《意外伤害保险》课件.ppt

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1、第五章第五章 意外伤害保险意外伤害保险意外伤害险的起源和发展意外伤害保险的概念意外伤害保险的分类意外伤害保险的分类意外伤害保险的特征意外伤害保险的特征和人身意外伤害责任保险比较意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的给付一.意外伤害险的起源和发展l(一)意外伤害保险的历史起源l起源于起源于15世纪世纪.l海上保险的附加保险海上保险的附加保险，承保对象是经海上贩运的奴隶，后来保障范围逐渐扩展到船长和船员.l16世纪世纪，出现旅客的意外伤害保险旅客的意外伤害保险.l19世纪世纪40年代年代真正发展.火车问世后承保一次旅程的意外伤害保险应运而生。1848年英国开始办理旅行意外伤害保险，保险期限为一个旅程

2、。l截止截止1900年年，英国共有50多家保险公司开办了意外伤害保险业务，保障范围也随业务的扩大而扩大。l1915年，年，意外伤害保险的保障范围已经涵盖了意外伤害造成的残疾，死亡，住院治疗以及看护等费用。二 意外伤害保险的概念l(一一)意外伤害保险的概念意外伤害保险的概念:l投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人投保人向保险人交纳一定量的保险费，如果被保险人在保险期限内在保险期限内遭受意外伤害遭受意外伤害并以此为并以此为直接原因或近因直接原因或近因，在遭受意外伤害之日起的在遭受意外伤害之日起的一定时间内死亡、残废一定时间内死亡、残废，则，则保险人给被保险人或其受益人一定数量的保险金。保

3、险人给被保险人或其受益人一定数量的保险金。l(二二)意外伤害应满足下列意外伤害应满足下列三个条件：三个条件：1.非本意的非本意的。2.外来原因引起的外来原因引起的3.突然的突然的。三三.意外伤害保险的分类意外伤害保险的分类l(一一)按按承承保保危危险险不不同同划划分分，可可分分为为普普通通意意外外伤伤害保险和特定意外伤害保险。害保险和特定意外伤害保险。l（1）普普通通意意外外伤伤害害保保险险承承担担的的危危险险是是在在保保险期限内发生的各种意外伤害险期限内发生的各种意外伤害.l（2）特特定定意意外外伤伤害害保保险险是是指指在在特特定定时时间间、特特定定地地点点因因特特定定原原因因发发生生意意外

4、外伤伤害害为为保保险险危危险险的意外伤害保险，的意外伤害保险，l(二二)按照实施方式划分，可分为自愿意外伤害按照实施方式划分，可分为自愿意外伤害保险和强制意外保险保险和强制意外保险l(三三)按保险期限划分，可分为一年期、极短期按保险期限划分，可分为一年期、极短期和长期意外伤害保险和长期意外伤害保险l(四四)按是否具有储蓄特征，可分为非储蓄型意按是否具有储蓄特征，可分为非储蓄型意外伤害保险和储蓄型意外伤害保险。外伤害保险和储蓄型意外伤害保险。四 意外伤害保险的特征意外伤害保险的特征l(一)死亡责任的不同l(二)责任期限的规定l(三)费率依据不同五 意外伤害保险与人身意外伤害责任保险比较l(一)保

5、险标的不同保险标的不同 l(二)被保险人和投保人不同被保险人和投保人不同。l责任保险的被保险人:自然人，法人.l(三)保费来源和保险金支付对象不同保费来源和保险金支付对象不同。法人作为责任保险的被保险人，保险费可列入成本。l(四)转嫁的风险和保障对象不同转嫁的风险和保障对象不同。责任保险转嫁的是依附于人身风险之上的责任风险 l(五)保险赔付额度不同保险赔付额度不同。责任保险限于补偿被保险人因第三者索赔而致的经济损失l(六)补偿或给付依据不同补偿或给付依据不同。责任保险当被保险人给他人造成损害的行为违反了有关法律法规，依法应承担赔偿责任时，保险人才会履行赔偿责任 六 意外伤害保险的保险责任l(一

