《神经肌肉病》PPT课件.ppt

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1、 神经肌肉病(neuromuscular diseases)河北医科大学第二医院神经内科 宋 学 琴v 基础知识基础知识神经肌肉系统神经肌肉系统:神经肌肉接头神经肌肉接头 (neuromuscular junction)运动终板运动终板(end plate)骨骨 骼骼 肌肌 (Skeletal muscle)v骨骼肌骨骼肌1.组成组成:2.骨骼肌由数个到数百个肌束组成骨骼肌由数个到数百个肌束组成;3.肌束由数根到数千个肌纤维组成。肌束由数根到数千个肌纤维组成。4.肌纤维肌纤维肌细胞肌细胞 细胞核细胞核肌膜肌膜5.细胞核细胞核肌肌核核6.细胞浆细胞浆肌肌浆浆2.肌原纤维的超微结构：肌原纤维的超微

2、结构：明带（明带（I 带）：细肌丝（带）：细肌丝（actin）暗带（暗带（A带）带）:粗肌丝粗肌丝（myosin）粗肌丝在不同水平与细肌丝之间有横桥，粗肌丝在不同水平与细肌丝之间有横桥，横桥滑动可牵引细肌丝向暗带内滑动。横桥滑动可牵引细肌丝向暗带内滑动。所以肌肉收缩时，暗带的宽度不变，明所以肌肉收缩时，暗带的宽度不变，明带缩短。带缩短。3.肌纤维的分型肌纤维的分型根据组织化学染色分根据组织化学染色分2 2型：型：型纤维型纤维：慢肌慢肌,收缩慢而持久收缩慢而持久,富含线粒体富含线粒体 型纤维型纤维：快肌快肌,收缩快不持久收缩快不持久,富含糖元富含糖元正常肌肉病理中，两型纤维呈镶嵌式排正常肌肉病理

3、中，两型纤维呈镶嵌式排列。列。v 神经肌肉接头部位神经肌肉接头部位(NMJ)：1.运动单位运动单位:一个运动神经元和它所支配的一个运动神经元和它所支配的肌纤维。肌纤维。NMJ运动神经元运动神经元 运动神经运动神经 神经末稍神经末稍 肌纤维肌纤维2.NMJ:亦称神经肌肉突触，一个突触代亦称神经肌肉突触，一个突触代表一个运动终板，是神经与肌肉结合处高表一个运动终板，是神经与肌肉结合处高度分化的特殊结构。度分化的特殊结构。本质是突触（本质是突触（synapse）包括包括:突触前膜突触前膜(神经终末神经终末)、突触间隙突触间隙 突触后膜突触后膜(肌膜的终板肌膜的终板)v 肌肉收缩肌肉收缩一个动作的产生

4、是由肌肉收缩带动骨关节完成，一个动作的产生是由肌肉收缩带动骨关节完成，而这一活动是由神经支配的。而这一活动是由神经支配的。运运动动神神经经 NMJ Ach 突突触触间间隙隙 与与Ach-R结结 合合突突触触后后膜膜产产生生 动动作作电电位位 扩扩散散肌肌浆浆中中 Ca离离子子释释放放 横桥滑动横桥滑动 肌肉收缩肌肉收缩。电活动电活动 化学传递化学传递 电活动电活动 机械机械能能v神经肌肉疾病神经肌肉疾病：NMJ疾病疾病:突触前膜疾病突触前膜疾病(如肌无力综合征如肌无力综合征,肉毒中毒等肉毒中毒等)突触间隙疾病突触间隙疾病(如有机磷中毒等如有机磷中毒等)突触后膜病变突触后膜病变(重症肌无力重症肌

5、无力等等)肌源性疾病肌源性疾病 周期性瘫痪周期性瘫痪 多发性肌炎多发性肌炎 肌营养不良肌营养不良 重症肌无力(Myasthenia gravis,MG)重重症症肌肌无无力力是是由由乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体抗抗体体(AChR-Ab)介介导导、细细胞胞免免疫疫依依赖赖性性及及补补体体参参与与的的神神经经肌肌肉肉接接头头处处(NMJ)传传递递障障碍碍的的自自身身免免疫疫性性疾疾病病。病变部位病变部位：NMJ处突触后膜的AChR病变本质病变本质：自身免疫病临床特点临床特点：部分或全身骨骼肌易疲劳、呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。概念病因和发病机制MG是一种自身免疫性疾病，并

