《特殊人群高血压》PPT课件.ppt

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1、难治性及特殊人群难治性及特殊人群难治性及特殊人群难治性及特殊人群高血压的处理高血压的处理高血压的处理高血压的处理肾病医院 蒋莹辉一、老年高血压（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点 1.收缩压增高，脉压增大：老年单纯收缩期高血压（ISH）占高血压的60%。随着年龄增长ISH的发生率增加，同时脑卒中的发生率急剧升高。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。一、老年高血压（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点 2.2.血压波动大：血压血压波动大：血压“晨峰晨峰”现象增多，高血压合并体位性现象增多，高血压合并体位性

2、低血压和餐后低血压者增多。体位性低血压定义为：在低血压和餐后低血压者增多。体位性低血压定义为：在改变体位为直立位的改变体位为直立位的3 3分钟内，收缩压下降分钟内，收缩压下降20mmHg20mmHg或或舒张压下降舒张压下降10mmHg10mmHg，同时伴有低灌注的症状，如头晕，同时伴有低灌注的症状，如头晕或晕厥。老年或晕厥。老年ISHISH伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年扩血管药或精神类药物者容易发生体位性低血压。老年餐后低血压（餐后低血压（PPHPPH）定义为：餐后）定义为：餐后2h2h内每内每15min15

3、min测量血压，测量血压，与餐前比较与餐前比较SBPSBP下降下降20mmHg20mmHg，或餐前，或餐前SBP100mmHgSBP100mmHg，餐后，餐后90mmHg90mmHg，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血，或餐后血压下降轻但出现心脑缺血症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。老年人血压症状（心绞痛、乏力、晕厥、意识障碍）。老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加发生心血管事件的危险。发生心血管事件的危险。一、老年高血压3.3.常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率高，常见血压昼夜节律异常：血压昼夜节律异常的发生率

4、高，表现为夜间血压下降幅度表现为夜间血压下降幅度10%10%（非勺型）或超过（非勺型）或超过20%20%（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。（超勺型），导致心、脑、肾等靶器官损害的危险增加。4.4.白大衣高血压增多。白大衣高血压增多。5.5.假性高血压（假性高血压（pseudohypertensionpseudohypertension）增多）增多,指袖带法所测血压指袖带法所测血压值高于动脉内测压值的现象值高于动脉内测压值的现象(SBP(SBP高高10mmHg10mmHg或或 DBP DBP高高15mmHg15mmHg），可发生于正常血压或高血压老年人。上述），可发生于正常血压或

5、高血压老年人。上述高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及高血压的临床特点与老年动脉硬化血管壁僵硬度增加及血压调节中枢功能减退有关。血压调节中枢功能减退有关。一、老年高血压（二）治疗（二）治疗 老年高血压患者的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。但目前尚不清楚老年高血压降至140/90mmHg以下是否有更大获益。一、老年高血压（二）治疗（二）治疗 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压；在能耐受降压治疗前提下，逐步降压达标，应避免过快降压；对于降压耐受性良好的患者应

6、积极进行降压治疗。一、老年高血压 （二）治疗（二）治疗（二）治疗（二）治疗 治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条治疗老年高血压的理想降压药物应符合以下条件：件：平稳、有效；平稳、有效；安全，不良反应少；安全，不良反应少；服服药简便，依从性好。常用的药简便，依从性好。常用的5 5类降压药物均可以选类降压药物均可以选用。用。对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血对于合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，压控制不理想的患者，受体阻滞剂亦可以应用，受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并同时注意防止体位性低血压等副作用。对于合并双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄7

7、0%70%并有脑缺血症状的患者，降并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。一、老年高血压 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。如何处理目前没有明确的证据。参考建议：当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。用药中密切观察病情变化。二、儿童与青少年高血压（一）儿童高血压特点（一）儿童高血压特点（一）儿童高血压特点（一）儿童高血压特点 儿童高血压

8、以原发性高血压为主，表现为轻、中度血儿童高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有自我感知，没有明显的临床症状，除非压升高，通常没有自我感知，没有明显的临床症状，除非定期体检，否则不易被发现。与肥胖密切相关，定期体检，否则不易被发现。与肥胖密切相关，50%50%以上以上的儿童高血压伴有肥胖。一项的儿童高血压伴有肥胖。一项2020年的队列研究显示，年的队列研究显示，43%43%的儿童高血压的儿童高血压2020年后发展成为成人高血压，而儿童血压正年后发展成为成人高血压，而儿童血压正常人群中发展为成人高血压的比例只有常人群中发展为成人高血压的比例只有9.5%9.5%。左心室肥厚。左心

