《颅脑损伤》PPT课件.ppt

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1、第十章第十章 颅脑损伤颅脑损伤 颅颅脑脑损损伤伤（head injuries）是是最最常常见见的的机机械械性性损损伤伤，在在暴力性死亡中占首要位置。暴力性死亡中占首要位置。当当暴暴力力作作用用于于头头部部时时，头头部部作作为为一一个个整整体体共共同同承承受受暴暴力力的的作作用用。但但由由于于暴暴力力的的性性质质不不同同，力力的的大大小小不不同同，力力的的加加速速、减减速速、挤挤压压、牵牵拉拉等等作作用用方方式式不不同同，以以及及作作用用于于头头部部的的部部位位不不同同，可可通通过过不不同同的的机机制制引引起起头头皮皮、颅颅骨骨及及脑脑的的损损伤伤，其其损损伤伤既既可可出出现现于于某某一一组组织

2、织结结构构的的某某一一部部位位，也也可可同时出现于多种组织结构的多个部位。同时出现于多种组织结构的多个部位。此此外外，直直接接作作用用于于头头部部的的暴暴力力（直直接接暴暴力力）可可引引起起颅颅脑脑损损伤伤，作作用用于于身身体体其其他他部部位位再再传传导导到到头头部部的的间间接接暴暴力力，亦可引起颅脑损伤。亦可引起颅脑损伤。根根据据损损伤伤是是否否破破坏坏头头皮皮、颅颅骨骨和和硬硬脑脑膜膜的的完完整整性性，颅颅脑脑损损伤伤可可分分为为开开放放性性损损伤伤和和闭闭合合性性损损伤伤。发发生生脑脑损损伤伤时时损损伤常常并不局限于某一局部，而是多部位的脑损伤。伤常常并不局限于某一局部，而是多部位的脑损

3、伤。第一节第一节 头皮损伤头皮损伤 头头皮皮覆覆盖盖于于头头顶顶穹穹窿窿部部，表表面面有有头头发发覆覆盖盖。头头皮皮具具有有较较大大的的弹弹性性和和韧韧性性，对对压压力力和和牵牵张张力力均均有有较较强强的的抗抗力力，是是颅颅脑脑部部防防御御外外界界暴暴力力的的表表面面屏屏障障。但但当当钝钝器器所所造造成成的的外外力力作作用用超超过过头头发发的的保保护护作作用用和和头头皮皮的的弹弹性性时时，可可造造成成头头皮皮损损伤伤（scalp injuries）。如如擦擦伤伤、挫挫伤伤或或挫挫裂裂创创；如如果果由由锐锐器器造造成成损损伤伤则则可可形形成成切切、砍砍、刺刺创创等等损损伤伤，并并可可见见头头发发

4、被被切切断或砍断。断或砍断。一、一、头皮损伤机制头皮损伤机制 头头皮皮损损伤伤均均因因直直接接暴暴力力作作用用所所致致，即即头头皮皮损损伤伤处处为为暴暴力力作作用用点点。不不同同的的暴暴力力作作用用方方式式以以及及暴暴力力的的性性质质不不同同可可产产生生头头皮皮擦擦伤伤、头头皮皮挫挫伤伤、头头皮皮血血肿肿、头头皮皮挫挫裂裂创创、头头皮皮撕撕脱伤等损伤。脱伤等损伤。1钝钝性性暴暴力力冲冲撞撞头头部部或或头头部部碰碰撞撞于于钝钝性性物物体体 前前者者包包括括火火器器（枪枪弹弹或或弹弹片片）和和钝钝器器（运运动动的的石石块块、棍棍棒棒、车车辆辆等等）直直接接作作用用于于头头部部；后后者者如如运运动动

5、的的人人体体碰碰撞撞于于车车辆辆、地地面、墙壁等。面、墙壁等。当当致致伤伤物物体体积积较较大大而而速速度度较较低低时时，常常因因打打击击、冲冲撞撞、摩摩擦擦等等作作用用引引起起头头皮皮擦擦伤伤、挫挫伤伤或或头头皮皮血血肿肿；若若致致伤伤物物体体积积大大而而速速度度较较高高，暴暴力力强强度度超超过过组组织织耐耐受受极极限限时时，常常造造成成头头皮皮挫挫裂裂创创伴伴创创口口周周围围头头皮皮擦擦伤伤、挫挫伤伤；若若致致伤伤物物体体积积小小，形形状状尖尖锐锐时时，无无论论速速度度高高低低，均均易易造造成成头头皮皮挫挫裂裂创创，创创口口周围可以伴有头皮擦挫伤。周围可以伴有头皮擦挫伤。2钝钝性性暴暴力力牵

