【人社方案】七台河市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案.docx

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1、【人社方案】七台河市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案七台河市整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案为加快建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度,根据国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见（国发20163号）和黑龙江省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见(黑政发201636号)精神,做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，结合我市实际，制定本实施方案。一、总体要求整合城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）两项制度，建立“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险（以下简称

2、城乡居民医保）制度，努力实现保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加高效的目标，推动全民医保体系持续健康发展。二、基本原则（一）统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度整合纳入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，突出医保、医疗、医药三医联动，加强基本医疗保险、大病保险、医疗救助、疾病应急救助等衔接，强化制度的系统性、整体性、协同性。（二）立足基本、保障公平。坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力，充分考虑并逐步缩小城乡差距，保障城乡居民平等享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。（三）上下联动、有序推进。按照

3、先理顺管理体制、再规范政策制度和提升管理服务的步骤，市、区（县）同步开展工作。各部门要按照职责分工相互配合,确保在规定时间内完成整合工作任务。（四）创新机制、提升效能。坚持管办分开，落实政府责任，完善管理运行机制，深入推进支付方式改革，提升医保资金使用效率和经办管理服务效能。三、理顺管理体制（一）理顺管理职能。整合各级城镇居民医保和新农合的行政管理职能，统一由市、区（县）人力资源和社会保障部门承担。本着精简、统一、效能原则，根据职能任务调整，健全完善组织体系。（二）整合经办机构。在整合市、区（县）城镇居民医保和新农合经办职能基础上，组建统一的城乡居民基本医疗保险经办机构，由人力资源和社会保障部

4、门管理。城乡居民医保制度运行之前的过渡期内，城镇居民医保和新农合统一管理，分别运行，独立核算。四、实施步骤和内容（一）整合管理职能和机构人员。按照全市统一部署,2016年年底前,市、区（县）新农合行政管理职能和经办机构整建制分别由卫计部门划转到市、区（县）人力资源和社会保障部门负责。（牵头单位：市人社局，责任单位：市编办、市卫计委、市财政局、各区、县政府）（二）整合医保基金和固定资产。将市、区（县）新农合管理的基金账户、档案、信息数据、固定资产、资金等随人员一并移交到人社部门。（牵头单位：市财政局；责任单位:市人社局、市医保局、市卫计委、市审计局、各区、县政府）五、整合制度政策根据国家提出的“

5、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理”六个统一要求，即:统一城乡居民医疗保险制度，统一城乡居民医疗保险缴费标准和待遇水平，全面实行城乡居民医疗保险保障水平均等化。（牵头单位：市人社局；责任单位：市卫计委、市财政局、市发改委、市教育局、市民政局、市保监会、各区、县政府）。（一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的按照规定参加城乡居民医保。要全面推进全民参保计划，促进应保尽保，避免重复参保。（二）统一筹资政策。实行

6、个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。要统筹考虑城乡居民医保与大病保险保障需求，按照基金收支平衡的原则，合理确定城乡统一的筹资标准。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。贫困人口个人缴费部分由医疗救助基金按规定给予补贴。城乡居民医保实行年缴费制度，原则上每年10月至12月为下一年度的参保缴费期。建立个人缴费标准与城乡居民人均可支配收入相衔接的机制。合理划分政府与个人的筹资责任，在提高政府补助标准的同时，按照省人社厅、卫计委、财政厅有关规定，适当提高个人缴费比重。（三）统一保障待遇。遵循保障适度、收支平衡的原则，均衡城乡保障待遇，逐步统

7、一保障范围和支付标准，为参保人员提供公平的基本医疗保障。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好过渡与衔接。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。进一步完善门诊统筹，逐步提高门诊保障水平。逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。（四）统一医保目录。按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必需、安全有效、价格合理、技术适宜、基金可承受的原则，统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。（五）统一定点管理。按照“先纳入，后规范”的原则，将原城镇居民医保和新农合定点医

8、药机构，整体纳入城乡居民医保协议管理范围。统一城乡居民医保协议医疗机构管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。（六）统一基金管理。整合城镇居民医保基金和新农合基金，建立城乡居民医保基金。建立城乡居民医保基金过程中，各级政府要对本辖区城镇居民医保基金和新农合基金账目进行清理确认，存在欠费的按规定补缴。城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。城乡居民医保基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有结余的

