【人社方案】雷州市2017年度城乡居民基本医疗保险参保工作方案.docx

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1、【人社方案】雷州市2017年度城乡居民基本医疗保险参保工作方案市2017年度城乡居民基本医疗保险参保工作方案为做好我市2017年城乡居民医保参保工作，确保按期完成全市城乡居民基本医疗保险（以下简称为城乡居民医保）参保任务，根据关于印发湛江市2017年度城乡居民基本医疗保险参保工作方案的通知（湛人社2016429号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。一、工作目标按照以户为单位参保原则，根据市安排的参保任务数（见附件），做到应保尽保，确保我市2017年城乡居民参保率达到98%以上。二、参保时间各镇（街）城乡居民（含在校学生）参保登记时间为：2016年11月1日至2016年12月31日，参保缴费登

2、记在本人户籍所在地。三、缴费标准2017年度我市城乡居民医保个人缴费标准为每人每年150元。四、待遇标准（一）基本医疗保险待遇1.住院医保待遇按医院的类别确定待遇，参保人在镇（街）卫生院（含卫生服务中心），一、二、三类医院住院基本医疗保险起付标准分别为：100元、100元、300元、500元；报销比例分别为：85%、80%、70%、50%；70岁以上老人报销比例为：90%、85%、75%、55%，基本医疗保险最高报销额20万元。2.普通门诊待遇（1）社保经办机构每年向参保居民保障卡每人划入20元，主要用于村（居）级卫生站门诊消费，方便参保居民在基层卫生机构就医，刷卡消费，即时结算，用完为止。社

3、会保障卡内结余资金可转次年门诊使用。（2）参保人在参保所在地的镇（街）卫生院（卫生服务中心）门诊治疗，起付线20元，报销比例60%，年度报销限额300元。3.特殊门诊待遇患有高血压（期）；冠心病；慢性心功能不全级以上；肝硬化（失代偿期）；慢性病毒性肝炎（乙型，丙型，活动期）；中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；慢性肾功能不全（尿毒症期）；器官移植术后（抗排异反应治疗）；类风湿关节炎；糖尿病；恶性肿瘤；珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；再生障碍性贫血；血友病；中风后遗症；系统性红斑狼疮；精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、燥狂症等重性精神疾病；白内障（门诊手术）；动物咬伤（接种狂犬

4、疫苗）；肺结核；帕金森氏综合症；甲状腺机能亢进（放射性治疗）；泌尿系结石（体外碎石术）等23个病种的参保居民，可申请办理门诊特殊病种手续，在门诊治疗按规定给予报销费用。以下6种门诊特定病种不设起付线，按同级别医院支付比例报销：精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等重性精神疾病。（二）大病保险待遇在基本医疗保险的基础上，对发生高额医疗费用的大病患者给予进一步保障。基本医保政策范围内年度个人自付费用达到2万元以上享受大病保险待遇，采用分段递增办法，分为2-5万元、5-8万元、8-10万元和10万元以上四个区段，分

5、别由大病保险支付50%、60%、70%和80%。基本医疗保险加大病保险合计年度最高支付限额50万元。五、住院就医结算（一）本市定点医院结算。参保人住院凭社会保障卡或身份证在本市定点医疗机构实行即时结算。（二）省内异地就医结算。湛江市推进异地就医直接结算管理平台与广东省医疗保险省异地就医直接结算平台衔接，已办理长期异地就医登记手续或经本市三甲医院或县（市）人民医院转诊的参保人，到异地联网结算定点医院住院，通过广东省医疗保险异地就医结算住院医疗费用的，按本市同级医院的待遇标准与定点医院实行即时结算，参保人住院按规定支付由个人应支付的费用，其余的医疗费用，由定点医疗机构与社会保险经办机构按有关规定办

6、理结算，方便参保居民异地就医即时结算。六、工作要求（一）加强领导，落实责任。根据国家和省的要求，我市2017年度城乡居民参保个人缴费标准为150元。各镇（街）、厂、场（公司）、市直有关单位要高度重视，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，抓好、抓实、抓到位。各镇（街）要结合实际，切实把任务分解到各村（居）委会；各村（居）委会要把任务再分解到各自然村。实行分片包干责任制，镇（街）领导班子成员挂点包村，村（居）委会干部挂点包自然村，自然村干部包户，切实把任务层层分解，级级落实到位，确保如期完成我市下达的2017年的参保任务。（二）广泛宣传，深入发动。各镇（街）、有关部门要通过电视、广播、标语、宣传栏、宣

7、传册等多种形式开展宣传，加大宣传力度，努力营造良好的工作氛围，切实让城乡医保政策家喻户晓，人人皆知，让居民踊跃自愿参加。（三）推进银行代收，加快录入工作。根据上级有关部门要求，现金缴费的县（市）要尽快整改，停止城乡居民医保现金缴费，全力推进银行代收城乡居民参保费。现金缴交参保费用的各镇（街）要加快参保资料核对、录入和销账工作，及时完成录入销账任务，确保参保群众及时享受医保待遇。（四）加强协调，强化督办。各镇（街）、各有关部门要加强沟通，协调，组织开展检查督办。市医保办要做好全市城乡居民参保进度情况通报工作，并按照要求每周五下午5时前向湛江市人力资源和社会保障局填报2017年度城乡居民医保参保工作进度表。各单位对参保工作推进过程中遇到的突出问题。要及时与市医保部门沟通协调解决，全力做好城乡居民医保参保缴费工作。