6、牵拉拉摩摩擦擦或或挤挤压压头头部部 前前者者见见于于头头部部受受钝钝性性暴暴力力猛猛烈烈牵牵扯扯（如如车车轮轮碾碾压压头头部部、发发辫辫卷卷入入机机器器等等），由由于于牵牵拉拉、摩摩擦擦等等作作用用，常常造造成成大大片片或或全全部部头头皮皮撕撕脱脱伤伤；后后者者见见于于头头部部受受相相对对方方向向的的钝钝性性暴暴力力同同时时作作用用（如如塌塌方方、车车辆辆倾倾覆覆压压迫迫等等），由由于于挤挤压压、摩摩擦擦等等作作用用，常常造造成成着着力力部部位位头头皮皮挫挫伤伤或或头头皮皮血血肿肿，暴暴力力强强大大时时亦亦可可造造成成头头皮皮撕撕裂裂性损伤。性损伤。3锐锐器器切切、砍砍、刺刺头头部部 致致伤伤

7、物物尖尖端端或或刃刃口口作作用用于于头头部部时时，由由于于单单位位面面积积内内作作用用力力较较大大，常常形形成成头头皮皮创创，创创口口周围皮肤极少伴随擦伤或挫伤。周围皮肤极少伴随擦伤或挫伤。二、头皮损伤的形态改变二、头皮损伤的形态改变 1头头皮皮擦擦伤伤（abrasion of the scalp）头头皮皮受受切切线线方方向向的的外外力力摩摩擦擦而而形形成成的的一一种种浅浅表表损损伤伤，表表现现为为损损伤伤局局部部轻轻微微疼疼痛痛，创创面面少少量量血血清清渗渗出出，可可有有点点状状出出血血。上上述述擦擦伤伤主主要要发发生生在在剃剃光光头头发发的的头头皮皮上上；有有长长发发覆覆盖盖时时，一一般般

8、不不形形成成大大片片擦擦伤伤，仅仅在在挫挫裂裂创创、砍砍创创、切切创创和和枪枪弹弹创创边边缘缘可可见见不不同同宽宽度度和和不不同同程程度度的的擦擦伤伤带带。这这些些擦擦伤伤带带可可以以反反映映力力的的作作用方向。用方向。2头头皮皮挫挫伤伤（bruising of the scalp）为为头头皮皮受受钝钝性性暴暴力力作作用用引引起起的的皮皮内内、皮皮下下出出血血。由由于于头头皮皮下下有有脂脂肪肪组组织织，其其中中又又有有大大量量与与皮皮肤肤垂垂直直的的结结缔缔组组织织隔隔将将脂脂肪肪分分为为小小块块，故故皮皮下下出出血血不不易易扩扩散散，表表现现为为局局部部肿肿胀胀、压压痛痛，在在致致伤伤物物接

9、触面凹凸不平时头皮挫伤常伴有头皮擦伤。接触面凹凸不平时头皮挫伤常伴有头皮擦伤。头头皮皮受受到到外外力力作作用用可可造造成成皮皮内内出出血血，即即真真皮皮层层内内出出血血，但但因因真真皮皮结结缔缔组组织织致致密密不不易易形形成成血血肿肿，仅仅局局限限于于损损伤伤局局部部头头皮皮内内，常常可可反反映映出出致致伤伤物物着着力力部部位位的的特特征征形形态态，对对推推断断致伤物帮助很大，检查时应剃除毛发仔细观察和分析。致伤物帮助很大，检查时应剃除毛发仔细观察和分析。3头头皮皮裂裂创创（laceration of the scalp）由由于于头头皮皮下下有有颅颅骨骨衬衬垫垫，钝钝器器可可造造成成头头皮皮裂

10、裂创创。表表现现为为头头皮皮组组织织断断裂裂，伴伴有有不不同同程程度度的的出出血血。它它与与锐锐器器造造成成的的砍砍创创或或切切创创不不同同。一一般般锐锐器器伤伤创创口口边边缘缘整整齐齐，不不伴伴有有或或仅仅一一侧侧伴伴有有狭狭窄窄的的带带状状擦擦伤伤；而而钝钝器器造造成成的的头头皮皮挫挫裂裂创创，有有的的粗粗看看虽虽极极像像锐锐器器创创，仔仔细细观观察察则则发发现现边边缘缘不不整整齐齐，创创口口不不规规则则，常常伴伴有有擦擦伤伤和和挫挫伤伤，而而且且创创内内两两壁壁间间有有组组织织间间桥桥相相连连，还还常常见见头头发发被压嵌入创内。被压嵌入创内。当当强强大大暴暴力力牵牵拉拉头头发发时时，可可

