《化脓性脑膜炎》课件.ppt

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1、化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎（purulent meningitis）儿儿 科科方洁方洁一、【概述】一、【概述】临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液改变为特征。为特征。病死率仍在病死率仍在5%-15%,约约1/3幸存者遗留幸存者遗留 各种神经系统后遗症各种神经系统后遗症,6月患儿的预后尤月患儿的预后尤为严重。为严重。二、【病因】二、【病因】（一）（一）病原菌：病原菌：大肠杆菌、绿脓杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌 新生儿期新生儿期 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 与与2个月个月 B组溶血性链球菌组溶血性链球菌 流感

2、嗜血杆菌流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌脑膜炎双球菌 生后生后2月至儿童期月至儿童期 肺炎链球菌肺炎链球菌（二）（二）机体免疫状态：机体免疫状态：年龄幼小年龄幼小 先天性免疫球蛋白、补体和备解素系先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷统缺陷 脾功能异常脾功能异常 长期使用肾上腺皮质激素长期使用肾上腺皮质激素 营养不良、恶性肿瘤、白血病营养不良、恶性肿瘤、白血病二、【病因】二、【病因】（三）（三）解剖缺陷（先天性畸形）：解剖缺陷（先天性畸形）：脑脊膜膨出脑脊膜膨出 皮样囊肿（皮肤窦道）皮样囊肿（皮肤窦道）(四四)在我国很少发生在我国很少发生B组组溶血性链球菌溶血性链球菌 颅内感染。颅内感染。二、【病因

3、】二、【病因】三、【流行病学】三、【流行病学】任何年龄均可发病，任何年龄均可发病，90%以上病例在生后以上病例在生后1个月个月5岁。岁。传播途径：传播途径：1.通过血流。呼吸道分泌物或飞沫通过血流。呼吸道分泌物或飞沫 新生儿新生儿 2.邻近组织器官感染。邻近组织器官感染。3.与颅腔存在直接通道与颅腔存在直接通道,细菌直接进入蛛网膜下细菌直接进入蛛网膜下腔。腔。季节：脑膜炎双球菌季节：脑膜炎双球菌冬春季，散发或局部流行。冬春季，散发或局部流行。B型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌冬季，冬季，2个月个月-2岁，岁，50%1岁。岁。肺炎链球菌肺炎链球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及及23血

4、清型血清型冬季。冬季。1岁。岁。四、【病理】四、【病理】（一）（一）充血、水肿、炎性渗出：充血、水肿、炎性渗出：全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基 底池和脊髓表面。底池和脊髓表面。（二）（二）血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、脑梗塞）脑梗塞）（三）（三）脑室管膜炎脑室管膜炎（四）（四）脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压四、【病理】四、【病理】（五）（五）脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下 积液。积液。纤维素渗出纤维素渗出脑膜粘连脑膜粘连脑室孔阻塞脑室孔阻塞 炎性粘连炎性粘连蛛网膜颗粒蛛网膜颗

5、粒 脑积水脑积水 萎缩萎缩 回吸收障碍回吸收障碍四、【病理】四、【病理】（六）（六）颅神经损害：颅神经损害：视神经视神经失明失明 面神经面神经面瘫面瘫 听神经听神经耳聋耳聋五、【发病机理】五、【发病机理】感染灶感染灶 菌血症菌血症 血脑屏障血脑屏障 （细菌）（细菌）邻近病灶邻近病灶 侧脑室脉络丛及脑膜侧脑室脉络丛及脑膜 （鼻窦炎、中耳炎、乳突（鼻窦炎、中耳炎、乳突 炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.F C.S.F、蛛网膜下腔、蛛网膜下腔 组织炎、颅或脊柱脊髓炎、组织炎、颅或脊柱脊髓炎、穿透性脑外伤、脑脊膜膨出）穿透性脑外伤、脑脊膜膨出）细菌迅速繁殖细菌迅速繁殖六、【临床表现

