三叉神经痛与带状疱疹后神经痛.ppt

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1、三叉神经痛与带状疱疹后三叉神经痛与带状疱疹后神经痛神经痛Here is a piece of article extracted fromhealth&disease information on July 13,2006NeuralgiaNeuralgiaissharp,severe,shootingpainalonganerveorgroupofnerves.Thepainofneuralgiausuallycomesandgoes.Neuralgiacanaffectadultsofanyage,althoughsometypesaremorecommonaftermiddleage.N

2、euralgiaiscausedbyirritationordamagetoanerve,althoughthecauseoftheirritationisoftennotknown.Thetypeofneuralgiathatoccursdependsuponwhichnerveisaffectedandthereasonitisirritated.Irritationcanbecausedbyaninfection,suchastoothdecay,theherpeszostervirus(shingles),ornasalinfections;eyestrain;systemicdise

3、ases;arthritis;exposuretocold;apinchednerve;injury;orevenpoordiet.DiagnosisTodiagnosisneuralgia,yourdoctorwilltakeacompletemedicalhistoryandperformaphysicalexamination.Heorshewillsuspectneuralgiabaseduponthelocationofyourpainanditscharacteristicsymptoms.Yourdoctorwilllookforanunderlyingcauseofyoursy

4、mptoms.Forexample,ifyouhavefacialpain,yourdoctorwillevaluateotherpossiblecausessuchasproblemswiththejaw,teeth,orsinuses.Heorshewillalsocheckwhetheratumororaneurysmisputtingpressureonanerve.TherapiesAntiseizuredrugs,suchascarbamazepineandphenytoin,areoftenusedtosuppresspainassociatedwithglossopharyng

5、eal,trigeminal,andpostherpeticneuralgiasbecausetheyslowdownthenervesignalsatcertainnerveterminals.Postherpeticneuralgiacanalsobetreatedwithantidepressants,topicalpainrelievers,transcutaneouselectricalnervestimulation(TENS),oradrugcalledcapsaicin.Insomecases,thenervecanbedeadenedwithgammarays,radiofr

6、equencywaves,orglycerolinjections.Thenervecanalsobecutorpermanentlydestroyed.Ifneuralgiaiscausedbyanarteryortumorcompressingthenerve,orapinchednerve,surgerymaybeneededtofreethenerve.AlternativetreatmentsincludeB-complexvitamintherapy,acupuncture,andherbalremediesthathavebeenfoundtohaveanti-inflammat

7、oryeffects.Self-caretipsAlthoughthereisnowaytopreventneuralgia,youcantakestepstoavoidattacksifyouknowwhattriggersthem.Forexample,ifyourpainisinthefacialormoutharea,avoidverycoldorveryhotfoodanddrinks,dontchewyourfoodonthesidethatispainful,donteatextremelyhardorcrunchyfoods,avoidsplashingyourfacewith

8、veryhotorcoldwaterwhenwashing,andrinseyourmouthwithwateraftereverymealinsteadofusingatoothbrush.Ifyouhaveshingles,seekingtreatmentassoonaspossiblecanreduceyourriskofdevelopingpost-herpeticneuralgia.TN&PHN三叉神经痛三叉神经痛(trigeminalneuralgia,TN)与带与带状疱疹后神经痛状疱疹后神经痛(post-herpeticneuralgia,PHN)是较为常见的两种神经病理性疼痛疾

9、是较为常见的两种神经病理性疼痛疾病。二者同属于神经病理性疼痛，临床表病。二者同属于神经病理性疼痛，临床表现与治疗方案固有相似之处；二者发病机现与治疗方案固有相似之处；二者发病机理、疼痛表现又各有特点，因而治疗措施理、疼痛表现又各有特点，因而治疗措施亦有所不同。亦有所不同。TN&PHN相相同同点点临床表现：均表现为自发痛临床表现：均表现为自发痛(spontaneouspain)与诱发痛与诱发痛(evokedpain)；检查可有扳机；检查可有扳机点点(triggerpoints)疼痛范围内的皮肤痛觉过疼痛范围内的皮肤痛觉过敏敏(hyperalgia)及触诱发痛及触诱发痛(allodynia,又称痛