9、室肥厚是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压是儿童原发性高血压最突出的靶器官损害，占儿童高血压的的10%-40%10%-40%。儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血儿童中血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的压是继发性高血压的首位病因，占继发性高血压的80%80%左左右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青右。随年龄增长，原发性高血压的比例逐渐升高，进入青春期的青少年高血压多为原发性。根据近春期的青少年高血压多为原发性。根据近1010年部分省市的年部分省市的调查结果，儿童高血压患病率，学龄前儿童为调查结果，儿童高血压

10、患病率，学龄前儿童为2%2%4%4%，学龄儿童为学龄儿童为4%4%9%9%。二、儿童与青少年高血压（二）诊断（二）诊断（二）诊断（二）诊断 儿童测量座位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童测量座位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至儿童血压的准确测量非常重要，理想袖带的气囊宽度应至少等于右上臂围的少等于右上臂围的4040，气囊长度至少包绕上臂围的，气囊长度至少包绕上臂围的8080，气囊宽度与长度的比值至少为气囊宽度与长度的比值至少为1:21:2。儿童舒张压读数取柯氏音第儿童舒张压读数取柯氏音第时相（时相（K4K4）还是第）还是第时时相（相（K5

11、K5），国内外尚不统一。成人取），国内外尚不统一。成人取K5K5为舒张压，考虑为舒张压，考虑到我国儿科教学和临床一直采用到我国儿科教学和临床一直采用K4K4为舒张压，以及相当比为舒张压，以及相当比例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时例的儿童柯氏音不消失的显示状况，建议实际测量中同时记录记录K4K4和和K5K5。目前国际上统一采用目前国际上统一采用P90P90、P95P95、P99P99作为诊断作为诊断“正常高正常高值血压（值血压（high normalhigh normal）”、“高血压高血压(hypertension)”(hypertension)”和和“严重高血压严重高血压(

12、severe hypertension)”(severe hypertension)”标准。标准。中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准男（男（男（男（mmHgmmHg）年龄年龄年龄年龄SBPSBPDBP-K4DBP-K4DBP-K5DBP-K5（岁）（岁）（岁）（岁）P P9090P P9595P P9999P P9 90 0P P9595P P9999P P9090P P9595P P99993 31021021051051121126666696973736666696973734 41031031071071141146767707074746

13、767707074745 51061061101101171176969727277776868717177776 61081081121121201207171747480806969737378787 71111111151151231237373777783837171747480808 81131131171171251257575787885857272767682829 91141141191191271277676797986867474777783831010115115120120129129767680808787747478788484111111711712212213

14、113177778181888875757878848412121191191241241331337878818188887575787884841313120120125125135135787882828989757579798484141412212212712713813879798383909076767979848415151241241291291401408080848490907676797985851616125125130130141141818185859191767679798585171712712713213214214282828585919177778080

15、8686定义：定义：正常高值血压（正常高值血压（正常高值血压（正常高值血压（high normalhigh normal）SBP SBP和和/或或DBP PDBP P90 90 P P9595，或，或1212岁及以上儿童，岁及以上儿童，SBPSBP和和/或或DBP 120/80 mmHgDBP 120/80 mmHg高血压高血压高血压高血压(hypertension)(hypertension)SBP SBP和和/或或DBP PDBP P9595 P P9999严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压(severe hypertension)severe hypertension)SBP SB

16、P和和/或或DBP PDBP P9999中国儿童血压评价标准中国儿童血压评价标准女女(mmHg)年龄年龄SBPSBPDBP-K4DBP-K4DBP-K5DBP-K5（岁）（岁）P P9090P P9595P P9999P P9090P P9595P P9999P P9090P P9595P P99993 31011011041041101106666686872726666686872724 41021021051051121126767696973736767696973735 51041041071071141146868717176766868717176766 610610611011

17、01171177070737378786969727278787 71081081121121201207272757581817070737379798 81111111151151231237474777783837171747481819 911211211711712512575757878858572727676828210101141141181181271277676808086867373777783831111116116121121130130777780808787747477778383121211711712212213213278788181888875757878

