四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)(DOC39页).doc

《四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)(DOC39页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《四川省水利工程质量监督规程--核备核定使用表格(A4格式)(DOC39页).doc（39页珍藏版）》请在淘文阁 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、DB51/T 220120161四川省水利工程质量监督规程（DB/T 2201-2016）备案、核备、核定用表附录 H 水利工程质量核备与核定.2附录 I 质量缺陷备案（样式）.34DB51/T 220120162附录 H 水利工程质量核备与核定（规范性附录）H.1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备表（样式）表 H.1-1 重要隐蔽（关键部位）单元工程核备报送资料清单表 编号：监督注册号-重要隐蔽（关键部位）核备-序号工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程名称工程类别工程类别重要隐蔽单元工程关键部位单元工程监理单位监理单位施工单位施工单位联合签证日

2、期联合签证日期序号序号资资 料料 名名 称称份份 数数1重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表（见表 H.1-2）_份2单元工程施工质量报验单_份3单元工程质量评定表及“三检”表等备查资料_份4地质图件、地质编录、地基评价意见_份5测量成果，包括开挖剖面图等_份6检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）_份7影像资料_份8监理抽查资料_份9设计变更资料_份10质量缺陷备案表_份11其他_份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日DB51/T 220120163表 H.1-2 重要隐蔽（

3、关键部位）单元工程质量等级签证表单位工程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位自评日期年 月 日施工单位自评意见1、自评意见：2、自评质量等级： 终检人员 （签名）监理单位抽查意见抽查意见： 监理工程师 （签名）联合小组核定意见1、核定意见：2、质量等级： 年 月 日 保留意见 （签名）备查资料清单（1）地质编录 （2）测量成果 （3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等） （4）影像资料 （5）其他（ ） 单位名称职务、职称签名项目法人监理单位设计单位施工单位联合小组成员运行管理注：1、重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到

4、的项目应在“”内打“”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 F。DB51/T 220120164表 H.1-3 重要隐蔽单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-重要隐蔽核备-序号工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程名称单元工程编码单元工程编码联合小组鉴证日期联合小组鉴证日期项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号工程质量核备内容工程质量核备内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章）

5、技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/T 220120165质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意见责任监督员意见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一

6、式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。DB51/T 220120166表 H.1-4 关键部位单元工程质量核备意见表编号：监督注册号-关键部位核备-序号工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称单元工程名称单元工程名称单元工程编码单元工程编码联合小组鉴证日期联合小组鉴证日期项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号工程质量核备内容工程质量核备

7、内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/T 220120167质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意见责任监督员意见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日

8、项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、当项目法人授权现场管理机构负责有关工程质量评定验收工作的管理时，项目法人认定意见可由现场管理机构质量负责人（质检部门负责人）签名，盖公章。3、本表共两页，双面打印。DB51/T 220120168H.2 分部工程验收质量结论核备（定） （样式）表 H.2-1 分部工程验收质量结论核备（定）报送资料清单表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号工程名称工程

9、名称单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称监理单位监理单位施工单位施工单位验收日期验收日期序号序号资资 料料 名名 称称份份 数数1分部工程验收鉴定书_份2分部工程质量评定表_份3分部工程质量检测资料_份4验收申请报告_份5单元工程质量评定汇总表（表 H.2-2）_份6单元工程质量评定资料_份7原材料、中间产品、混凝土 （砂浆）试件等检验与评定资料_份8金属结构、启闭机、机电产品等检验及运行试验记录资料_份9监理抽查资料_份10设计变更资料_份11质量缺陷备案表_份12质量事故资料_份13单元工程划分结果_份14其他_份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术

10、负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日DB51/T 220120169表 H.2-2 单元工程质量评定汇总表工程名称：工程名称：项目法人全称：项目法人全称：单位工程名称：单位工程名称：施工单位全称：施工单位全称：分部工程名称分部工程名称 ：监理单位全称：监理单位全称：序号序号单元工程名称单元工程名称单单 元元工程编码工程编码工程部位工程部位完成完成工程量工程量完成完成时间时间评定评定时间时间终检终检人员人员自评自评结果结果监理监理工程师工程师复核复核结果结果监理单位审核：监理单位审核： 施工单位填表：施工单位填表： 填表日期：填表日期： 年年 月月 日日DB51

