国新健康研究报告：数字医保为体_数字医疗、数字医药为两翼.docx

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1、国新健康研究报告：数字医保为体_数字医疗、数字医药为两翼1 重点公司分析1.1 股权结构：国资委为实际控制人国新健康成立于 1987 年，从事医保服务业务十余年，积累了丰富的产 业经验，截至目前，业务覆盖 26 个省份（直辖市、自治区）的 190 余个医保 统筹区，并覆盖了 20 多万个医保定点机构，服务 6 亿多参保人，覆盖医保基 金规模超过 10000 亿元。公司形成了“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健 康生态”的战略规划，以数字医保业务为体，数字医疗、数字医药为两翼构 建基本盘，聚焦医保基金综合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务 三大业务方向，不断推动机制创新，致力于成为数字医保领

2、航者。公司前十大股东除最大持股股东为中海恒实业外，均为自然人持股。最 大持股股东中海恒实业发展有限公司在 2017 年被中国国有资本风险投资基 金股份有限公司收购，公司最终控制人变更为国资委，由民营企业转变为国 有控股企业，国企控股背景为公司发展提供背书及背景支持。1.2 主营业务介绍公司制定“一体两翼、双轮驱动、数字赋能、健康生态”为核心内容的 战略规划，以数字医保为体，数字医疗、数字医药为两翼构建基本盘，聚焦 医保基金综合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管服务三大业务方向， 不断推动机制创新，深入挖掘数据价值，积极开展投资合作，打造数字+医疗 +保险+医药的闭环，致力于成为数字医保领航者

3、，数字医药、数字医疗建设 者，互联网健康保障服务创新者，成为一流的医疗健康保障服务公司。公司 2020 年数字医保、数字医药、数字医疗营业收入占比分别为 54%、 27%、19%，2021 年上半年，三者收入占比分别为 66%、19%、14%，医保相关 业务为公司当前主要业务。1.2.1 数字医保数字医保业务主要分为医保支付第三方服务与大数据智能监控服务，服 务于医保机构结算、支付、管理全流程。公司持续打造医保领域“医保精准 支付第三方服务、医保大数据智能监控服务”产品系列，积极推动产品服务 体系化、商务营销专业化、交付运维标准化，使医保基金支付更加公平合理、 管理更加高效科学。公司是行业内唯

4、一具备“DRG+DIP+APG”即住院到门诊支付方式改革综 合支持能力的企业，为未来在支付方式改革领域建立综合优势奠定了基础。 其中，门诊 APG 付费是公司根据国内门诊特色，以预付制支付方案为基础， 创新性与人头预付制度相结合，形成模块化的门诊支付方案，实现对多样化 的门诊就医过程的全覆盖管理。此外，公司持续加大医保信息化市场布局和 拓展力度，中标贵州医保信息化智能监管子系统、广西支付方式子系统、山 东 DRG 管理子系统和湖南基金监管子系统，实现了在医保信息化领域的连续 突破。截至 2020 年末，公司医保端市场覆盖统筹区增长至 190 个，数字医保 业务实现营业收入 1.13 亿元，同比

5、增长 66.74%；2021 年上半年实现收入 3483.92 万元，同比增长 34.23%。1.2.2 数字医疗数字医疗业务主要分为区域医疗服务质量监管服务与医院大数据医疗 运营管控业务。区域医疗服务质量监管服务方面，公司进一步优化区域医疗 服务质量监管平台服务功能、提升医院监管能力；医院大数据医疗运营管控 服务方面，公司形成以 DRG 分组预测预警系统、DRG 医院智能管理系统、智 能病案校验系统、诊间辅助服务系统为核心的医院端新产品组合，已在浙江、 广西等区域多家医院成功上线，为后续大面积推广创造了条件。除浙江、广 西实现规模部署外，安徽、河南也已打造标杆医院，“多点开花”的趋势正在形成

