医院质量管理-制度与规程.doc

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1、手术室查对制度1. 目的围手术期严格执行各环节查对，减少和控制差错发生，保证病人生命安全。2. 职责2.1 护士长：认真查对手术顺序单；核查高值医疗用品库存用病人收费情况。2 2访视护士、巡回护士：应认真核对手术病人的相关信息。2.3 巡回护士与洗手护士：必须在手术前、关闭体腔前、关闭体腔后认真清点手术器械与敷料数目，前后一致方能结束手术。2.4、巡回护士：在手术前必须认真检查无菌医疗用品的包装完好性及有效期、灭菌标色。签名。3. 内容2.1 手术顺序单查对：次日手术程序单打印后，必须由护士长或另一位护士对手术顺序单与手术通知单进行核对，查对内容包括：病人的病区、床号、姓名、年龄、性别、住院号

2、、手术名称及部位。2.2 访视病人查对：术前一日 ，麻醉师下病区对次日手术病人进行术前访视时，根据手术顺序单，与病区主班护士、床头卡核对病人的病区、床号、姓名、年龄、性别、住院号；与手术医嘱核对手术名称及部位；以开放式问答形式与病人腕带核对病人姓名、年龄、性别、住院号、手术名称及部位。2.3接送病人查对：在接手术病人前，巡回护士应将手术顺序单上病区、床号、姓名，抄录在“手术病人交接单”上与手术顺序单一起交给接送工人。工人到房与主班护士核对，并在病区护士陪同下与病人核对，准确无误接回病人，并与手术室巡回护士交接。巡回护士应根据病人病历牌认真与病人进行问答式核对：病人姓名、床号、年龄、手术名称、手

3、术部位；核对所带进的一切物品。以上每一个环节由相关人员在手术病人交接单上记录并签名。2.4 手术前病人查对：在划皮前，手术房内所有人员停止一切操作，巡回护士、主刀医生或第一助手、麻醉责任医师一起核对手术病人的床号、住院号、姓名、年龄、性别、手术名称、手术部位、麻醉方式，准确无误方能进行手术。2.5 手术用物查对：手术用物术前一天由器械室护士准备齐全，根据手术顺序单，发放至各手术房内，并负责第一次查对。值班护士接班后，负责第二次查对。当天手术巡回护士在启用前作第三次查对（特别是一些特殊用品在晨间必须交班，确保手术顺利进行）。2.6 器械纱布三次查对：洗手护士必须提前15分钟洗手与巡回护士共同查对

4、器械、纱布等手术台上一切用物，并正确记录；在缝合体腔前作第二次查对；完全缝合体腔后第三资查对。缝皮后再次查对，每次清点必须与每次清点数一致，手术结束清点人必须亲自在手术护理记录单上签名（巡回护士应与有执业资格医生共同核对并签名）。2.7 无菌用物查对：无菌用物的有效期设专人负责每天查对，确保无过期物品。贵重一次性无菌用品备有登记本，做到日夜查对，保证物品供应及物品的完好性。2.8 手术标本查对：手术标本取下后必须由洗手、巡回护士共同查对，与病理单相符后签名认可；各环节都应作交接记录并签名。5.9 手术贵重仪器查对：手术室贵重仪器应设专人负责定点放置，每月查对一次。查对设备完好性和使用记录，并记

5、录查对结果。5.10各科手术收费查对：对各科手术收费，护士应严格按卫生局标准执行，每天由护士长查对，防止乱收费及漏收费，做到规范合理收费。手术室查对制度关键环节示意图相关人员职责关键环节相关要求文秘：打印护士长：校对手术顺序单查对打印：文秘打印手术单。护士长校对：手术时间、手术病人的病房、床号、姓名、年龄、性别麻醉方式、手术名称及部位、特殊用物、洗手护士及巡回护士。巡回护士：核对工勤人员：核对病区主班护士：核对接送病人查对接病人前：巡回护士与工勤核对：手术房间及病人姓名、床号、接送病人记录本。接病人时：工勤与病区主班护士核对病人姓名、床号、手术名称、术前准备工作、带入手术室药物用物。入手术室：