11、/T 2201201610表 H.2-3 分部工程验收质量结论核备（定）意见表编号：监督注册号-分部核备（定）-序号工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称分部工程名称分部工程名称所含单元工程个数所含单元工程个数其中：重要隐蔽（关键部其中：重要隐蔽（关键部位）单元工程个数位）单元工程个数验收日期验收日期项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号工程质量核备（定）内容工程质量核备（定）内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核备质量监督机构核备(定定)结论结论项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/T 220120161

12、1质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意见责任监督员意见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备（定）内容对应的资料，质量监督机构核查

13、后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。DB51/T 2201201612表 H.2-4 分部工程施工质量评定表单位工程名称单位工程名称施工单位施工单位分部工程名称分部工程名称施工日期施工日期自 年 月 日至 年 月 日分部工程量分部工程量评定日期评定日期年 月 日项次项次单元工程种类单元工程种类工程量工程量单元工程单元工程个数个数合格个数合格个数其中优良个数其中优良个数备注备注123456合计合计重要隐蔽单元工程、重要隐蔽单元工程、关键部位单位工程关键部位单位工程施工单位自评意见施工单位自评意见监理单位复核意见监理单位复核意见项目法人认定意见项目法人认定意见本分部工程的

14、单元工程质量全部合格。优良率为 %， 重要隐蔽单元工程及关键部位单元工程 个，优良率为 %。原材料质量 ，中间产品质量 ，金属结构及启闭机制造质量 ，机电产品质量 。质量事故及质量缺陷处理情况：分部工程质量等级：评定人：项目技术负责人： （盖公章） 年 月 日复核意见：分部工程质量等级：监理工程师：年 月 日总监或副总监：（盖公章）年 月 日认定意见：分部工程质量等级：现场代表：年 月 日技术负责人：（盖公章）年 月 日工程质量监督机构工程质量监督机构核定（备）意见：核定等级： 核定（备）人：（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日DB51/T 2201201613备注：1、分部工程

15、验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核备。大型枢纽工程主要建筑物的分部工程验收的质量结论，由项目法人报工程质量监督机构核定。2、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 G。DB51/T 2201201614H.3 单位工程验收质量结论核定（样式）表 H.3-1 单位工程验收质量结论核定报送资料清单表编号：监督注册号-单位工程核定-序号工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称监理单位监理单位施工单位施工单位验收日期验收日期序号序号资资 料料 目目 录录份份 数数1单位工程验收鉴定书_份2单位工程施工质量评定表_份3单位工程施工质量检验与评定资料核查表（表 H

16、.3-3）_份4单位工程完工质量检测资料_份5单位工程外观质量评定表及相关核定资料（表 H.3-4）_份6工程施工期及试运行期观测资料及分析结果_份7单位工程完工文件及相关图件_份8质量缺陷备案资料_份9质量事故处理情况资料_份10分部工程遗留问题已处理情况及验收情况_份11未完工程清单、未完工程的建设安排及完成时间_份12验收申请报告_份13工程建设管理工作报告_份14工程建设监理工作报告_份15工程设计工作报告_份16工程施工管理工作报告_份17其他_份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日DB

17、51/T 2201201615表 H.3-2 分部工程验收质量结论汇总表_工程分部工程验收质量结论汇总表工程名称：工程名称： 施工单位名称：施工单位名称：单位工程名称单位工程名称 ： 监理单位名称：监理单位名称：单元工程数单元工程数质量监督机构质量监督机构核备（定）情况核备（定）情况序号序号分部工程名称分部工程名称总数总数其中：重要隐蔽单元工程其中：关键部位单元工程完成完成时间时间验收验收时间时间验收结论验收结论核备（定）日期核备（定）日期结论结论备备注注监理单位审核：监理单位审核： 施工单位填表：施工单位填表： 填表日期填表日期 年年 月月 日日DB51/T 2201201616表 H.3-

18、3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表施工单位施工单位单位工程名称单位工程名称核查日期核查日期年年 月月 日日项次项次项目项目份数份数核查情况核查情况1水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3外加剂出厂合格证及有关技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工布出厂合格证及技术性能试验报告8装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11原材料其他原材料出厂合格证及技术性能试验报告12砂、石骨料试验资料13石料试验资料14混凝土拌和物检查资料15混凝土试件统

