颈部肿物切除术知情同意书(共2页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上颈部肿物切除术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患 ，经医师研究，需要在 麻醉下进行颈部肿物切除术治疗。医生已告知我颈部肿物切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1) 麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；2) 呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染

2、、肺脓肿、胸腔积液等；3) 心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；4) 伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；5) 颈部血管神经损伤：迷走神经损伤、喉返神经损伤、喉上神经损伤、膈神经、面神经总干或其分支、颈内动静脉破裂；6) 检查/术中、检查/术后大出血，严重者可致休克，危及生命；7) 如肿物侵及周围组织如腮腺、颌下腺，将视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切除；8) 如肿瘤与颈内动脉等重要组织粘连严重无法分离，不能完整切除肿物；9) 冰冻或术后病理如为恶性，需进一步治疗；10) 术中因解剖位置及关系变异变更术式；11) 误咽、呛咳，严重的发生窒息乃至死亡；12)

3、 术后伤口瘘：包括腮腺瘘及颌下腺瘘；13) 乳糜瘘；14) 血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞；15) 多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；16) 诱发原有疾病恶化；17) 术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；18) 再次检查/手术；19) 因病灶或患者健康的原因，终止检查/手术；20) 检查后仍有可能不能明确诊断或者排除有关情况；21) 检查仍有误诊、漏诊的可能；22) 术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停，必要时需行气管切开术；23) 局部皮肤瘢痕或畸形，切口周围皮肤麻木；24) 耳颞神经综合症；25) 复发；26) 需二次手术；4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、

4、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我接受颈部肿物切除术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医师签名 谈话地点：医师办公室 签名日期 年 月 日专心-专注-专业