6、巡回护士与工勤核对病人姓名、床号、手术名称、手术房间、带入手术室药物和物品。记录：核对结果均记录于“手术病人交接单”并签名。巡回护士：核对麻醉师：核对病人入室查对巡回护士核对：根据病人病历牌进行问答式核对，病人姓名、年龄、性别、手术名称及部位。麻醉师核对：病人姓名、年龄、性别、手术名称、手术部位与麻醉方式。巡回护士：核对主刀医师或第一助手：核对手术前查对要求：划皮前，由巡回护士、主刀医生或一助医生，麻醉师共同核对。内容：病人姓名、年龄、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位与麻醉方式。洗手护士：清点、查对巡回护士：清点、查对手术医生：清点、查对手术器械查对第一次清点：手术前洗手护士、巡回护士共

7、同清点手术器械和敷料，记录于手术护理记录单的“原数”栏内。第二次清点：关闭体腔前数目必须与原数相符。第三次清点：关闭体腔后要求同上。第四湖清点：缝合皮肤后要求同上。注：没有洗手护士上台的手术，巡回护士与有执业医师资格的医生核对所有核对均记录并签名。巡回护士：登记洗手护士：核对主刀医生：核对工勤人员：核对值班护士：核对标本查对贴标签：手术中取下标本时，巡回护士及时在标本容器上贴上写有病区、床号、姓名、住院号、标本名称四要数的标签。登记： 巡回护士在标本登记本上写明“日期、姓名、床号、住院号、标本名称、数量、主刀医生姓名”核对：洗手护士与主刀医生核对取下的标本，与病理申请单、标本登记本进行核对。检

8、查：洗手护士与主刀医生核对接班核对病理单和末送走的标本，第二天交班前再次核对。运送：工勤送检前将标本与登记本、病理申请单进行核对;送至病理科作交接核对。记录：所有核对均应有记录。巡回护士：收费文秘：电脑输人护士长：核对手术收费查对收费：巡回护士按规定填写收费单。电脑输入：文秘按收费账单进行电脑输入。核对：护士长每日查对收费单，核对收费标准，控制乱收费和漏收费。手术室查对制度工作评分表项目项目总分评估要求评估方法分值得分手术顺序单核对10文秘查阅电脑接受手术病人信息，按照护士长安排打印手术顺序单查手术顺序单5护士长核对后签名5接病人核对15接病人前巡回护士与工勤核对有签名手术病人交接单5接病人时

9、工勤与病区主班护士核对有签名5入手术室巡回护士与工勤核对有签名5病人入室核对10病人入室工勤与巡回护士核对有签名手术病人交接单10术前核对30巡回护士、洗手护士核对无误有签名查记录单10麻醉医师核对无误有签名10手术医师核对无误有签名10标本查对15标本有四要素标签查记录5巡回护士、洗手护士、主刀医生、值班护士、工勤、病理科，每次核对有签名10手术物品清点15术前器械核对，原数字迹清楚有签名查记录单5手术前后器械敷料三次核对，清点数必须与原数相符，有双人签名10收费查对5护士长每日查对收费单，核对收费标准，控制乱收费和漏收费，有记录查记录5总分100手术病人访视制度1. 目的加强手术病人术前教

10、育和心理护理，完善手术病人术后随访，及时征求病人意见，提高手术室服务质量。4. 职责手术室麻醉师在术前、术后对手术病人进行及时有效访视。5. 内容5.1 术前病人访视安排：科主任每天下午安排麻醉师访视次日择期手术病人。术前访视麻醉师应带好入手术室须知及手术室术前访视手册。5.2 术前病人访视 手术前一日访视病人。将手术通知单与病人床头卡核对病人姓名、性别、年龄、住院号；与医嘱进行核对手术名称、手术部位。 核对相关信息后，了解病人的全身情况、特殊既往史、过敏史、查看手术区域及易发生压疮部位的皮肤状况。 麻醉师根据手术室术前访视手册向病人介绍手术室环境、手术配合、手术体位及其必要性、麻醉情况等；同