6、】六、【临床表现】（一）（一）发病：发病：1 1、急性：多系脑膜炎双球菌所致，呈急性：多系脑膜炎双球菌所致，呈 进行性休克、瘀点瘀斑、意识进行性休克、瘀点瘀斑、意识 障碍、障碍、DIC。2、亚急性：多系流感嗜血杆菌或肺炎亚急性：多系流感嗜血杆菌或肺炎 链球菌所致，于发病前数日链球菌所致，于发病前数日 常有上感或胃肠道症状。常有上感或胃肠道症状。六、【临床表现】六、【临床表现】（二）（二）症状与体征：症状与体征：1、前驱症状：胃肠道症状前驱症状：胃肠道症状 2、典型症状：发热、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。典型症状：发热、头痛、呕吐、惊厥、昏迷。3、皮疹皮疹 4、体征：前囟隆起，脑膜刺激征（体征：前囟

7、隆起，脑膜刺激征（+）。）。颅神经麻痹：颅神经麻痹：、颅神经受颅神经受 累，肢体瘫痪。累，肢体瘫痪。脑疝：心率脑疝：心率，B.PB.P、瞳孔、呼吸变化。、瞳孔、呼吸变化。无并发症：多无眼底视神经乳头水肿。无并发症：多无眼底视神经乳头水肿。3月及新生儿化脑表现多不典型：月及新生儿化脑表现多不典型：1.体温可高可低。体温可高可低。2.高颅压征不明显。高颅压征不明显。3.惊厥不典型。惊厥不典型。4.脑膜刺激征不明显。脑膜刺激征不明显。七、【并发症】七、【并发症】（一）硬脑膜下积液：（一）硬脑膜下积液：15%-45%15%-45%发生率无症状达发生率无症状达85-90%85-90%。1岁以内及流感嗜血

8、杆菌脑膜炎较多见。岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。特点特点:1.治疗中体温不退，或热退数日后复升治疗中体温不退，或热退数日后复升 2.病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等。呕吐、惊厥、意识障碍等。3.头颅透光试验（头颅透光试验（+），脑），脑CT（+）4.硬膜下穿刺硬膜下穿刺,正常者积液正常者积液2ml,蛋白定量蛋白定量g/L 积液者：液体量增多，少数可呈脓性。积液者：液体量增多，少数可呈脓性。七、【并发症】七、【并发症】机制：机制：脑膜炎症，血管通透性增加，血浆脑膜炎症，血管通透性增加，血浆渗出；渗出；小静脉炎性

9、栓塞，致渗出出血，渗小静脉炎性栓塞，致渗出出血，渗透压增高，水分进入硬膜下腔透压增高，水分进入硬膜下腔七、【并发症】七、【并发症】（二）（二）抗利尿激素异常分泌综合征抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠血症脑性低钠血症)：炎症累及下丘脑和：炎症累及下丘脑和 垂体后叶致抗利尿激素分垂体后叶致抗利尿激素分泌不当。泌不当。低钠血症、血浆低渗透压脑水肿低钠血症、血浆低渗透压脑水肿 烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血清钠烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血清钠1000 wbc1000 10106 6/L/L，中性粒细，中性粒细，中性粒细，中性粒细 胞为主。胞为主。胞为主。胞为主。生化：糖明显降低，生化：糖明显降低，

10、生化：糖明显降低，生化：糖明显降低，mmol/L 1000mg/L1000mg/L，氯化物正常。，氯化物正常。，氯化物正常。，氯化物正常。涂片与培养：病原学诊断依据。涂片与培养：病原学诊断依据。涂片与培养：病原学诊断依据。涂片与培养：病原学诊断依据。八、【实验室检查】八、【实验室检查】（三）（三）（三）（三）其他实验室检查：其他实验室检查：其他实验室检查：其他实验室检查：1 1、血培养血培养血培养血培养 2 2、皮肤瘀斑涂片皮肤瘀斑涂片皮肤瘀斑涂片皮肤瘀斑涂片 3 3、脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查脑脊液特殊检查 对流免疫电泳法（对流免疫电泳法（对流免疫电泳法（对流免疫电泳法（CI

