临概症状学阳晓书 (2)精.ppt

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1、临概症状学阳晓书第1页，本讲稿共122页第2页，本讲稿共122页 临床医学是什么临床医学是什么?学习些什么学习些什么?怎样学怎样学?要达到什么目的要达到什么目的?第3页，本讲稿共122页临床医学的概念临床医学的概念临床医学临床医学 研究疾病发生、发展规律以及运研究疾病发生、发展规律以及运用现代生物、物理、化学技术诊断用现代生物、物理、化学技术诊断与治疗疾病的自然学科。与治疗疾病的自然学科。第4页，本讲稿共122页临床临床医学医学内科学内科学耳鼻耳鼻咽喉咽喉科学科学眼科学眼科学儿科学儿科学妇科妇科产学产学外科学外科学传染传染病学病学第5页，本讲稿共122页什么叫临床医学概论什么叫临床医学概论临床

2、医学概论临床医学概论 其高度概括了临床各二级学科的基本其高度概括了临床各二级学科的基本理论与基础知识，包括诊断学基础、内科理论与基础知识，包括诊断学基础、内科学、外科学、妇产科学、儿科学等学科内学、外科学、妇产科学、儿科学等学科内容。容。第6页，本讲稿共122页第二篇诊断学基础第7页，本讲稿共122页（一）问诊：（一）问诊：是通过医生对患者或知情人进行提问与回答，了解疾病发生与发展的过程或健康状态的一种诊断法，又称病史采集。第8页，本讲稿共122页（二）症状、体征（二）症状、体征症状：症状：患者病后对机体生理功能异常的患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。自身体验和感觉。问诊获得。如头问

3、诊获得。如头痛、头昏、腹痛等。痛、头昏、腹痛等。体体格格检检查查所所发发现现的的异异常常表表现现称称为为体体征征。如皮肤黄染、心脏杂音、肝脾大等如皮肤黄染、心脏杂音、肝脾大等 第9页，本讲稿共122页常见症状第10页，本讲稿共122页第11页，本讲稿共122页定定 义义 当机体在当机体在致热源致热源作用下或各种原因作用下或各种原因引起引起体温调节中枢的功能障碍体温调节中枢的功能障碍时，体时，体温升高温升高超过正常范围超过正常范围，称为发热。，称为发热。第12页，本讲稿共122页一、正常体温与生理变异一、正常体温与生理变异n正常体温正常体温 口表：口表：36.3-37.2；腋表：低腋表：低0.2

4、-0.4;(36-37)直肠：高直肠：高0.3-0.5(36.5-37.7）2424小时内体温波动范围一般小时内体温波动范围一般1 1、下午下午上午；运动、进餐、月经前及妊娠期体温可上午；运动、进餐、月经前及妊娠期体温可稍升高；稍升高；当体温升高当体温升高1时，时，P增加增加15次次/分。分。n老年人稍低于年轻人老年人稍低于年轻人第13页，本讲稿共122页二、病二、病 因因引起发热的病因很多，临床上可区分为感染性引起发热的病因很多，临床上可区分为感染性与非感染性两大类，而以前者最多见。与非感染性两大类，而以前者最多见。一、感染性：一、感染性：是最主要、最常见的原因是最主要、最常见的原因 可为急

5、性、慢性、全身、局部的感染；可为急性、慢性、全身、局部的感染；可可为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体或原虫所致。原体或原虫所致。第14页，本讲稿共122页二、二、非感染性发热非感染性发热 无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等血等 抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病等组织病等 内分泌与代谢障碍性疾病：如甲亢、重度内分泌与代谢障碍性疾病：如甲亢、重度脱水等脱水等 第15页，本讲稿共122页 皮肤散热减少：如广泛性皮炎、皮肤散热减少：如广泛性皮炎、心力衰竭等心力衰竭等

6、 体温调节中枢功能紊乱：如中暑、体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等脑出血等第16页，本讲稿共122页自主神经功能紊乱：多为低热，常伴自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现，属功有自主神经功能紊乱的其他表现，属功能性范畴。能性范畴。常见的功能性低热：常见的功能性低热：a.夏季低热：多见于幼儿。夏季低热：多见于幼儿。d.生理性低热：如紧张、剧烈运动后生理性低热：如紧张、剧烈运动后出现。出现。第17页，本讲稿共122页三、临三、临 床床 表表 现现1.1.发热的分度（以口温为准）发热的分度（以口温为准）低热低热 37.338 37.338中等度热中等度热 38.139 38

