第二十章 临床免疫检验的质量保证-精品文档资料.pptx

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1、第一章第一章 血液标本采集与处理血液标本采集与处理临床免疫学检验技术第二十章第二十章 临床免疫检验的质量保证临床免疫检验的质量保证张 瑞目 录第一节 基本概念第二节 临床免疫学检验的技术特点第三节 分析前质量保证第四节 分析中质量保证第五节 分析后质量保证第一节第一节 基本概念基本概念质量监控（质量监控（quality assurance,QA）临床实验室为证明提供给患者临床诊疗或临床实验临床实验室为证明提供给患者临床诊疗或临床实验数据的有效性而采取的一系列措施，涵盖了实验室数据的有效性而采取的一系列措施，涵盖了实验室检测前、中、后的所有活动。检测前、中、后的所有活动。重点提示敏感性（Sens

2、itivity）特异性(Specificity)阳性预测值(Positive Predictive Value,PPV)阴性预测值(Negative Predictive Value,NPV)精密度(Precision)准确度(Accuracy)室内质量控制(Internal Quality Control,IQC)室间质量评价(External Quality Control,EQC)第二节第二节 临床免疫学检验的技术特点临床免疫学检验的技术特点重点提示阳性反应判断值的设定临床预测值根据阳性预测值对免疫测定方法的分类：筛查试验；诊断试验；确认试验一、阳性反应判断值的设定在大部分的免疫测定中，

3、阳性人群标本检测值的范围与阴性人群标本检测值的范围往往会存在部分的重叠，因此为了判断定性免疫测定的结果，需要设定判断阴性或阳性结果的阳性反应判断值(cut-off value)。二、临床预测值 结结 果果 50%感染率感染率 30%感染率感染率 10%感染率感染率 1%感染率感染率 0.5%感染率感染率 检出(+)未检出()检出(+)未检出()检出(+)未检出()检出(+)未检出()检出(+)未检出()+49,500 50029,700 300 9,900 100 990 10 495 5 50049,500 70069,300 900 89,100 990 98,010 99598,505敏

4、感性(TP/TP+FN)99%99%99%99%99%特异性(TN/TN+FP)99%99%99%99%99%阳性预示值TP/TP+FP49500/49500+500=99.0%29700/29700+700=94.6%9900/9900+900=91.67%990/990+990=50%495/495+995=33.2%阴性预示值TN/TN+FN49500/49500+500=99.0%69300/69300+300=99.6%89100/89100+100=99.89%98010/98010+10=99.99%98505/98505+5=99.99%三、根据阳性预测值对免疫测定方法的分类筛

5、查试验(screening tests)用于检测整个人群或部分人群中抗原或抗体的存在情况。一般而言，筛查试验应当具有较高的临床敏感性（即临床检出率大于95%），对其特异性的要求（和阳性预测值）则取决于对各种因素的综合考虑，例如假阳性结果是否会对被检测人经济或心理上产生严重的不良影响、对误诊病例的治疗是否会产生严重的后果（例如，由于风疹抗体水平较高，而怀疑妊娠期感染，为避免感染造成的不良后果，需要进行流产手术以终止妊娠）、是否有可以对阳性筛查结果进行确认的方法、确认是否易于执行、确认方法是否价格昂贵等。通常情况下，筛查试验结果阴性提示被检测人待测物阴性的可能性很高，而筛查试验结果阳性仅提示阳性结

6、果的可能，但需要进一步的确认。诊断试验诊断试验诊断试验 (diagnostic tests)(diagnostic tests)用于检测临床上已怀疑某种疾病的患者中抗原或抗体的存在情况。如果待测的抗原或抗体对于治疗以及判断预后有重要意义，则该诊断试验应当具有足够高的敏感性。如果试验的结果可以很容易地通过确认试验进行确认，且确认试验的准确性高，那么对诊断试验的特异性要求可适当降低。确认试验确认试验（确认试验（confirmatory testsconfirmatory tests）用于对筛查试验或者诊断试验结果的确认。对于确认试验，特异性和阳性预测值比敏感性和阴性预测值更为重要，确认试验的特异性

7、应当大于99%。确认试验可以是免疫测定，也可以是培养或核酸检测。一般来说，可以作为确认试验的免疫测定方法有免疫印迹试验、重组免疫印迹、抗体中和试验等，但这些方法不一定就是确认试验，这取决于试剂的特异性是否足够高。如果诊断试验本身的特异性和阳性预测值就很高，那么就没有必要再使用确认试验进行结果的确认。第三节第三节 分析前质量保证分析前质量保证分析前质量保证分析前质量保证检验项目的申请患者的准备标本的采集标本的运送标本的接收标本的保存血清中影响检测结果的常见内源性干扰因素血清中影响检测结果的常见血清中影响检测结果的常见内源性干扰因素内源性干扰因素l1.类风湿因子（类风湿因子（RF）（1）稀释标本）

