费”中。中。n n7.7.中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。n n（1 1）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生）中成药费：患者住院期间使用中成药所产生的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工的费用。中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品。制成各种不同剂型的中药制品。n n（2 2）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生）中草药费：患者住院期间使用中草药所产生的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）

40、的费用。中草药主要由植物药（根、茎、叶、果）、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组、动物药（内脏、皮、骨、器官等）和矿物药组成成 n n8.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：n n（1 1）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的）血费：患者住院期间使用临床用血所产生的费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、费用，包括输注全血、红细胞、血小板、白细胞、血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包血浆的费用。医疗机构对患者临床用血的收费包括血站供应价格、配血费和储血费。括血站供应价格、配血费和储血费。n n（2 2）白蛋白类制品费：患者住院期间使用白蛋白）白蛋白类制品费：患者住院期间使

41、用白蛋白的费用。的费用。n n（3 3）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白）球蛋白类制品费：患者住院期间使用球蛋白的费用。的费用。n n（4 4）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血）凝血因子类制品费：患者住院期间使用凝血因子的费用。因子的费用。n n（5 5）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞）细胞因子类制品费：患者住院期间使用细胞因子的费用。因子的费用。n n9.耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类”操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性医用材料费”；除“手术治疗”外的其他治疗和康复项目（包括“非手术治疗”、“临床物理治疗”、“康复”、“中医治疗”）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用材料费”；“手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费”。n n1）检查用一次性医用材料费：患者住院期间检查检验所使用的一次性医用材料费用。n n2）治疗用一次性医用材料费：患者住院期间治疗所使用的一次性医用材料费用。n n3）手术用一次性医用材料费：患者住院期间进行手术、介入操作时所使用的一次性医用材料费用。n n10.其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。