走读申请表及安全承诺.doc

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1、云南中医药大学学生走读申请表姓 名性别专业班级学 号身份证号码原住寝室联系电话家长姓名家长联系电话校外住宿起止时间年 月 日 年 月 日同住或应急联系人姓名电话校外住址租住房联系电话校外住房性质本人家庭所有产权房 亲戚房产 租住城中村房 租住单元房 其他一人住 与家人同住 与亲戚住 与朋友住 与同学住 其他校外住宿（退宿）原因 申请人签名： 年 月 日家长意见家长签名：年 月 日班主任、导师、辅师意见班主任签名：导师签名：辅导员签名： 年 月 日学院审核意见 负责人签字： 学院签章： 年 月 日学校备案意见研工部、学工部（处） 签章 年 月 日备注：此表暂用于呈贡校区学生校外住宿申请，于202

2、0年5月启用，研究生申请校外住宿的，还需提交研工部审核。云南中医药大学学生校外走读协议书学生所在学院：学生姓名： 学号： 身份证号：云南中医药大学（简称：甲方）全日制在校学生（简称：乙方），应在学校安排的学生公寓（宿舍）住宿，原则上不允许到校外住宿；学校对学生校外住宿严格控制、严格审批、严格管理。乙方及乙方家长坚持要求校外住宿，乙方及乙方家长经过慎重考虑，向甲方提交云南中医药大学学生校外住宿（退宿）申请表，甲方同意乙方校外住宿。为加强校外住宿管理，维护学校正常的教学、工作和生活秩序,保障校外住宿学生的正当权利,本着尊重学生及学生家长意愿，同时本着对学生及学生家长的负责原则,经甲乙双方协商一致，

3、达成如下协议： 第一条 乙方及乙方家长完全知晓完全知晓校外住宿可能产生的后果和个人应承担的责任；乙方所填写的云南中医药大学学生校外住宿、退宿申请表内容全部真实有效，如有不实或隐瞒，乙方承担完全责任。第二条 乙方校外住宿期间须严格遵守国家的法律法规，并妥善处理好住地的社区、邻里关系。第三条 乙方须严格遵守学校的各项规章制度，乙方在学校的政治学习、教学、班团活动、社会工作和公益劳动等方面的要求与全日制住校生相同。第四条 乙方须定期向班级、班主任、辅导员汇报学习、生活等相关情况；发生住宿地址变更或居住地有异常情况，乙方应及时向甲方报告。第五条 乙方对校外住宿期间发生的人身和财产安全负完全责任，与甲方无关，甲方不承担任何连带责任。乙方在上学、放学途中或外出、离校期间发生安全事故，造成本人或他人人身、财产损害的，由乙方负全责，与甲方无关。第六条 乙方享有恢复校内住宿的资格，但须提前履行申请、审批手续。第七条 本协议书一式三份，协议双方各执一份为凭，学生处留存一份。协议自双方签字盖章后正式生效。学生本人签字 ： 学生家长（签字）： 年 月 日 年 月 日班主任或辅导员或导师老师（签字）：年 月 日学生所在学院负责人签字签章： 学工部（处）负责人签字签章：年 月 日 年 月 日