7、.139 高热高热 39.141 39.141 超高热超高热 41 41 以上以上第18页，本讲稿共122页2、热型及临床意义、热型及临床意义n发热患者在每天不同时间测得的体温数值发热患者在每天不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将数天的各体温点分别记录在体温单上，将数天的各体温点连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形连接成体温曲线。该曲线的不同形态（形状）称为热型。状）称为热型。n不同的发热性疾病常各具有相应的热型。不同的发热性疾病常各具有相应的热型。n根据热型的不同有助于发热病因的诊断根据热型的不同有助于发热病因的诊断和鉴别诊断。和鉴别诊断。第19页，本讲稿共122页1.稽留热稽留热

8、体温在39400C以上水平持续数日或数周，24h波动范围不超过10C。见于伤寒、大叶性肺炎。见于伤寒、大叶性肺炎。第20页，本讲稿共122页2.弛张热弛张热 体温在390C以上，波动幅度大，24h体温差可达20C以上，但都高于正常水平。见于败血症见于败血症、风湿热风湿热.第21页，本讲稿共122页3.间歇热 高热期与无热期(间歇期)交替出现，无热期可持续数日，如此反复。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。第22页，本讲稿共122页 4.回归热 体温急骤上升达390C以上，持续数日后又骤降至正常水平，数日后又出现高热，如此现律地交替出现。见于回归热、霍奇金病等。第23页，本讲稿共122页5.波状热 体温逐

9、渐升高达390C以上，持续数日后又逐渐降至正常水平，数日后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病。第24页，本讲稿共122页6.不规则热 发热无一定规律。见于结核病、风湿热等。第25页，本讲稿共122页 必必 须须 注注 意意以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典以下情况可使某些疾病的特征性热型变得不典型或变成不规则热型或变成不规则热由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。由于抗生素的广泛应用，及时控制了感染。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。因解热药或糖皮质激素的应用，影响热型。个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有个体反应性的不同。如老年人肺炎时可仅有低热或无发热。低热或无发热。第2

10、6页，本讲稿共122页四、问四、问 诊诊 要要 点点1.1.起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、起病时间、季节、起病情况（缓急）、病程、热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；热度高低、频度（间隙性或持续性）、诱因；2.2.有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；第27页，本讲稿共122页3.多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。4.患病以来一般情况患病以来一般情况.5.诊治经过诊治经过6.传染病接触史、疫

11、区史、手术史、职业史等传染病接触史、疫区史、手术史、职业史等四、问四、问 诊诊 要要 点点第28页，本讲稿共122页五、治五、治 疗疗 要要 点点1、病因治疗：如感染性疾病需使用有效抗生素。如感染性疾病需使用有效抗生素。2、对症治疗：第29页，本讲稿共122页2.2.对症治疗对症治疗（1）降温 物理降温（酒精擦浴、冰袋等）物理降温（酒精擦浴、冰袋等）药物降温（氨比肌注、布洛芬口服液、尼药物降温（氨比肌注、布洛芬口服液、尼美舒利颗粒等）美舒利颗粒等）病因未明确前，慎用或禁用激素降温病因未明确前，慎用或禁用激素降温（2）其他 各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、各系统症状的对症处理，如：止咳化痰、

12、止呕等止呕等第30页，本讲稿共122页第二节 疼 痛疼痛通常是指致痛物质作用于机体所产生的一种复杂的感觉，常伴有痛苦表情与机体防御反应。第31页，本讲稿共122页 是临床极其常见的症状，也是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。是促使病人就诊的主要原因。但其病因复杂，且个体但其病因复杂，且个体差异较大。差异较大。疼疼 痛痛第32页，本讲稿共122页 一、病因病因（一）头痛的常见病因（一）头痛的常见病因 1颅脑病变颅脑病变 1）炎症 病原微生物引起的脑膜炎、脑炎等。2）血管病变 蛛网膜下腔出血、脑出血、高血压脑病、脑血管畸形等。3）占位性病变 脑肿瘤、颅内转移瘤等。4）颅脑外伤 脑震荡

13、、脑挫伤、颅内血肿、脑外伤后遗症等。5）其他 偏头痛、头痛型 癫痫等。第33页，本讲稿共122页（一）头痛的常见病因（一）头痛的常见病因2、颅外病变、颅外病变 1）颅骨疾病 颅骨肿瘤等。2）三叉神经、舌咽神经及枕大神经痛等。3）颈椎病及颈部其他疾病等。4）眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛 如青光眼、中耳炎、鼻窦炎和牙髓炎等。第34页，本讲稿共122页（一）头痛的常见病因（一）头痛的常见病因3、全身性疾病、全身性疾病急性感染 如流感、肺炎、伤寒等。心血管疾病 如高血压。中毒 如一氧化碳中毒、有机磷、酒精中毒等。其他 低血糖、肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等。4、神经症、神经症第35页，本讲稿共122页（