10、又称痛觉超敏或痛觉异常觉超敏或痛觉异常)。治疗措施：均可采用抗癫痫药治疗措施：均可采用抗癫痫药(anti-seizuredrugs,抗惊厥药抗惊厥药,anticonvulsants)、抗抑郁、抗抑郁药药(anti-depressivedrugs)、阿片类镇痛药、阿片类镇痛药(opioids)、神经射频热凝毁损等治疗。、神经射频热凝毁损等治疗。TN&PHN不不同同点点区区别别TNPHN发病机理发病机理大部分病例为原发性。大部分病例为原发性。有些有半月神经节的退有些有半月神经节的退行性和纤维性改变，有行性和纤维性改变，有些是肿瘤或畸形血管压些是肿瘤或畸形血管压迫三叉神经。迫三叉神经。为水痘为水痘-

11、带状疱疹带状疱疹病毒再次感染后遗病毒再次感染后遗疼痛。疼痛。性别年龄性别年龄年龄多在年龄多在40岁以上，以中、老岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约年人为多。女性多于男性，约为为3 2年龄多在年龄多在50岁以上，以老岁以上，以老年人为多。男女比例约为年人为多。男女比例约为1 1敏感药物敏感药物 卡马西平等抗癫痫药卡马西平等抗癫痫药 无特异性敏感药物无特异性敏感药物神经毁损神经毁损效果确切效果确切有一定疗效有一定疗效一、三叉神经痛一、三叉神经痛trigeminalneuralgia,TN三叉神经痛三叉神经痛三叉神经痛分为原发性、继发性三叉神经痛两种。三叉神经痛分为原发性、继发性三叉神经痛两

12、种。原发性三叉神经痛无明显原因，由三叉神经本身的潜原发性三叉神经痛无明显原因，由三叉神经本身的潜在病变引起，检查无神经系统体征的患者，部分为邻在病变引起，检查无神经系统体征的患者，部分为邻近正常血管压迫所致。近正常血管压迫所致。继发性三叉神经痛是指由于三叉神经节邻近组织病变继发性三叉神经痛是指由于三叉神经节邻近组织病变所引起的疼痛症状。多数有神经系统体征。原因包括所引起的疼痛症状。多数有神经系统体征。原因包括桥小脑角、三叉神经根或半月神经节部位的肿瘤、血桥小脑角、三叉神经根或半月神经节部位的肿瘤、血管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎等异常组织压迫三叉神经管畸形、动脉瘤、蛛网膜炎等异常组织压迫三叉神经节，

13、导致神经细胞营养障碍，神经纤维脱髓鞘，异常节，导致神经细胞营养障碍，神经纤维脱髓鞘，异常高频放电，表现三叉神经分布区疼痛症状。高频放电，表现三叉神经分布区疼痛症状。原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛病人的诊断可通过详细询问病原发性三叉神经痛病人的诊断可通过详细询问病人的病史、疼痛部位、疼痛性质等临床表现，另人的病史、疼痛部位、疼痛性质等临床表现，另外，通过检查发现多数病人因长期吃饭受影响而外，通过检查发现多数病人因长期吃饭受影响而全身情况较瘦弱。疼痛发作时表情痛苦，面部油全身情况较瘦弱。疼痛发作时表情痛苦，面部油腻，不愿讲话，即使在间歇期患者也不愿讲话或腻，不愿讲话，即使在间歇期

14、患者也不愿讲话或很少讲话。但病人神经系统检查正常，三叉神经很少讲话。但病人神经系统检查正常，三叉神经各种感觉、运动及角膜反射，下颌反射均无明显各种感觉、运动及角膜反射，下颌反射均无明显的异常改变。部分患者因既往治疗造成颜面部局的异常改变。部分患者因既往治疗造成颜面部局部痛觉略减退，此点应与继发性三叉神经痛引起部痛觉略减退，此点应与继发性三叉神经痛引起的面部感觉减退相鉴别。影像学无异常改变。的面部感觉减退相鉴别。影像学无异常改变。三叉神经痛应具备下述特征三叉神经痛应具备下述特征性别与年龄：年龄多在性别与年龄：年龄多在40岁以上，以中、老年人岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为为多。女性多

15、于男性，约为3 2。疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%。疼痛性质：如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样疼痛性质：如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。三叉神

16、经痛应具备下述特征三叉神经痛应具备下述特征疼痛的规律：三叉神经痛的发作常无预兆，而疼疼痛的规律：三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到数秒到12分钟骤然停止。初期起病时发作次数分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适。无任何不适。诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、

