【人社意见】省关于公立医院综合改革城镇基本医疗保险相关工作的指导意见.docx

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1、【人社意见】省关于公立医院综合改革城镇基本医疗保险相关工作的指导意见关于公立医院综合改革城镇基本医疗保险相关工作的指导意见黑人社发201580号各市（地）人力资源和社会保障局，省农垦总局人力资源和社会保障局，省森工总局劳动和社会保障局，绥芬河市、抚远县人力资源和社会保障局：为进一步深化我省公立医院综合改革，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用，结合我省基本医疗保险开展的实际，根据国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发201538号）、国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（国办发201533号）精神和我省2015年关于深化医药卫生体制改革的要求，现就有关

2、工作提出如下意见：一、推动建立科学合理补偿机制在全省所有县级公立医院和试点城市公立医院全部取消药品加成（中药饮片除外），对取消药品加成而减少的合理收入部分的补偿，改为服务收费和政府补助两个渠道，按照国家规定药品加成率15%确定为医院取消药品加成后的合理收入。各市（地）在保证医疗保险基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，通过对医疗保险基金运行情况的科学测算，配合有关部门开展医疗服务价格形成机制改革。在降低药品、高值医用耗材和大型医用设备检查治疗等价格的同时，合理提高诊疗、手术、护理、床位、中医等医疗服务项目收费。调整后的医疗服务项目符合我

3、省基本医疗保险诊疗项目规定的，按规定纳入医疗保险支付范围。在不增加参保人员负担的前提下，各市（地）要做好医保政策与医改政策的衔接工作，稳妥调整相关政策，推动建立科学合理的公立医院综合改革补偿机制。二、筑牢城镇基本医疗保险的保障基础各市（地）要进一步筑牢城镇基本医疗保险的保障基础，不断完善制度建设，充分发挥基本医疗保险在医改中的基础性作用。加快推进和完善城镇基本医疗保险市级统筹工作。推进城镇基本医疗保险省内异地就医费用直接结算。逐步提升城镇基本医疗保险保障绩效水平，力争城镇职工、城镇居民医疗保险政策范围内住院费用支付比例达到75%以上，明显缩小政策范围内住院费用支付比例与实际住院费用支付比例间的

4、差距。全面开展城镇居民门诊统筹工作，支付比例达到50%以上，探索开展职工门诊统筹。年底前全面启动城镇居民大病保险工作，大病保险对患者经基本医疗保险支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例达到50%以上。给予中医中药一定的基本医疗保险报销政策倾斜。加强基本医疗保险、居民大病保险和职工补充医疗保险等与医疗救助、商业健康保险的制度衔接，切实减轻参保患者医疗费用负担。三、深化医疗保险支付方式改革各市（地）要按照黑龙江省城镇基本医疗保险支付制度改革指导意见（黑人社发201438号）精神，根据城镇基本医疗保险基金规模，强化基金预算管理，因地制宜选择与当地医疗保险和卫生管理现状相匹配的付费方式，不断提高医

5、疗保险付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。积极推进总额控制下的复合付费方式改革，探索开展以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。支付方式改革要覆盖县域内和试点城市区域内所有公立医院，并逐步覆盖所有医疗服务。按照国家和省的有关规定，积极推进药品价格改革，研究制定符合当地实际的药品医疗保险支付标准，在新的医疗保险药品支付标准制定公布前，医疗保险基金暂按现行政策支付。各市（地）要加强对公立医院改革前后医疗费用变化情况的监测，适时调整医疗保险付费方式，使医疗保险付费方式与医疗服务价格调整相衔接，充分发挥医疗保险对医疗行为和医疗费用的引导、调控与监督制约作

6、用，有效控制成本。四、强化协议管理和监控作用各市（地）要在实施基金总额控制管理的同时，积极推动建立和完善医疗保险经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制与风险分担机制。通过谈判确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，并在协议内容上进一步加以落实，引导定点医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为、提高服务质量；探索建立“结余奖励、超支分担”机制，在保证医疗数量、质量和安全的基础上，逐步形成费用超支由医疗机构主要分担，基金结余主要用于奖励医疗机构的机制。要进一步加强信息系统建设，优化监控网络，建立医疗保险对医疗服务的实时监控系统，及时向定点医疗机构提供监控提示信息，实现事先提示、事中监控预警和事

7、后责任追溯。逐步将医疗保险对定点医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，重点防范减少服务内容、降低服务标准、服务提供不足、推诿重症患者以及医药费用不合理上涨等损害参保人员利益的行为。五、促进形成分级诊疗格局各市（地）要根据分级诊疗制度，进一步完善城镇基本医疗保险适应分级诊疗的差别化支付政策，加大城镇基本医疗保险支付政策向基层倾斜的力度，适当拉开起付线和支付比例差距。对未按转诊程序就医的，降低医保支付比例，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。主动引导医疗资源配置，促进形成分级诊疗格局。各市（地）要积极鼓励支持发展医疗联合体，及时将已取得医疗机构执业许可证，且自愿申请为参保人

8、员提供优质服务的基层医疗机构全部纳入城镇基本医疗保险定点范围，同时完善城镇基本医疗保险管理运行机制，推动双向转诊顺畅对接，促进形成分级诊疗格局。六、切实营造良好改革氛围推进公立医院综合改革是深化医药卫生体制改革的“重头戏”，是我们共同的使命和任务，各市（地）一是要加强组织领导。立足医改全局，统筹谋划；明确目标任务，精心部署；按照职责分工，密切配合，最大限度地发挥城镇基本医疗保险对于促进公立医院综合改革的积极作用。二是要加强政策衔接。要紧密结合基金运行的实际情况，在深入调研分析的基础上，因地制宜地支持公立医院综合改革工作；在制定医疗服务价格、医保支付、分级诊疗等政策时要相互衔接。三是要加强宣传引导。公立医院综合改革工作政策性强、情况复杂、涉及面广，各市（地）要结合医疗保险工作实际，深入细致地搞好政策解读，加强舆论宣传引导，争取各方面的理解和支持，营造良好的改革氛围，积极跟进，主动作为，协同做好公立医院综合改革工作。黑龙江省人力资源和社会保障厅2015年10月9日