14、二）胸痛的常见病因（二）胸痛的常见病因(1)胸廓疾病-肋骨损伤、肌肉损伤。(2)呼吸系统疾病-呼吸道炎性病变、气胸、肺癌等。(3)心血管疾病-心肌缺血性、炎性病变。(4)其他-食管疾病、纵隔疾病、腹部疾病等。第36页，本讲稿共122页（三）腹痛的常见病因（三）腹痛的常见病因(1)急性腹痛特点：特点：起病急、病情重、转变快起病急、病情重、转变快A、腹腔器官急性炎症、腹腔器官急性炎症 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。表现：表现：感染中毒症状（全身酸痛、乏力寒战、感染中毒症状（全身酸痛、乏力寒战、

15、发热、白细胞增高发热、白细胞增高)+定位定位第37页，本讲稿共122页（三）腹痛的常见病因（三）腹痛的常见病因B、空腔脏器阻塞或扩张空腔脏器阻塞或扩张 如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。系结石梗阻等。表现：表现：阵发性剧烈腹痛阵发性剧烈腹痛 胃肠胃肠-剧烈呕吐、水电解质失衡剧烈呕吐、水电解质失衡 胆道胆道-黄疸黄疸 泌尿系统泌尿系统-血尿血尿第38页，本讲稿共122页（三）腹痛的常见病因（三）腹痛的常见病因C、脏器扭转或破裂、脏器扭转或破裂 如肠扭转、肠如肠扭转、肠绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢绞扎、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位

16、妊娠破裂等。扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。表现：表现：实质性脏器实质性脏器 破裂出血破裂出血 休克休克第39页，本讲稿共122页（三）腹痛的常见病因（三）腹痛的常见病因D、腹膜炎症腹膜炎症 多由胃肠穿孔引起，少部分多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。为自发性腹膜炎。表现：表现：慢性病史，剧烈撕裂样疼痛，肝浊慢性病史，剧烈撕裂样疼痛，肝浊音界消失。音界消失。E、腹腔内血管阻塞腹腔内血管阻塞 如缺血性肠病、夹层主如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。动脉瘤等。第40页，本讲稿共122页（三）腹痛的常见病因（三）腹痛的常见病因F、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹

17、。疱疹。G、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如炎、如炎、肺梗肺梗 阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性紫如腹型过敏性紫癜、癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。第41页，本讲稿共122页（三）腹痛的常见病因（三）腹痛的常见病因F、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。状疱疹。G、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛 如炎、如炎、肺梗肺梗 阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、

18、阻、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。胸膜炎、食管裂孔疝。H、全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 如腹型过敏性如腹型过敏性紫癜、紫癜、尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。尿毒症、铅中毒、血卜啉病等。第42页，本讲稿共122页（三）腹痛的常见病因（三）腹痛的常见病因(2)慢性腹痛特点：起病慢、病程长(1)腹腔脏器的慢性炎症，如慢性胃炎、消化性溃疡等(2)腹内脏器包膜张力增加，如肝炎等。(3)腹内肿瘤压迫或浸润。(4)胃肠神经功能紊乱，如胃神经官能症等。(5)中毒与代谢障碍，如尿毒症等。第43页，本讲稿共122页牵涉痛：内脏器官疾病引起疼痛的同时在体表某部位亦发生痛感或痛觉过敏。两者

19、存在一定的解剖关联，多受同一节段脊神经后根支配。其有助于判断内脏病变部位，如：胆囊疾病:右肩痛；心绞痛:左上肢内侧痛。第44页，本讲稿共122页二、疼痛问诊要点二、疼痛问诊要点1 1、疼痛部位、疼痛部位 一般疼痛部位多为病变一般疼痛部位多为病变所在部位。所在部位。2 2、疼痛性质和程度 与病情轻重无平行关系。与病情轻重无平行关系。第45页，本讲稿共122页 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。胃、十二指肠溃疡穿孔。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。

20、相当剧烈，致使患者辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。第46页，本讲稿共122页3 3、疼痛发生与持续时间、疼痛发生与持续时间鼻窦炎鼻窦炎-清晨加重，午后减轻清晨加重，午后减轻女性偏头痛在月经期发作频繁女性偏头痛在月经期发作频繁心绞痛时间不短于心绞痛时间不短于3 3分钟不长于分钟不长于1515分钟否则为心梗或肋间神经痛分钟否则为心梗或肋间神经痛第47页，本讲稿共122页4 4、疼痛加重和缓解因素、疼痛加重和缓解因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，历史，而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴而