6、且和胸腺有关。是一种自身免疫性疾病，并且和胸腺有关。免免疫疫攻攻击击靶靶是是突突触触后后膜膜AChR，并并有有相相应应的的AChRAb和和AChR致敏的细胞及致敏的细胞及AChRAb的细胞的细胞MG患者中提取纯化患者中提取纯化AChR,80-90%患者患者AChRAb增高增高用用AChR主动免疫动物可制成动物模型主动免疫动物可制成动物模型MG患者胸腺中不仅有细胞，也有细胞患者胸腺中不仅有细胞，也有细胞突触后膜可见突触后膜可见AChRAb和和补体形成的免疫复合物沉积补体形成的免疫复合物沉积伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、伴发其他自身免疫性疾病如干燥综合征、SLE等等目目前前认认为为，在在特特

7、定定的的遗遗传传素素质质下下，胸胸腺腺由由于于病病毒毒感感染染或或其其他他非非特特异异性性因因子子导导致致其其上上皮皮细细胞胞 具具有有AChR(Ag决决定定族族)的的肌肌样样细细胞胞，其其抗抗原原性性与与骨骨 骼骼 肌肌 的的 AChR的的抗抗原原性性有有交交叉叉，从从而而 诱诱 导导AChR-Ab的的生生成成。循循环环中中的的 Ab可可封封闭闭并并破破坏坏Ag,即即AChR，在在补补体体参参与与下下，导导 致致 AChR数数 目目减少，最终减少，最终NMJ传递障碍而产生肌无力传递障碍而产生肌无力由此认为，由此认为，胸腺产生抗原，诱导机体产生对应胸腺产生抗原，诱导机体产生对应的抗体，作用与神

8、经肌肉接头部位而发病。的抗体，作用与神经肌肉接头部位而发病。病因和发病机制胸胸 腺腺：部部分分为为胸胸腺腺瘤瘤,多多数数为为淋淋巴巴滤滤泡泡增增生生,生生发发中中心心增增多多NMJ：电电镜镜下下突突触触后后膜膜平平坦坦,皱皱褶褶减减少少或或丧丧失失,间间隙隙变变宽宽骨骨骼骼肌肌：散散在在灶灶性性坏坏死死，部部分分萎萎缩缩，静静脉脉周周围围淋淋巴巴细细胞胞 浸润，称为浸润，称为“淋巴溢淋巴溢”病 理病理Normal(A)and Myasthenic(B)Neuromuscular Junctions.患病率患病率：5050125/125/百万百万发病率发病率：2 28/108/10万万发病年龄及

9、性别发病年龄及性别：一个高峰是一个高峰是20204040岁的女性岁的女性 另一高峰为另一高峰为40406060岁的男性岁的男性 临床表现1.男女均可，女性多见，男男女均可，女性多见，男:女为女为2:32.任何年龄均可，以任何年龄均可，以2060岁多见岁多见,两个高峰：两个高峰：2040岁女性多见；岁女性多见；4060岁男性多见，常伴有胸腺瘤。岁男性多见，常伴有胸腺瘤。3.诱因：感染、疲劳、妊娠、分娩、精神创伤等为诱诱因：感染、疲劳、妊娠、分娩、精神创伤等为诱因，心得安因，心得安,苯妥英钠苯妥英钠,青霉胺青霉胺,普鲁卡因胺普鲁卡因胺,氨基糖甙氨基糖甙类抗生素类抗生素,四环素四环素,锂剂锂剂,奎宁

10、等可加重病情。奎宁等可加重病情。4.起病：多为隐匿起病，逐渐进展起病：多为隐匿起病，逐渐进展 临床表现5.累及部位：骨骼肌无力累及部位：骨骼肌无力 眼外肌：表现为眼睑下垂、复视等眼外肌：表现为眼睑下垂、复视等 面肌：周围性面瘫面肌：周围性面瘫 咽喉部肌肉咽喉部肌肉:吞咽困难吞咽困难,进食时间长进食时间长,饮水呛咳饮水呛咳,声音声音小小 颈肌：抬头无力颈肌：抬头无力 四肢：四肢无力四肢：四肢无力 呼吸肌：呼吸困难、咳嗽无力呼吸肌：呼吸困难、咳嗽无力 临床表现6.肌无力的表现形式：肌无力的表现形式：肌无力有波动肌无力有波动,晨轻暮重晨轻暮重,活动后加重活动后加重,休息后好转。休息后好转。“易疲劳易