6、)意外伤害保险的保险责任的内容责任的内容l死亡死亡和残疾残疾l(二)意外伤害保险的保险责任的构成保险责任的构成l 三个必要条件必要条件构成：l1、被保险人在保险期限内遭受了意外伤害保险期限内遭受了意外伤害；l2、被保险人在保险责任期限内残废或死亡责任期限内残废或死亡；l3、被保险人所受意外伤害是死亡或者残废的直接原因或近因直接原因或近因。三者缺一不可。l1.保险期限内被保险人遭受了意外伤害保险期限内被保险人遭受了意外伤害。两方面的要求：l期限内被保险人残废或死亡，意外伤害必须是客观发生的事实客观发生的事实，而不是臆想的或推测的。l被保险人意外伤害的客观事实必须发生在必须发生在保险期限内保险期限

7、内。l如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，而在保险期限内死亡或残废，不构成保险责任。l2.在责任期限内被保险人残废或死亡在责任期限内被保险人残废或死亡:l被保险人死亡或残废。死亡即机体生命活动和新陈代谢的终止。l包括生理死亡生理死亡和宣告死亡宣告死亡。生理死亡是被医生证实的死亡；宣告死亡是按照法律程序推定的死亡。l被保险人的死亡或残废发生在责任期死亡或残废发生在责任期限之内限之内l3.被保险人的残废和死亡直接原因或近因被保险人的残废和死亡直接原因或近因是意外伤害是意外伤害(三)意外伤害保险责任的认定l近因原则近因原则l“事故寄与度”原则l案例：肺癌患者遭雷击案案例：肺癌患者遭雷击案“

8、事故寄与度”原则l“事故寄与度事故寄与度”原则原则l日本法医学家渡边富雄渡边富雄于1980年提出、1984年确立的，这一原则也被称为“渡边渡边方式方式”。l最初用来来评价交通事故中原有的疾病与评价交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或交通事故的损伤分别对受害者的死亡或残疾的影响比例关系残疾的影响比例关系，他将“事故寄与度”按百分比划分为11个等级，从0%开始，以10%为级差，到100%。l1994年，日本法医学教授若杉长英若杉长英在“渡边方式”基础上，引入到医疗事故的损害赔偿医疗事故的损害赔偿中。若杉若杉提出了更为实用的“五等级外围的相关判五等级外围的相关判定标准定标准”：l

9、1、“外因直接导致”、l2、“主要由外因导致”、l3、“外因和既往疾患共同作用”、l4、“外因为诱发因素”、l5、“与外因无关”l简洁清晰地确定了医疗事故在损害结果中的参与程度。七意外伤害保险的给付（一）死亡保险金的给付（一）死亡保险金的给付（二）残废保险金的给付（二）残废保险金的给付残废保险金残废保险金=保险金额保险金额X残废程度百分比残废程度百分比（三）（三）保险金与保险金额保险金与保险金额保险金与保险金额保险金与保险金额。1.一次伤害，多处致残一次伤害，多处致残。保险人按保险金额与被保险人身体各部位残废程度百分率之和的乘积计算残废保险金，但总和不超过100%。2.多次伤害。保险人对每次意

10、外伤害造成的死亡或残废均按合同的规定给付保险金，但给付的保险金累计不超过保险金额为限。案例1l被被保保险险人人小小兵兵，男男，14岁岁，1999年年3月月保保险险公公司司为为其其承承保保“学学生生平平安安险险”一一学学期期，计计保保险险金金额额1500元元，同同年年5月月3日日，小小兵兵放放学学回回家家时时，爬爬上上一一辆辆拖拖拉拉机机（未未经经驾驾驶驶员员许许可可）。后后又又有有一一群群学学生生欲欲爬爬该该车车，驾驾驶驶员员发发现现后后开开足足马马力力，准准备备不不让让他他人人爬爬车车，由由于于车车速速过过快快，驾驾驶驶员员精精力力不不集集中中，拖拖拉拉机机在在下下坡坡拐拐弯弯处处翻翻车车，