21、急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。食史。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。可能是肝、脾破裂所致。第48页，本讲稿共122页 餐后痛可能由胃溃疡所致；餐后痛可能由胃溃疡所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于十二指肠溃疡；于十二指肠溃疡；肠炎排便后可缓解肠炎排便后可缓解 第49页，本讲稿共122页 5、伴随症状、伴随症状 腹痛伴有发热寒战者腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。也可见于腹

22、腔外疾病。腹痛伴黄疸者腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关或可能与肝胆胰疾病有关或可见于可见于急性溶血性贫血急性溶血性贫血。第50页，本讲稿共122页 腹痛腹痛伴伴休克休克同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者同时有贫血者无贫血者无贫血者无贫血者无贫血者见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠扭转、肠扭转、肠扭转、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝破裂（如肝脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠脾或异位妊娠

23、破裂）；破裂）；破裂）；破裂）；第51页，本讲稿共122页第三节第三节咳嗽、咳血咳嗽、咳血 第52页，本讲稿共122页咳咳 嗽嗽 概概 念念咳嗽：咳嗽：是人体保护性反射动作。通过咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。嗽则失去保护性意义，成为临床病征。第53页，本讲稿共122页咳嗽发病原因咳嗽发病原因1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病：炎症，异物，刺激性气体吸入，：炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等肿瘤，出血等刺激咽喉或支气

24、管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反咳嗽反射。射。2.2.胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）胸膜疾病：胸膜病变（炎症刺激）咳嗽咳嗽 3.3.心脏疾病：心功能不全心脏疾病：心功能不全肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿肺肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽咳嗽 4.4.中枢性因素：冲动从大脑皮层发出中枢性因素：冲动从大脑皮层发出刺激延刺激延髓咳嗽中枢髓咳嗽中枢引起咳嗽引起咳嗽第54页，本讲稿共122页 问诊要点问诊要点1 1咳嗽的性质咳嗽的性质 上呼吸道感染上呼吸道感染 下呼吸道感染的早期下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通）胸膜炎（与支气管不通）下呼吸道感染中晚期

25、下呼吸道感染中晚期 （气管、支气管、肺）（气管、支气管、肺）干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽干性咳嗽湿性咳嗽湿性咳嗽第55页，本讲稿共122页2 2咳嗽发作与时间节律咳嗽发作与时间节律 突然出现的发作性咳嗽：刺激性突然出现的发作性咳嗽：刺激性长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病体位改变时加剧：痰量多体位改变时加剧：痰量多（清晨起床或夜间睡眠时）（清晨起床或夜间睡眠时）夜间加剧：左心功能不全夜间加剧：左心功能不全第56页，本讲稿共122页 3 3咳嗽的音色咳嗽的音色 金属音调：气管受压金属音调：气管受压声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变犬

26、吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）低微或无力：极度衰竭、声带麻痹低微或无力：极度衰竭、声带麻痹第57页，本讲稿共122页 4 4痰的性质和量痰的性质和量 痰的性质痰的性质痰的性质痰的性质 粘液性粘液性粘液性粘液性 浆液性浆液性浆液性浆液性 脓性脓性脓性脓性 粘液脓性粘液脓性粘液脓性粘液脓性 血性血性血性血性 分层现象分层现象分层现象分层现象 上层：泡沫上层：泡沫上层：泡沫上层：泡沫 中层：浆液或浆液脓性中层：浆液或浆液脓性中层：浆液或浆液脓性中层：浆液或浆液脓性 下层：坏死组织下层：坏死组织

27、下层：坏死组织下层：坏死组织 颜色颜色颜色颜色 黄脓痰黄脓痰黄脓痰黄脓痰 草绿色草绿色草绿色草绿色 粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰 铁锈色铁锈色铁锈色铁锈色 气味气味气味气味 恶臭恶臭恶臭恶臭第58页，本讲稿共122页 痰量分为：少量、中量、大量痰量分为：少量、中量、大量 急性呼吸道炎症急性呼吸道炎症-量少量少 支气管扩张、肺脓肿支气管扩张、肺脓肿-量多，且有分量多，且有分层现象，上层为泡沫，中层为黏液或浆液层现象，上层为泡沫，中层为黏液或浆液脓性，下层为坏死组织。脓性，下层为坏死组织。根据痰液的性质和量，可判断病情轻重根据痰液的性质和量，可判断病情轻重1.恶臭黄绿色恶臭黄绿

