扬州市XXXX年传染病报告与管理质量督导方案.docx

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1、扬州市2011年传染病报告与管理质量常规督导方案为做好2011年本市传染病网络直报质量督导检查工作，根据卫生部全国传染病网络直报质量督导检查方案要求，特制定本方案。一、目的（一）了解和掌握各级各类医疗机构的传染病发现、报告和管理情况，评估各级医疗机构的传染病发现能力以及报告质量（包括报告的及时性、完整性、准确性等）。（二）了解和掌握卫生行政部门、区县疾病预防控制中心对辖区内传染病疫情报告的管理、指导情况。（三）为进一步提升本市传染病疫情网络直报质量，保证传染病疫情信息报告及时、完整、准确，提供科学的依据。二、检查对象卫生行政部门、疾病预防控制中心，二级及二级以上综合医疗机构抽查辖区内2所乡镇医

2、疗机构。三、检查范围中华人民共和国传染病防治法中要求网络直报的所有病种及其他法定传染病的报告情况和报告质量为本次督导检查的范围。检查的时间范围主要为2011年15月传染病疫情报告情况，部分涉及2010年的相关工作。四、检查时间安排市卫生局、市疾病预防控制中心于2011年5月下旬对各县（市、区）进行现场检查。五、检查内容与评价指标（一）区县卫生行政部门 （见附件1）1.综合管理（1）经费保障辖区内传染病网络直报系统的正常运行及提高疫情报告质量提供必要经费保障条件：是否下拨用于传染病网络直报、设备更新维护、传染病疫情报告相关技术培训、督导检查等专项工作经费（要求有拨付手续或正式文件）。（2）疫情发

3、布制度及登记规范建立辖区传染病疫情定期发布制度。对辖区医疗机构诊疗记录登记进行统一要求与规范：包括门诊日志、出入院登记簿、放射科及检验科登记簿等登记项目统一设置及规范使用，下发文件并进行现场督导检查（要求制定下发的正式文件及现场督导检查记录）。2. 直报系统建设情况辖区内传染病网络直报系统建设和完善情况，包括网络直报覆盖率，疾控以及VPN使用覆盖率等指标。3.督导情况2010年度是否组织开展对辖区医疗卫生机构传染病网络直报工作质量的督导检查，有无表彰奖励及处罚（要求有方案、记录及总结）。（二）区县疾病预防控制中心 （见附件2）1.综合管理（1）疫情管理制度和工作规范疫情管理包括每日审核、监控、

4、查重等要求专人负责；每月进行辖区内疫情报告质量控制，将评价结果反馈至辖区各医疗机构；遇有重大、突发疫情建立快速反应流程，包括快速确认信息、处理应对环节，及时向市疾病预防控制中心和本中心领导报告，并做出相关书面记录；定期对新进人员、从事网络直报的疾控相关工作人员以及辖区医疗机构进行传染病报告培训，做好培训记录（签到、讲课教材、工作记录等），并填写网络直报测试问卷；网络直报专用计算机必须安装防病毒软件，网络直报用户名密码专人保管，每月填写密码修订记录。（2）网络直报信息监测区县疾病预防控制中心负责网络直报信息的监控、审核、报告、反馈和分析工作。对辖区医疗机构通过网络报告的传报卡进行审核，每日上、下

5、午至少各2次对网上直报信息进行审核，建立法定节假日审核值班制度；发现异常情况及时通知医疗机构了解核实情况。 （3）疫情资料分析与管理建立传染病疫情“月分析、年度全面分析”制度开展疫情专题分析；对传染病暴发流行或其他突发公共卫生事件做出相关的分析报告；每月将中国疾病预防控制信息系统中的传染病报告卡和死亡病例报告卡导出，以电子文档形式保存。对疫情报表、汇编、分析图表、文字材料和电子文件等进行归类、编目和集中保管，逐步建立本区县历史数据电子资料库。同时做好疫情信息的保密工作。（4）督导情况2010年度是否开展医疗卫生机构传染病报告与管理工作检查与评估，对医院传染病报告管理质量进行督导检查。要求有方案

6、、检查原始记录、发现的主要问题及提出改进措施与建议等总结文件。针对所发现的问题是否开展二次督导检查，以文字资料为准。2.检查项目（1）审核及时率审核是否及时的判断依据有：中华人民共和国传染病防治法、传染病信息报告管理规范、传染病监测信息网络直报工作与技术指南等。甲类和按甲类管理的乙类传染病应于2小时内审核信息，其他乙类传染病以及丙类传染病和要求报告的传染病应于24小时内审核信息。收集的信息包括：防保科将卡片录入网络直报系统的时间；区县疾病预防控制中心审核时间、终审时间，计算时间差，判断是否在要求时限内完成。（2）监控记录检查重点传染病监控记录表格，有各项目的记录和签字为及时填写。（3）质控记录