18、848413131181181231231321327878818188887575787884841414118118123123132132787882828888757578788484151511811812312313213278788282888875757878848416161191191231231321327878828288887575787884841717119119124124133133797982828888767678788484 要进行高血压程度的分级：高血压1级：P95P995mmHg；高血压2级：P995mmHg。儿童中“白大衣高血压”现象较为常见，可通

19、过动态血压监测予以鉴别。对儿童高血压的评估包括以下4个方面：高血压的病因，血压水平的真实性，靶器官损害及程度，其他心血管疾病及并发症，在评估基础上制定合理的治疗计划。二、儿童与青少年高血压（三）治疗（三）治疗（三）治疗（三）治疗 原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压原发性高血压或未合并靶器官损害的高血压儿童应将血压降至儿童应将血压降至P95P95以下；合并肾脏疾病、糖尿以下；合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至P90P90以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管以下，以减少对靶器官的损害，降低远期心血管病发病率。病发病率。绝大多

20、数高血压儿童通过非药物治疗即可达绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标。非药物治疗是指建立健康的生到血压控制目标。非药物治疗是指建立健康的生活方式：（活方式：（1 1）控制体重，延缓）控制体重，延缓BMIBMI上升上升 ；（；（2 2）增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（增加有氧锻炼，减少静态活动时间；（3 3）调整饮）调整饮食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。食结构（包括限盐），建立健康饮食习惯。二、儿童与青少年高血压（三）治疗（三）治疗（三）治疗（三）治疗 高血压儿童如果合并下述高血压儿童如果合并下述1 1种及以上情况，则需要开始种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临

21、床症状，继发性高血压，出现高药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6 6个月后无效者。个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEIACEI或或ARBARB和钙通道阻滞剂和钙通道阻滞剂(CCB)(CCB)在标准剂量下较少发生在标准剂量下较少发生副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常副作用，通常作为首选的儿科抗高血压药物；利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，解决作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用，

22、解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压；其他种类药物如药物如 受体阻滞剂和受体阻滞剂和 受体阻滞剂，因为副作用的限制多受体阻滞剂，因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。用于严重高血压和联合用药。二、儿童与青少年高血压三、妊娠高血压三、妊娠高血压（一）患病情况与定义（一）患病情况与定义（一）患病情况与定义（一）患病情况与定义 妊娠合并高血压的患病率占孕妇的妊娠合并高血压的患病率占孕妇的5 51010，其中，其中7070是与妊娠有关的高血压，其余是与妊娠有关的高血压，其余3030在怀孕前即存在高血压。在怀孕前即存在高血压。妊娠合并高血压

23、分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子妊娠合并高血压分为慢性高血压、妊娠期高血压和先兆子痫痫3 3类。慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的类。慢性高血压指的是妊娠前即证实存在或在妊娠的前前2020周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠周即出现的高血压。妊娠期高血压为妊娠2020周以后发周以后发生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢生的高血压，不伴有明显蛋白尿，妊娠结束后血压可以恢复正常。先兆子痫定义为发生在妊娠复正常。先兆子痫定义为发生在妊娠2020周以后的血压升高周以后的血压升高伴临床蛋白尿（伴临床蛋白尿（2424小时尿蛋白小时尿蛋白300mg300mg）；重度先兆子痫定）；重

24、度先兆子痫定义为血压义为血压160/110mmHg160/110mmHg，有大量蛋白尿，并出现头痛、，有大量蛋白尿，并出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计视力模糊、肺水肿、少尿和实验室检查异常（如血小板计数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。数下降、肝酶异常），常合并胎盘功能异常。（二）妊娠合并高血压的处理（二）妊娠合并高血压的处理（二）妊娠合并高血压的处理（二）妊娠合并高血压的处理（1 1）轻度妊娠高血压轻度妊娠高血压 药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可药物治疗并不能给胎儿带来益处，也没有证据可以预防先兆子痫的发生。此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的，以

25、预防先兆子痫的发生。此时包括限盐在内的非药物治疗是最安全的，有效的处理方法。在妊娠的最初有效的处理方法。在妊娠的最初2020周，由于全身血管张力降低，患者周，由于全身血管张力降低，患者血压可以恢复正常。在继续非药物治疗下，可以停用降压药物。对于血压可以恢复正常。在继续非药物治疗下，可以停用降压药物。对于怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应怀孕前高血压、存在靶器官损害或同时使用多种降压药物的患者，应根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种根据妊娠期间血压水平调整药物剂量，原则上采用尽可能少的药物种类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器