28、色黄绿色黄绿色白色痰白色痰2.痰量越多痰量越多,越粘稠越粘稠,则病情愈重则病情愈重3.痰量越少痰量越少,呼吸困难越严重呼吸困难越严重,病情愈重病情愈重第59页，本讲稿共122页5.5.咳嗽伴随症状或体征咳嗽伴随症状或体征 （1 1）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）咳嗽咳痰伴发热（感染性呼吸道炎症等）（2 2）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸）咳嗽伴胸痛（感染性炎症、肿瘤、气胸等）等）（3 3）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）咳嗽咳痰伴体重减轻（结核、肿瘤等）（4 4）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）咳嗽伴咯血（结核、肿瘤、炎症等）第60页，本讲稿共122页咯血咯血 是指喉及喉以是指喉及

29、喉以下呼吸道任何下呼吸道任何部位部位的出血，经的出血，经口口排出排出者者 喉喉定定 义义第61页，本讲稿共122页支气管疾病：支气管疾病：最常见原因是最常见原因是 支气管扩张症支气管扩张症病 因第62页，本讲稿共122页支支 气气 管管 肺肺 癌癌第63页，本讲稿共122页 最常见的最常见的原因原因肺结核肺结核肺部疾病：第64页，本讲稿共122页肺 炎第65页，本讲稿共122页 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：第66页，本讲稿共122页血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：第67页，本讲稿共122页咯出的还是呕出的咯出的还是呕出的 问

30、诊 要 点第68页，本讲稿共122页 咯血咯血 呕血呕血 病因病因 肺结核，支气管扩张症，肺结核，支气管扩张症，消化性溃疡，肝硬化，胆道出血消化性溃疡，肝硬化，胆道出血 肺炎，肺癌，心脏病肺炎，肺癌，心脏病 急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎 出血前症状出血前症状 喉部痒感，胸闷，咳嗽喉部痒感，胸闷，咳嗽 上腹不适，恶心，呕吐上腹不适，恶心，呕吐 出血方式出血方式 咯出咯出 呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状血色血色 鲜红鲜红 棕黑，暗红棕黑，暗红 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物残渣，胃液食物残渣，胃液反应反应 碱性碱性 酸性酸性问诊要点1、确定是否咯血第69页，本讲稿共122页

31、 2、咯血的特点 咯血量咯血量 一次性（一次性（ml)24ml)24小时小时(ml)(ml)小量小量 100 100 中等量中等量 100 100300 100300 100500500 大量大量 300或窒息或窒息 500或窒息或窒息 支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核肺癌（持续或间断痰中带血）肺癌（持续或间断痰中带血）肺癌（持续或间断痰中带血）肺癌（持续或间断痰中带血）大大咯咯血血的的意意义义第70页，本讲稿共122页3、颜色和性状颜色和性状鲜红色：肺结核、支气管扩张症鲜红色：肺结核、支气管扩张症

32、 肺脓肿肺脓肿 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎炎 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭粉红色泡沫样血痰：左心衰竭第71页，本讲稿共122页4 4、伴、伴 随随 症症 状状发热：见于肺炎链球菌肺炎、肺脓肿、钩体发热：见于肺炎链球菌肺炎、肺脓肿、钩体病肺出血型等。病肺出血型等。胸痛：见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺胸痛：见于肺炎链球菌肺炎、肺结核、肺癌等。癌等。脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张等。脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张等。黄疸：见于肺炎链球菌肺炎、钩体病等。黄疸：

33、见于肺炎链球菌肺炎、钩体病等。皮肤黏膜出血：见于钩体病、血液病等。皮肤黏膜出血：见于钩体病、血液病等。第72页，本讲稿共122页第73页，本讲稿共122页 患者自觉空气不足、呼吸费力患者自觉空气不足、呼吸费力 呼吸频率、深度、节率改变呼吸频率、深度、节率改变 张口呼吸张口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫绀紫绀 辅助呼吸肌参加活动辅助呼吸肌参加活动呼吸困难定义第74页，本讲稿共122页病因1.呼吸系统疾病(1)气道阻塞：如慢性阻塞性肺疾病及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或阻塞。(阻塞性通气不足）(2)肺部病变：如肺炎、肺脓肿、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化。（弥散功能障碍）第75页，本讲

34、稿共122页(3)胸廓疾病：如严重胸廓脊柱畸形、气胸、胸腔积液和胸廓外伤等（限制性通气不足）(4)神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力，药物导致呼吸肌麻痹。（呼吸肌运动功能障）(5)膈运动障碍：如大量腹水。第76页，本讲稿共122页各种原因导致各种原因导致的心力衰竭的心力衰竭二、循环系统第77页，本讲稿共122页 呼吸中枢功能障碍呼吸中枢功能障碍 癔病癔病-神经官能症神经官能症三、神经精神因素第78页，本讲稿共122页1.代谢疾病代谢疾病2.2.药物中毒药物中毒 3.3.气气 体体五、血液病五、血液病四、中 毒第79页，本讲稿共122页问诊要点第80页，本讲稿共122