8、稀释标本（2）改变酶标抗体）改变酶标抗体（3）标本中）标本中RF用变性用变性IgG预先封闭预先封闭（4）测定抗原时，在标本中加入使）测定抗原时，在标本中加入使RF降解的还原降解的还原剂剂l2.补体补体（1）血清标本加热灭活补体）血清标本加热灭活补体（2）使用鸡特异性抗体）使用鸡特异性抗体l3.异嗜性抗体异嗜性抗体（1）在标本或标本稀释液中加入过量的动物）在标本或标本稀释液中加入过量的动物Ig（2）使用特异的兔）使用特异的兔F(ab)2片段作为固相或测定酶标抗体。片段作为固相或测定酶标抗体。（3）使用靶特异的非）使用靶特异的非Ig亲和蛋白替代固相或其中一个酶标亲和蛋白替代固相或其中一个酶标抗体。

9、抗体。（4）使用特异的鸡抗体作为固相和测定抗体。）使用特异的鸡抗体作为固相和测定抗体。l4.其他自身抗体其他自身抗体 抗甲状腺球蛋白、抗胰岛素等，能与其相应抗甲状腺球蛋白、抗胰岛素等，能与其相应靶抗原结合形成复合物，干扰相应抗原测定。靶抗原结合形成复合物，干扰相应抗原测定。为避免上述情况出现，可在测定前用理化方为避免上述情况出现，可在测定前用理化方法将其解离。法将其解离。l5.溶菌酶溶菌酶 第四节第四节 分析中的质量保证分析中的质量保证重点提示重点提示实验室环境条件仪器设备维护校准试剂方法的性能验证标准操作程序的建立人员培训标本前处理室内质量控制室间质量评价或实验室间比对实验室环境条件实验室环

10、境条件空间充分合理的空间良好的照明空调设备实验室环境条件的控制温度湿度不只是为了仪器设备运行抗原抗体结合反应与环境温度和湿度均有关系实验室仪器设备及管理加样器：维护、校准荧光显微镜：维护、校准水浴箱：维护、校准酶标仪：维护、校准洗板机：维护离心机：维护生物安全柜：维护冰箱：维护试剂方法的性能验证精密度或重复性（定性和定量）准确度（定性和定量）线性（定量）可报告范围（定量）检出限（定性）参考区间（定量）抗干扰能力（定性和定量）标准操作程序的建立需要将每个操作步骤标准化，并形成标准操作程序。最重要的是在测定中，所有的实验技术人员在进行相关测定时，必须严格按相应的SOP进行操作，除非经实际工作证明正

11、在使用的SOP中有不适当之处时，才可对SOP按一定程序进行修改。人员培训实验人员需具有一定的专业技术知识和经验，包括检测技术的基本原理、实验操作、仪器设备的使用、维护和保养、质量保证、质量控制、生物安全、结果的报告和解释等。从实际工作来看，不同的操作者所得到的测定结果，往往差异很大。因此人员的培训非常重要，应根据实际工作的需要，建立定期培训计划。标本前处理标本前处理血液采集后，如收集管中无促凝剂或抗凝剂，则血液通常在半小时后开始凝固，18小时24小时完全凝固。日常检验中，常在血液还未开始凝固时即离心分离血清，此时分离出的血清仍残留部分纤维蛋白原，易造成假阳性结果。因此，血液标本采集后，应使其充

12、分凝固后再分离血清，或标本采集时用带分离胶的采血管或于采血管中加入适当的促凝剂。室内质量控制统计室内质量控制方法非统计室内质量控制方法Levey-Jennings质控图方法也称Shewhart质控图，是由美国的Shewhart于1924年首先提出，并用于工业产品的质量控制。二十世纪五十年代初，Levey-Jennings将其引入临床检验的质量控制。经Henry和Segalove的改良，即为目前常用的Levey-Jennings质控图。Levey-Jennings质控图方法Levey-Jennings质控图方法统计学含义稳定条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信

13、限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（99.7%可信限）的结果不多于3个。如以3s为失控限，假失控的概率为0.3%。阳性率的统计室内质量控制方法按统计学规律，一个事件发生的概率小于5%被称为小概率事件，即发生的可能性很小。当一个小概率事件发生时，则可能有误差存在，有必要对其发生的原因进行分析。对每天的日常病人结果中阳性率出现的概率进行计算，如果这种结果出现的概率小于5%时，则可判为失控。根据二项式分布的概率计算如在一个实验室中某检测结果的阳性率为p，计算在n个患者样本中有m个阳性结果的概率。根据二项式分布的概率计算公式如下：Pm=Pm5%为失控。此时，阴性标本可以发出报告，所有阳性标本在