11、ECIE）：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎）：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎）：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎）：流感杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎 双球菌双球菌双球菌双球菌A A、C C、Y Y、W135W135等。等。等。等。乳胶颗粒凝集法：较乳胶颗粒凝集法：较乳胶颗粒凝集法：较乳胶颗粒凝集法：较CIECIE更敏感，还能检出更敏感，还能检出更敏感，还能检出更敏感，还能检出B B组链球菌。组链球菌。组链球菌。组链球菌。C C反应蛋白：反应蛋白：反应蛋白：反应蛋白：肿瘤坏死因素（肿瘤坏死因素（肿瘤坏死因素（肿瘤坏死因素（TNFTNF）：）：）：）：4 4、头颅头颅头颅头颅CTCT：适用于有并发症患儿。：适

12、用于有并发症患儿。：适用于有并发症患儿。：适用于有并发症患儿。九、【诊断与鉴别诊断】九、【诊断与鉴别诊断】强调早期诊断强调早期诊断 临床症状临床症状+体征体征+不典型病例的诊断：无菌性脑膜炎变化不典型病例的诊断：无菌性脑膜炎变化 鉴别：鉴别：（一）病毒脑（一）病毒脑 （二）结核性脑膜炎（二）结核性脑膜炎 （三）脑膜炎双球菌脑膜炎（三）脑膜炎双球菌脑膜炎 （四）（四）Mollaret脑膜炎脑膜炎 （五）隐球菌性脑膜炎（五）隐球菌性脑膜炎 正常、化脑、结脑、病毒脑的脑脊液改变正常、化脑、结脑、病毒脑的脑脊液改变 十、【治疗】十、【治疗】（一）（一）抗生素治疗：抗生素治疗：1.用药原则：用药原则：敏

13、感、早期敏感、早期 大剂量大剂量 能透过血脑屏障：高脂溶性低分子量能透过血脑屏障：高脂溶性低分子量 静脉给药静脉给药 足够疗程足够疗程 注意药物的配伍禁忌注意药物的配伍禁忌 十、【治疗】十、【治疗】2.2.病原菌不明：病原菌不明：氨苄青氨苄青300mg/kg/天天+氯霉素氯霉素100mg/kg/天，天，或或+青霉素青霉素40万单位万单位-80万单位万单位/kg/天天10-14天天 头孢曲松钠（头孢曲松钠（Ceftriaxone）100mg/kg/天（菌必治）天（菌必治）头孢噻肟钠（头孢噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/天天(凯福隆凯福隆)万古霉素万古霉素vancomycin40m

14、g/kg/d 氯霉素氯霉素100mg/kg/d十、【治疗】十、【治疗】3.已知病原菌：已知病原菌：新生儿脑膜炎：新生儿脑膜炎：B B组链球菌组链球菌：氨苄青或青：氨苄青或青14-2114-21天天 大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌。a.a.头孢呋辛钠（头孢呋辛钠（CefuroximeCefuroxime）33周以周以 上或至无菌后上或至无菌后2 2周。（西力欣）周。（西力欣）b.b.氨苄青氨苄青+庆大庆大十、【治疗】十、【治疗】肺炎链球菌：青霉素肺炎链球菌：青霉素3030万单位万单位-60-60万单位万单位/kg/kg/天天 静滴静滴10-1410-14天天(2-3(2-3

15、周周)，耐药者：头孢曲松钠、万古霉素和（或）氯霉素。耐药者：头孢曲松钠、万古霉素和（或）氯霉素。流感脑：氨苄青流感脑：氨苄青200mg/kg/dx10-14200mg/kg/dx10-14天天(2-3(2-3周周)(4)(4)脑膜炎球菌：首选青霉素（脑膜炎球菌：首选青霉素（7 7天）天）十一、【其他对症对支持治疗十一、【其他对症对支持治疗】（一）监护、水电平衡（一）监护、水电平衡（二）高热、惊厥、感染性休克（二）高热、惊厥、感染性休克（三）（三）颅内压增高，脑疝颅内压增高，脑疝（四）（四）地塞米松地塞米松mg/kg/mg/kg/天天,分分4 4次静滴次静滴2-32-3天天(抑制抑制炎症因子产生