35、页1、原因或诱因心脏病人发生心衰时糖尿病酸中毒时Kussmaul呼吸长期卧床病人合并肺炎时第81页，本讲稿共122页2、发病情况起病缓者慢性病如肺结核、肺气肿。起病急者肺水肿、哮喘。突然严重呼吸困难呼吸道异物、气胸 ARDS第82页，本讲稿共122页3、呼吸频率呼吸过速呼吸过速24次次/min 呼吸道疾病呼吸道疾病 心血管疾病心血管疾病 贫血，发热等贫血，发热等呼吸过缓呼吸过缓12次次/min中枢受抑制中枢受抑制第83页，本讲稿共122页4、呼吸深度加深糖尿病酸中毒 Kussmaul呼吸：呼吸深而规则，常伴鼾音。变浅肺气肿、呼吸肌麻痹 镇静药过量。第84页，本讲稿共122页5、呼吸节律潮式呼吸

36、 呼吸中枢严重受损间停呼吸第85页，本讲稿共122页6、呼吸时限(1)吸气性呼吸困难：伴高调吸气性喉鸣，伴“三凹征”，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙。见于：上呼吸道不完全阻塞，喉水肿，喉炎。(2)呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间长而缓慢伴哮鸣音。见于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支气管炎，哮喘。(3)混合性呼吸困难：吸呼气均费力，呼吸频率快、浅。见于：广泛病变而使呼吸面积减少影响换气功能。重症肺炎，肺结核，肺梗死，胸腔积液，肺水肿。第86页，本讲稿共122页7、活动与体位劳力性呼吸困难心衰、肺气肿大量胸腔积液患侧卧位气胸健侧卧位第87页，本讲稿共122页8、精神因素（1）癔病 60-100次/min

37、 因过度换气发生胸痛及呼吸性碱中毒，表现为四肢麻木及手足抽搐。（2）叹气样呼吸困难 主观上感到呼吸困难，客观上无呼吸困难表现第88页，本讲稿共122页9、伴随症状(1)急性呼吸困难伴一侧胸痛：肺炎、胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤。(2)伴发热：感染、肺炎、脓肿、胸膜炎(3)伴哮鸣音：哮喘(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支气管炎、肺气肿脓痰 左心衰粉红色泡沫样痰 大叶肺炎铁锈色痰 肺吸虫果酱色痰(5)伴昏迷：脑出血、脑膜炎、休克肺、肺性脑病、尿毒症。第89页，本讲稿共122页第90页，本讲稿共122页概念恶心恶心为上腹部不适、紧迫欲呕的感觉。为上腹部不适、紧迫欲呕的感觉。呕吐呕吐是指胃或部分小肠内容物通过食管是

38、指胃或部分小肠内容物通过食管逆流经口腔排除体外的现象。逆流经口腔排除体外的现象。第91页，本讲稿共122页病病 因因1、反射性呕吐、反射性呕吐 体内其器官或组织受刺激，体内其器官或组织受刺激，经神经反射而引起的恶心呕吐。常见病因有：经神经反射而引起的恶心呕吐。常见病因有：（1）消化系统疾病：胃炎、胆囊炎等）消化系统疾病：胃炎、胆囊炎等（2）循环系统疾病：心梗、心衰等）循环系统疾病：心梗、心衰等（3）泌尿系统疾病：结石、异位妊娠等）泌尿系统疾病：结石、异位妊娠等（4）眼部疾病：青光眼、屈光不正等）眼部疾病：青光眼、屈光不正等 第92页，本讲稿共122页反射性呕吐特反射性呕吐特点：点：先恶心，先恶

39、心，胃排空后仍呕。胃排空后仍呕。第93页，本讲稿共122页病 因2、中枢性呕吐、中枢性呕吐 由于颅内病变压迫或药物等刺由于颅内病变压迫或药物等刺激延髓内的呕吐中枢所引起：激延髓内的呕吐中枢所引起：颅内压增高(1)中枢神经系统感染：如脑炎等。(2)脑血管病：如脑出血等。(3)颅脑外伤：颅内血肿等。(4)脑肿瘤。药物或化学毒物的作用：如洋地黄中毒等。其他：如妊娠、低钠血症等。第94页，本讲稿共122页中枢性呕吐特点中枢性呕吐特点：呈喷射状，剧烈、呈喷射状，剧烈、无恶心，伴有头无恶心，伴有头痛和不同程度意痛和不同程度意识障碍识障碍。第95页，本讲稿共122页病 因3、前庭功能障：、前庭功能障：如梅尼