11、驾驾驶驶员员和小兵当场死亡。和小兵当场死亡。ll争议：争议：l1.保保险险人人死死亡亡属属于于意意外外事事故故，在在保保险险责责任内，故全数给付保险金。任内，故全数给付保险金。l2.被保险人的死亡是因为其违法爬车被保险人的死亡是因为其违法爬车引起，其行为是国家法律规定和社会公引起，其行为是国家法律规定和社会公共利益所禁止的，所以不赔。共利益所禁止的，所以不赔。案例2l2003年1月5日下午3时，被保险人刘某在与情人约会时，情人的丈夫突然回家，刘某慌不择路，从一幢出租屋的三楼跳下摔死。l刘某的妻子从公安局了解到，住在出租屋三楼的女人是刘某的情人。事发当天下午，刘某趁情人的丈夫不在家，就去了她家。

12、两人刚约会不久，门外就响起了情人丈夫的敲门声。情急之下，刘某就从窗口跳了下去。l丈夫摔死后，刘某的妻子在清理遗物时发现了两张意外保险单，理赔金额共15万元：一张是A保险公司的保单，另一张是B保险公司的保单，两份保险都是刘某单位购买的。l刘某的妻子拿着这两份意外保险单找到了这两家公司。经过调查，两家保险公司都不约而同地拒绝了赔偿要求。两家保险公司认为，刘某是与情人偷情，怕被人发现而跳楼的，从三楼跳下主观上是故意的，因而不应当赔付。这是原因属于故意结果应属于意外，不属于保险公司理赔范围。l结果：结果：两家保险公司与刘某的妻子几次两家保险公司与刘某的妻子几次协商不成，后者将两保险公司告上了法协商不成

13、，后者将两保险公司告上了法庭。她起诉要求法院判令两家保险公司庭。她起诉要求法院判令两家保险公司付给意外伤害保险赔款，意外医疗保险付给意外伤害保险赔款，意外医疗保险赔款，及住院补贴金。经过审理，法院赔款，及住院补贴金。经过审理，法院最后判决保险公司胜诉最后判决保险公司胜诉。l分析：对于刘某的死亡是否是意外有两对于刘某的死亡是否是意外有两种意见，一种意见认为，刘某的死属于种意见，一种意见认为，刘某的死属于意外。虽然他的行为违背了社会道德规意外。虽然他的行为违背了社会道德规范，但道德与意外是两个不同的概念，范，但道德与意外是两个不同的概念，保险公司应当赔付；另一种意见认为，保险公司应当赔付；另一种意

14、见认为，刘某的死亡不属于意外，不符合保险条刘某的死亡不属于意外，不符合保险条款意外伤害的定义，不应当赔付。款意外伤害的定义，不应当赔付。l从法律意义上来讲，对于任何损害的发生，一般都有其原因、事故、结果三个阶段l所谓的意外，可能出现三种情况：即l(1)原因与事故的发生属于意外，而结果不是意外；l(2)原因与事故的发生不属于意外，而结果属于意外；l(3)原因与事故的发生属于意外，而结果也属于意外。案例分析3l#,男男,28岁岁,1999年年3月月24日日投投保保十十年年期期“简简易易人人身身保保险险”,保保险险金金额额4000元元,次次年年一一月月17日日,居居住住房房屋屋突突然然失失火火,大大

15、火火封封住住门门和和过过道道,被被保保险险人人#迫迫不不得得已已从从窗窗户户跳跳出出,结结果果双双腿腿骨骨折折伴伴随随背背锥锥中度摔伤中度摔伤,虽经治疗仍留下双腿残疾的后遗症虽经治疗仍留下双腿残疾的后遗症.l争议争议:1.故意跳楼故意跳楼,不属于外来不属于外来,不属于意外事故不属于意外事故2.形形势势所所迫迫,在在别别无无选选择择的的情情况况下下,迫迫不不得得已已采采取取的求生行为的求生行为,属于不可抗拒的情况下属于不可抗拒的情况下案例分析4l1999年年，单单位位为为其其投投保保了了一一年年期期的的“团团体体意意外外伤伤害害保保险险”，保保险险金金额额为为5000元元，同同年年12月月3日日

