《CT在ICU的应用》PPT课件.ppt
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1、降钙素原降钙素原 Procalcitonin脓毒症快速诊断在重症监护室脓毒症快速诊断在重症监护室(ICU)的应的应用用降钙素原降钙素原 PCT血清降钙素血清降钙素(CT)的前肽的前肽物质物质分子量:分子量:14.5 kDa由由116个氨基酸组成的个氨基酸组成的糖蛋白质糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素正常情况下正常情况下正常情况下正常情况下Linscheid P,et al Crit Care Me
2、d 04;32:1715-21Endocrinology 03;144:5578-84&05;146:2699-708 在病毒感染时,在病毒感染时,IFN-(-干扰素干扰素)大量产生,将大量产生,将会抑制会抑制PCT的激活及产生的激活及产生 因此,病毒感染时,因此,病毒感染时,PCT的浓度将会保持在较的浓度将会保持在较低的水平低的水平)PCTPCT浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高浓度会随着细菌感染情况升高而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制而病毒感染却受到抑制PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 降钙素
3、降钙素在细菌感染在细菌感染在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下脓毒血症状态下PCTPCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统正常情况下正常情况下脓毒血症脓毒血症 及及 促炎症细胞因子促炎症细胞因子在一次内毒素刺激的人体试验中在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性的增长快速、高特
4、异性的增长 在脓毒症情况下,在脓毒症情况下,3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时,可可以快速反映治疗效果以快速反映治疗效果在疾病监测方面,在疾病监测方面,在疾病监测方面,在疾病监测方面,PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势有着自然的优势!PCTPCT与其他炎症反应因子与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCTPCT比传统的比传统的比传统的比传统的CRPCRP、IL-6IL-6等炎性指标等炎性指标等炎性指标等炎性指标,有着更好的有着更好的有着更好的有着更好的ROCROC曲线下分析,体现出曲线下分析,体
5、现出曲线下分析,体现出曲线下分析,体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊在传染性心内膜炎的早期诊断上,断上,断上,断上,PCTPCTPCTPCT体现出比体现出比体现出比体现出比CRPCRPCRPCRP更好更好更好更好的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性的诊断灵敏度和特异性1-1-CRP:特异性低,仅仅是急
6、性时相反应标志物:特异性低,仅仅是急性时相反应标志物PCT:公认的细菌感染的生物标志物:公认的细菌感染的生物标志物脓毒症定义脓毒症定义ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSISACCP/SCCM Consensus Conference 1992ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory ResponseSepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infectionc
7、aused by an infection”“脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起的全身炎症反应综合症是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRSSIRS)”)”)”)”ACCP:American College of Chest Physicians ACCP:American College of Chest Physicians 美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine SCCM:Society of Critical Care Medic
8、ine 危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会危重症监护医学学会感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症脓毒血症/败血症败血症SIRS+感染感染SepsisSIRS 感染感染/外伤外伤Severe Sepsis 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症,并伴有至少脓毒血症,并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压Chest 1992;101:1644-55Systemi
9、c Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(满足以下(满足以下2个或以上条件)个或以上条件)体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10%未成熟中性白细胞未成熟中性白细胞CardiovascuCardiovascularlarKidneyKidneyHematologicHematologicalalLiverLiverCNSCNSRespiratoryRespiratory脓毒症的发展脓毒症的发展脓毒症是一种进行性的疾病脓毒症是一种进行性的疾病!临
10、床指征临床指征:不特异不特异 SIRS标准:发热、标准:发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学:血培养血培养脓毒症的诊断脓毒症的诊断培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程血培养遇到的问题血培养遇到的问题?报告时间较长报告时间较长(48 72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率 泌尿道感染泌尿道感染 腹內感染腹內感染 肺部感染肺部感染 皮肤皮肤感染感染 某些患者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现某些患
11、者因拔牙、扁桃体炎等会导致短暂性菌血症出现血培养污染血培养污染血培养仍是诊断脓毒症的金标准!血培养仍是诊断脓毒症的金标准!血培养仍是诊断脓毒症的金标准!血培养仍是诊断脓毒症的金标准!但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断!但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断!但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断!但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断!培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 高特异性生物标记物高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断对脓毒症的快速诊断降钙素原降钙素原 Procalcitonin(PCT)Procalcitonin(PCT)WBC 白细胞计数白细胞计数Endotoxin 内
12、毒素内毒素IL-6 白介素白介素-6IL-10 白介素白介素-10TNF 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原降钙素原CRP C反应蛋白反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.可供选择的实验室指标可供选择的实验室指标 生物标志物生物标志物生物标志物生物标志物Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测各生物
13、学指标的评估性能各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能诊断诊断诊断诊断预后预后预后预后监测监测监测监测细菌感染严重程度判断细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的在感染疾病严重程度的发展过程中,发展过程中,发展过程中,发展过程中,PCTPCTPCTPCT随着严重随着严重随着严重随着严重程度的不同(程度的不同(程度的不同(程度的不同(局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克毒性休克毒性休克毒性休克),呈现由低到高),