11、时了解病人的心理需求，做好病人的心理护理。麻醉师回手术室在手术室访视登记本上做好登记。如遇特殊情况，立即与护士长和值班护士交班。次日晨交班时，护士长与各手术房间巡回护士及洗手护士对病人特殊情况做好交班。5.3 术后病人随访 术后第23天，对术后病人进行随访，了解病人在手术时的感受，听取意见与建议（当场发放交回收手术病人意见征询表）。 麻醉师登记反馈信息。护士长每季度统计病人满意度并对反馈信息进行汇总、分析。根据病人意见和建议，对存在的问题制定整改措施，并跟踪措施的落实情况。手术病人访视制度关键环节示意图相关人员职责关键环节相关要求护士长：安排术前病人访视安排安排：护士长每天下午安排专职护士访视

12、次日择期手术病人。专职护士：核对、记录、介绍、查看、评估、登记、汇报护士长：交班术前病人访视核对：将手术通知单与病人床头卡核 对病人姓名、性别、年龄、住院号;与医嘱进行核对手术名称、手术部位到病人床前再次作面对面的核对。记录：病人姓名、住院号、性别、年龄、文化程度、手术名称、手术部位、麻醉方式、过敏史、过去史、手术史、化验报告等。介绍：手术室概况、病人进手术室的流程、手术配合、手术体位、术前注意事项、术中家属联系等，根据病人心理状态作心理护理。查看：手术部位的皮肤及易发生压疮部位的皮肤。评估：术前心理状态、全身营养状况、及手术中受压点的压疮发生概率，登记:回手术室在手术室访视登记本上做好登记。

13、汇报：特殊情况，立即与护士长和值班护士交班。次日晨交班时。护士长与各手术房间巡回护士及洗手护士对病人特殊情况做好交班。专职护士：访视、收发意见表、登记护士长：统计分析、整改落实术后病人随访随访：安排专人负责，每天下午2点看望术后病人。了解病人在手术时的感受，听取意见与建议(当场发放并回收手术病人意见征询表)。登记：登记反馈信息。统计：每季度统计病人满意度。分析：每季度对反馈信息汇总、分析。整改：根据病人的意见和建议，对存在的问题制订整改措施。落实：跟踪整改措施落实简况。手术病人访视制度工作评分表项目项目总分评估要求评估方法分值得分术前病人访视管理70手术前一天专职护士到病房进行术前访视查记录5

14、核对内容完整，记录规范查记录5查阅病历记录过敏史、过去史、手术史、化验报告等查记录10正确评估病人术前心理状况查记录10发放入手术室须知并按须知做好术前宣教现场检查10特殊情况与护士长做好交班并在手术室访视登记本上做好登记查记录10术日晨交班时，专职护士汇报访视情况，对重点病人、特殊情况做好交班现场检查10巡回、洗手护士重点掌握病人的特殊病请和特殊需求现场检查10术后病人访视管理30隔天访视术后病人现场检查10听取手术病人意见并发放征询表，登记反馈信息现场检查10每季度统计病人满意度，汇总、分析讲评，提出整改措施并跟踪落实查记录10总分100手术室进出管理制度1. 目的 减少交叉感染，控制院内

15、感染发生率。2. 职责 手术室护士有责任按手术室规章制度接送病人。3. 内容3.1 手术病人出入室管理31.1 手术病人入室管理 3.1.1.1 择期手术病人手术当日进手术室按护士术前访视告知作好术前准备。 3.1.1.2 头发梳理整齐,使病人卧位时既不影响舒适,也不影响消毒隔离。3.1.1.3 手术病人一律贴身清洁病服，不穿内衣内裤和袜子，衣服反穿扣子朝后 。 3.1.1.4 病人手术前必须取下一切活动性物品，包括首饰、手表、钱财，可活动的义牙。 3.1.1.5 病人不化妆、不涂口红、不涂指甲油与戴假指甲，以免影响病情观察。 3.1.1.6 成人病人入手术室前必须8小时禁食，6小时禁水，小儿

16、病人入手术室前必须6小时禁食，4小时禁水。胃肠道手术必须术前灌肠，插胃管。 3.1.1.7 病房护士监督病人清洁手术区域皮肤，腹部手术需清洁脐孔。切口周围的体毛过长可能影响手术时，应在手术前剪去，减少术后切口感染。 31.1.8 接病人前嘱咐其排空膀胱，经核对无误后由病房护士按医嘱注射好术前用药，同时带入病历牌及术中用药和术中用品及影像资料。 31.1.9 途中注意病人的保暖与安全。 手术病人出室管理 .1 擦干净病人身体表面的血迹。 .2 注意病人身上的引流管，妥善固定以免滑脱。排尽引流袋内的液体，并给予记量。如胸腹切口手术，应为病人包扎松紧合适的腹带。 .3 为病人人穿好衣裤，注意隐私保护