16、，#在在下下楼楼时时不不慎慎摔摔倒倒，致致使使右右手手上上臂臂肌肌肉肉破破裂裂，后后由由于于伤伤口口感感染染，导导致致右右肩肩关关节节结结核核扩扩散散致致颅颅内内，送送医医院院治治疗疗二二个个月月无无效效死死亡亡。事事后后保保险险人人经经过过调调查查发发现现，#有有结结核核病病史史，且动过手术，体内存有结核杆菌。且动过手术，体内存有结核杆菌。l争议：争议：l1意意外外摔摔伤伤，伤伤口口感感染染后后，才才导导致致的的疾疾病病扩扩散散，直直到到死死亡亡。其其死死亡亡后后果果直直接接与与摔摔伤伤有有关关系系，是是意意外外死死亡亡事事故故，故应赔偿。故应赔偿。l2.死亡与直接必然因果联系，是病死，所以

17、不赔。死亡与直接必然因果联系，是病死，所以不赔。案例5l2006年6月，王先生在某保险公司泉州支公司投了意外伤害险，保费为168元，意外伤害事故保险金为10万元。2007年5月，王先生在救邻居时溺水身亡。王先生是家里独子，其父母均为聋哑人。王先生过世后，其父母生活陷入困境，只得靠政府、亲戚接济度日。同年9月，王先生的父亲向保险公司索要儿子死亡保险金。泉州支公司到医院调查，发现王先生曾患过肾病。而王先生在投保单“是否有肾病综合症”一栏中选了“否”。保险公司称，王先生隐瞒了病史，保险公司按照合同条款拒绝赔付。王父不服，将泉州支公司告上法庭。l请问保险公司的拒赔理由是否成立？案例6l常某为自己投保了

18、意外伤害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急措施使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后常某便出现死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。l意外伤害保险中的意外应具备什么条件？本案中保险公司的拒赔理由是否成立？案例7l某厂于2004年5月20日为赵某等53位职工投保了团体人身意外伤害保险，保险金额为每人50000元，保险期限为一年。

19、2004年12月7日，赵某在上班途中横穿马路时被公交车撞倒，于2004年12月9日死亡，共用去抢救费用8000元。事故责任在于公共汽车司机违章驾车。公交公司全额支付了赵某的抢救费用，并给付丧葬费和抚恤金共15000元。事后，赵某之子向保险公司索赔，保险公司经调查核实，认为赵某因车祸死亡属于保险责任范围内的保险事故，保险公司本应付赵幼军保险金50000元，但因车祸的责任在于公交公司，既然公交公司已经赔偿23000元，那么保险公司只应赔偿保险金与公交公司赔偿数额的差额。保险公司决定只给付赵幼军保险金27000元，赵幼军不同意，遂向人民法院提起诉讼。l问保险公司的赔付决定是否合理？为什么？如不合理应

20、怎样赔偿？案例8l诉外（被保险人）同（保险公司，被告）之间签订了死亡保险金为l万日元的意外伤害保险合同。保险期限为年。保费为万日元（一次性交费）。投保个月后，在某日中午驾车外出时，车从港湾的岸边坠入海中，溺水而死。的妻子（原告），遂向请求支付死亡保险金。以是自杀为由，拒绝支付的死亡保险金。为此，遂向地方法院提起诉讼。地方法院在审理后，认定确属自杀，驳回了的请求。不服地方法院的判决，向高级法院提起控诉。高级法院重新审理以后，认为由于认定自杀的根据不足，不能确定是否是自杀。因此改判败诉。判决向支付的死亡保险金。案例9l某被保险人投保意外伤害保险，保额 800，000 元。在保险期限内的一次意外事故

