医院医保管理制度9.docx

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1、医院医保管理制度（9）医院医保管理制度(九)特定病种管理制度（一）医保特定病种管理制度1.根据平阳县城镇职工基本医疗保险特定门诊医疗费用管理实施办法的规定，特定病种存有以下几种：(1)恶性肿瘤摆、化疗。(2)器官移植后的抗排异化疗。(3)肾功能心肌梗塞的腹膜输血，血液透析。(4)系统性红斑狼疮。(5)再造障碍性贫血。(6)血友病的化疗。2.合乎上述条件之一，由患者及医生共同核对门诊特定疾病统筹规划基金缴付申请表，并附上所须要确诊依据的有关材料，经科主任及业务院长盖章同意后送来医保筹办审查同意，再日报医保经办机构审核。3.特定病种病人求诊，所需抱持专用病历，求诊医生将用药内容记录在专用病历上。4

2、.特定病种待遇仅限于化疗其规定病种化疗范围内，当化疗其它疾病时，仍按普通病情看待，统筹规划基金予以缴付。5.特定病种每次求诊，一次处方量严禁少于30天。6.特定病种的医疗费发票经医保筹办管理人员按规定审查盖章后至医保经办机构缴费。（二）农保特定病种管理制度1.根据平阳县新型农村合作基本医疗保险特定医疗费用管理办法的规定，特定病种存有以下几种：(1)恶性肿瘤摆、化疗。(2)器官移植后的抗排异化疗。(3)肾功能心肌梗塞的腹膜输血，血液透析。(4)系统性红斑狼疮。(5)再造障碍性贫血。(6)血友病的化疗。(7)肺结核辅助化疗。(8)10岁以内患苯丙酮尿症的磁县儿童。(9)重性精神疾病。2.合乎上述条

3、件之一，由患者及医生共同核对门诊特定疾病统筹规划基金缴付申请表，并附上所须要确诊依据的有关材料，经科主任及业务院长盖章同意后送来医保筹办审查同意报医保经办机构审核。3.特定病种病人求诊，所需抱持专用病历，求诊医生将用药内容记录在专用病历上。4.特定病种待遇仅限于化疗其规定病种化疗范围内，当化疗其它疾病时，仍按普通病情看待，统筹规划基金予以缴付。5.特定病种每次求诊，一次处方量严禁少于30天。6.特定病种的医疗费发票经医保筹办管理人员按规定审查盖章后至医保经办机构缴费医保床位管理制度1.医保病人床位费按各级医保规定标准进行计算机程序自动控制管理，超标准部分病人自负。2.医保筹办管理人员根据医生核

4、对的申请理由，展开审查，并做出与否列入医保缴费范围的意见。3.医保筹办管理人员对居住监护病房时间逊于1个月的病人应当经常与主管医生沟通交流，查问与否仍合乎医保规定。例如不合乎应当及时转回出来监护病房，对不能合乎医保限量缴付范围的监护病房床位费及治疗费严禁列入医保缴付。4.医保病人严禁算不算住院，对住院天数逊于30天以上的人员，医保管理人员应当经常与主管医生沟通交流。同时知会住院病人。5.ICU病房医保限量缴付范围，减半以下适应症之一的危重病人：(1)各种原因引发的急性器官功能心肌梗塞;(2)轻微脑损伤，各种繁杂小手术后及列为缴付范围的器官移植术后须要监测器官功能者;(3)心脏复苏后;(4)轻微

5、水电解质紊乱及酸碱平衡紊乱者。医保进出院备案制度1.医生送出住院许可证后，病人在医保窗口办理入院备案，管理人员根据规定深入细致查询门诊病历，对入院指征及病种展开审查并备案。2.缴费人员门诊或在非正常上班时间住院治疗的，办理住院手续的收费处工作人员及主管医师负责管理知会病人/家属次日至医保窗口办妥登记手续。未按规定时间办理登记手续期间出现的医疗费严禁列入医保缴付范围。3.管理人员在搞好审查备案后向病人派发医保病人住院须知。4.主管医生务必搞好医保病人的身份录入工作，医保管理人员每周定期下病房对医保病人身份展开抽检录入。5.主管医师对合乎出院条件的医保病人应当及时办理出院相关手续，根据病情及出院猛

6、猛的规定，出具出院猛猛的品种和数量，并对病人住院期间医疗费用展开再次审查。对代管出院病人按各级代销单位建议，提供更多费用目录，盖章发票审查章并亲笔签名，知会病人带缴费需以材料，至经办机构缴费。医保医疗费用管理制度1.严格执行国家，省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。2.医务人员按照临床用药规范积极开展医疗服务，严苛推行因病丁福保，合理检查，合理用药，将医疗费用掌控在合理范围。3.医保筹办管理人员每日对住院病人医疗费展开审查(包含药品，检查，化疗，材料。护理收费等)，例如存有疑点，及时与有关科室及主治医师沟通交流核实，防止出院病人不合理费用，努力做到出院前更正全面落实不好住院费用，以增加医

7、保经办机构的剔出费用，保护病人权益。4.医保筹办每季度末定期抽检数份出院病历，对检查、用药、收费等情况展开审查(主要密记录情况)，对存有问题向有关科室意见反馈，并全面落实自查。5.对不能合乎医保缴付范围的费用，主管医师及有关科室责任人应当搞好患者或家属知情同意工作。6.对医保经办机构审查剔出费用，各有关科室必须深入细致展开录入表述，及时意见反馈，对的确存有的问题展开自查修正。医疗保险管理制度1.坚持“以病人为中心，以质量为核心”的宗旨，全心全意为基本医疗保险者服务。2.严格执行国家，省物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策。3.认真贯彻继续执行基本医疗保险制度，严苛按照浙江省基本医疗保险，工伤保险和生育保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目的规定展开管理。4.医务人员必须严苛按照临床用药规范积极开展医疗服务，严苛掌控住院指征及各项用药项目适应症，严苛推行因病丁福保，合理检查，合理用药，杜绝浪费。5.计算机网络中心保证电脑程序管理系统的正常运转，以保证医保数据的完备、精确。6.按医疗服务协议条款及时做好医疗费用的对帐结算工作。7.医保管理人员搞好医务人员继续执行医保制度规定的监督和检查工作，对违规医疗犯罪行为推行责任追责制度，情节严重者不予严肃处理。