6、。2020 年数字医疗业务实现收入近 4,000 万元，同比增长 119.45； 2021 年上半年实现收入 1012.57 万元，同比增长 23.67%。1.2.3 数字医药数字医药主要分为药械智慧监管服务、互联网+企业服务与互联网+药店 服务，公司持续提升在药监市场的卡位能力，巩固在药品医疗器械审批审评 系统建设上的优势地位。药械智慧监管服务方面，公司建立了三大监管服务体系，提供一体化协 同服务，推动药械监管信息化，促进药械监管能力和服务水平的不断提升。 公司先后承接国家药品监督管理局药品和器械审批系统建设项目，为国家局 药品和器械审评审批业务优化工作提供优质服务，助力国家药品监督管理局

7、互联网+政务服务改革措施的落地；此外公司在北京、新疆、浙江，逐步实现 对药品生产、流通环节的风险智控，打造智慧监管平台标杆。在“2020 智慧 监管创新大会”上，公司服务的北京京药通、浙江药品风险预警防控、河北 药品监管决策指挥平台及新疆药品智慧监管平台四个项目入选全国十大创新 项目。在互联网+企业服务方面，公司医药协同平台正式上线，为目前已覆盖 1 万余家药店客户提供线上线下业务融合服务。2020 年，数字医药业务实现营业收入 5494 万元，同比增长 26.38%； 2021 年上半年实现收入 757.21 万元，同比增长 33.19%。1.2.4 创新业务公司创新业务主要包括处方流转服务

8、、慢病管理服务、商业健康保险服 务平台以及保险直付理赔服务，借助创新业务平台赋能数字医保，数字医疗 和数字医药业务。2021 年上半年，公司保险直赔、快赔业务及处方流转业务取得阶段性 进展，为互联网健康保障平台业务提供拓展支撑。其中，温州处方流转平台 已支持慢病病种 14 个，合作服务的医疗机构 213 家，在线服务的医务人员超 过 500 位，慢病药品目录 5000 余种，完成配送的药品超过 31000 盒。商保快 赔业务已与杭州市卫健委达成战略合作，支撑杭州市卫健委开展健康大数据 应用，将健康医疗大数据服务于居民，解决居民在多层次医疗保障体系中面 临的实际问题，实现医疗服务领域“最多跑一次

9、”的目标。保险直付理赔业 务已与 20 多家保险公司合作，借助超 10 万家的连锁药房、网上药房、齿科 口腔、体检中心、中医保健等签约健康医疗卫生机构，已累计服务客户超 200 万，服务次数超 1000 万次，服务客户单位遍布全国近 30 个省市，服务能力 覆盖全国 100%县市。1.3 财务分析公司自 2018 年以来营业收入增速由负转正且迅速提高，受益于医保改 革，主营业务收入快速稳步提升，但公司净利润波动较大且为负值，主要因公司数字医保业务毛利率为负，2019 年青岛西海岸新区管委会按规定拨付公 司 1.5 亿元落地补贴，同年净利润为 1743 万元。公司扣非归母净利润目前仍为负值，毛利

10、率及净利率波动较大，且处于 较低水平：主要因为公司处于业务拓展期，人员配备较大，当前人效利用率 较低，导致主要业务数字医保业务毛利率为负值，拉低公司整体毛利率；另 一方面当前公司费用率尤其是管理费用率偏高。预计随着公司业务规模不断 扩大，人均效能提升，其毛利率和费用率将逐步回归合理水平。公司 2021H1 数字医保业务毛利率显著改善，系上半年存续服务合同较 多，收入增幅较大，同时由于成本变动较小，导致本期毛利率同比变化增幅 较大；数字医药业务毛利率基本保持稳定；数字医疗业务上半年存续服务合 同较多，收入增幅较大，同时，公司加大医疗业务人员等投入，导致营业成 本增长较大，毛利率同比有所减少。公司