11、疲劳”现象现象型型(眼肌型眼肌型)：单纯眼外肌受累，预后好：单纯眼外肌受累，预后好型型(全身型全身型)：四肢肌肉无力，可合并眼肌。：四肢肌肉无力，可合并眼肌。a型型(轻度全身型轻度全身型)：药物治疗反应好，预后好。：药物治疗反应好，预后好。b型型(中度全身型中度全身型)：药物反应一般。：药物反应一般。型型(重重度度激激进进型型)：进进展展迅迅速速,症症状状重重,药药效效差差,多多于于6月月内出现呼吸机麻痹，死亡率高。内出现呼吸机麻痹，死亡率高。型型(迟迟发发重重症症型型)：缓缓慢慢进进展展,多多由由型型发发展展来来,预预后后差差 型型(肌萎缩型肌萎缩型)：起病：起病6月内出现肌肉萎缩者。月内出

12、现肌肉萎缩者。临床分型(Osserman)危 象 出现呼吸肌无力，表现为呼吸困难,不能维持正常的换气功能时，称为危象，需立即气管切开，人工呼吸器辅助呼吸。分三种：肌无力危象(myasthenicmyasthenic crisis)crisis)胆碱能危象(cholinergic crisis)cholinergic crisis)反拗性危象(brittle crisis)brittle crisis)1.肌无力危象：最常见，是疾病进展而来，常因抗胆碱肌无力危象：最常见，是疾病进展而来，常因抗胆碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好转。酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好转。2.胆碱

13、能危象：抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的去胆碱能危象：抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。可心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用阿托停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用阿托品。品。3.反拗性危象：抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜龙实反拗性危象：抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜龙实验无反应。可停用药物，维持对症处理。验无反应。可停用药物，维持对症处理。1.血清：乙酰胆碱受体抗体（血清：乙酰胆碱受体抗体（AChR

14、-Ab）2.纵隔纵隔CT：胸腺增生或胸腺瘤胸腺增生或胸腺瘤。3.电电生生理理检检查查神神经经的的重重复复电电刺刺激激(RNS)：低低频频重复电刺激其波幅衰减，高频无递增。重复电刺激其波幅衰减，高频无递增。4.药物试验：腾喜龙实验药物试验：腾喜龙实验 新斯的明实验新斯的明实验5.疲劳实验疲劳实验辅助检查注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型注射新斯的明前注射新斯的明后眼肌型疲劳实验诊 断 根根据据主主要要侵侵犯犯骨骨骼骼肌肌，症症状状的的波波动动性性和和晨晨轻轻暮暮重重等等特特点点，结结合合辅辅助助检检查查可可确确诊诊。鉴别诊断 Lambert-Eaton综合征 肉毒梭菌中毒 眼肌型肌营养不良症 多

15、发性肌炎 延髓麻痹1.药物治疗2.血浆交换3.免疫球蛋白4.手术治疗5.危象治疗方案治疗方案一、药物治疗一、药物治疗 :吡吡啶啶斯斯的的明明等等胆胆碱碱酯酯酶酶抑抑制制剂剂可可改改善善肌肌无无力力症症状状，长期应用后效果降低，不能阻止疾病的进展。长期应用后效果降低，不能阻止疾病的进展。2.2.肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素：适应于各型适应于各型MG患者，可患者，可口服或静脉用药。注意治疗早期可有短暂的加重，需口服或静脉用药。注意治疗早期可有短暂的加重，需住院治疗。住院治疗。：硫唑嘌呤、环磷酰胺等：硫唑嘌呤、环磷酰胺等二、血浆交换二、血浆交换 适应症适应症:1、重症肌无力各型危象。、重症肌无力