11、使使头头皮皮连连同同帽帽状状腱腱膜膜与与其其下下方方的的疏疏松松结结缔缔组组织织层层分分离离，造造成成头头皮皮广广泛泛性性撕撕裂裂创创。此此种种撕撕脱脱主主要要发发生生在在长长发发特特别别是是有有发发辫辫者者，因因易易着着力力，撕撕脱脱常从枕部发际开始，可撕到额部。常从枕部发际开始，可撕到额部。4头头皮皮血血肿肿 头头皮皮富富含含血血管管，遭遭受受钝钝性性暴暴力力作作用用后后可可使使组组织织内内血血管管破破裂裂出出血血，血血液液聚聚集集于于皮皮下下组组织织中中、帽帽状状腱腱膜膜下下或或骨骨膜膜下下形形成成血血肿肿。根根据据血血肿肿发发生生的的部部位位不不同同，分分为为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿

12、和骨膜下血肿三种类型。头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。头头皮皮下下血血肿肿：血血液液聚聚积积于于皮皮下下组组织织内内，因因皮皮肤肤藉藉纤纤维维隔隔与与帽帽状状腱腱膜膜相相连连，可可限限制制血血肿肿的的扩扩大大。一一般般血血肿肿范范围围较较小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对较硬；小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对较硬；帽帽状状腱腱膜膜下下血血肿肿：帽帽状状腱腱膜膜系系由由致致密密的的纤纤维维组组织织构构成成。因因此此帽帽状状腱腱膜膜本本身身出出血血局局限限，不不易易形形成成血血肿肿，而而帽帽状状腱腱膜膜下下为为疏疏松松结结缔缔组组织织，易易于于形形成成血血肿肿，血

13、血液液可可以以向向周周围围扩扩散散。血血液液聚聚积积于于帽帽状状腱腱膜膜与与骨骨膜膜之之间间。表表现现为为血血肿肿范范围围广广泛泛，波波动动感感明明显显，严严重重时时可可遍遍及及整整个个颅颅盖盖部部，其其边边界界与与帽帽状状腱腱膜附着边缘相一致；膜附着边缘相一致；骨骨膜膜下下血血肿肿：常常发发生生于于骨骨折折处处，出出血血量量较较少少。由由于于骨骨膜膜与与颅颅骨骨外外板板紧紧密密相相连连，骨骨缝缝处处骨骨膜膜与与硬硬脑脑膜膜外外层层相相连连，骨骨膜膜下下出出血血常常以以骨骨缝缝为为界界。血血液液聚聚集集于于骨骨膜膜与与颅颅骨骨外外板板之之间。间。第二节第二节 颅骨骨折颅骨骨折一、颅骨骨折机制一

14、、颅骨骨折机制 1颅颅骨骨骨骨折折的的两两种种主主要要形形式式 颅颅骨骨近近似似球球形形，由由几几块块骨骨板板借借骨骨缝缝互互相相连连接接而而成成，具具有有一一定定的的弹弹性性和和硬硬度度，能能耐耐受受一一定定牵牵张张力力和和压压缩缩力力的的作作用用。当当颅颅骨骨受受暴暴力力作作用用时时，不不仅仅在在暴暴力力作作用用点点可可发发生生局局部部弯弯曲曲变变形形，而而且且整整个个颅颅腔腔均均可可发发生生变变形形。但但是是否否造造成成骨骨折折，主主要要决决定定于于暴暴力力的的大大小小与与颅颅骨弯曲变形的程度。骨弯曲变形的程度。（1）颅颅骨骨局局部部变变形形 当当颅颅盖盖骨骨受受到到较较局局限限的的暴暴