21、中造成一目永久完全失明（残废程度 50%）并两上肢永久完全丧失机能（残废程度 100%）。l保险人应如何给付保险金？案例10l刘先生是上海一家贸易公司的业务员，每天奔波于城市各处拓展业务。由于经常在外面跑，看到报纸上经常报道的车祸、意外事故如此之多，他不免有些担心，便想为自己购买一些有关保险。刘先生曾投保了某保险公司的分期支取储蓄终身险并附加了意外险，于是，他再次投保了同一家保险公司的一份综合个人意外伤害保险。三个月不到，刘先生就遭遇了一次意外。一天他赶去见客户，由于时间紧，他走得有点急，在马路一个拐角处猛地撞到一户人家向外打开的铁窗边缘，右眼被撞伤。一开始他觉得撞伤的地方非常痛，但他依然继续

22、赶路。过了一会儿，眼睛渐渐地没有先前那么痛了，刘先生便以为没事了，第二天就没有去医院就诊。l2个月后的一天，刘先生惊讶地发现，自己的右眼戴上眼镜看不见任何东西了，无论用度数多少深的镜片也无济于事。过了一段时间，无可奈何的刘先生只好以右眼失明为由向单位申请进行残疾证明检查。一年之后，刘先生拿到了残疾证。刘先生认为，自己之所以右眼失明，主要是由那次意外碰撞引起的，便拿着有关单据，向保险公司提出寿险豁免保险费申请和意外伤害理赔申请。经调查之后，保险公司对刘先生右眼失明的过程及结论没有异议，批准了他的寿险豁免保险费申请，但刘先生以他失明原因完全由外伤单独且直接所致为由向保险公司提出的意外伤残索赔申请，

23、保险公司认为难以认同他的说法，作出了拒赔的决定。l问：保险公司的拒赔理由是否成立？为什么？案例11l某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。l问：保险公司是否应承担赔偿责任？案例12l两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额 2 万元，保险期限为

24、 1 年。3 个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。l保险公司这样处理究竟合理不合理？案例13l2002年4月1日，夏某为丈夫汪某投保意外伤害险，保险金为30万元。保险费为300元。保险期间自2002年4月15日至2003年4月14日。受益人为夏某。2002年12月12日，汪某在散步

25、时突然跌到，送医院抢救无效死亡。医院诊断为“脑溢血死亡”。事后，夏某向保险公司提出给付30万元保险金的请求，理由是汪某意外跌到，导致脑溢血死亡。保险公司认为：汪某一直患严重的高血压，被保险人是由于高血压而引起突然发生脑溢血死亡，不属于保险范围，保险公司不予承担给付意外伤害保险金的责任。l问：保险公司的拒赔理由是否成立？为什么？案例14l50 岁的陈先生于2001 年5 月18 日投保了意外伤害险附加住院医疗险,主险金额2 万元,附加险金额1 万元,保险期限自2001 年5 月19 日至2002 年5 月18 日。2002 年3 月1 日,被保险人骑摩托车时不慎摔倒,造成左髋关节脱位,股骨头粉碎

26、性骨折,住进专科医院进行治疗。在医院治疗8 个月后出院,回家继续治疗并未间断。出院一年后,医生确诊:“髋关节脱位,股骨头坏死”。l停止治疗后,被保险人在其家属的陪伴下来到保险公司,要求给付住院及在家治疗的全部医疗费用和残废保险金。此案是发生在保险期限内的保险事故,保险公司应负赔偿责任。但是由于被保险人没有及时索赔,住院期限拖延于保险期限之外几个月,确诊为残废也大大超过了保险合同条款中规定的180 天的定残期限,所以,围绕被保险人的医疗费和残废保险金该不该给,给多少的问题,保险公司理赔人员产生了不同的意见。案例15l某人投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。试问保险公司应给付残废保险金多少？2000年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明。l保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？