16、各型危象。2、病情较重患者胸腺摘除的术前准备。、病情较重患者胸腺摘除的术前准备。3、肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。、肾上腺皮质类固醇需要迅速减量者。三、大剂量免疫球蛋白三、大剂量免疫球蛋白 g/kg/d，静滴，静滴，5天为一疗程天为一疗程。四、手术治疗：切除胸腺。四、手术治疗：切除胸腺。除除年年幼幼首首次次发发病病的的眼眼肌肌型型患患者者外外，应应作作为为首首选选，尤尤其其胸胸腺腺增增生生或或胸胸腺腺瘤瘤者者。对对于于不不适适合合作作胸胸腺切除者，可行胸腺深部腺切除者，可行胸腺深部60Co 放射治疗。放射治疗。五、危象的抢救：保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人工

17、辅助呼吸。1.肌无力危象：最常见，是疾病进展而来，常因抗胆肌无力危象：最常见，是疾病进展而来，常因抗胆碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好转。转。2.胆碱能危象：抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的胆碱能危象：抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用阿托品。阿托品。3.反拗性危象：抗胆碱

18、酯酶药物不敏感造成。腾喜龙反拗性危象：抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜龙实验无反应。可停用药物，维持对症处理。实验无反应。可停用药物，维持对症处理。1 1、避免劳累、积极防治各种感染。、避免劳累、积极防治各种感染。、禁禁用用有有害害药药物物如如链链霉霉素素、卡卡那那霉霉素素等等氨氨基基糖糖甙甙类类抗抗生生素、奎宁、心得安、安定、度冷丁异丙嗪、肌松药等。素、奎宁、心得安、安定、度冷丁异丙嗪、肌松药等。注意事项注意事项周期性瘫痪（Periodic paralysis）周期性瘫痪：周期性瘫痪：是以反复发作的骨骼肌对是以反复发作的骨骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病

19、。肌无力症状持续数小时到数周，发作时肌无力症状持续数小时到数周，发作时大多伴有血清钾的异常改变。发作间期大多伴有血清钾的异常改变。发作间期完全正常。完全正常。概概 述述分类和发病机制分类和发病机制离子通道病离子通道病：是由于离子通道功能异常引起的一组疾是由于离子通道功能异常引起的一组疾是由于离子通道功能异常引起的一组疾是由于离子通道功能异常引起的一组疾病，主要侵犯神经和肌肉系统，也可累及心脏和肾脏等，病，主要侵犯神经和肌肉系统，也可累及心脏和肾脏等，病，主要侵犯神经和肌肉系统，也可累及心脏和肾脏等，病，主要侵犯神经和肌肉系统，也可累及心脏和肾脏等，现已发现现已发现现已发现现已发现2020202

20、0余种离子通道病。余种离子通道病。余种离子通道病。余种离子通道病。目前认为周期性瘫痪是一种离子通道病。而且是骨骼目前认为周期性瘫痪是一种离子通道病。而且是骨骼目前认为周期性瘫痪是一种离子通道病。而且是骨骼目前认为周期性瘫痪是一种离子通道病。而且是骨骼肌的离子通道病。肌的离子通道病。肌的离子通道病。肌的离子通道病。根据发病时血清钾的水平分类：根据发病时血清钾的水平分类：根据发病时血清钾的水平分类：根据发病时血清钾的水平分类：低钾型低钾型低钾型低钾型骨骼肌钙通道病。骨骼肌钙通道病。骨骼肌钙通道病。骨骼肌钙通道病。正钾型正钾型正钾型正钾型均为骨骼肌钠通道病。均为骨骼肌钠通道病。均为骨骼肌钠通道病。均

21、为骨骼肌钠通道病。高钾型高钾型高钾型高钾型阿格雷麦金农 低钾型周期性瘫痪低钾型周期性瘫痪发病机制：发病机制：为常染色体显性遗传性钙离子通道疾病，为常染色体显性遗传性钙离子通道疾病，而我国以散发者居多（外显率低）。而我国以散发者居多（外显率低）。分为：原发性分为：原发性 继发性：合并甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、继发性：合并甲状腺功能亢进、醛固酮增多症、肾衰竭（肾小管酸中毒）、代谢性肌病等。肾衰竭（肾小管酸中毒）、代谢性肌病等。临床表现：临床表现：任何年龄均可发病，以2040岁多见男性多于女性诱因常为饱餐、酗酒、过劳、剧烈运动、寒冷、创伤、情绪激动、焦虑、月经前期、注射胰岛素前驱症状：口渴、尿少