15、力力作作用用时时，着着力力部部位位的的颅颅骨骨发发生生局局部部弯弯曲曲变变形形，颅颅骨骨骨骨板板呈呈圆圆锥锥形形向向颅颅腔腔内内凹凹陷陷，此此时时着着力力部部位位的的颅颅骨骨外外板板受受压压缩缩力力的的作作用用，相相应应部部位位的的颅颅骨骨内内板板受受牵牵张张力力的的作作用用，当当暴暴力力减减弱弱或或消消失失时时，凹凹陷陷的的骨骨板板可可自自行行弹弹回回恢恢复复原原状状，在在骨骨板板凹凹陷陷和和恢恢复复原原状状时时均均可可造造成成脑脑损损伤伤和和/或或颅颅内内出出血血；当当颅颅骨骨骨骨折折凹凹陷陷时时，若若暴暴力力作作用用持持续续存存在在，超超过过内内板板的的抗抗牵牵张张强强度度而而未未超超过

16、过外外板板的的抗抗压压缩缩强强度度，此此时时内内板板中中心心因因力力集集中中而而发发生生内内板板骨骨折折；若若暴暴力力比比较较强强大大而而持持续续作作用用，超超过过外外板板的的抗抗压压缩强度时，内、外板均发生骨折（图缩强度时，内、外板均发生骨折（图10-1）。）。图图10-1.颅骨局部受力模式图颅骨局部受力模式图颅骨牵张暴力较压缩暴力更易引起骨折颅骨牵张暴力较压缩暴力更易引起骨折 内内板板骨骨折折时时，因因骨骨折折片片向向颅颅内内移移位位可可使使硬硬脑脑膜膜剥剥离离发发生生硬硬脑脑膜膜外外血血肿肿，或或骨骨折折片片尖尖端端刺刺伤伤硬硬脑脑膜膜或或脑脑组组织织。因因颅颅骨骨局局部部变变形形引引起

17、起的的骨骨折折，骨骨折折部部位位为为暴暴力力作作用用点点，故故为为直直接接暴暴力力损损伤伤的的结结果果，其其骨骨折折的的类类型型和和范范围围取取决决于于暴暴力力的的大大小小和和致致伤伤物物的的体体积积，如如体体积积大大而而速速度度慢慢，常常发发生生线线形形骨骨折折；如如体体积积大大而而速速度度快快，则则多多出出现现凹凹陷陷或或粉粉碎碎骨骨折折；如如体体积小而速度快，常发生穿孔骨折。积小而速度快，常发生穿孔骨折。（2）颅颅骨骨整整体体变变形形 颅颅骨骨近近似似一一个个具具有有一一定定弹弹性性的的球球状状体体，当当受受到到暴暴力力作作用用时时，颅颅骨骨不不但但可可以以发发生生局局部部变变形形，亦亦

18、可可发发生生整整体体变变形形。如如头头颅颅侧侧方方受受力力，可可使使左左右右径径缩缩短短，同同时时垂垂直直径径与与矢矢状状径径增增大大；若若头头颅颅前前后后受受力力，可可使使矢矢状状径径变变短短，同同时时垂垂直直径径与与左左右右径径增增大大；若若头头颅颅垂垂直直受受力力，可可使使垂直径变短，同时矢状径与左右径增大（图垂直径变短，同时矢状径与左右径增大（图10-2）。）。颅颅骨骨整整体体变变形形的的结结果果，将将使使远远离离暴暴力力作作用用点点的的颅颅骨骨部部分分凸凸出出，发发生生弯弯曲曲，当当超超过过其其弹弹性性限限度度时时便便出出现现骨骨折折；或或暴暴力力传传导导到到颅颅底底，使使颅颅底底的

19、的薄薄弱弱部部分分骨骨折折，其其骨骨折折线线多多沿沿着着暴暴力力的的方方向向走走行行。颅颅骨骨整整体体变变形形引引起起的的骨骨折折出出现现于于非非暴暴力力作作用用点点，为为暴暴力力传传递递导导致致的的损损伤伤，骨骨折折类类型型多多为为线线形形骨骨折。折。图图10-2 颅骨整体变形模式图颅骨整体变形模式图 2影响颅骨骨折的因素影响颅骨骨折的因素 （1）颅颅骨骨解解剖剖结结构构对对骨骨折折的的影影响响 颅颅盖盖和和颅颅底底骨骨质质均均有有许许多多增增厚厚部部分分构构成成颅颅骨骨的的支支架架，起起着着支支持持和和保保护护作作用用。颅颅盖盖的的增增厚厚部部分分有有鼻鼻根根、额额部部颧颧突突、乳乳突突及