17、刷牙以及诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终日，精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗日，精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。扳机点：扳机点亦称扳机点：扳机点亦称“触发点触发点”，常位于上唇、鼻，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。点可激发疼痛发作。表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进食等活动，

18、疼痛侧面部可呈现痉挛，即食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉痛性痉挛挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。神经系统检查：无异常，少数有面部感觉减退。神经系统检查：无异常，少数有面部感觉减退。三叉神经痛应具备下述特征三叉神经痛应具备下述特征继发性三叉神经痛继发性三叉神经痛又称症状性三叉神经痛。是由于颅内、外又称症状性三叉神经痛。是由于颅内、外器质性疾病引起的三叉神经痛。出现类似器

19、质性疾病引起的三叉神经痛。出现类似于原发性三叉神经痛在颜面部疼痛发作的于原发性三叉神经痛在颜面部疼痛发作的表现，但其疼痛程度较轻，疼痛发作的持表现，但其疼痛程度较轻，疼痛发作的持续时间较长，或者呈持续性痛，阵发性加续时间较长，或者呈持续性痛，阵发性加重。多见于重。多见于40岁以下中、青年人，通常没岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，少数可发现有扳机点，诱发因素不明显，少数可发现三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特三叉神经损害区域和原发性疾病表现的特点。脑脊液、点。脑脊液、X线颅底摄片、线颅底摄片、CT或或MRI检检查、鼻咽部活组织检查等有助诊断。查、鼻咽部活组织检查等有助诊断。鉴

20、别诊断鉴别诊断应进一步询问病史，尤其询问既往是否有应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压、糖尿病史，及进行全面神经系统高血压、糖尿病史，及进行全面神经系统检查，必要时包括腰穿、颅底和内听道摄检查，必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑片、颅脑CT、MRI等检查，以与继发性三等检查，以与继发性三叉神经痛鉴别。叉神经痛鉴别。有时继发性三叉神经痛的发作情况与原发有时继发性三叉神经痛的发作情况与原发性三叉神经痛极为相似，若不注意继发病性三叉神经痛极为相似，若不注意继发病变早期的细微表现，很容易被误诊。变早期的细微表现，很容易被误诊。鉴别诊断鉴别诊断引起颜面部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是引起颜面

21、部疼痛的疾病很多，无论颅外疾病还是颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部颅内疾病，血管疾病还是神经疾病都可使颜面部疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，疼痛。各种引起颜面部疼痛的疾病有其共同点，就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛就是都能使颜面部具有与三叉神经痛类似的疼痛但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改但各有其自己的特点，如颅外疾病多有局部的改变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅变及压痛点，颅内局部多有眼底的变化及其他颅神经的改变等。神经的改变等。在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是在作鉴别诊断时，应注意病史，仔细检查特别是神经系统的检查以及进行必要的辅助检

22、查等，是神经系统的检查以及进行必要的辅助检查等，是能够作出正确诊断的。现将易与三叉神经痛相混能够作出正确诊断的。现将易与三叉神经痛相混淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。淆的几种常见疾病的鉴别诊断阐述如下。（一）舌咽神经痛（一）舌咽神经痛舌咽神经痛舌咽神经痛(glossopharyngealneuralgia)是是一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧一种出现于舌咽神经分布区域的阵发性剧痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛痛，疼痛部位易与三叉神经痛第三支疼痛相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合相混淆。偶有舌咽神经痛和三叉神经痛合并存在者。并存在者。与舌咽神经痛相鉴别与舌咽神经痛相鉴别鉴别点鉴别点

23、舌咽神经痛舌咽神经痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛发病率发病率少见少见多见多见疼痛部位疼痛部位舌神经分布区域舌神经分布区域三叉神经分布区域三叉神经分布区域侧别侧别左侧多于右侧左侧多于右侧右侧多于左侧右侧多于左侧疼痛深度疼痛深度深在深在表浅表浅扳机点扳机点多在咽后壁、舌根多在咽后壁、舌根 多在唇、鼻翼多在唇、鼻翼诱发因素诱发因素吞咽吞咽咀嚼、说话、洗脸、剃须咀嚼、说话、洗脸、剃须进食情况进食情况惧怕吞咽动作惧怕吞咽动作惧怕说话、咀嚼，吞咽无痛惧怕说话、咀嚼，吞咽无痛发作频率发作频率较少较少频繁频繁试验治疗试验治疗咽部可卡因喷雾咽部可卡因喷雾咽部可卡因喷雾无效咽部可卡因喷雾无效（二）牙源性面部痛