11、销售费用率总体较为稳定，居于 10-18%区间内波动，2021Q3 因公 司加强业务拓展销售费用率提升；财务费用因公司资金赚取利息收入而为负 费用率，近些年来由于利率下降及公司汇率损失财务费用率呈上升态势；公 司管理费用率波动较大；公司管理费用率处在较高水平，主要构成为人员薪 酬、房租等，2018 年管理费用率较高主要因为 2018 年收入水平显著较低。入研发医保基金决策分析系统、医药电商项目中心系统、医略系统、病种基 金结算公示系统等并取得著作权，研发人员大幅增加，投入力度较高，2018 年后研发投入保持稳定可持续水平；公司研发投入资本化率较高，2016-2020 资本化率为 89.38%、

12、82.76%、97.07%、82.18%、41.81%；公司研发人员数量 总体保持稳定，人员占比数量较高，近三年均处于 60%以上。2 投资机会2.1 DRG、DIP 加速全国覆盖，增量市场可观医保支付方式改革加速推进，由试点转向全国推开。2017 年 6 月，国 务院办公厅印发关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见， 医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引 导医疗资源配置的重要杠杆。2018 年底，国家医保局正式启动 DRG 付费准备 工作。DRG 即疾病诊断相关分组付费，同一 DRG 组内的病例临床过程相似,资源消耗相近。相比于具备国际参 考经验的 D

13、RG，DIP 为本土化形式，基于大数据按病种分值付费，基于诊断和 治疗方式分组。支付方式的改革有助于规范医疗服务、减少资源浪费，提高 医保基金使用效率，进一步深化医疗卫生服务供给侧改革,推动医保支付高质 量发展。2019 年 6 月，国家医保局等部门联合印发关于印发的通知，确定了 30 个城市作为 DRG 付费国家 试点城市，明确试点工作按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”的总体部 署，确保 2020 年模拟运行，2021 年启动实际付费。2020 年 10 月，国家医保 局颁发了区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案，试点覆盖了 71 个城市，要求 2021 年底前，全部试点地区进入实

14、际付费阶段。目前，71 个 DIP 试点城市均实现了实施方案、试点工作专班、宣传培训、数据质控、 标准应用、系统建设等 6 项工作的“全覆盖”。2021 年 11 月，国家医疗保障 局发布了关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（以下简 称“计划”），加快推进 DRG/DIP 支付方式改革全覆盖，DRG/DIP 付费方式 改革开启全面提速。计划加快推进 DRG/DIP 付费方式改革，2025 年底基本实现全覆盖。 为加快推进按疾病诊断相关分组（DRG）/病种分值（DIP）支付方式改革全覆 盖，国家医保局制定了DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划。以加快建立 管用高效的医保

15、支付机制为目标，计划将分期分批加快推进，从 2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展；到 2024 年 底，全国所有统筹地区全部开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，先期启动试点 地区不断巩固改革成果；到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。根据应用平台及其功能的不同，国内的 DRG 信息系统主要分为三类：医 保端进行 DRG 的权重测算、支付标准测算及医保支付定价，完成医保支付结 算，并对 DRG 违规行为进行监管审核；卫生健康委端进行临床质量监管及医 疗服务绩效评

16、价；医院端则同时对接医保端和卫生健康委端，并提供运营管 控、临床路径及诊疗方案优化等功能。因此，DRG/DIP 信息化建设涉及医保 端、卫健委端以及医院端。未来三年市场增量有望超百亿。计划要求 2022-2024 年，以省为单 位，分别启动不少于 40%、30%、30%的统筹地区开展 DRG/DIP 改革并实际付 费；统筹区启动 DRG/DIP 付费改革后，开展住院服务的医疗机构覆盖度分别 不低于 40%、30%、30%。根据采购网数据估算，二级医院端 DRG/DIP 信息系 统项目单价约为 80 万元，三级医院端约为 150 万元，医保局端约为 400 万 元，卫健委端约为 300 万，以