26、发育类和剂量，同时应充分告知患者，妊娠早期用药对胎儿重要脏器发育影响的不确定性。血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅影响的不确定性。血压轻度升高的先兆子痫，由于其子痫的发生率仅0.5%0.5%，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以，不建议常规应用硫酸镁，但需要密切观察血压和尿蛋白变化以及胎儿状况及胎儿状况;（2 2）重度妊娠合并高血压）重度妊娠合并高血压 治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病治疗的主要目的是最大程度降低母亲的患病率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、率和病死率。在严密观察母婴状态的前提下，应明确治疗的持续时间、降压目标、药物选

27、择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫，建议静脉降压目标、药物选择和终止妊娠的指征。对重度先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠的应用硫酸镁，密切观察血压、键反射和不良反应，并确定终止妊娠的时机。时机。三、妊娠高血压三、妊娠高血压（三）降血压药物的选择（三）降血压药物的选择 必要时谨慎使用降压药。常用的静脉降压药物（表 16）有甲基多巴、拉贝洛尔和硫酸镁；口服药物包括受体阻滞剂或钙通道阻滞剂；硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物。妊娠期间禁用ACEI或ARB。三、妊娠高血压三、妊娠高血压 常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物常用妊娠合并高血压

28、的治疗药物常用妊娠合并高血压的治疗药物药物名称药物名称药物名称药物名称降压机制降压机制降压机制降压机制常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量安全级别安全级别安全级别安全级别*注意事项注意事项注意事项注意事项甲基多巴甲基多巴降低脑干交感神经张力降低脑干交感神经张力200200500mg500mg，每日，每日2 24 4次次B B抑郁、过度镇静、体位性低抑郁、过度镇静、体位性低血压血压拉贝洛尔拉贝洛尔、受体阻滞剂受体阻滞剂5050200mg q12h200mg q12h，最大，最大600mg/d600mg/dC C胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚胎儿心动过缓；孕妇皮肤骚痒痒美托洛尔美托洛尔11受体阻滞剂受体阻滞

29、剂2525100mg q12h100mg q12hC C胎儿心动过缓；胎盘阻力增胎儿心动过缓；胎盘阻力增高高氢氯噻嗪氢氯噻嗪*利尿、利钠利尿、利钠6.256.2512.5mg/d12.5mg/dB B大剂量影响胎盘血流大剂量影响胎盘血流硝苯地平硝苯地平抑制动脉平滑肌细胞钙抑制动脉平滑肌细胞钙内流内流5 520mg q8h20mg q8h或缓释制剂或缓释制剂10mg10mg20mg q12h20mg q12h或控释制剂或控释制剂303060mg 60mg qdqdC C低血压低血压硫酸镁硫酸镁*神经肌肉阻滞剂，具有神经肌肉阻滞剂，具有抑制钙离子内流的作用抑制钙离子内流的作用5g5g稀释至稀释至2

30、0ml20ml，静脉慢推，静脉慢推5 5分钟，分钟，维持：维持：1 12g/h2g/h。或。或5g5g稀释至稀释至20ml20ml，深部肌肉注射，深部肌肉注射，每每4 4小时重复。小时重复。总量：总量：252530g/d30g/dA A低血压、肌无力低血压、肌无力注：注：*在胎盘循环已经降低的患者（先兆子痫或胎儿发育迟在胎盘循环已经降低的患者（先兆子痫或胎儿发育迟缓），应避免应用利尿剂。缓），应避免应用利尿剂。*尿量尿量600ml/24600ml/24小时；呼吸小时；呼吸1616次次/分；腱反射消失，需及分；腱反射消失，需及时停药。时停药。*妊娠安全分级：妊娠安全分级：A A：在有对照组的早期

31、妊娠妇女中未显：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；示对胎儿有危险，可能对胎儿的伤害极小；B B：在动物生：在动物生殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或殖试验中并未显示对胎儿的危险，但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中对动物生殖试验显示有副反应，但在早孕妇女的对照组中并不能肯定其副反应；并不能肯定其副反应；C C：在动物的研究中证实对胎儿有：在动物的研究中证实对胎儿有副反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可副反应，但在妇女中无对照组或在妇女和动物研究中无可以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。