24、（二）牙源性面部痛Odontogenicfacialpain原因多为炎症所致，原因多为炎症所致，如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等如急性牙髓炎、牙周炎、根尖周围炎、龋齿病等牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，牙齿及牙周病变常可刺激、压迫三叉神经末梢，引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉引起三叉神经第二、三支痛，称之为牙源性三叉神经痛。神经痛。仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿仔细询问病史，详细的口腔检查及牙齿X线照片线照片检查是不难查出致痛病齿。但有的牙病患者，由检查是不难查出致痛病齿。但有的牙病患者，由于疼痛发作时常常沿三叉神经分布区放射至同侧于疼痛发作时常常沿三叉神经分

25、布区放射至同侧上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起上、下牙龈及头面部，因此易与三叉神经痛引起的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，的颜面部疼痛混淆在一起，致使后者多次拔牙，甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。甚至将患侧牙齿全部拔除后仍有疼痛发作。与牙源性头面部痛相鉴别与牙源性头面部痛相鉴别鉴别点鉴别点牙牙痛痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛年龄和性年龄和性别别无年龄、性别差异无年龄、性别差异40岁，女性多于男性岁，女性多于男性病史病史有牙周炎、龋齿病有牙周炎、龋齿病史史无无疼痛性质疼痛性质持续性跳痛或胀痛持续性跳痛或胀痛阵发性刺痛、烧灼痛阵发性刺痛、烧灼痛夜间表现夜间表现夜间加重夜

26、间加重夜间较轻夜间较轻诱发因素诱发因素牙齿对冷热敏感牙齿对冷热敏感说话、洗脸、剃须说话、洗脸、剃须扳机点扳机点可诱发疼痛可诱发疼痛有有扣击痛扣击痛无无少有少有检查检查常有牙龈有红肿常有牙龈有红肿无无偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛(migraine-neuralgia)一词一词是是Harris等（等（1926年）首先提出的，这种年）首先提出的，这种疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。疼痛的性质有的病例很象三叉神经痛。ReifenbergE.Contributiontothepathogenesisandtherapyofmigraine-neuralgia.Psychia

27、trNeurolMedPsychol(Leipz).1961,13:1127鉴别点鉴别点偏头痛性神经痛偏头痛性神经痛原发性三叉神经痛原发性三叉神经痛发病年龄发病年龄30305050岁岁多在多在4040岁以上岁以上性别性别男性多于女性男性多于女性 女性多于男性女性多于男性发作时间发作时间 多在夜间和午睡后多在夜间和午睡后多在白天多在白天持续时间持续时间半小时至两小时半小时至两小时数秒至数秒至2 2分钟多分钟多 疼痛部位疼痛部位多在眼周多在眼周在下颌及颜面部在下颌及颜面部发作频数发作频数发作周期中每日发作周期中每日1 12 2次次随时可诱发随时可诱发疼痛性质疼痛性质灼痛、钻痛、钝痛灼痛、钻痛、钝痛

28、闪电样刺痛、刀割痛闪电样刺痛、刀割痛伴随症状伴随症状流涕、鼻塞、流泪、面红流涕、鼻塞、流泪、面红面部抽搐、流泪面部抽搐、流泪发作习惯发作习惯情绪激动，踱步不止情绪激动，踱步不止面部不动，以手掩面面部不动，以手掩面诱发因素诱发因素组织胺试验（组织胺试验（+）说话、洗脸说话、洗脸扳机点扳机点无无有有家族史家族史可有可有极少见极少见试验治疗试验治疗麦角胺有效麦角胺有效卡马西平有效卡马西平有效（四）三叉神经炎（四）三叉神经炎Trigeminalneuritis属继发性三叉神经痛，属继发性三叉神经痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，此病多发生于眶上神经，为持续性剧痛，发作后数日，部分患者额部出现带状

29、疱疹。发作后数日，部分患者额部出现带状疱疹。少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一少数患者可发生角膜炎与溃疡；病原是一种病毒；此病有自限性，大多在种病毒；此病有自限性，大多在13周内周内痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、痊愈。镇痛药物、维生素或局部麻醉药、糖皮质激素溶液，皆有效。糖皮质激素溶液，皆有效。（五）副鼻窦炎或肿瘤（五）副鼻窦炎或肿瘤Sinusitisorsinustumor如上颌窦、颌窦、如上颌窦、颌窦、筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应筛窦病患者均可引起头面部痛。鉴别时应特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，特别注意：鼻腔检查，两侧是否一样通畅，细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或