17、22-24 年三年建设期计算，DRG/DIP 建设所带 来的增量市场规模将超百亿。2.2 医保端支付方式改革领先者，收入增长可期国新健康在传统医保基金监管市场市占率领先，DRG/DIP 市场提前布局。 国新健康作为央企控股的数字医保龙头公司，其传统医保基金监管业务如医 保基金智能审核服务市占率领先。同时，公司近年来一直积极投入研发，布 局 DRG/DIP 医保支付创新业务。国新健康依托 DRGs 在国际上的应用实践，结 合本土实际，自主研发了 DRGs 疾病分组器，创新应用 PPS 点数法，在 DRGs 分组的基础上，以信息化与数据服务为抓手，通过大数据测算制定出每一个 组别的付费标准，并以此

18、标准对定点医疗机构进行预先支付，实现“总额预 付（PPS）、年终结算、结余留用、超支自负（或共担）”，在全国较早完成医 保基金分配从数量付费向质量付费的支付方式改革尝试。公司率先推出基于 DIP 分值付费产品服务体系，通过大数据技术建立一 套用于医保病种分值精准付费和医疗过程行为监管的 DIP 标准目录，进一步 提高医疗服务透明度引导医院提升运营管理水平，增强医保基金使用效率。 DIP 试点强调点数法和区域总额预算结合，点数法作为国新健康的核心竞争 力之一，可将多年实践过程中的优势经验融入到 DIP，为各试点地区提供优 质的整体解决方案。在工信部组织开展的 2021 年大数据产业发展试点示范项

19、 目申报工作中，国新健康“全国医保按病种分值结算支付（DIP)大数据监管 服务系统”被列为大数据产业发展试点示范项目，是本次行业大数据应用领 域入选产品中唯一的医保领域产品。自国家推进 DRG 试点改革以来，公司率先实现国家医保局 CHS-DRG 方案 落地，并在金华、合肥、南平、佛山等五十多个地区，以及广西、贵州、浙 江、山东等省份落地 DRG 项目，在“十三五”试点阶段，公司 DRG 业务市场 占有率保持领先。此外，公司已为新疆阿克苏地区、德阳、邢台、宿州、东 营等 10 余个试点城市提供 DIP 服务，以及成都、湛江等非试点城市，快速拓 展 DIP 市场。随着 DRG/DIP 付费方式改

20、革加速推进，公司有望凭借在医保基 金监管领域积累的渠道优势以及在试点过程中积累的产品和技术优势快速扩 大市场份额，带来较大的收入弹性。以金华 DRGs 点数法基金结算项目为例，改革后，医保基金支出增长率 大幅下降，2018 年 7 月至 2019 年 12 月，基金支出增长率确定为 7%，实际为 6.69 %（剔除谈判药、政策待遇调整影响），与改革前三年平均 14%的增长率 相比大幅下降。除医保能力改善以外，全市次均住院费用逐年下降，医疗机 构管理绩效大幅提升，精细化管理能力进一步提升。2021 年 1 月，公司服务 金华医保局成功上线国内首创、全国唯一的创新项目APG 门诊付费，成为 行业内

21、唯一具备“DRG+DIP+APG”即住院到门诊支付方式改革综合支持能力的 企业。DRG/DIP 建设涉及医保局、卫健委和医院端三方，公司在医保端优势明 显，能够帮助医院端更加快速地适应改革路径，以医保局端为抓手，有望助力公司加速切入医院端业务。同时，医疗机构将更倾向于运用精益绩效评价 驱动成本控制和高质量发展，DRG/DIP 将推动粗放式向精细化纵深发展，对 信息化技术要求提高，拓展医疗信息化市场空间。公司在该领域率先进行布 局，预计 DRG/DIP 三年高峰建设期将给公司带来显著的增量收入。2.3 服务和创新业务是长期看点2.3.1 DRG、DIP 项目服务费贡献持续性收入DRG、DIP 后