19、计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17中间产品混凝土预制件（块）检验资料18拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、拦污栅安装测量记录23压力钢管安装测量记录24启闭机安装测量记录25焊接记录及探伤报告26焊工资质证明材料（复印件）27金属结构及启闭机运行试验记录28产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料29重大设备质量缺陷处理资料30电气设备安装测试记录31焊缝探伤报告及焊工资质证明32机组调试及试验记录3372 小时试运行记录34机电设备其他35主要建筑物实体质量检测报告36实体质

20、量外观质量检测报告DB51/T 2201201617单位工程名称单位工程名称施工单位施工单位核查日期核查日期年年 月月 日日项次项次项目项目份数份数核查情况核查情况37灌浆记录、图表38造孔灌浆桩施工记录、图表39振冲桩振冲记录40基础排水工程施工记录41地下防渗墙施工记录42主要建筑物地基开挖处理记录43重要隐蔽工程施工记录其他重要施工记录44质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录45工程施工期及试运行期观测资料46工序、单元工程质量评定表及备查资料47重要隐蔽（关键部位）单元工程资料48分部工程、单位工程质量评定表及备查资料49设计变更资料50综合资料其他资料施工单位自查意见施工单位

21、自查意见监理单位复查意见监理单位复查意见自查：填表人：质检部门负责人： （盖公章）年 月 日复查：监理工程师：监理单位： （盖公章）年 月 日监督抽查意见监督抽查意见抽查：项目站监督检查人员： （单位盖章） 年 月 日备注：备注：1、本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 G 表 G-3，表内内容结合水利工程特点进行了局部调整。2、本表供单位工程施工质量检验资料核查时使用；3、本表由施工单位内业技术人员负责逐项填写并签字。施工单位质检部门负责人签字加盖公章，若本单位工程是由分包施工单位与总包单位共同完成，则各施工单位负责收集、整理、填写本单位所涉及的质量检验资料，

22、并在填表人栏签字，由总包单位质检部门负责人审查后签字、盖公章。再交该单位工程监理工程师复查，填写复查意见、签字，加盖监理单位公章。4、核查情况栏内，主要应记录核查中发现的问题，并对资料齐备情况进行描述。5、核查应按照水利水电行业施工规范、评定标准和评定规程要求逐项进行。6、核查意见填写尺度：齐全齐全：指单位工程能按第 4 点所述要求，具有数量和内容完整的技术资料。基本齐全基本齐全：指单位工程的质量检验资料的类别或数量不够完善，但已有资料仍能反映其结构安全和使用功能符合设计要求者。对达不到“基本基本齐全齐全”要求的单位工程，尚不具备评定单位工程质量等级的条件。DB51/T 2201201618表

23、 H.3-4 单位工程外观质量评定结论核定意见表编号：监督注册号-单位工程外观核定-序号工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称评定组人数评定组人数单位单位单位名称单位名称专业专业职称职称项目法人施工单位监理单位设计单位单位工程外单位工程外观质量评定观质量评定组组运行管理单位评定日期评定日期项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号核定内容核定内容得分率得分率质量监督机构核定意见质量监督机构核定意见项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/T 2201201619质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员责任

24、监督员意见意见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日质量监督机质量监督机构负责人意构负责人意见见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档

25、一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。DB51/T 2201201620表 H.3-5 单位工程验收质量结论核定意见表编号：监督注册号-单位工程核定-序号工程名称工程名称单位工程名称单位工程名称所含分部工程个数所含分部工程个数其中：主要分部工程其中：主要分部工程个数个数项目法人项目法人施工单位施工单位监理单位监理单位验收日期验收日期项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号工程质量核定内容工程质量核定内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核定结论质量监督机构核定结论项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/

26、T 2201201621质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意责任监督员意见见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日质量监督机构质量监督机构负责人意见负责人意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送

27、质量监督机构一式两份，表后附报送核定内容所对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。DB51/T 2201201622表 H.3-6 单位工程施工质量评定表工程项目名称工程项目名称施工单位施工单位单位工程名称单位工程名称施工日期施工日期自 年 月 日至 年 月 日单位工程量单位工程量评定日期评定日期年 月 日质量等级质量等级质量等级质量等级序号序号分部工程名称分部工程名称合格合格优良优良序号序号分部工程名称分部工程名称合格合格优良优良1829310411512613714分部工程共 个，全部合格，其中优良 个，优良率 %，主要分部工程优良率 %。

