《创伤致死三联征》PPT课件.ppt

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1、有关“创伤致死三联征”的讨论The Trauma Triad of Death:Hypothermia,Acidosis,and Coagulopathy首都医科大学宣武医院急诊科首都医科大学宣武医院急诊科孙长怡孙长怡 创伤对于整个社会的危害以及创伤救治在创伤对于整个社会的危害以及创伤救治在急诊科工作中的重要性早已众所周知。急诊科工作中的重要性早已众所周知。格格鲁鲁吉吉亚亚 阿富汗多发伤导致的多发伤导致的死亡死亡0-1 h:50%1-24 h:30%24 h:20%Prof.Scalea,Prof.Scalea,Head of The Shock Trauma Center，Universit

2、y of Maryland 2000伤员平均送达急诊科时间1小时内：小时内：1229人，人，%12小时：小时：439人，人，%2小时以上：小时以上：88人，人，%-上海东方医院上海东方医院上海东方医院上海东方医院 创伤救治黄金小时的概念旧的“Golden hour”:目的在于尽量缩短从受伤-手术刀碰皮的时间新的“Golden hour”:强调从伤员进入手术室进入“致死三联征”状态 的积极处置 “The new golden hour may well be the time in the operating room before the patient reaches the physiol

3、ogic limit,defined as the onset of the triad:hypothermia,acidosis and coagulopathy.”-Judy mikhail,The trauma triad of death:“Triad”是创伤伤员手术后早期主要死亡原因 实际上，Tiad是严重创伤伤员生理潜能耗竭达到极限的一种状态，表现出酸中毒，低体温和凝血功能障碍。Death有学者将其定义为：创伤后凝血病 也有学者认为：“Triad”是多因素的综合征，不应该分开来看，应该同时处理。其实进行性低体温及酸中毒是严重顽固性凝血功能障碍的先导。三者之间互相影响，形成了所谓的“

4、恶性循环”。The bloody vicious cycleDeathAcidosisHypothermiaCoagulopathy“Triad”不仅仅由损伤的严重程度决定，更重要的是“低灌注”。如果对“Triad”不进行有效的干预，则伤员死亡率将大幅提高。如何进行干预？目的：提供理想的生理状态，给伤员以最好的康复机会。中心内容：纠正低容维持正常的CO,氧释放利用纠正低体温，凝血病及代酸。具体措施：适当容量复苏，同时积极复温并纠正凝血功能障碍代酸则自然改善。-Michael J.A.Parr，Damage control surgery and intensive care严重创伤后酸中毒 创

5、伤失血、休克组织细胞缺氧（有氧代谢乏氧代谢）乳酸乳酸性（代谢性）酸中毒（与氧债、低灌注程度、休克程度有关）。实际上创伤后所有可以导致组织细胞缺氧的因素都与其相关，其中包括医源性因素。例如：头外伤、胸肺损伤、过度扩容血液稀释、旧有疾病等。复苏后期乳酸廓清与氧输送量和氧耗密切相关。Abramson等报告严重创伤患者生存率与体内乳酸廓清有关，24hr内乳酸廓清患者100%生存；48hr 乳酸廓清患者仅14%生存。酸中毒对心血管功能的影响心脏收缩力心输出量血管扩张低血压肝肾血流心动过缓其他心律失常之前很难被认清！之前很难被认清！酸中毒对凝血功能的影响pH 50%全麻后可以持续陡降术中肠管暴露，其T丢失

6、250%Gentilellos 低体温标准轻度：3436中度：重度：28 低体温的影响如果体温35 35：心律失常心输出量全身血管阻力血氧解离曲线左移 组织供氧低体温性利尿代谢性酸中毒凝血功能障碍 输血、输液、输血、输液、加压药、正性加压药、正性 肌力药需求肌力药需求 脏器功能脏器功能 死亡率死亡率 ICUICU滞留时间滞留时间低体温对凝血功能的影响 低体温对于凝血功能的影响最为显著，常可以导致凝血功能障碍性出血。虽然有学者试图阐述，但其详细机制仍然不是十分确定。低体温性凝血功能障碍血小板凝集抑制凝血级联酶促反应延长（内、外源性凝血因子功能）纤维蛋白溶解体温体温下降下降34 25 SBp70m