22、续服务费有望给公司带来持续性收入。DRG/DIP 支付方式改 革，需要医保部门与区域内医院保持密切的合作关系，双方建立常态性的协 商沟通机制。DRG、DIP 项目建设完成后，包括数据的动态调整、支付方式优 化在内的相关需求仍将持续产生。项目形式主要有三种，包括服务方式、信 息化建设方式、信息化建设+服务方式。医保局端项目收费方式多为“信息化 建设+服务”，在“信息化建设+服务”模式下，公司仍将长期获得后期的运维 等相关服务费，提供持续化的运维服务，如系统的升级维护、本地化修改优 化以及添加新功能等服务。公司在浙江金华和广西柳州等成熟的 DRG 项目已 收取年化服务费。金华、柳州年化服务费分别在

23、 200 万元、100 万元左右， 按照 330 个地级市测算，预计建设完成后医保局端每年服务费整体市场规模 约为 5-6 亿元。医院端服务费方面，公司积极推进院端服务费模式，假设院端未来同样 采取“信息化建设+服务”模式，按照二级医院年化服务费 50 万元，三级医 院 100 万元左右测算，医院端每年服务费整体市场规模约为 80-100 亿元。门诊支付方式改革业内先行。除了 DRG、DIP 住院支付方式改革，公司 在门诊支付方式改革上同样具备先发优势。自 2017 年起即开始门诊 APG 付 费的相关研究，并与金华市医保部门合作，于 2021 年 1 月，共同推出了全国 首创、唯一的 APG

24、 点数法门诊付费模式。根据国内门诊特色，以预付制支付 方案为基础，与人头预付制度相结合，形成模块化的门诊 APG 支付方案，实 现对多样化的门诊就医过程的全覆盖管理，以保障医保基金运行的平稳可控 运行，促进门诊医疗行为的规范和合理。金华门诊 APG 点数法付费改革，覆 盖门诊按病种（病组）支付，与家庭医生签约、医共体建设等政策衔接紧密， 在门诊支付方式改革领域具备先发优势。2.3.2 商保直赔+PBM+慢病管理服务是未来可探索的创新服务模式保险赔付作为体现保险保障服务的重要体现环节，长期以来一直存在保 险理赔难、理赔慢的问题，而商业健康保险由于其产品医疗保障服务特性， 其出险理赔的频次远远高于

25、商业保险其它类别的产品。在国际上,很多发达国 家的健康保险都推行的是“直付理赔服务模式。被保险人在医院就医过程中, 不需要先向医院支付现金,再去保险公司理赔,医疗服务费用直接由保险公司 对医院进行结算。针对国内保险赔付痛点，公司通过商业保险健康服务平台 与保险直付理赔服务，为健康保险客户提供保险快赔直赔服务。公司商保业务持续发展，直赔快赔取得阶段性进展。公司的商业健康保 险服务平台主要提供核保调查、理赔调查、理赔服务等，汇聚了本地区医院的就诊医疗数据，商业保险公司基于国新健康风控引擎系统返回的核保调查 结论进行核保，对参保人进行后续承保行为或拒保；提供商业保险公司的理 赔调查申请，为商业保险公

26、司控制理赔的风险。根据查询的参保人基本身份 信息查询参保人在本地区的就诊医疗数据，结合国新健康的风控引擎系统， 给出理赔调查结论；以及快速理赔综合业务，解决商业保险公司理赔慢、体 验差、时效低的问题。2021 年 4 月，国新健康商保快赔业务与杭州市卫健委达成战略合作， 签署商业保险理赔直达服务合作备忘录，支撑杭州市卫健委开展健康大数 据应用，通过国新健康的商业保险快速理赔核心系统，将健康医疗大数据服 务于居民，双方还将通过国新健康数据中台能力的提升、快赔直赔业务保险 支付通道的卡位、处方流转业务医药服务能力及服务网络的解决，在商业保 险领域逐步形成产品设计、两核运营、医药服务的全场景综合服务