28、外观质量应得 分，实得 分，得分率 %。施工质量检验资料施工质量检验资料质量事故处理情况质量事故处理情况观测资料分析结论观测资料分析结论施工单位自评等级：评定人：项目经理：（盖公章）年 月 日监理单位复核等级：复核人：总监或副总监：（盖公章）年 月 日项目法人认定等级：认定人：单位负责人：（盖公章）年 月 日工程质量监督机构核定等级：核定人：机构负责人：（盖公章）年 月 日注：本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-2007 附录 G。DB51/T 2201201623H.4 工程项目质量等级核定（样式）表 H.4-1 单位工程验收质量结论核定（样式）_工程质量核定申报书、 、工

29、程建设项目法人名称（全称）_年_月_日DB51/T 2201201624_工程质量核定申报书批准：审定：审核：编写：工程建设项目法人名称（盖公章）_年_月_日DB51/T 2201201625一、工程概况（工程批复过程、批复文号、概算投资、批准的主要工程内容、验收范围及其完成情况） 二、主要设计变更 （主要设计变更及履行手续情况） 三、质量管理工作 （项目法人、监理单位、施工单位质量体系建立和落实情况） 四、质量检测情况 （施工单位自检、监理单位见证取样送检、平行检测与跟踪检测、项目法人委托检测情况） 五、存在问题及处理情况 （质量缺陷备案和质量事故处理情况） 六、遗留问题和尾工处理 七、工程

30、质量的自评、复核、认定结果 八、附件1、项目法人委托检测报告2、工程项目施工质量评定表（竣工验收阶段提供）3、其它DB51/T 2201201626表 H.4-2 工程项目质量等级核定报送资料清单表编号：监督注册号-工程项目质量等级核定-序号工程名称工程名称项目法人项目法人监理单位监理单位施工单位施工单位验收日期验收日期序号序号资资 料料 目目 录录份份 数数1工程项目施工质量评定表_份2单位工程质量验收结论核定结果_份3项目划分确认文件_份4历次验收及相关鉴定提出的主要问题的处理情况_份5竣工验收检测报告_份6竣工验收鉴定书_份7工程建设管理工作报告_份8工程建设监理工作报告_份9工程勘测、

31、设计工作报告_份10工程施工管理工作报告_份11其他_份项目法人应按表内清单提供资料原件，并对报送资料的真实性负责。技术负责人：（签字） 项目法人代表：（签字）项目法人：（盖章） 年 月 日DB51/T 2201201627表 H4-3 单位工程验收质量结论汇总表项目名称项目名称 ： 施工单位名称：施工单位名称： 监理单位名称：监理单位名称：分部工程数分部工程数质量监督机构质量监督机构核定情况核定情况序号序号单位工程名称单位工程名称总数总数其中：主要分部工程完成完成时间时间验收验收时间时间验收结论验收结论核定日期核定日期结论结论备注备注监理单位审核：监理单位审核： 施工单位填表：施工单位填表：

32、 填表日期填表日期 年年 月月 日日DB51/T 2201201628附录 H.4-4 工程项目质量等级核定意见表编号：监督注册号-工程项目等级核定-序号工程名称工程名称所含单位工程个数所含单位工程个数其中：主要单位工程其中：主要单位工程个数个数项目法人项目法人设计单位设计单位施工单位施工单位监理单位监理单位验收日期验收日期项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号工程质量核定内容工程质量核定内容验收质量结论验收质量结论质量监督机构核定结论质量监督机构核定结论项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/T 22012016

33、29质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意责任监督员意见见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以核定、不予核定） 。对于不予核定的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日质量监督机构质量监督机构负责人意见负责人意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份

34、，表后附报送的工程质量核定内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。DB51/T 2201201630表 H.4-5 工程项目施工质量评定表工程项目名称工程项目名称项目法人项目法人工程等级工程等级设计单位设计单位建设地点建设地点监理单位监理单位主要工程量主要工程量施工单位施工单位开工、竣工日期开工、竣工日期自 年 月 日至 年 月 日评定日期评定日期年 月 日单元工程质量统计单元工程质量统计分部工程质量统计分部工程质量统计序序号号单位工程名单位工程名称称个数个数(个个)其中优良其中优良（个）（个）优良率优良率（%）个数（个）个数（个） 其中优