7、mHg Temp34 pH15uISS 2535pH 70分钟,SBp 70mmHg体温 3435 BE -15“The Triad of Death”预防及治疗策略Strategies to correct coagulopathyReverse hypothermia and maintain an effective circulating blood volume and oxygenationPreferably use whole blood and/or the freshest availableGive FFP（鲜冻血浆）（鲜冻血浆）to replace coagulatio

8、n factors(1015 ml/kg approx.2 units will achieve 30%factor activity in adults)Give plateletsGive cryoprecipitate(冷凝蛋白沉淀物）冷凝蛋白沉淀物）Strategies to correct coagulopathyGive calcium(10 mmol)to reverse hypocalacaemiaConsider the use of adjuncts to promote coagulation/reduce fibrinolysis(e.g.aprotinin 抑肽酶)C

9、onsider the use of rVIIa（基因重组凝血因子）Give Vitamin KRepeat coagulation tests and blood count and modify treatment accordingly -Michael J.A.Parr严重创伤后凝血功能障碍的防治策略防治原发伤：减少出血减少休克、酸中毒、血液稀释恰当复苏：DCR（Damage Control Resuscitation）1 及时纠正休克 2 允许性低血压（脑外伤除外）3 及时识别低体温 4 及时纠正酸中毒 5 早期纠正凝血病 严重创伤后凝血功能障碍的防治策略防治低体温早期补充血浆、血小

10、板、红细胞（1:1:1）早期恰当用止血药：凝血因子（ra 基因重组凝血因子等），在各10u的PRBCs、plt、FFP、冷凝沉淀物输注后仍出血可以给 10g/Kg。DIC早期可用抑肽酶、蛋白酶抑制剂注意警惕转入高凝形成血栓、肺栓塞等建议End pointsPT、PTT100000/mm纤维蛋白原100 mg%-Judy MikhailStrategies to correct hypothermiaWarm room Room T 28.8C,may not be feasible in many ICUsCover/insulate patient Reduces convection,co

11、nduction and radiant heat loss Prevent unnecessary exposureStrategies to correct hypothermiaDry patient Remove any wet sheets/clothing to reduce evaporative heat lossActive warming External Forced air warming device(e.g.Bair Hugger TM)Warm water blanket Radiant heatersStrategies to correct hypotherm

12、ia Internal Use pre-warmed fluids High capacity fluid warmer(e.g.Level 1TM,Rapid Infusion System RIS)Warmed ventilator gases(warm water reservoir/HME)Peritoneal or pleural lavage Extracorporeal rewarming -Michael J.A.Parr纠正低体温策略外周、外部保温：1 提高室温 2 关闭门窗减少气流流动 3 减少暴露 3 及时更换血、湿污敷料、衣物等 4 铝膜保温 5 加热毯保温（作用有限5

13、0%）7 术中覆盖肠管（热丢失可以250%）纠正低体温策略升高中心体温：1 气道加热 2 体腔热灌洗（胃、膀胱、直肠，作用有限，但腹腔及 胸腔热灌洗效果较佳）3 加热输液（表面、对流、热盐水混合、管路微波加热）4 持续A-V血流加热 5 体外循环加热 6 呼吸机湿化加热 7 施行DCS或DCO（Damage Control Surgery Damage Control Operation）损伤控制外科技术损伤控制外科技术Damage Control Surgery DOS或DCO 是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，包括采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理

14、致命性创伤进一步复苏计划分期手术处理非致命性创伤处理模式。损伤控制外科技术损伤控制外科技术Damage Control Surgery DCO 的目的是救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭至极限；为计划确定性手术赢得时机。在严重低体温的伤员，应该迅速止血、尽快关腹，并将伤员立即送返ICU进行复温治疗。此过程中强调ER,OR,ICU所有医护人员之间的沟通联络，确保保温、加温及时有效，不间断。Damage Control Resuscitation与与 Damage Control Surgery DCR和DCS的关键区别是将凝血病的防治提高到非常重要的位置，强调在创伤早期、实施DCS的同时就应该积极采取措施来纠治凝血病。纠正酸中毒策略补液、输血等保证血球压积22%心脏射血 携氧组织氧供乳酸产生积极防治低体温碳酸氢纳作用不确定，但其副作用倒是经多位学者阐明，可以在补液的同时，加用正性肌力及血管加压药（Inotropic/vasopressor support）呼吸机支持呼吸，提高血氧含量 谢谢！Some new ideas，How to？