30、脓细查各鼻窦的压痛点；鼻腔有无粘液或脓液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额液史；疼痛的发作性不明显，此点在上额窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦癌更为显著；患侧面部有时肿胀；上颌窦及额窦的透光检查；窦及额窦的透光检查；X线检查可帮助明确线检查可帮助明确诊断。诊断。（六）半月神经节附近的肿瘤（六）半月神经节附近的肿瘤半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：半月神经节和小脑脑桥角处的肿瘤并不少见，如：听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样听神经纤维瘤、胆脂瘤、血管瘤、脑膜瘤或皮样囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，囊肿等，这些肿瘤引起的疼痛一般并不十分严重，不象三叉神经痛那样剧

31、痛发作。另外，还可同时不象三叉神经痛那样剧痛发作。另外，还可同时有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听有外展神经麻痹、面神经麻痹、耳鸣、眩晕、听觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿觉丧失、三叉神经支感觉丧失，以及其他颅内肿瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。瘤的症状。如头痛、呕吐和视神经乳头水肿等。颅底颅底X线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳线检查，岩骨尖区有时有骨质破坏或内耳道区有骨质破坏。道区有骨质破坏。CT、X线造影检查可帮助诊断。线造影检查可帮助诊断。（七）膝状神经节痛（七）膝状神经节痛膝状神经节膝状神经节(Geniculateganglion)在发出鼓索神在发出鼓索

32、神经之前，发出岩大浅神经，供给泪腺以副交感神经经之前，发出岩大浅神经，供给泪腺以副交感神经纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前纤维，司理泪腺的分泌。中间神经主要司理舌前2/3的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维的味觉和耳鼓膜及外耳道后壁的感觉，也有些纤维司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状司理颌下腺、舌下腺及口鼻腔粘液腺的分泌。膝状神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，神经节神经痛为阵发性，但发作时痛在耳内深处，向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳向其附近的眼、颊、鼻、唇等处放射，并多在外耳道后壁有个道后壁有个“扳机点扳机点”。这些患者多合并面神经麻痹。这些

33、患者多合并面神经麻痹或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳或面部抽搐，并有时在软腭上、扁桃体窝内及外耳道处，发生疱疹并味觉丧失。道处，发生疱疹并味觉丧失。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗-抗癫痫药抗癫痫药抗癫痫药物是最常用的治疗药物。抗癫痫药物是最常用的治疗药物。药物有卡马西平、药物有卡马西平、lamotrigine、gabapentin、丙戊酸、丙戊酸钠、氯硝西泮等。副作用有镇静、共济失调、肝功钠、氯硝西泮等。副作用有镇静、共济失调、肝功能损害，偶可发生再生障碍性贫血。能损害，偶可发生再生障碍性贫血。1976年，年，Dunsker&Mayfield发现口服卡马西平对治疗三叉发现口服卡马

34、西平对治疗三叉神经痛有极其显著的效果。神经痛有极其显著的效果。2001年，年，Ichikawa等发现卡马西平结构类似物等发现卡马西平结构类似物oxcarbazepine（奥卡西平）对动物模型有效，且副（奥卡西平）对动物模型有效，且副作用明显少于卡马西平。作用明显少于卡马西平。在美国在美国gabapentin是最为常用的治疗慢性疼痛的抗惊是最为常用的治疗慢性疼痛的抗惊厥药。尽管其它药物副作用略少，但作用均不及卡厥药。尽管其它药物副作用略少，但作用均不及卡马西平（马西平（Cheungetal.1992，Teohetal.1995，McCleane1999）。）。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗-非

35、抗癫痫药非抗癫痫药非抗癫痫药物：临床试验发现巴氯芬，抗抑郁药，非抗癫痫药物：临床试验发现巴氯芬，抗抑郁药，麻麻醉药和抗心律失常药，醉药和抗心律失常药，NMDA受体拮抗剂，肌受体拮抗剂，肌松药，局部用辣椒素等均可获得一定的松药，局部用辣椒素等均可获得一定的止痛效果。止痛效果。巴氯芬为巴氯芬为GABA受体激动剂，完全缓解率约受体激动剂，完全缓解率约50%。实际上它的化学结构类似于，实际上它的化学结构类似于，-氨基丁酸，参与氨基丁酸，参与调节运动神经元的活性，但其止痛作用与鸦片受调节运动神经元的活性，但其止痛作用与鸦片受体无关。巴氯芬作用于氨基丁酸系统，兴奋交感体无关。巴氯芬作用于氨基丁酸系统，兴奋