35、良其中优良（个）（个）优良率优良率（%）单位单位工程工程等级等级备注备注123456单元工程、分部工程合计加者为主要单位工程评定结果本项目单位工程 个，质量全部合格，其中优良工程 个，优良率 %，主要单位工程优良率 %。观测资料分析结论观测资料分析结论监理单位意见监理单位意见项目法人意见项目法人意见工程质量监督机构核定意见工程质量监督机构核定意见工程项目质量等级：总监理工程师：监理单位： （盖公章）年 月 日工程项目质量等级：法定代表人：项目法人： （盖公章）年 月 日工程项目质量等级：负责人：质量监督机构： （盖公章）年 月 日注：本表引自水利水电工程施工质量检验与评定规程SL176-200

36、7。DB51/T 2201201631H.5 其他核备及备案项目核备表（样式）表 H.5-1 其他核备项目核备意见表（样式）编号：监督注册号-核备-序号工程名称工程名称项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号工程质量核备内容工程质量核备内容监理单位意见监理单位意见质量监督机构核备结论质量监督机构核备结论项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/T 2201201632质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意责任监督员意见见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料

37、完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量核备内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。DB51/T 2201201633表 H.5-2 其他备案项目备案意见表（样式）编号：监督注册号-备

38、案-序号工程名称工程名称项目法人报送日期项目法人报送日期序号序号工程质量备案内容工程质量备案内容监理单位意见监理单位意见质量监督机构备案结论质量监督机构备案结论项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见： 项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日DB51/T 2201201634质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意见责任监督员意见核查意见：核查意见：1、资料接收时间。2、资料规范性评价及存在的主要问题。3、资料完整性评价及存在的主要问题。 4、其它。5、建议意见、建议意见：经查阅送审资料，资料齐全（基本齐全、不齐全） ，填制规范（基本规范、不规范） ，

39、建议（予以备案、不予备案） 。对于不予备案的，应修改补充完善后重新报送。 签名： 年 月 日 项目站项目站副站长意见副站长意见签名： 年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名： 年 月 日注：1、本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程备案内容对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。2、本表共两页，双面打印。DB51/T 2201201635附录 I 质量缺陷备案（样式）（规范性附录）表 I-1 质量缺陷备案表备案编号：XX 工程施工质量缺陷备案表缺陷所在单位工程及分部工程：缺陷类别：备案日期： 年 月 日DB51/T 22012016361、质量缺陷

40、产生的部位：（主要说明具体部位、缺陷描述并附示意图、影像资料等）2、质量缺陷产生的主要原因3、对工程安全性、耐久性、使用功能和运用的影响4、处理方案或不处理的原因DB51/T 22012016375、保留意见（保留意见应说明主要理由，或采用其他方案及主要理由）保留意见人或保留意见单位责任人：年 月 日 （盖公章）6、参建单位和主要人员（1）施工单位：质检部门负责人：年 月 日技术负责人：年 月 日（2）设计单位：设计代表：年 月 日技术负责人：年 月 日（3）监理单位：监理工程师：年 月 日总监理工程师：年 月 日（4）项目法人：现场代表：年 月 日技术负责人：（5）其他单位：（检测单位）现场

41、代表：年 月 日技术负责人：DB51/T 2201201638年 月 日DB51/T 2201201639表 I-2 质量缺陷备案意见表编号：监督注册号-质量缺陷备案-序号工程名称工程名称报送日期报送日期年年 月月 日日备案备案编号编号缺陷所在单位工程及分部工程缺陷所在单位工程及分部工程缺陷类别缺陷类别主要缺陷描述主要缺陷描述项目项目法人法人意见意见认定意见：认定意见：项目法人：（盖章） 技术负责人：（签名）日 期： 年 月 日质量监督机构意见质量监督机构意见项目站项目站责任监督员意责任监督员意见见监督人员（签名）：年 月 日项目站项目站副站长意见副站长意见签名：年 月 日项目站项目站站长意见站长意见签名：年 月 日注：本表由项目法人报送质量监督机构一式两份，表后附报送的工程质量备案对应的资料，质量监督机构核查后将本表存档一份，反馈项目法人一份。