17、及保暖。 .4 术后必须查看病人皮肤，如有压疮或破溃必须有处理，并做好压疮登记和交班。 .5 在未出手术室前，尤其是病人还未清醒前，必须有护士看护。 .6 病人进入恢复室，必须向恢复室护士交班，并在手术病人交接单上做好记录，包括病人的皮肤和未用完的药物及影像资料等。 .7 病人出手术室由医师、麻醉师或护士送至病房，并与病房护士交班，有记录。交班内容：术中情况（手术过程、用药、输血）、存余药品、物品、X线片、病历牌、当时病人生命体征、皮肤状态等。5.2 工作人员进出管理 工作人员入室管理 .1 工作人员应登记，领取更衣柜的钥匙，拿已消毒的拖鞋，入室。 .2 工作人员进入更衣室，更换手术室所备的衣

18、裤，按规范穿着，未经允许不得进入手术室。 工作人员出室管理 .1 工作人员必须将手术室衣裤、一次性口罩、帽子，脱下后放在指定的地方，拖鞋有血迹或脓液者，需作特殊处理。工作人员不得擅自带出手术室内的任何物品，归还钥匙方可离室。 .2 参观人员就遵守无菌原则，遵守手术室医务人员进出管理制度，一切准备工作完毕后方可入室，距离手术无菌区30厘米以外参观。5.3 仪器设备进出管理 仪器设备入室管理：入手术室的仪器设备必须用清水擦净积灰，入手术室，巡回护士检查相关配件完好性，电源插座等情况。 仪器设备出室管理：出手术室的仪器设备必须用500mg/L有效氯溶液擦净血迹、安尔碘迹，再用清水擦洗一次，以防氯对仪

19、器设备的腐蚀。 仪器设备因特殊情况借离手术室，临床科室应征得手术室护士长同意，出具借条，填写出借登记本并签名。5.4 一次性医疗用品进出管理 一次性医疗用品进手术室前拆除外包装、送入无菌用品存放室。 护士长检查内包装的完好性、有效期及灭菌标色等。 凡在手术台上使用过的一次性医疗器材必须作为医疗废弃物装入标有“医疗废弃物”字样的容器内送出手术室，存放在医院医疗废弃物的储存室，并填写三联单做好登记。手术室进出管理制度关键环节示意图相关人员职责关键环节相关要求护士长：督查护士、工勤：执行手术病人进出管理入室：头发梳理整齐，贴身穿干净病员服，去除一切活动性物品，不化妆，禁食，禁水，术日晨备皮，排空膀恍

20、，术前用药，同时带人病历牌及术中用药和术中用品及影像资料。出室：擦净血迹，穿好衣裤，查看病人皮肤，并做好压疮登记和交班，填写病人交班本、带回病历及术中未用完的药物及影像资料。护士长：督查工作人员、手术室门口接待员：执行制度工作人员进出管理入室：登记，领取更衣柜的钥匙，拿已消毒的拖鞋，过桥人室，进人更衣室更换手术室所备的衣裤，按规范穿着，特殊情况不得进人手术室。参观人员：遵守无菌原则，遵守手术室进出管理制度，一切准备工作完毕后方可人室， 距离手术无菌区3O厘米以外参观。出室：手术室衣裤、一次性口罩、帽子，脱下后放在指定的地方，拖鞋有血渍或脓液者，须特殊处理。不得擅自带出手术室任何物品，归还钥匙方