36、交感神经末梢的，神经末梢的，-氨基丁酸受体，并对氨基丁酸受体，并对P物质受体物质受体有拮抗作用。（样本量小、试验设计不完善）有拮抗作用。（样本量小、试验设计不完善）三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗-非抗癫痫药非抗癫痫药动物实验及临床研究表明抗抑郁药的镇痛动物实验及临床研究表明抗抑郁药的镇痛作用归因于多种药理机制：调节肾上腺素作用归因于多种药理机制：调节肾上腺素和和5-羟色氨递质系统功能，直接或间羟色氨递质系统功能，直接或间接对接对阿片受体的影响，抑制组胺胆碱能和阿片受体的影响，抑制组胺胆碱能和NMDA受体，并且抑制离子通道活性。受体，并且抑制离子通道活性。由于实验结果不一，抗抑郁药治疗三叉神由

37、于实验结果不一，抗抑郁药治疗三叉神经痛效果不确切。经痛效果不确切。三叉神经痛的治疗三叉神经痛的治疗-非抗癫痫药非抗癫痫药阿片类镇痛药阿片类镇痛药通过激动中枢阿片样受体，选择性地消除通过激动中枢阿片样受体，选择性地消除或缓解各种疼痛。但此类药物对神经痛的或缓解各种疼痛。但此类药物对神经痛的效果不及伤害性疼痛。效果不及伤害性疼痛。可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟考可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟考酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、芬太酮（奥施康定）、美散痛、左吗喃、芬太尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克、耐而可、尼（多瑞吉）、复方制剂路盖克、耐而可、及通安等。及通安等。微创介入治疗微创介入治疗射频热凝

38、毁损射频热凝毁损化学药物毁损化学药物毁损4苯酚苯酚4无水乙醇无水乙醇4阿霉素阿霉素脉冲射频神经调节疗法？脉冲射频神经调节疗法？三叉神经解剖三叉神经解剖射频射频-卵圆孔定位卵圆孔定位穿刺进针穿刺进针到到位位射频治疗的组织阻抗实时监测参数射频治疗的组织阻抗实时监测参数组织组织阻抗参数阻抗参数（）组织组织阻抗参数（阻抗参数（）骨组织骨组织800950钙化肌腱钙化肌腱肌纤维肌纤维600800神经组织神经组织400550肌肉肌肉300400脂肪脂肪200300纤维环内纤维环内髓核髓核150300体液体液（血液）（血液）小于小于100空腔空腔断路断路脉脉冲冲射射频频采用脉冲射频电流采用脉冲射频电流温度温度

39、4244间断热损毁方式间断热损毁方式,可以只破坏可以只破坏外周混合型神经的外周混合型神经的感觉支而不破坏运动支感觉支而不破坏运动支,即打断疼痛信号的传递但即打断疼痛信号的传递但保留了神经的运动功能保留了神经的运动功能安全性高安全性高尤其适用于外周混合型神经疼痛尤其适用于外周混合型神经疼痛放疗及其它放疗及其它丘脑电刺激丘脑电刺激垂体毁损垂体毁损丘脑立体定向放射治疗（伽玛刀或丘脑立体定向放射治疗（伽玛刀或X刀）刀）手术治疗手术治疗对久治不愈、非手术治疗无效的顽固性原对久治不愈、非手术治疗无效的顽固性原发或继发发或继发TN患者，可考虑手术治疗。患者，可考虑手术治疗。手术方法有感觉根切断、微血管减压等

40、。手术方法有感觉根切断、微血管减压等。但这些方法创伤大，并发症也相对较多。但这些方法创伤大，并发症也相对较多。二、带状疱疹后神经痛二、带状疱疹后神经痛POST-HERPETICNEURALGIA1、定、定义义Burgoon等将等将PHN定义定义为皮疹痊愈后的持为皮疹痊愈后的持续性疼痛。续性疼痛。Dworkin和和Portenoy将将PHN定义为急性期定义为急性期以后持续疼痛超过以后持续疼痛超过3个月（即出疹开始个月（即出疹开始4个个月）。该定义与国际慢性疼痛综合征疼痛月）。该定义与国际慢性疼痛综合征疼痛分类协会对急、慢性疼痛之间的时间间隔分类协会对急、慢性疼痛之间的时间间隔划分趋于一致，也与将