7、检查疾病预防控制中心对各医疗机构网络直报质量的检查记录和结果。3.检查工作流程（1）查看疫情管理制度和工作规范，检查培训记录、监控记录、网络直报密码更正记录、按月导出的传染病电子个案Excel记录等。（2）检查区县疾病预防控制中心对辖区内医疗机构传染病报告质量检查记录，查看每月本疾控质量控制情况以及对医疗机构报告质控情况的表格。（三）医疗机构 （见附件3）1.传染病疫情报告的综合管理综合管理是医院疫情报告的保障体系，包括疫情管理班子、管理制度、工作规范和传染病登记情况。（1）疫情管理制度和工作规范执行情况疫情报告管理应有专门的部门（防保科）和专人负责；疫情报告的流程规范；建立专科门诊登记制度、

8、传染病登记簿制度、住院登记制度及检验科登记制度；确定疫情自查组成员（包括分管院长或临床科室主任），每月进行疫情自查，并将结果反馈至区县疾病预防控制中心和本院领导；对院内报告数据、不同时期接诊的主要传染病作常规分析及相关分析，及时进行院内通报；制定可能的传染病暴发事件、聚集性症候群等异常情况的处理机制与流程,；遇有重大、突发疫情及时向疾控机构和本院领导报告；对新进人员、网络直报人员及医生一年进行12次传染病报告培训，做好培训记录（签到、讲课教材、工作记录等），填写网络直报测试问卷；建立疫情奖惩制度；传报卡（副卡）妥善保存；每月将中国疾病预防控制信息系统中的传染病报告卡导出，以电子文档形式保存；做

9、好疫情信息的保密工作；网络直报专用计算机必须安装防病毒软件，网络直报用户名密码专人保管，每月填写密码修订记录。（2）传染病登记情况门诊登记、传染病登记情况（电子版/手写）重点检查内科、儿科、急诊、专科（发热、肠道、肝炎、性病、肺科）门诊。主要检查项目有门诊登记簿、传染病登记薄基本项目、登记情况。基本项目：要求包括姓名、性别、年龄、职业、现住址、初步诊断、发病日期、就诊日期、初诊或复诊九项基本内容（由临床医生填写）；门诊传染病登记薄内容比门诊日志多报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应加家长姓名一项。（对工作量大且就诊多的医院，门诊登记簿中可以不登记传染病病人的职业和住址）。检验科登记（电子版/

10、手写）基本项目：至少包括病人姓名、年龄、检验内容、检验结果、检验日期、送检科室或医生等项目。翻阅化验登记，查看登记是否完整，化验登记簿随机抽查化验室记录中的化验结果（确诊阳性）。登记形式：化验室登记簿，以及阳性结果登记簿/三联单（二联单）/HIS系统记录，阳性结果至少以上三种形式之一记录，作为“联系单簿符合情况”。建立反馈机制，以反馈记录或医生签字为准。肺结核定点医院结核病细菌学实验室登记本（涂片）、结核病细菌学实验室登记本（培养）登记情况，与同期专报痰检信息数、量一致。2.传染病报告质量（包括自查和抽查）（1）医疗机构检查工作流程走访防保科，检查医院疫情管理制度和工作规范及相应的资料和有关记

11、录，包括自查记录、奖惩记录、培训记录等；对医院报卡的及时性、重卡情况进行统计；查看2011年1-5月传报卡的填写完整、准确性等指标。有HIS系统的医疗机构，走访信息科，下载该院2011年1-5月某时间段门诊个案，筛选出需报告的传染病个案，与直报系统的个案进行核对（可根据实际情况，检查前事先收集、整理）。走访住院病房病史室/信息科，查询2011年1-5月某时间段该院出院病例的基本信息，筛选出需报告的传染病个案，与直报系统的个案进行核对（可根据实际情况，检查前事先收集、整理）；再通过出入院登记簿信息与直报系统的个案进行核对；肺结核定点医院核查肺结核病案信息关键月痰检结果、取药信息、转归信息是否录入

12、。无HIS系统有门诊日志的医疗机构，走访门诊各科室，通过门诊登记和门诊传染病登记簿信息与直报系统的个案进行核对，收集相关信息（可根据实际情况，检查前收集各相关簿本）；肺结核定点医院核查门诊肺结核信息数量与初诊本是否一致，首痰信息是否及时录入；在肺科门诊核查病史中改方案时间与原因是否及时寄出复报单。走访化验室和放射科，有电子信息系统的医院，查询2011年1-5月某时间段该院所作的检验结果，筛选部分阳性结果，与直报系统的个案进行核对（可根据实际情况，检查前事先收集、整理）。无电子信息系统的医院，将化验室登记簿、阳性结果登记簿和放射科登记簿，与直报系统的个案进行核对。（2）抽检数量完整情况、准确情况