9、原则，确保应支付费用及时足额拨付，合理控制基金当年结余率和累计结余率。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高使用效率。强化基金内部审计和外部监督，坚持基金收支运行情况信息公开和参保人员就医结算信息公示制度，加强社会监督、民主监督和舆论监督。六、提升服务效能（一）提高统筹层次。城乡居民医保制度要围绕统一待遇政策、信息系统和就医结算等重点，稳步推进市级统筹。做好医保关系转移接续和异地就医结算服务。根据市、区（县）的经济发展和医疗服务水平，加强基金的分级管理，充分调动市、区（县）级政府经办管理机构基金管理的积极性和主动性。（二）创新经办管理。要创新经办管理体制机制，推进实施统一的经办管理服

10、务规程，改进服务手段和办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。市、区（县）人力资源和社会保障部门组建城乡居民医疗保险经办机构，承办城乡居民医疗保险相关业务，同时要加强乡镇、街道社会保障服务平台建设，提高服务能力。（三）完善信息系统。按照标准统一、数据集中、服务延伸的原则，充分利用现有居民医保信息系统资源实施兼容整合，形成全市统一的集行政管理、业务经办、基金监管、公众服务为一体的城乡居民医保信息管理系统，建立覆盖市、区（县）、乡镇（街道）、村（社区）的管理服务网络。使用国家统一发行的社会保障卡，实现就医直接结算。（四）完善支付方式。系统推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付

11、费方式相结合的复合支付方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险分担机制，推动形成合理的医保支付标准，引导定点医疗机构规范服务行为，控制医疗费用不合理增长。（五）加强医疗服务监管。完善城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，强化医疗保险对医疗服务的监控作用，建立健全对定点医药机构考核评价机制和动态准入退出机制。市、区(县)医保经办机构要利用信息化手段，推进医保智能审核和实时监控，切实加强对医疗服务行为的监督检查，督促严格履行医保服务协议。卫生计生行政部门要结合医药卫生体制改革，加强医疗服务监管，规范医疗服务行为，提升医疗服务水平。各级政府要成立由政府部门、人大

12、代表、政协委员、医疗机构、参保居民、专家学者等参加的城乡居民医保监督委员会，对基金的筹集、运行、使用和管理实施社会监督。建立医保专家库，成立城乡居民医保咨询专家委员会，实行医疗保险重大问题专家咨询、评估制度。加强社会监督，设立医保服务监督举报电话，对欺诈骗保、违背服务协议等行为，一经查实，依法依规及时处理。七、组织实施（一）加强组织领导。为全面如期完成整合工作,成立由市政府常务副市长任组长,负责整合过程中重大问题统筹协调等工作。市人社局、市编办、市卫计委、市财政局、市审计局、市教育局、市民政局、市发改委、市保监会、各区（县）政府为成员的七台河市城乡居民基本医疗保险整合工作领导小组，负责整合工作

13、的组织实施，区（县）也要成立相应组织机构，制定出台具体实施方案，确保完成整合工作。人力资源和社会保障部门具体牵头组织实施整合工作。（二）明确工作进度。要及时启动城乡居民医保制度整合工作，制度整合期间，不得调整城镇居民医保和新农合政策。区（县）政府也要出台符合本地实际的实施方案。2016年底前，新农合管理和经办职能划转到位，各级医疗保险经办机构整合组建和人员、编制划转配备到位，基金、档案和资产等移交到位。2017年3月底前，按照实施方案要求出台城乡居民医保政策；2017年7月1日信息系统试运行；2018年1月1日起，执行统一的城乡居民医保政策。（三）抓好推进落实。整合城乡居民医保制度，是事关全市广大城乡居民切身利益的重大改革，是一项严肃的政治任务。各相关部门、各区（县）政府要充分认识这项工作的重要意义，以增强人民群众获得感为目标，以人民群众满意评价为标准，精心安排部署，狠抓督办落实，确保按市政府确定的时间节点完成整合工作。要妥善研究处理好体制、制度整合期间的情况，对可能出现的问题制定应急处置预案，积极应对。要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。