41、划分趋于一致，也与将PHN定义为慢性疼定义为慢性疼痛综合征的观点相吻合痛综合征的观点相吻合。2、病因学、病因学&流行病学流行病学带状疱疹的病原体为水痘带状疱疹的病原体为水痘-带状疱疹病毒带状疱疹病毒（Varicella-zostervirus，VZV）。）。流行病学：流行病学：年龄年龄带状疱疹痛的强度带状疱疹痛的强度皮损的皮损的严重程度。严重程度。HZ急性期皮损区感觉功能。急性期皮损区感觉功能。体液体液及细胞免疫反应水平。及细胞免疫反应水平。先兆疼痛与体温。先兆疼痛与体温。初次感染后初次感染后VZV潜伏在感觉神经节中，当免疫力潜伏在感觉神经节中，当免疫力低下或某些情况下低下或某些情况下VZV可

42、再度活动，并向感觉神可再度活动，并向感觉神经节支配的相应皮区扩散，形成经节支配的相应皮区扩散，形成HZ。而潜伏感染。而潜伏感染如何被激活，及如何被激活，及HP又怎样发展为又怎样发展为PHN，目前尚，目前尚无明确结论。无明确结论。3、发病机制、发病机制-基础研究基础研究PHN的产生机制并未完全明确，但基础研的产生机制并未完全明确，但基础研究一直非常活跃。非刺激依赖性疼痛可能究一直非常活跃。非刺激依赖性疼痛可能与周围或中枢疼痛神经元的过度兴奋和自与周围或中枢疼痛神经元的过度兴奋和自发性放电有关。尽管通常局限于受损的周发性放电有关。尽管通常局限于受损的周围疼痛神经元，但最近研究的进一步验证围疼痛神经

43、元，但最近研究的进一步验证发现，在许多类型的神经病理性疼痛中，发现，在许多类型的神经病理性疼痛中，同时存在伤害感受性神经元、中枢或周围同时存在伤害感受性神经元、中枢或周围神经末梢的敏化和功能结构的丧失，即阳神经末梢的敏化和功能结构的丧失，即阳性信号和阴性信号并存的现象。性信号和阴性信号并存的现象。发病机制假说发病机制假说素质素质-应激假说。基于流行病学研究结果，应激假说。基于流行病学研究结果，Pilowsky于于1977年指出，慢性年指出，慢性PHN的发病与患者的发病与患者的个性有关。的个性有关。神经节炎症假说。老年人细胞免疫能力减低，神经节炎症假说。老年人细胞免疫能力减低，HZ感染可引起神经

44、节的持续性炎症，由此产生了感染可引起神经节的持续性炎症，由此产生了PHN的持续性疼痛。但这一假说不能解释为什么的持续性疼痛。但这一假说不能解释为什么免疫缺陷的病人较少发生免疫缺陷的病人较少发生PHN。免疫病理假说。随着年龄的增加，体内自身抗体免疫病理假说。随着年龄的增加，体内自身抗体产生增多，其中包括了抗神经元抗体。因而与年产生增多，其中包括了抗神经元抗体。因而与年龄有关的自身免疫可能导致神经损伤，从而使急龄有关的自身免疫可能导致神经损伤，从而使急性性HP发展为发展为PHN。发病机制PHN的确切机制还不明确。的确切机制还不明确。从概念上讲没有任何一种机制是疾病特异从概念上讲没有任何一种机制是疾

45、病特异性的，每种疾病可能存在几种典型机制。性的，每种疾病可能存在几种典型机制。最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的最近的研究显示灶性神经炎症和从损伤的神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异神经轴突和邻近的背根神经节传递来的异位冲动是神经病理性疼痛的原因。位冲动是神经病理性疼痛的原因。可能的发生机制可能的发生机制伤害性感受器末梢的选择性损伤与敏感化，主要伤害性感受器末梢的选择性损伤与敏感化，主要破坏破坏A纤维末梢，而对纤维末梢，而对C纤维末梢影响较小。纤维末梢影响较小。有髓纤维脱髓鞘引起的有髓纤维脱髓鞘引起的“混线混线(cross-talk)”异常传异常传导导感觉传入神经元（感觉传入神经元（DRG