32、以利用的资料，药物仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中（一）病情稳定的脑卒中患者（一）病情稳定的脑卒中患者（一）病情稳定的脑卒中患者（一）病情稳定的脑卒中患者 一项系统评价包括一项系统评价包括一项系统评价包括一项系统评价包括7 7项随机对照试验，总样本量为项随机对照试验，总样本量为项随机对照试验，总样本量为项随机对照试验，总样本量为1552715527例，均为缺血性卒中、出血性卒中或例，均为缺血性卒中、出血性卒中或例，均为缺血性卒中、出血性卒中或例，均为缺血性卒中、出血性卒中或TIATIA患者患者患者患者,随访随访随访随访2 25 5年年年年,结果表明抗高血压药

33、物治疗能使所有复发性脑卒中、结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、结果表明抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。PATSPATS及及及及PROGRESSPROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患

34、者二级结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒中预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒中预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒中预防有效，可明显降低脑卒中再发危险，对缺血性脑卒中和出血性脑卒中均有益。但和出血性脑卒中均有益。但和出血性脑卒中均有益。但和出血性脑卒中均有益。但ProFESSProFESS研究中降压治疗组与研究中降压治疗组与研究中降压治疗组与研究中降压治疗组与安慰剂组相比主要终点安慰剂组相比主要终点安慰剂组相比主要终点安慰剂组相比主要终

35、点(包括复发卒中包括复发卒中包括复发卒中包括复发卒中)并无显著差异。二并无显著差异。二并无显著差异。二并无显著差异。二级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，级预防试验结果的差别可能与入选时间窗有关，PATSPATS和和和和PROGRESSPROGRESS均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）均入选急性脑卒中发作周后（平均数月后）患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但患者，降压治疗获得

36、预防卒中再发的良好效果，但患者，降压治疗获得预防卒中再发的良好效果，但PRoFESSPRoFESS入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降压入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降压入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降压入选急性脑卒中发作后平均天的患者，降压治疗未取得显著效果。治疗未取得显著效果。治疗未取得显著效果。治疗未取得显著效果。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中 血压目标一般应达到血压目标一般应达到血压目标一般应达到血压目标一般应达到140/90 mmHg140/90 mmHg。常用的。常用的。常用的。常用的5 5种降压种降压种降压种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、药物利尿剂，钙通道阻滞剂、药

37、物利尿剂，钙通道阻滞剂、药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB及及及及 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或均能通过降压而发挥预防脑卒中或均能通过降压而发挥预防脑卒中或均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIATIA作用。利尿剂及某作用。利尿剂及某作用。利尿剂及某作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。对些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。对些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。对些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。对一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。一般脑卒中后的高血压患

38、者，应进行积极的常规降压治疗。一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。一般脑卒中后的高血压患者，应进行积极的常规降压治疗。对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均对缺血性或出血性卒中、男性或女性、任何年龄的患者均应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉应给予降压治疗。但对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎或颅内动脉严重狭

39、窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不降压治疗。降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。如出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能晕等明显不良反应

40、的，应减少剂量或停用降压药。尽可能晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（将血压控制在安全范围（将血压控制在安全范围（将血压控制在安全范围（160/100mmHg160/100mmHg以内）。同时综以内）。同时综以内）。同时综以内）。同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处

41、理等。治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中（二）急性脑卒中的血压处理（二）急性脑卒中的血压处理 缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：缺乏临床试验足够证据。仅供参考建议如下：急性急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg185/110mmHg。急性缺急性缺血性卒中发病血性卒中发病2424小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg100mmHg，或伴有严重心功，或伴有严重心

42、功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，一般不予降压，降，降压的合理目标是压的合理目标是2424小时内血压降低约小时内血压降低约15%15%。有高血压病史。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后2424小时开始使用降压药物。小时开始使用降压药物。四、高血压伴脑卒中四、高血压伴脑卒中（二）急性脑卒中的血压处理（二）急性脑卒中的血压处理 急性脑出血患者，如果收缩压急性脑出血患者，如果收缩压200 mm Hg200 mm Hg或平均动脉或平均动脉压压150 mm Hg150 mm Hg，要

43、考虑用持续静脉滴注积极降低血压，要考虑用持续静脉滴注积极降低血压，血压的监测频率为每血压的监测频率为每5 5分钟一次。如果收缩压分钟一次。如果收缩压180 mm Hg180 mm Hg或平均动脉压或平均动脉压130 mm Hg130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续压；如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg110