22、、出汗、面色潮红、恶心、嗜睡或焦虑等症状。急性起病，常在夜间或晨醒时出现症状。临床表现：临床表现：表现为双侧对称的迟缓性瘫痪(肌肉无力、肌张力低、腱反射减弱等)，以四肢为主，近端重，偶可累及头面部和呼吸肌。症状可持续数小时或数天。mmol/L，发作间期正常。应除外继发性者。辅助检查：辅助检查：血清：血清钾水平、肾功能、甲状腺素水平等。心电图腹部B超诊断和鉴别诊断：诊断和鉴别诊断：根据发作性和临床表现，血清钾降低，补钾后好转等可确诊。鉴别诊断鉴别诊断吉兰-巴雷综合征急性脊髓炎继发性者：如甲亢，低钾软病(棉酚致肾小管性低钾),原发性醛固酮增多症,肾衰竭，肾小管酸中毒等。治疗：治疗：补钾：可口服或静

23、脉滴注，24小时总量10g。对症处理预防：预防：避免诱发因素：受凉、饱餐、饮酒、剧烈运动等限制钠盐摄入（低钠高钾饮食），多食蔬菜水果药物：保钾药物如安体舒通或乙酰唑胺等想想一一想想？神经肌肉系统神经肌肉系统:神经肌肉接头神经肌肉接头 (neuromuscular junction)运动终板运动终板(end plate)骨骨 骼骼 肌肌 (Skeletal muscle)重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体(AChR-Ab)介导、细胞免疫依赖性及补体参与的神经介导、细胞免疫依赖性及补体参与的神经肌肉接头处肌肉接头处(NMJ)传递障碍的自身免疫性疾病传递障碍的自身免疫性疾病

24、。病变部位病变部位：NMJ处突触后膜的AChR病变本质病变本质：自身免疫病临床特点临床特点：部分或全身骨骼肌易疲劳、呈波动性肌无力，具有活动后加重、休息后减轻和晨轻暮重等特点。主要累及骨骼肌，出现肌无力主要累及骨骼肌，出现肌无力波动性的症状波动性的症状晨轻暮重晨轻暮重 危危 象：象：出现呼吸肌无力，表现为呼吸困出现呼吸肌无力，表现为呼吸困难难,不能维持正常的换气功能时，称为不能维持正常的换气功能时，称为危象。危象。保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能保持呼吸道通畅，当自主呼吸不能维持正常通气量时应及早气管切开用人维持正常通气量时应及早气管切开用人工辅助呼吸。工辅助呼吸。1.肌无力危象：最常见，是疾病

25、进展而来，常因抗肌无力危象：最常见，是疾病进展而来，常因抗胆碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明胆碱酯酶药量不足引起。注射腾喜龙或新斯的明后好转。后好转。2.胆碱能危象：抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜胆碱能危象：抗胆碱能药物过量，阻断突触后膜的去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、的去极化和再兴奋。常伴随有瞳孔缩小、出汗、流涎、恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或流涎、恶心呕吐和腹痛等。腾喜龙实验无改变或加重病情。可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，加重病情。可停用抗胆碱酯酶药物，对症处理，如有必要可用阿托品。如有必要可用阿托品。3.反拗性危象：抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜反拗性危象：抗胆碱酯酶药物不敏感造成。腾喜龙实验无反应。可停用药物，维持对症处理。龙实验无反应。可停用药物，维持对症处理。周期性瘫痪周期性瘫痪是以反复发作的骨骼肌对称性，是以反复发作的骨骼肌对称性，驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。肌无力症状驰缓性瘫痪为特征的一组疾病。肌无力症状持续数小时到数周，发作时大多伴有血清钾持续数小时到数周，发作时大多伴有血清钾的异常改变。发作间期完全正常。的异常改变。发作间期完全正常。属于离子通道病。常见低钾型周期性瘫痪属于离子通道病。常见低钾型周期性瘫痪一旦出现，应立即补钾。一旦出现，应立即补钾。