13、检查对一级医院检查时，包括全部报告的传染病，全覆盖检查；对二、三级医疗机构检查时，抽查15例传染病报告数。及时性、重卡情况检查对2011年1-5月医院的全部网络报卡进行检查。对各级医疗机构的检查结果均记录于附表4。六、附件附件1疾控机构工作督导检查用表附件2医疗机构工作督导检查用表附件3传染病报告质量检查登记表 附件医疗机构工作督导检查用表 督导单位： _县/区_医院 单位级别：省级 地市级 县区级 单位得分：_1院内传染病报告管理情况（共计40分）得分：_（1）门诊日志项目：（共计9分）得分：_姓名：有：1分，无0分 性别：有：1分，无0分 年龄：有：1分，无0分 职业：有：1分，无0分 现

14、住址：有：1分，无0分 病名：有：1分，无0分 发病日期：有：1分，无0分 就诊日期：有：1分，无0分 初诊或复诊：有：1分，无0分（2）检验部门登记项目：（共计10分）得分：_送检科室 ：有：2分，无0分 病人姓名 ：有：2分，无0分 检验结果 ：有：2分，无0分 检验日期 ：有：2分，无0分与传染病诊断有关的异常检验结果的反馈机制（以反馈记录或医生签字为准）：有：2分，无0分（3）传染病分析通报流程设置：（共计9分）得分：_是否设专门部门及专人负责本院传染病报告数据的常规分析：是3分， 否：0分是否将分析结果及时在院内通报：是：3分， 否：0分是否制定医院对可能的传染病暴发事件、聚集性症候

15、群等异常情况的处理机制与流程：是：3分否：0分（4）传染病院内自查机制设置：（共计8分）得分：_是否建立院内传染病报告管理自查机制：是：2分， 否：0分如是，分管院长或临床科室主任参与自查：是：2分， 否：0分是否有奖惩：是：2分， 否：0分针对发现的问题是否提出针对性处理及整改措施：是：2分， 否：0分（5）传染病报告设备的使用情况：（共计4分）得分：_专用计算机：有：1分，无0分 杀毒软件：有：1分，无0分 宽带上网：有：1分，无0分 疫情专用电话：有：1分，无0分 2. 院内新进人员、全员传染病报告管理培训情况（共计20分）得分：_（1）培训材料及签到情况：（共计20分）得分：_培训通知

16、：有：5分，无0分 参加培训人员签到表：有：2分，无0分 培训课件：有：2分，无0分 培训总结：有：2分，无0分 （2） 培训内容包括： 名称或种类 时间 名称或种类 时间 名称或种类 时间 其它： 3. 传染病报告质量（共计40分）得分：_（1）报告率与及时报告率：查出传染病例数 ，进行网络直报例数 ，报告率 %；评分原则：满分5分，实际率*满分及时报告数例数 ，及时报告率 %；评分原则：满分5分，实际率*满分其中，门诊：查出传染病例数_，进行网络直报例数_，及时报告数例数_ _住院：查出传染病例数_，进行网络直报例数_，及时报告数例数_ _（2） 纸质报告卡填写完整率_% 评分原则：满分1

17、0分，实际率*满分（3） 纸质报告卡填写准确率_% 评分原则：满分10分，实际率*满分（4） 医生填写报告卡片与网上录入卡片内容一致率_%；评分原则：满分10分，实际率*满分不一致信息主要为_ 被检查单位领导： 调查人： 调查时间：2011年 月 日附件4： 地市 县/区 医院/卫生院法定传染病报告质量检查登记表 单位级别：省级 地市级 县区级序号科室类型(1)患者姓名(2)性别(3)年龄(4)职业(5)疾病名称(6)病例分类(7)发病日期(8)诊断日期 (9)是否录入(10)是否及时录入（11）报告卡填写是否完整（12）报告卡填写是否准确（13）报告卡信息与网络报告信息是否一致（14）备注(15)123456789101112131415注：科室类型包括：内科门诊 儿科门诊 感染科门诊 急诊 腹泻病门诊 肝炎门诊 住院部内科 住院部儿科 住院部传染科 其它，请注明（如呼内、消化内科） 住院病例的发病日期、诊断日期的信息需查看患者住院病案被检查单位领导 调查人签名 调查日期：2011年 月 日