20、及枕枕外外粗粗隆隆四四个个支支柱柱，其其间间又又有有眶眶上上缘缘、颞颞嵴嵴、上上项项部部及及矢矢状状线线四四个个位位居居前前方方、侧侧方方、后后方方及及顶顶部部中中央央的的骨骨弓弓，形形成成坚坚强强的的拱拱柱柱；颅颅底底的的增增强强部部分分有有中中份份的的枕枕骨骨斜斜坡坡、两两侧侧有有蝶蝶骨骨嵴嵴和和岩岩锥锥，形形成成梁梁架架，并并与与颅颅盖盖部部支支柱柱相相接接，结结合合为为有有相相当当韧韧性性和和弹弹性性强强度度的的颅颅腔腔。当当颅颅骨骨受受到到暴暴力力作作用用时时，由由于于受受到到这这些些结结构构的的影影响响，可可使使暴暴力力分分散散或或缓缓冲冲。骨骨折折常常沿沿着着骨骨质质薄薄弱弱的的

21、部部位位走走行行，除除非非暴暴力力十十分分强强大大，骨骨折折一一般般不不跨跨越越这这些些支支架架结构，故骨折发生时，结构，故骨折发生时，骨折线常为曲折或不规则的骨折线常为曲折或不规则的。颅颅骨骨由由多多块块骨骨板板借借骨骨缝缝互互相相连连接接，当当暴暴力力传传导导于于骨骨缝缝时，亦会受到骨缝的分散，故骨折一般时，亦会受到骨缝的分散，故骨折一般不跨越骨缝不跨越骨缝。颅颅底底的的许许多多增增厚厚的的骨骨架架多多以以蝶蝶鞍鞍为为中中心心向向外外周周呈呈放放射射形形分分布布。但但蝶蝶鞍鞍位位于于颅颅底底的的中中心心，当当颅颅骨骨受受暴暴力力作作用用时时常常常常受受到到暴暴力力的的冲冲击击，同同时时沿沿

22、骨骨架架走走行行的的骨骨折折线线也也多多集集中中于于蝶鞍，故蝶鞍，故蝶鞍亦为颅底骨折的好发部位蝶鞍亦为颅底骨折的好发部位。颅颅骨骨借借环环枕枕关关节节与与脊脊椎椎相相连连，外外围围以以坚坚韧韧的的环环枕枕韧韧带带，使使头头部部可可以以完完成成前前屈屈、后后伸伸、侧侧屈屈、旋旋转转等等动动作作。当当头头部部受受侧侧方方或或前前后后方方向向暴暴力力作作用用时时，可可沿沿暴暴力力运运动动方方向向有有一一定定程度的活动，从而减轻或避免损伤。程度的活动，从而减轻或避免损伤。（2）物物理理因因素素对对骨骨折折的的影影响响 致致伤伤物物动动能能的的大大小小及及速速度度不不同同可可引引起起不不同同类类型型骨骨

23、折折。低低动动能能、低低速速度度而而又又体体积积够够大大的的物物体体作作用用于于头头部部，除除可可引引起起颅颅骨骨的的局局部部变变形形外外，还还可可引引起起整整体体变变形形，以以线线形形骨骨折折最最常常见见；高高动动能能、高高速速度度的的物物体易致凹陷性、粉碎性骨折，体积较小时穿孔性骨折常见。体易致凹陷性、粉碎性骨折，体积较小时穿孔性骨折常见。3.颅骨骨折的规律性颅骨骨折的规律性 暴暴力力作作用用于于颅颅骨骨的的着着力力角角度度或或方方向向、速速度度和和着着力力面面积积等对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性。等对颅骨骨折的影响较大，具有一定的规律性。暴暴力力作作用用的的力力轴轴及及其其主主要

24、要分分力力方方向向多多与与骨骨折折线线的的延延伸伸方方向向一一致致，但但如如遇遇有有增增厚厚的的颅颅骨骨拱拱架架时时，常常折折向向骨骨质质薄薄弱弱部部分分。若若骨骨折折线线径径直直横横过过拱拱梁梁结结构构，或或发发生生骨骨缝缝分分离离，说说明暴力强度极大。明暴力强度极大。暴暴力力作作用用的的面面积积小小而而速速度度快快时时，由由于于颅颅骨骨局局部部承承受受的的压压力力较较大大，常常造造成成孔孔状状骨骨折折；若若打打击击面面积积大大而而速速度度快快时时，多多引引起起局局部部粉粉碎碎性性凹凹陷陷骨骨折折；若若着着力力点点面面积积较较小小而而速速度度较较缓缓时时，常常引引起起通通过过着着力力点点的的