14、呈现由低到高),呈现由低到高),呈现由低到高的浓度变化的浓度变化的浓度变化的浓度变化PCTPCTPCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染/脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测F.Stber,University Bonn,L
15、ecture at ISICEM,Brussels 2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减,反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减,反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减,反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减,反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗随着患者对抗生素治疗的响应,引起了的响应,引起了PCT血血中浓度水平的典型变化中浓度水平的典型变化过程过程(n=109)F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典
16、关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT.often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 德国关于脓毒血症的诊断指南德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新更新)临床证据证实:提高细菌感染临床证据证实:提高细菌感染临床证据证实:提高细菌感染临床证据证实:提高细菌感染/脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量脓毒症中脓毒症中PCT的使用的使用(IC
17、U)*德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南德国重症医学会脓毒症诊断指南表明脓毒症极其不可能表明脓毒症极其不可能 PCT 2 ng/ml 表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克 PCT参考范围参考范围(ng/mL)全身性细菌感染全身性细菌感染 升级到重度脓毒症升级到重度脓毒症和和/或败血性休克或败血性休克 临床评估临床评估 不可能不可能 低风险低风险 确定低确定低PCT值值6-24小时后小时后可能可能 较有可能较有可能 非常有可能非常有可能 中度风险中度风险 高风险高风险 非常高的风险非常高的风险 在在6-
18、24小时后小时后監测監测PCT,然,然后是每日監测后是每日監测在在6-24小时后小时后監测監测PCT,然,然后是每日監测后是每日監测每每日監测日監测PCT重症监护室(重症监护室(ICU)提高脓毒症诊断的准确性提高脓毒症诊断的准确性 脓毒症严重程度判断脓毒症严重程度判断 治疗效果监测治疗效果监测 脓毒症预后评估脓毒症预后评估Harbarth S.Am J Respir Crit Care Med 2001CRP,IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值PCT(AUC 0.92),PCT(AUC 0.92),CRP(AUC 0.76),IL-6(AUC 0.75),IL-8
19、(AUC 0.71)临床诊断模式:临床诊断模式:体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数临床使用临床使用临床使用临床使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型临床未使用临床未使用临床未使用临床未使用PCTPCT的诊断模型的诊断模型的诊断模型的诊断模型将将将将PCTPCTPCTPCT综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中综合考虑进临床诊断中可以可以可以可以改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染改善临床对细菌感染/脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性脓毒血症诊断的准确性反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感
20、染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度反映感染严重程度和器官功能障碍严重程度在感染严重程度的指在感染严重程度的指在感染严重程度的指在感染严重程度的指示方面,示方面,示方面,示方面,PCTPCT比比比比IL-6IL-6体现出更好的临床相体现出更好的临床相体现出更好的临床相体现出更好的临床相关性关性关性关性在脓毒血症相关的器在脓毒血症相关的器在脓毒血症相关的器在脓毒血症相关的器官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数官功能障碍评估指数方面,方面,方面,方面,PCTPCT比比比比CRPCRP体体体体现出更好的临床相关现出更好的临床相关现出更好的临床相关现
21、出更好的临床相关性性性性 Harbarth et al.,2001.Care Med.164,396-402.Harbarth et al.,2001.Care Med.164,396-402.Meisner et al.,1999.Crit Care 3,45-50Meisner et al.,1999.Crit Care 3,45-50.Kim KE,.Korean J Lab Med.Kim KE,.Korean J Lab Med.20102010 Apr;30(2):153-9 Apr;30(2):153-9 非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性
22、菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克PCTPCTCRPCRP各组各组各组各组PCTPCT水平有显著差别(水平有显著差别(水平有显著差别(水平有显著差别(),且与疾病严重程度成正相),且与疾病严重程度成正相),且与疾病严重程度成正相),且与疾病严重程度成正相关关关关PCTPCT是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标是可靠的诊断指标Kim KE,.Korean J Lab Med.Kim KE,.Korean J Lab Med.20102010 Apr;30(2):153-
23、9Apr;30(2):153-9 PCTPCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRPCRP()非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克毒症、重症脓毒症和脓毒症休克存存活活百百分分比比PCT低或渐减低或渐减PCT渐增渐增报警值报警值:所有数值所有数值ng/ml,从第一从第一天高于天高于ng/ml时开始计算时开始计算非报警值非报警值:
24、从第一天高于从第一天高于ng/ml时时开始减少开始减少,并以后数值均并以后数值均共共472病人病人(343 PCT 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al.,Crit Care Med,2006PCTPCTPCTPCT浓度每天的变化浓度每天的变化浓度每天的变化浓度每天的变化可协助可协助可协助可协助预测预测预测预测ICUICUICUICU病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的病房中脓毒血症患者存在的
25、死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险结论结论:我们发现,我们发现,PCT 水平上升一天水平上升一天(=1.0ng/ml)是是90天生存率的天生存率的独立指标。而且独立指标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的病房中处于高危的严重重症人。相对的,严重重症人。相对的,CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.腹膜炎患者,差的预后效果腹膜炎患者,差的预后效果持续升高的持续升高的持续升高的持续升高的PCTPCT水平,提示比较差的预后水平,提示比较差的预后水平,提示比较差的预后水平,提示比较差的预后(程度加重,死亡)(程度加重,死亡)(程度加重,死
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