自治州医院手术分级授权管理制度.docx

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1、自治州医院手术分级授权管理制度总结自治州医院手术分级授权管理制度为了加强我院手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医疗技术临床应用管理办法、医疗机构手术分级管理办法等相关法律、法规、规章和规范性文件，制定本制度。一、手术分级许可管理（一）设立手术分级许可管理委员会，在医疗质量与安全管理委员会指导下，负责管理全院医师手术分级许可工作。1、手术医师均应当依法获得执业医师资格，且执业登记注册地点在本院。2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权

2、资格。（二）医务科负责管理日常监督工作。（三）医疗质量与安全管理委员会每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格，手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。二、手术分级许可管理委员会主任委员：院长副主任委员：业务副院长委员：医务科、质控筹办、有关科室负责人委员会内设办公室及各专业组，共同组成人员如下：（一）办公室（设于医务科）办公室主任由医务科主任出任。（二）外科综合组副组长：分管副院长组员：有关科室负责人（三）内科综合组副组长：分管副院长组员：有关科室负责人三、临床手术分级依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分成四级：（一）一级手术：技术难度较低，手

3、术过程直观、风险度较小的各种手术。（二）二级手术：技术难度通常、手术过程不繁杂、风险度中等的各种手术。（三）三级手术:技术难度很大、手术过程较繁杂、风险度很大的各种手术。（四）四级手术：技术难度小、手术过程繁杂、风险度小的各种手术。四、手术医师分级（一）住院医师：1、高年资住院医师：专门从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，专门从事住院医师工作2年以内者。2、低年资住院医师：专门从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业获得执业医师资格，并专门从事住院医师工作2年以上者。（一）主治医师：1、高年资主治医师：获得主治医师资格3年以内者。2、低年资主治医师：获得主治医师资格三年以上者。（三）副主任医

4、师1、高年资副主任医师：获得副主任医师资格三年以内。2、低年资副主任医师：获得副主任医师资格3年以上者。（四）主任医师1、高年资主任医师：出任主任医师三年以内。2、低年资主任医师：出任主任医师三年以上者。五、手术医师手术分级原则1、高年资住院医师：在上级医师指导下，由所在科室和医院医疗技术许可委员会审查核准，可以策划一级手术。2、低年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，由所在科室和医院医疗技术许可委员会审查核准，在上级医师临场指导下可以逐步积极开展二级手术。3、高年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术许可委员会审查比准，可以分担二级手术，在上级医师临场指导下可以逐步积极开展三级手术。4、低

5、年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术许可委员会审查比准，可以分担三级手术。5、高年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术许可委员会审查比准，可以分担三级手术，在上级医师临场指导下，逐步积极开展四级手术。6、低年资副主任医师：由所在科室和医院医疗技术许可委员会审查比准，可以分担四级手术。7、主任医师：由医院医疗许可委员会审查比准，分担四级手术以及通常新技术、新项目手术或经主管部门核准的高风险手术。六、手术审核权限(一)常规手术1四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师报批手术通知单。2三级手术：科主任审核，由副主任医师以上医师按程序手术通知单。3二级手术：科主任审核，低年资主治医师以上

6、人员按程序手术通知单。4一级手术：主管的主治医师以上医师审核，并可以核发手术通知单。(二)高度风险手术高度风险手术就是指手术科室科主任判定的存有高度风险的任何级别的手术。须经科内探讨，科主任盖章报医务科，由医务科负责人同意审核或递交业务副院长审核，准许后，手术科室科主任负责管理核发手术通知单。（三）门诊手术预期手术的级别在值守医生手术权限级别内时，可以通告并颁布手术。若属于高风险手术或预期手术远远超过自己手术权限级别时，应当应急报上级医师审核，须要时再逐级呈报。(四)资格市场准入手术资格准入手术是指按州级或州级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。(五)特定手术：凡属以下之一的可以视为特定手术：1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；2、被手术者系特定保健对象例如高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；3、各种原因并致烧伤或残废的；4、可能将引发司法纠纷的；5、同一患者24小时内需再次手术的；6、高风险手术；7、外援医师来院出席手术者，异地行医必须按执业医师法有关规定继续执行。以上手术，须科内探讨，科主任盖章报医务科审查，由业务院长或院长审核，由副主任医师以上人员核发手术通知单。