27、能力。合 作的快赔项目已于 2021 年 7 月正式投产上线，为杭州市老年人意外健康险 的被保险人提供快速理赔服务。截至 2021 年上半年末，保险直付理赔业务已与 20 多家保险公司合作， 借助超 10 万家的连锁药房、网上药房、齿科口腔、体检中心、中医保健等签 约健康医疗卫生机构，已累计服务客户超 200 万，服务次数超 1000 万次，服 务客户单位遍布全国近 30 个省市，服务能力覆盖全国 100%县市。参股杭州普康企业管理合伙企业。此外，公司出资参与设立了杭州普康 企业管理合伙企业，深入保险公司第三方服务领域，打造为保险公司及企业 团险客户提供数字化直付理赔与健康管理的医疗健康服务平

28、台(普康健康)。 截止 2020 年 8 月底，该平台已和国内 61 家保险公司及地方分公司签订合同， 已向 170 家企业级客户，总计超 38 万参保自然人提供超过 1500 家品牌的药 店、体检、口腔连锁医疗机构旗下 9 万余家门店的直付理赔业务。PBM、慢病管理服务等创新服务模式是未来看点。从国外商保业务发展 来看，主要通过 PBM（药品福利管理，Pharmacy Benefit Management）开展。 PBM 是医疗服务体系中的第三方服务，主要是由第三方管理组织通过协调药 品企业、医院、药店、保险公司、参保人等多方关系，实现药品费用增长控 制和医疗服务质量管理，主要服务内容包括药

29、品采购、药品目录管理、处方 集管理、处方审核、药品流通、健康管理等。PBM 机构通过大量临床数据和个 人用药史对医生处方进行审核，在对医疗服务进行监督的同时，为国家医保 和商业保险公司控制过度医疗、药品滥用的现象，从而起到医疗控费的效果。 其最终目标是通过介入整个医疗行为（医疗服务的前、中、后期）来协调医 保自费的利用率。常见的商业模式有纯 PBM 模式（Express Scripts 等）、保 险+PBM 模式（UnitedHealth 等）、药房+PBM 模式（CVS 等）。公司当前布局主要体现在处方流转平台。目前只是一个国内雏形，并不 等同于 PBM 业务模式。处方流转平台是将医院药房承

30、担的药品供给、药事服 务等逐渐释放到以社会零售药店为主的其他药品流通渠道，多元化地保障患 者购药需求，让医院专注于医疗服务提升而非药品销售，促进医药分离的实 现，破除“以药养医”的现状。2018 年 9 月，温州市人力社会保障局牵头， 联合本地卫生健康委等部门印发了关于开展温州市门诊慢性病药品第三方 配送试点工作的通知，在慢性病处方医保用药量从原来 1 个月放宽至 3 个月的基础上，通过打造“定点医疗机构+药品配送平台+医药物流服务商”慢 性病处方药品配送网络，打通药品配送“最后一公里”。目前温州处方流转平 台已支持慢病病种 14 个，合作服务的医疗机构 213 家，在线服务的医务人员 超过

31、500 位，慢病药品目录 5000 余种，完成配送的药品超过 31000 盒。慢病健康管理服务，利用互联网与大数据工具，整合互联网门诊特殊慢 性病评审、互联网+慢病管理服务、医保支付方式改革服务及流程监督服务， 打造慢病健康管理综合服务平台。通过慢病管理服务，实现医保线上慢性病 评审、诊疗、处方、结算及药品追溯全流程监管体系等相关全链路服务。对 慢病患者的指标监测、饮食运动、用药提醒、复诊用药、药品使用说明等进 行全流程管理。2.3.3 美国联合健康的启示联合健康集团“保险+健康管理”商业模式标杆。联合健康集团 （UnitedHealth Group）是一家多元化的健康和福利公司，成立于 19