21、可离室。相关人员职责关键环节相关要求护士长：督查工勤组长、护士：执行仪器设备进出管理入室：入手术室的仪器设备必须用清水擦净积灰，由接送病人电梯进入手术室。巡回护士检查相关配件完好性，电源插座等情况。 出室：出手术室的仪器设备必须用500mg/L有效氯溶液擦净血迹、安尔碘迹，再用清水擦洗一次，以防氯对仪器设备的腐蚀。借用：特殊情况，临床科室应征得手术室护士长同意，出具借条，填写出借登记本并签名。护士长：检查工勤：废弃物出室一次性医疗用品 进出管理入室：一次性医疗用品进手术室前拆除外包装、送入无菌用品存放室。检查：护士长检查内包装的完好性，有效期及灭菌标色。出室：凡在手术台上使用过的一次性医疗器材

22、必须作为医疗废弃物装入标有 医疗废弃物字样的容器内送出手术室，存放在医院医疗废弃物储存室，并埂写三联单做好登记。手术室进出管理制度工作评分表项目项目总分评估要求评估方法分值得分手术病人进出管理20入室:头发梳理整齐，贴身穿干净病号服;去除病人身上一切活动性物品，做好一切术前准备查记录现场检查10出室擦净血迹，穿好衣裤，查看病人皮肤并做好压疮登记，带齐病人一切物品，填写病人交班本10工作人员进出管理20工作人员入室有申请和登记；必须换鞋、更衣、戴帽子、戴口罩现场检查10脱下的衣裤放在指定地点；分类放置，钥匙归还门口管理员10仪器设备进出管理20仪器设备入室须清洁、消毒，检查，合格后方于准入现场检

23、查10仪器设备出室须清洁、登记，借物须有借条现场检查查记录10一次性医疗用品管理40一次性医疗用品入室须清点、拆包装、按序入无菌室现场检查20医疗废弃物出室，装入标有“医疗废弃物”字样的黄色袋或容器，袋口扎紧，秤重，登记于三联单现场检查10查三联单10总分100手术室参观管理制度1. 目的通过规范管理，保证参观者的参观效果，同时达到控制手术房的尘埃数，减少院内感染率。2. 职责4.1 门口接待员：控制进入人员。4.2 巡回护士：监督参观者的行为。4.3 护士长：督促巡回护士加强参观人员的管理：督促参观者遵守规章制度。3. 内容 3.1 手术前一日，病区大组长将本院医师、进修医师、实习医师参观者

24、姓名填写在手通 知单上，外院参观者必须有医务部或院部批条，手续完善，门口管理人员发放参观牌，方可进入手术室参观。科室主任与手术指导医师除外。参观者须遵守手术室的各项规章制度。 3.2 参观者须更换手术室的衣裤及鞋，戴上口罩、帽子、保证口鼻头发不外露，方可进入指定参观的手术间，不得任意出入其他手术间。 3.3 参观者应遵守无菌原则，严格执行消毒隔离制度，一般应于病人一切准备工作完毕后方可入内。参观者应站在距离手术无菌区外30厘米以外，切不可进入无菌区或帖近手者，以免影响手术者操作或造成术后感染。一旦违规消毒隔离原则，经劝说无效者，巡回护士有权拒绝其继续参观。 3.4 参观后离开手术间前，应将踩脚

25、蹬归还原处。 3.5 病人家属（包括本院职工）一律谢绝参观。 3.6 急诊手术、抢救手术、感染手术和夜间值班手术均谢绝参观。 3.7 参观人员数量必须严格控制，每个手术间参观者不得超过3人（小手术房不得超过2人）。 3.8 护士长督促巡回护士加强对参观人员的管理；督促参观者遵守规章制度。加强巡回，有考核记录。手术室参观管理制度关键环节示意图相关人员职责关键环节相关要求病房总住院医师：申请参观申请申请：前一天在择期手术通知单上填写参观人员姓名。手术室护士长：审批、安排审批安排审批：手术室护士长审批。安排：根据人数安排手术房间参观人员：遵守制度巡回护士：监督入室管理遵守制度：更换手术室衣裤，穿着规

26、范，按规定佩戴参观牌，距离手术无菌区30厘米以外参观。监督： 进修参观人员在指定房间，不得任意出入其他手术间。参观人员：遵守制度出室管理遵守制度：参观人员的手术室衣裤，一次性口罩和帽子，脱下后放在指定的地方，不得擅自带出手术室，归还钥匙方可离室。护士长：考核考核管理考核：护士长督促巡回护士加强对参观人员的管理；督促参理人员遵守制度，加强巡视，有考核记录:手术室参观管理制度工作评分表项目项目总分评估要求评估方法分值得分参观申请10手术通知单上填写参观人数现场检查10审批安排10护士长审批安排现场检查5护士长现场检查，核对参观人数和实际人数5入室安排50参观人员数量必须严格控制，每个手术间参观者不