16、，减轻脑水肿颅高压）炎症因子产生，减轻脑水肿颅高压）十一、【其他对症对支持治疗十一、【其他对症对支持治疗】（五）并发症治疗：（五）并发症治疗：1.硬膜下积液：穿刺，每次积液硬膜下积液：穿刺，每次积液15ml/侧。可注侧。可注 入抗菌素，必要时外科处理。入抗菌素，必要时外科处理。2.脑室管膜炎：全身抗生素脑室管膜炎：全身抗生素+侧脑室控制性引流。侧脑室控制性引流。3.脑性低钠血症：限制液体入量，补钠。脑性低钠血症：限制液体入量，补钠。4.脑积水：手术治疗。脑积水：手术治疗。掌握掌握不同年龄与不同病原菌引起的化脑的不同年龄与不同病原菌引起的化脑的临床特点、诊断、鉴别诊断临床特点、诊断、鉴别诊断治疗

17、措施及常见并发症的诊断治疗措施及常见并发症的诊断脊脊 髓髓 灰灰 质质 炎炎(Poliomyelitis)是一种由脊髓灰质炎病毒引起的急性是一种由脊髓灰质炎病毒引起的急性神经系统传染病。临床以驰缓性麻痹为特神经系统传染病。临床以驰缓性麻痹为特征，分布不规则，轻重不等。重者可因呼征，分布不规则，轻重不等。重者可因呼吸吞咽麻痹而死亡，少数有瘫痪后遗症。吸吞咽麻痹而死亡，少数有瘫痪后遗症。一、【病因】一、【病因】脊髓灰质炎病毒：小核糖核酸脊髓灰质炎病毒：小核糖核酸(RNA)病毒病毒,分分I、II、III型，无交叉免疫。型，无交叉免疫。I 型易引起瘫痪。型易引起瘫痪。体外存活力强，水和粪便中存活较久，

18、低温体外存活力强，水和粪便中存活较久，低温环境能长期存活。环境能长期存活。灭活：高温、紫外线照射，漂白粉、双氧水、灭活：高温、紫外线照射，漂白粉、双氧水、高锰酸钾、甲醛、碘酊和升汞。高锰酸钾、甲醛、碘酊和升汞。二、【流行病学】二、【流行病学】（一）（一）传染源：感染或隐性感染病人。潜伏期末，传染源：感染或隐性感染病人。潜伏期末，患者的鼻咽分泌物和粪便中排出患者的鼻咽分泌物和粪便中排出 病毒。病毒。病毒在咽部存活病毒在咽部存活,发病前发病前3-5天至病后一周，天至病后一周，在粪便中可长达在粪便中可长达3-4个月。个月。（二）（二）传播途径：粪传播途径：粪口感染；密切生活接触，口感染；密切生活接触

19、，不良卫生习惯。不良卫生习惯。（三）（三）人群易感性：普遍易感，终身免疫，人群易感性：普遍易感，终身免疫，6月月-5岁发病最高。岁发病最高。远端小肌群，感觉存在，躯干肌群瘫痪，肋间肌或远端小肌群，感觉存在，躯干肌群瘫痪，肋间肌或膈肌瘫痪，膀胱肌瘫痪。膈肌瘫痪，膀胱肌瘫痪。延髓型：延髓呼吸中枢，循环中枢，颅神经核。延髓型：延髓呼吸中枢，循环中枢，颅神经核。脑炎型：偶见，高热，昏迷，惊厥，痉挛瘫。脑炎型：偶见，高热，昏迷，惊厥，痉挛瘫。混合型：脊髓型混合型：脊髓型+延髓型。延髓型。五、【临床表现】五、【临床表现】5、恢复期：轻症、恢复期：轻症13月，重症月，重症618月，月，瘫痪后瘫痪后12周起，