46、）的可塑性及敏感化。）的可塑性及敏感化。神经突触传递的长时程增强神经突触传递的长时程增强(longtermpotentiation)最终机制：感觉中枢神经系统的敏感化。最终机制：感觉中枢神经系统的敏感化。4、症状主诉、症状主诉自发性疼痛自发性疼痛(休息尤其夜晚加重休息尤其夜晚加重)4持续性灼痛持续性灼痛4间歇性刺痛间歇性刺痛4电击样、跳动样疼痛等电击样、跳动样疼痛等感觉异常皮肤上无客观原因异常感觉感觉异常皮肤上无客观原因异常感觉(不不难受难受)感觉迟钝在皮肤麻木区感到疼痛感觉迟钝在皮肤麻木区感到疼痛(很难受很难受)痛觉过敏（痛觉过敏（hyperalgia）是指对伤害性刺激的反）是指对伤害性刺激

47、的反应增强，包括对机械、冷、热刺激反应敏感。应增强，包括对机械、冷、热刺激反应敏感。触诱发痛（触诱发痛（allodynia，也称痛觉超敏、痛觉异常），也称痛觉超敏、痛觉异常）是指对非伤害性刺激产生的异常痛觉。是指对非伤害性刺激产生的异常痛觉。痛觉总和（痛觉总和（summation）是指多次刺激后对刺激）是指多次刺激后对刺激的反应增强。的反应增强。开始开始时病人可能自述不能感觉到时病人可能自述不能感觉到针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非针刺（感觉缺失），但在针刺几次后，感觉非常疼痛，这种现象即常疼痛，这种现象即总和总和。感觉后遗现象（感觉后遗现象（after-sensation）指的是单次

48、刺）指的是单次刺激后疼痛感觉可维持一段时间。针刺停止后疼激后疼痛感觉可维持一段时间。针刺停止后疼痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为痛感觉仍存在几秒钟到几分钟，这种现象为感感觉后效应觉后效应。5、体格检查6、辅助检查、辅助检查肌电图和神经传导试验有助于诊断多种周肌电图和神经传导试验有助于诊断多种周围神经损伤，但对只累及疼痛传导通路中围神经损伤，但对只累及疼痛传导通路中无髓和薄髓细轴突的神经病变并不敏感。无髓和薄髓细轴突的神经病变并不敏感。肌电图肌电图/神经传导试验正常并不能排除神经神经传导试验正常并不能排除神经损伤。损伤。局麻药经皮周围神经或神经根阻滞可以协局麻药经皮周围神经或神经根阻滞可以

49、协助定位周围神经病变。由于安慰剂效应的助定位周围神经病变。由于安慰剂效应的存在，可以给予其他神经阻滞作为对照。存在，可以给予其他神经阻滞作为对照。7、疼痛评估、疼痛评估由于疼痛为主观感受，因此只能通过询问由于疼痛为主观感受，因此只能通过询问病人的感觉来进行评估。为避免过多夹杂病人的感觉来进行评估。为避免过多夹杂因素的影响，我们通常采用各种评估工具因素的影响，我们通常采用各种评估工具得出较符合病情的判断。常用工具有：得出较符合病情的判断。常用工具有：VASNRSNPS：疼痛问卷及疼痛问卷及QDL8、PHN的治疗治疗目标治疗目标4控制白天疼痛，改善功能活动控制白天疼痛，改善功能活动4缓解夜间疼痛，

50、改善睡眠缓解夜间疼痛，改善睡眠 神经病理性疼痛的治疗方法药物疗法药物疗法神经阻滞神经阻滞神经毁损神经毁损 手术疗法手术疗法 物理疗法物理疗法心理治疗心理治疗 .药物疗法 药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。药物治疗仍然是最基本、最常用的方法。选择用药应根据具体病人的病情选择用药应根据具体病人的病情特点，兼特点，兼顾其它因素如种族、生活习惯、过敏史等，顾其它因素如种族、生活习惯、过敏史等，合理搭配，联合用药，以减少不良反应，合理搭配，联合用药，以减少不良反应，并依据治疗反应及时调整给药方案。可供并依据治疗反应及时调整给药方案。可供选择的药物有抗抑郁药、抗惊厥药、麻醉选择的药物有抗抑郁药、抗惊厥药