14、查清原因后重做。根据二项式分布的概率计算如果一个实验室检测HBsAg，平常病人结果的阳性率为10%，即p=0.1,在某一次检测19个样本出现5个阳性结果，14个阴性结果，则检测过程中是否存在污染的可能性可通过下述方法计算。即计算在19个样本中出现至少5个阳性结果的概率，此时的概率为1-（获得0个或1个或2个或3个或4个阳性结果的概率）即：1P(0)+P(1)+P(2)+P(3)+P(4)=10.919+19(0.9)18(0.1)+171(0.9)17(0.1)2+969(0.9)16(0.1)3+3 876(0.9)15(0.1)4=0.035说明在该实验室19个标本中获得5个或5个以上阳性

15、结果的概率为3.5%，属于小概率事件，结果失控，有假阳性结果的可能。非统计室内质量控制方法在检测临床标本的同时，检测靶抗原或抗体接近试剂测定下限的质控品，并与临床标本的测定同时进行，以判断检测的有效性。检测结果为阳性，则质控品在控。适用于定性和半定量免疫检验，如沉淀试验、凝集试验、荧光免疫试验、固相膜免疫分析技术或非定量的酶免疫试验和化学发光免疫试验等。抗核抗体荧光免疫试验室内质控品1:1001:1601:3201:6401:1000弱阳性样本弱阳性样本较强阳性样本较强阳性样本室内质控品的基本条件基质与待测标本一致室内质控品要求其所含待测物的浓度接近试验或临床决定性水平良好的稳定性靶值或预期结

16、果已定无已知的传染危险性单批可大量获得价廉失控后的常见原因测定操作中的随机误差仪器的问题试剂的问题室内质控品失效室内质控的局限性可确保实验室室内测定质量的一致性，确保临床测定过程及结果在精密度方面达到预定的标准。但不能保证在单个的测定样本中不出现误差。比如标本吸取错误、结果记录错误等。室间质量评价为客观地比较某一实验室的测定结果与靶值的差异，由外单位机构，采取一定的方法，连续、客观地评价实验室的结果，发现误差并校正结果，使各实验室之间的结果具有可比性。是对实验室操作和实验方法的回顾性评价，而不是用来决定实时的测定结果的可接受性。通过参与EQA，实验室可对自己的实验操作进行纠正，从而起到自我教育

17、的作用。第五节第五节 分析后的质量保证分析后的质量保证重点提示重点提示结果的报告与解释检验后标本的保存与处理咨询服务结果的报告基本信息患者的姓名、性别、年龄；送检科室或单位名称；标本采集时间和实验室接收标本时间；标本的编号或条码；检测项目；标本类型；检测方法和主要设备等。结果的报告筛查试验或诊断试验的阳性结果应当报告为“反应性”或“阳性反应”。如未发生抗原抗体的反应，则报告为“阴性”。确认试验的结果可直接报告“阳性”或“阴性”。结果的报告将检测结果对应检测项目的名称，列在报告单上。定量检测应注明项目的参考区间或检测方法的线性或测定范围；定性检测筛查试验或诊断试验报告“反应性”（阳性反应）或“阴

18、性”，确认试验的结果报告“阳性”或“阴性”，并提供报告结果的测定范围。检测人、审核人、复核人签字，结果报告日期和备注。结果的解释需清楚说明结果对疾病的诊断意义，即指出该检测结果提示疾病的可能性。说明在何种情况下有可能为假阳性或假阴性结果。排除假阳性或假阴性结果的方法（进一步检测或追踪）。如果已在进行进一步的检测，应在报告中予以说明。临床解释的责任属于临床医生，临床医生通过综合患者临床信息解释结果和其他检测结果来对特定的免疫测定结果作出最终解释。检验后标本的保存与处理检验后标本的保存检验后标本的检索检验后标本的处理咨询服务咨询服务的提供与临床的沟通本章小结由于免疫学检验的原理主要是抗原抗体的相互

19、作用，阳性反应判断值的设定决定了免疫测定存在假阳性和假阴性的可能。对于临床而言，免疫测定方法的临床预测值是最为重要的参数。根据阳性预测值的高低，可将免疫测定方法分为筛查试验、诊断试验和确认试验三种。临床上绝大部分开展的免疫学检验，都是仅能作为筛查试验或诊断试验，阳性结果仅代表在检测中发生了抗原抗体的阳性反应，但阳性反应可能是真阳性，也可能是假阳性，也就是说存在一定比例的假阳性可能。由于免疫检验方法学的这一局限性，在免疫检验的分析前、分析中和分析后质量保证中，都涉及到与其他检验项目不同的特点，突出表现在检验项目的申请（分析前）和结果的报告与解释（分析后）两个方面。本章小结本章小结分析前质量保证包括检验项目的申请、患者的准备、标本的采集、运送、接收和保存等。分析中的质量保证包括实验室环境条件、仪器设备维护校准、试剂方法的性能验证、标准操作程序的建立、人员培训、标本前处理、室内质量控制、室间质量评价和实验室间比对等，其中室内质量控制和室间质量评价是质量保证的重要方面。分析后的质量保证包括结果的报告与解释、检验后标本的保存与处理和咨询服务等方面。THANK YOU!THANK YOU!