20、自远端向近周起，自远端向近 端。端。6、后遗症期：马蹄内翻，脊柱弯曲。、后遗症期：马蹄内翻，脊柱弯曲。“灰灰 髓炎后肌肉萎缩综合征髓炎后肌肉萎缩综合征”。六、【并发症】六、【并发症】心肌损害、脑炎、肺不张、尿路感心肌损害、脑炎、肺不张、尿路感染、肾结石、麻痹性肠梗阻、胃扩张。染、肾结石、麻痹性肠梗阻、胃扩张。七、【实验室检查】七、【实验室检查】（一）脑脊液：（一）脑脊液：前驱期：前驱期：CSF（），），瘫痪前期：瘫痪前期：WBC，蛋白，蛋白（），），瘫痪后瘫痪后2周，蛋白细胞分离。周，蛋白细胞分离。蛋白蛋白 到第到第4-10周恢复正常周恢复正常（二）病毒分离：起病一周内鼻咽部、血、（二）病毒分

21、离：起病一周内鼻咽部、血、CSF、粪便中分离出病毒。粪便中分离出病毒。七、【实验室检查】七、【实验室检查】（三）血清学检查：（三）血清学检查：恢复期血清抗体：早期血清抗体恢复期血清抗体：早期血清抗体4：1 补体结合试验（补体结合试验（-），中和试验（），中和试验（+）：）：曾患本病曾患本病 补体结合试验（补体结合试验（+），中和试验（），中和试验（+）：）：近期患病近期患病 早期（早期（12周）血、周）血、CSF特异性特异性IgM抗体抗体八、【诊断与鉴别诊断】八、【诊断与鉴别诊断】诊断：流行病学诊断：流行病学+临床表现临床表现 典型病例典型病例 病原学检查病原学检查 顿挫型，无瘫痪型顿挫型，无

22、瘫痪型鉴别诊断：鉴别诊断：1、急性感染性多发性神经根炎：、急性感染性多发性神经根炎：四肢对称性松驰性瘫痪四肢对称性松驰性瘫痪 有感觉障碍；无感觉过敏；后遗症有感觉障碍；无感觉过敏；后遗症 典型蛋白细胞分离典型蛋白细胞分离2、其他肠道病毒所致瘫痪：病原学检查、其他肠道病毒所致瘫痪：病原学检查3、假性瘫痪：坏血病、先天性梅毒、骨髓炎、骨折或关、假性瘫痪：坏血病、先天性梅毒、骨髓炎、骨折或关 节炎（急性风湿热）、非特异性滑膜炎。节炎（急性风湿热）、非特异性滑膜炎。4、周围神经炎、周围神经炎5、家族性周期性瘫痪（补钾）、家族性周期性瘫痪（补钾）九、【预防】九、【预防】（一）控制传染源：一）控制传染源：

23、对确诊病人隔离对确诊病人隔离40天，对密切接触易感者天，对密切接触易感者 医学观察医学观察20天。天。（二）切断传播途径：（二）切断传播途径：病人排泄物等：浓石灰水，漂白粉，病人排泄物等：浓石灰水，漂白粉，5%来苏儿来苏儿2小时煮沸小时煮沸15分钟，日光、紫外线分钟，日光、紫外线2小时。小时。（三）（三）保护易感者：保护易感者：1.被动免疫：丙球被动免疫：丙球0ml/kg2，肌肉。，肌肉。2.自动免疫：灰髓炎减毒活疫苗。自动免疫：灰髓炎减毒活疫苗。十、【治疗】十、【治疗】（一）（一）急性期：急性期：1、前驱期、瘫痪前期：卧床休息，至热退一前驱期、瘫痪前期：卧床休息，至热退一 周，避免体力活动至少周，避免体力活动至少2周。周。50%葡萄糖葡萄糖+Vit C，丙球，丙球400mg/kg.d23天天,干扰素干扰素100万万u/d14天。天。2、瘫痪期：地巴唑口服，加蓝他敏肌注，、瘫痪期：地巴唑口服，加蓝他敏肌注，VitB12 瘫痪肢体置功能位，保持呼吸道通畅，瘫痪肢体置功能位，保持呼吸道通畅，O2吸入吸入,呼吸机。呼吸机。十、【治疗】十、【治疗】（二）（二）后遗症期：后遗症期：功能训练、针灸、按摩、推拿、功能训练、针灸、按摩、推拿、理疗、理疗、畸形者手术矫治。畸形者手术矫治。掌握掌握典型临床表现和诊断典型临床表现和诊断谢谢!