27、得超过3人现场检查10参观人员着装规范，遵守无菌原则10参观人员在指定房间参观，佩戴参观牌，参观须距离手术无菌区30厘米外10病人家属(包括本院职工)、急诊手术、抢救手术、感染手术和夜间值班手术一律谢绝参观10一旦违规消毒隔离原则，经劝说无效者，巡回护士有权拒绝其继续参观10出室管理20衣裤、口罩、帽子放于指定地方现场检查10及时归还钥匙10考核管理10护士长巡视、督促，有考核记录查记录10总分100手术室安全管理制度1. 目的建立手术室安全管理制度，保障手术病人和医务人员在手术过程中的安全。2. 职责2.1 护士长：制订制度并进行督察，组织全科人员对不安全隐患、差错事故进行讨论分析，提出整改

28、措施。2.2 护士：按照制度操作，认真执行规章制度，参与全科安全管理。3.内容 3.1 环境安全管理 3. 1.1 三区划分明确，有明显的标识。洁净手术区的层流设备每天由专业人员检查、维护保养，并记录在案以备查。 3.1.2 连台手术前，手术房间必须清扫，清理上一台手术的废弃物，按照净化的级数要求进行自净。一切血液、体液等必须用含氯消毒液进行擦拭消毒，如无患者体液污染，可用清水擦拭手术房内的物体表面。 3.1.3 手术室温度维持在2224、湿度维持在40%60%，手术房间与走道压差为8Pa,护士长每天晨间检查，发现异常及时与后勤净化设备维修组联系。 3.1.4 后勤净化设备维修组每周清洁手术房

29、间的回风口滤网。根据要求定期更换设备中的初、中、高效过滤器，并作好记录。手术室护士长定期检查记录。 3.1.5 设有正负压手术房间，一般手术调节成正压状态。感染伤口手术，调节呈负压状态。 3.1.6 感染伤口手术，房间使用后必须立即用消毒液擦拭每一物体表面，按感染细菌种类自净1224小时后，进行空气及物体表面细菌采样，待细菌培养报告为阴性，电话通知后勤设备维修组更换回风口滤网，并做好登记。 3.2 医务人员安全管理 3.2.1 处理手术污物时必须带上防护眼镜、穿上防渗透的围裙。 3.2.2 参加骨科手术的医护人员，应穿上防X线的铅衣，并带上记录X线计量器。 3.2.3 传递刀、缝针等锐器，不要

30、将头部指向对方。手术结束洗手护士应将刀片及时拆下，丢弃在利器盒中。 3.2.4 发生针刺伤，立即挤出血液，流动水冲洗，最后涂上安尔碘，并登记备案，同时上报护理部，防保科，以便追踪。 3.2.5 遇到HIV、肝炎病毒等病人手术刺破时，除上述措施外，及时报防保科，进行血液检测等相关处理。 3.3 手术病人安全管理 3.3.1 手术前做到三次手术病人身份、手术名称、手术部位的核对，以防开错刀。 3.3.2 手术病人交接过程中，双方均应认真核对病人姓名、手术名称、手术部位、所带的物品并记录。 3.3.3 运送者应注意病人的安全，妥善使用安全约束带，以防病人发生坠车。每天出车前应认真检查车辆的安全性能，

31、保证手术病人的安全。 3.3.4 手术前皮肤消毒后，待干后方能启动电外科设备，以防引起燃烧。 3.3.5 手术前，关闭体腔前后，洗手护士与巡回护士必须认真清点手术台上的一切物品，前后数目相符，方能结束手术。 3.3.6 正确摆放手术体位，防止皮肤、血管神经受损。 3.4 仪器设备安全管理 3.4.1 新采购的仪器设备，供应商需对手术室相关人员进行操作培训，每台仪器必须有使用说明和操作流程示意图。 3.4.2 手术室相关人员应按流程正确操作，每天使用前后均检查仪器设备的运行状况，一旦有故障立即汇报手术室护士长，护士长上报医院维修部。 3.5 无菌物品安全管理 3.5.1 一次性无菌物品安全管理