32、74 年， 总部位于美国明尼苏达州的 Minnetonka，共有 75000 名员工。公司致力于提 高所服务的人民和他们的社区的总体健康和福利，增强卫生系统的效能。业 务涵盖健康保险业务（United Heathcare）与健康管理产业链（Optum）两大 板块，通过其分支机构和部门，为全美超 7000 万人提供服务，在全美 50 个 州和国际间营运，提供全面健保服务予各领域的健保业者，其中包括：个人 消费者、雇主、政府、商业付款人和中介人、从医生至医院的护理提供者、 制药公司及医疗设备制造商。Optum 运营健康管理公司（OptumHealth）、健康信息技术服务公司 （OptumInsig

33、ht）和药品福利管理公司（OptumRx）三个业务部门，服务于广 泛的医疗保健市场，包括支付者、医疗服务提供商、雇主、政府、生命科学 公司和消费者。运用在医疗服务、人口健康、医疗运营、数据和分析以及药 学服务方面的独特能力，优化医疗质量、降低成本、改善消费者体验和医疗 服务提供商绩效。其中 OptumHealth 专注于提供医疗服务、医疗管理、健康和消费者参与以及医疗金融服务; OptumInsight 提供数据、分析、研究、咨 询、技术和管理服务解决方案；OptumRx 提供多元化的药学护理服务。OptumRX 是联合健康旗下的药品福利管理公司（PBM），介于保险机构、 药品提供商、医院和药

34、房之间的管理协调机构，通过超过 67000 家零售药店、 多家送货上门、专业和社区健康药店的网络，满足客户便利化购药需求，同 时通过整合医生诊断数据、体检数据及配药数据等各方的关键数据进行药品 管理服务，帮助患者对医疗费用，尤其是药品费用进行有效管理。2015 年， 公司以 128 亿美元收购第四大 PBM 公司 Catamaran，增强其药物福利管理业 务。2020 年，OptumRX 在药品支出领域管理超过 1050 亿美元，其中包括 460 亿美元的特殊药品支出，2020 年联合健康 OptumRX 收入达到 875 亿元，占当 年总收入的 34%。联合健康两大业务板块协同发展。协同效应

35、是联合健康在产业链布局的 重要特点。一方面，UnitedHealthcare 在前端获客，为 Optum 提供稳定的业 务来源。另一方面，Optum 聚焦后端前期预防、中期治疗、后期康复的全流程 式健康管理服务，在健康管理、系统建设和药品服务领域的专业化发展业务 UnitedHealthcare 起到巨大推进作用，利用 Optum 的能力来帮助协调和提供 患者护理，提高医疗护理的可负担性，分析成本趋势，管理药房护理服务， 在提升保险公司服务能力的同时，有效降低赔付成本。同时，联合健康重点 打造信息系统核心竞争力，OptumInsight 客户包括医院系统、医生、健康计 划、州政府、生命科学公司

36、等产业链多个环节，有效促进公司业务发展。结合联合健康产业链布局特点，业务协同基础在于坚实的保险主业，在 做好保险主业的基础上，进一步发展健康服务业务，且具备核心信息系统竞 争优势，以及布局药品中介领域。尽管国内外医疗保险模式不同，但打造信 息技术核心能力，实现医疗费用的有效控制，仍是 PBM 业务的重要目标，以 布局药品行业为突破口，通过提供药品邮寄等中介服务，介入客户诊疗行为， 实现降低保险公司赔付成本，分享医药行业利润。国内外医疗保险模式不尽相同，目前，医保和商保的结合模式尚不清晰。 公司在商保业务领域持续布局，致力于打通医保端和商保的渠道，且有医疗 大数据驱动商保健康险服务与医保控费服务，协调促进患者、医生、药剂师 和支付方的沟通交流。未来可能出现的医保与商保结合等业务机会下，公司 具备优良的渠道能力及业务能力。