44、 mm Hg或目标血压为或目标血压为160/90 mm Hg160/90 mm Hg），密切观察病情变化。），密切观察病情变化。五、高血压伴心房颤动五、高血压伴心房颤动 房颤是脑卒中的危险因素，房颤是脑卒中的危险因素，非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性脑卒中的风险性为卒中的风险性为3%-5%3%-5%。所有高血压合并房颤的患者都应进行血栓。所有高血压合并房颤的患者都应进行血栓栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现栓塞的危险评估。凡是具有血栓栓塞危险因素的房颤患者，应按照现行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比值行指南进行抗凝治疗，宜在国际标准化比

45、值(INR)(INR)指导下口服抗凝剂指导下口服抗凝剂华法令。有资料说明，由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或华法令。有资料说明，由于我国人群华法林代谢基因特点，在初始或调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免出调整华法林治疗剂量时应给予特别考虑和注意，以保证疗效并避免出血不良反应。有条件的，可做相关基因型检测。目前已有新的抗凝药血不良反应。有条件的，可做相关基因型检测。目前已有新的抗凝药物问世，将为房颤抗凝增加了新的选择。物问世，将为房颤抗凝增加了新的选择。高血压合并心房颤的低危患者最好也应用华法林，但也可给予阿司匹高血压合并心房颤的低危患者最好也应用华法林，但也可给予

46、阿司匹林，方法遵照相关指南。氯比格雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能林，方法遵照相关指南。氯比格雷与阿司匹林联合治疗只适合于不能应用华法林的替代治疗，且出血的发生率较高。应用华法林的替代治疗，且出血的发生率较高。虽然没有证实虽然没有证实“上游治疗上游治疗”可直接预防房颤的发生，但在有其他相可直接预防房颤的发生，但在有其他相应适应证的房颤患者中仍主张使用以应适应证的房颤患者中仍主张使用以RAASRAAS阻断剂为主的药物进行治阻断剂为主的药物进行治疗。有研究提示疗。有研究提示ARBARB可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。可能有降低房颤患者心力衰竭住院的作用。六、高血压伴冠心病六、高血压伴冠心病（

47、一）降压治疗的目标水平（一）降压治疗的目标水平（一）降压治疗的目标水平（一）降压治疗的目标水平 前瞻性协作研究表明，血压在前瞻性协作研究表明，血压在115/75115/75至至180/115 mmHg180/115 mmHg范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加范围内冠心病的危险呈持续上升的趋势，且每增加20/10 20/10 mmHgmmHg，冠心病危险增加一倍。综合分析现有的大量资料，冠心病危险增加一倍。综合分析现有的大量资料，建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非建议有稳定性冠心病、不稳定型心绞痛、非STST段抬高和段抬高和STST段抬高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为段抬

48、高心肌梗死的高血压患者目标血压水平一般可为130/80 mmHg130/80 mmHg，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心，但治疗更宜个体化。如患者有闭塞性冠心病、糖尿病或年龄大于病、糖尿病或年龄大于6060岁，舒张压应维持在岁，舒张压应维持在60 mmHg60 mmHg以以上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导上。对于老年高血压且伴脉压差大的患者，降压治疗可导致很低的舒张压（致很低的舒张压（60 mmHg60 mmHg）。因此，临床医师必须警）。因此，临床医师必须警惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存惕，并仔细评估各种不良反应，尤其那些与心肌缺血共存的不良症状和体

49、征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降的不良症状和体征。降压治疗对于高龄老年高血压患者降低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事低脑卒中的发生率也是有效的，但是否也能降低冠心病事件尚缺充分的证据。件尚缺充分的证据。六、高血压伴冠心病六、高血压伴冠心病（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗（二）伴稳定性心绞痛的高血压治疗 （1 1）非药物治疗和危险因素处理）非药物治疗和危险因素处理 除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、除控制血压外，还包括戒烟、严格控制血糖、运动锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。有充分证据表明，如无禁忌证，需运动

50、锻炼、降脂，以及肥胖者减轻体重。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷；（吡格雷；（2 2）受体阻滞剂受体阻滞剂 此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用血压，降低病死率。糖尿病并非应用 受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，受体阻滞剂的禁忌证，但患者需了解到，此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；（此药的应用有可能掩盖低血糖的肾上腺素能兴奋的症状；（3 3）其他药物）其他药物 如