32、3.5.1.1 一次性无菌物品由医院统一采购，进货时专职人员认真检查外包装的完整性、灭菌有效期、灭菌标识。进货后，存放在洁净库房内，按有效期次序排列，掌握近期先用原则，防止无菌物品的失效。摆放时应注意松紧适宜，以防包装破损。 3.5.1.2 一次性无菌物品应定点放置、专人管理、定量供应、及时补充。 3.5.2 再生性无菌物品安全管理 3.5.2.1 根据物品的性质，彻底清洗后烘干、包装、灭菌；灭菌存放处应洁净、恒温恒湿，物品离地20厘米、离墙5厘米、离天花板50厘米；按灭菌日期的前后排列，摆放松紧适宜。 3.5.2.2 专人管理、定量供应。包装不得有污迹、破损和受潮。一旦被怀疑污染，作污物处理

33、。 3.6 医疗废弃物安全管理 3.6.1 手术后的一切物品作医疗废弃物处理：放置专用有一定厚度的有医疗废弃物标识的容器内，并加盖。 3.6.2 定时定人将其密闭式运送医院医疗废弃物处置处，在三联单上记录数量并签名。 3 .7 药品安全管理 3.7.1 静脉用药和外用药品根据使用量定期领用，定地放置，定人管理，按期排例，记录领用量、使用量。 3.7.2 麻醉、剧毒药品和易燃品定量领用、定人管理、定点放置，双人双锁管理，领用量与使用量账物相符，班班交接，有记录。 3.8 医用气体安全管理 3.8.1 手术房内使用不同医用气体接口处，标识鲜明。 3.8.2 医用气体钢瓶应定地放置、定人管理，瓶色、

34、瓶套及墙上标色应按国际标准统一颜色。 3.8.3 更换医用气体钢瓶前，需护士长填写领气单，更换时，需两人核对，并签名。 3.8.4 使用钢瓶式医用气体，每次均应记录使用量，在使用到限制的最低量时应挂上“空”字牌。 3.8.5 医用气体钢瓶应远离易燃易爆源，做好防震防油防火防热措施。 3.9 标本安全管理 3.9.1 标本采集后，及时、安全放置在无破损的标本容器内。 3.9.2 标本完全浸入固定液，袋口扎紧，防止液体流出。 3.9.3 同一病人多个标本应分装几个标本容器，应规范填写标签上的四要素。 3.9.4 标本应定点、分类存放在固定的标本柜内，巡回护士与病理申请单核对后及时登记并签名；锁好标

35、本柜门，防止标本丢失，发现异常情况及时询问当事人并向护士长报告。 3.9.5 标本运输途中，使用有盖运送箱，运送人员与病理科核对签收。 3. 9.6 护士长定期检查标本安全管理的执行情况。手术室安全管理制度关键环节示意图相关人员职责关键环节相关要求工勤：清洁护士：消毒;控温、调节护士长：检查，维修组：清洁、更换环境安全管理清洁：每台手术结束，工勤立即将污物以封闭式清理出手术房，湿性打扫手术房地面。消毒：护士用含氯消毒液擦拭手术床垫、搁手板，铺上清洁床单。温度：面板上的温度和湿度与维护记录的温、湿度符合。谓节：一般手术调节成正压状态；感染手术调节成负压状态，术毕立即消毒处理。更换:感染手术后，通

36、知维护人员清洁、更换回风口的过滤网，有记录。护士：防护、操作、登记手术人员安全管理防护：必要时，手术人员必须戴上防护眼罩；手套有破损及时更换，清洗和整理器械必须戴上手套。规范操作：术中洗手护士规范操作，正确传递锐利器械， 切忌将锋利的刀、剪、缝针对着手术者；术后洗手护士立即将手术刀片和针头等锋利器械丢人利器盒内。登记：发生针刺伤后及时采取相应措施，在针刺伤登记本进行登记。上报：发生针刺伤上报护理部和防保科。巡回护士、麻醉师、主刀医师：核对、防护工勤：运送护士长：督查手术病人安全管理核对：病人姓名、性别、年龄、住院号、手术名称及部位。防护：巡回护士根据体位摆放原则正确摆放体位，防止皮肤受压，防止