40、埃（如梅尼埃（Meniere）病、晕动病等。）病、晕动病等。前庭功能障碍性呕吐前庭功能障碍性呕吐：与头部位置改变：与头部位置改变有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、有关常伴眩晕、眼球震颤、恶心、心悸、出汗等自主神经失调表现。出汗等自主神经失调表现。第96页，本讲稿共122页病 因4、精神性呕吐、精神性呕吐 如神经性厌食、癔症状等。如神经性厌食、癔症状等。神经性呕吐神经性呕吐：与精神因素有关，无恶心，：与精神因素有关，无恶心，食后立即发生。食后立即发生。第97页，本讲稿共122页问诊要点 1、呕吐的时间、呕吐的时间育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也可见于尿毒症、

41、慢性酒精中毒或功能性消化不于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良良鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，亦可晨起恶心、呕吐。部，亦可晨起恶心、呕吐。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。晚上或夜间呕吐见于幽门梗阻。第98页，本讲稿共122页 2、呕吐与进食的关系、呕吐与进食的关系进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐。疡或精神性呕吐。餐后一小时以上呕吐为延迟性呕吐，提示餐后一小时以上呕吐为延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟。胃张力下降或胃排空延迟。餐后教久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。餐后教久或数餐后呕吐，见

42、于幽门梗阻。餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由于餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由于食物中毒所致。食物中毒所致。第99页，本讲稿共122页3、呕吐的特点、呕吐的特点精神性呕吐或颅内高压性呕吐，恶心精神性呕吐或颅内高压性呕吐，恶心很轻或缺如，后者以喷射性呕吐为其很轻或缺如，后者以喷射性呕吐为其特点。特点。第100页，本讲稿共122页 4、呕吐物的性质、呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示胃潴留带发酵、腐败气味提示胃潴留带粪臭味提示低位小肠梗阻带粪臭味提示低位小肠梗阻不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下上，含多量胆汁则提示在此

43、平面以下含大量酸性液体多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡含大量酸性液体多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致第101页，本讲稿共122页伴 随 症 状伴腹痛、腹泻伴腹痛、腹泻细菌性食物中毒；细菌性食物中毒；伴头痛喷射性呕吐伴头痛喷射性呕吐颅内压增高、青光眼颅内压增高、青光眼呕吐伴眩晕、眼球震颤呕吐伴眩晕、眼球震颤前庭器官病变前庭器官病变服用某些药物如抗菌药物或抗癌药物服用某些药物如抗菌药物或抗癌药物药药物的副作用物的副作用 第102页，本讲稿共122页腹腹 泻泻第103页，本讲稿共122页概概 念念腹腹泻泻（diarrheadiarr

44、hea）是是指指排排便便次次数数增增多多，粪粪质质稀稀薄薄、水水分分增增加加或或带带有有未未消消化化的的食食物、粘液、脓血。物、粘液、脓血。腹泻根据病程可分为急性和慢性。腹泻根据病程可分为急性和慢性。慢性腹泻：慢性腹泻：病程超过病程超过2 2个月者。个月者。第104页，本讲稿共122页病病 因因一、急性腹泻一、急性腹泻1、急性肠道感染、急性肠道感染病毒、细菌、血吸虫等。病毒、细菌、血吸虫等。2、细菌性食物中毒、细菌性食物中毒金葡萄球菌等金葡萄球菌等3、急性中毒、急性中毒毒蕈中毒、鱼胆中毒等。毒蕈中毒、鱼胆中毒等。4、传染病、传染病伤寒、副伤寒等。伤寒、副伤寒等。5、药物性腹泻、药物性腹泻泻药、

45、抗癌药。泻药、抗癌药。6、其他、其他过敏性紫癜、甲状腺危象、肾上腺过敏性紫癜、甲状腺危象、肾上腺危象等危象等第105页，本讲稿共122页病 因二、慢性腹泻二、慢性腹泻1、胃部疾病、胃部疾病慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎2、肠道疾病、肠道疾病炎症、肿瘤、吸收不良、功炎症、肿瘤、吸收不良、功能紊乱等能紊乱等3、胰腺疾病、胰腺疾病慢性胰腺炎慢性胰腺炎4、肝脏疾病、肝脏疾病肝硬化肝硬化5、内分泌与代谢障碍疾病、内分泌与代谢障碍疾病甲亢、糖尿病甲亢、糖尿病性肠病性肠病6、药源性腹泻、药源性腹泻如口服甲状腺素、洋地黄如口服甲状腺素、洋地黄类药物类药物第106页，本讲稿共122页问诊要点问诊要点1、发病年龄、