37、神经、血管受损;做好约束防止病人坠床 术中规范操作，防止病人电灼伤。运送：出车前，检查车辆、推车上的病人，必须使用安全带；病人移动等待时，平推车必须处于制动状态；每次交接都需核对有记录。督查：护士长每天巡视检查。相关人员职责关键环节相关要求护士：保养、记录维修组：检修、培训护士长：考核仪器设备安全管理保养：仪器设备一级保养每周一次。记录：仪器使用后登记(使用者、时间及使用情况)。检查：定期检查电器设备、无影灯、手术床、氧气、负压吸引、接送病人平车、消防器械等的运行情况。培训：新进仪器由公司负责培训，由护士长组织操作考核。专管员：使用管理、记录手士长：检查药品安全管理常用药品：静脉用药和外用药品

38、根据使用量定期领用，定点放置。定人管理，按序排列，有领用记录。麻醉、剧毒、易燃品:定人管理、定量领用、定点放置，双人双锁管理;做到领用量与使用量帐物相符，班班交接。有记录。检查：护士长定期抽查。管理员：管理护士长：检查无菌物品安全管理管理：无菌物品安全应定点放置、专人管理、定量供应、及时补充、摆放有序、松紧适宜、近期先用、包装完整;有灭菌有效期、灭菌标识;储存要求恒温恒湿，物品离地20厘米、离墙5厘米、离天花板50厘米;无菌物品班班清点，以防失效。检查：护士长定期抽查。管理员：管理护士长：检查医疗废弃物安全管理执行：手术后的一切物品作医疗废弃物处理；放置专用有一定厚度的有医疗废弃物标识的容器内

39、，并加盖。定时、定人将其密闭式运送至医院医疗废弃物处置处。记录：在三联单上记录数量并签名。检查：护士长定期抽查。相关人员职责关键环节相关要求护士：放置、存放、核对工勤：运送、核对护士长：检查标本安全管理放置：标本及时、安全的放置在无损的标木容器内；标本完全浸入固定液，袋口扎紧；同一病人多个标本应分装几个标本容器，规范填写标签上的四要素。存放：标木应定点存放在固定的标本柜内，核对后及时登记并签名。运送：使用有盖运送箱运输。核对：巡回护士和手术医生核对；巡回护士和工勤核对；工勤和病理科核对。检查：护士长定期抽查。护士；标识、放置、更换、使用护士长：安全、检查气体安全管理标识：不同医用气体标识应按国

40、际标准统一标记颜色。放置：定地放置、专人管理。更换：更换时需两人核对，并签名。使用：使用钢瓶式医用气体，每次均应记录使用量，在使用到限制的最低量时应挂上空字牌，安全：医用气体钢瓶应远易燃易爆源，做好防震防油防火防热措施。检查：护士长定期抽查，手术室安全管理制度工作评分表项目项目总分评估要求评估方法分值得分环境安全管理15接台手术之间，清除室内污物，地面、物体表面及时清洁现场检查查记录3血迹污染处用含氯消毒液擦拭3面板上温度22-24湿度40%60%3感染手术安排在负压房间3更换各级过滤器均应有记录3手术人员安全管理10必要时带防护眼罩，手套有破损及时更换，清洗和整理器械必须戴手套查记录现场检查3正确传递锐利器械，术后洗手护士立即将手术刀片和针头等锋利器械丢入密闭的利器盒内4针刺伤登记在册并上报防保科，及时采取必要措施3患者安全管理18手术前做到三次手术病人身份、手术名称、手术部位的核对查记录现场检查3巡回护士正确摆放体位，防止皮肤、神经受损3有防坠床、防压疮、防电灼伤措施3手术前、关腹前后三次核对均有签名3出车前车辆安全检查，有记录，推车上的病人使用约束带，病人移动等侯时，推车处于制动状态3病人每次交接环节有核对记录3无菌物品安全管理8定点放置、专人管理查记录现场检查2按序排放、近期先用2班班核对灭菌有效期、灭菌标识2储存条件符合要求2项目项目总分评估要求评估方法分值