46、性别、籍贯、职业、发病年龄、性别、籍贯、职业肠结核肠结核青壮年青壮年肿瘤肿瘤老年人老年人甲亢、肠易激惹综合症甲亢、肠易激惹综合症女性女性血吸虫病血吸虫病流行区农民和渔民流行区农民和渔民2 2、起病与病程、起病与病程 急起伴发热、腹泻频繁者急起伴发热、腹泻频繁者急性肠感染急性肠感染病程长达数年或数十年者病程长达数年或数十年者溃疡性结肠炎、肠溃疡性结肠炎、肠易激综合征、吸收不良综合征。易激综合征、吸收不良综合征。第107页，本讲稿共122页问诊要点问诊要点3、排便情况与粪便性状、排便情况与粪便性状急性感染性腹泻，每天排便次数可多达急性感染性腹泻，每天排便次数可多达10次以次以上，上，细菌性痢疾细菌

47、性痢疾-常有黏液血便或脓血便。常有黏液血便或脓血便。阿米巴痢疾阿米巴痢疾-暗红色或果酱样大便。暗红色或果酱样大便。上消化道出血上消化道出血柏油样大便柏油样大便霍乱霍乱米泔样大便米泔样大便第108页，本讲稿共122页问诊要点问诊要点4、腹泻与腹痛的关系、腹泻与腹痛的关系急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。急性腹泻常有腹痛，尤以感染性腹泻较为明显。小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解小肠疾病的腹泻疼痛常在脐周，便后腹痛缓解不明显。不明显。结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后常可缓解。结肠疾病则疼痛多在下腹，且便后常可缓解。第109页，本讲稿共122页问诊要点5、伴随症状、伴随症状1、腹泻伴发热

48、、腹泻伴发热传染病（菌痢、阿米巴痢传染病（菌痢、阿米巴痢疾、肠结核）或小肠恶性淋巴瘤。疾、肠结核）或小肠恶性淋巴瘤。2、腹泻伴明显消瘦、腹泻伴明显消瘦 小肠吸收不良的疾病小肠吸收不良的疾病消化系肿瘤、甲亢等。消化系肿瘤、甲亢等。3、腹泻伴腹部包块、腹泻伴腹部包块 炎性或肿瘤病变炎性或肿瘤病变肠结肠结核、克罗恩病、肿瘤等。核、克罗恩病、肿瘤等。4、伴里急后重、伴里急后重 急性菌痢、直肠炎、直肠急性菌痢、直肠炎、直肠癌等。癌等。第110页，本讲稿共122页后 果急急性性腹腹泻泻严严重重者者可可在在短短时时间间内内引引起起脱脱水水、电电解质紊乱、代谢性酸中毒。解质紊乱、代谢性酸中毒。长长期期慢慢性性

49、腹腹泻泻可可导导致致营营养养障障碍碍、维维生生素素缺缺乏乏、体重下降，严重者可发生营养不良性水肿。体重下降，严重者可发生营养不良性水肿。由由于于频频繁繁排排便便及及粪粪便便刺刺激激，可可致致肛肛周周皮皮肤肤糜糜烂及破损。烂及破损。长长期期不不愈愈的的腹腹泻泻可可干干扰扰患患者者休休息息、睡睡眠眠等等正正常生活，也会对学习和工作造成影响常生活，也会对学习和工作造成影响。痛苦痛苦第111页，本讲稿共122页第112页，本讲稿共122页大脑高级神经中枢功能活动的综合表现大脑高级神经中枢功能活动的综合表现,包括包括 觉醒状态觉醒状态：对外界及自身的认知状态：对外界及自身的认知状态 精神活动精神活动：思

50、维、情感、记忆、意志等心理过程思维、情感、记忆、意志等心理过程概念概念意识意识意识障碍意识障碍人对周围环境及自身状态人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍的识别和觉察能力出现障碍第113页，本讲稿共122页病因与发生机制病因与发生机制1.全身性疾病：全身性疾病：2.颅脑疾病：颅脑疾病：感染性疾病感染性疾病：非感染性疾病非感染性疾病：颅内占位性病变颅内占位性病变 脑血管性疾病脑血管性疾病 颅脑外伤颅脑外伤 癫痫大发作和癫痫持续状态癫痫大发作和癫痫持续状态重重度度急急性性感感染染循循环环障障碍碍内内分分泌泌与与代代谢谢障障碍碍药药物物与与化化学学毒毒品品中中毒毒物物理理性性损损害害第114