25、线线状状骨骨折折；若若着着力力点点面面积积大大而而速度较缓时，可造成粉碎性骨折或多处线形骨折。速度较缓时，可造成粉碎性骨折或多处线形骨折。垂垂直直于于颅颅盖盖的的暴暴力力以以凹凹陷陷粉粉碎碎骨骨折折常常见见；斜斜行行暴暴力力以以线形骨折常见，并向力轴的方向延伸，常常折向颅底。线形骨折常见，并向力轴的方向延伸，常常折向颅底。暴暴力力作作用用部部位位与与骨骨折折的的位位置置有有较较密密切切的的联联系系，当当暴暴力力作作用用于于前前额额部部，常常发发生生额额骨骨骨骨折折，骨骨折折线线延延至至眼眼眶眶，其其颅颅底底骨骨折折线线可可横横行行越越过过筛筛板板，并并向向后后通通过过蝶蝶鞍鞍而而达达枕枕骨骨基

26、基部部；当当暴暴力力作作用用于于顶顶部部时时，常常发发生生顶顶颞颞部部骨骨折折，骨骨折折线线向向下下延延伸伸至至颅颅前前窝窝或或颅颅中中窝窝，或或跨跨越越蝶蝶鞍鞍；当当暴暴力力作作用用于于颞颞部部时时，常常发发生生颞颞骨骨鳞鳞部部及及顶顶后后部部的的横横形形骨骨折折，其其颅颅底底骨骨折折可可穿穿过过颅颅中中窝窝向向内内侧侧跨跨越越斜斜坡坡；当当暴暴力力作作用用于于枕枕部部时时，常常发发生生枕枕骨骨骨骨折折，颅颅底底骨骨骨骨折折线线可可穿穿过过颅颅后后窝窝，越越过过颞颞骨骨岩岩部部而而至至颅中窝。颅中窝。二、颅骨骨折类型二、颅骨骨折类型 颅颅骨骨骨骨折折（fractures of the sku

27、ll）约约占占颅颅脑脑损损伤伤的的1520%，骨骨折折可可发发生生于于颅颅骨骨任任何何部部位位，但但以以顶顶骨骨最最多多，额额骨骨次次之之，颞颞骨骨及及枕枕骨骨再再次次之之。骨骨折折可可发发生生于于一一块块颅颅骨骨，亦亦可可同同时时发发生生于于多多块块颅颅骨骨。一一般般两两块块以以上上颅颅骨骨骨骨折折者者说说明明伤伤情情较较重重。根根据据骨骨折折部部位位不不同同可可分分为为颅颅盖盖骨骨折折及及颅颅底底骨骨折折两两大类。大类。（一）颅盖骨折（一）颅盖骨折（fractures of the calvarium）根据骨折形状可分为以下几类：根据骨折形状可分为以下几类：1颅颅骨骨压压痕痕和和擦擦痕痕（

28、imprint and scratch on the skull）颅颅盖盖骨骨受受到到钝钝器器如如铁铁锤锤、棍棍棒棒等等垂垂直直打打击击时时，受受力力处处的的骨骨外外板板向向板板障障内内轻轻度度凹凹陷陷称称为为压压痕痕，在在法法医医学学上上可可作作为为推推断断致致伤伤物物的的参参考考。而而当当钝钝器器呈呈切切线线方方向向打打击击颅颅骨骨时时，表表面面缺缺损损则则形形成成骨骨面面擦擦痕痕，可可反反映映致致伤伤物物着着力力部部位位和和作作用用力的方向。力的方向。2颅颅骨骨砍砍削削创创（peeling of the skull）质质地地坚坚硬硬的的锐锐器器从从切切线线方方向向砍砍削削头头顶顶部部形形

29、成成颅颅骨骨骨骨折折，创创面面较较平平整整，常常见见于于菜菜刀刀、利利斧斧和和战战刀刀等等具具锐锐利利刃刃缘缘的的致致伤伤物物砍砍击击头头部部所所致。致。3线线形形骨骨折折（linear fracture）暴暴力力作作用用于于颅颅骨骨造造成成线线状状骨骨折折而而无无凹凹陷陷。据据报报导导约约占占颅颅盖盖骨骨折折的的61.3%，可可有有直直线线形形、弧弧形形、星星芒芒状状及及不不规规则则形形等等。多多条条线线状状骨骨折折线线交交叉叉时时相相互互截截断断，可可推推断断为为多多次次着着力力所所致致，并并可可推推断断暴暴力力作作用用的先后顺序。的先后顺序。4凹凹陷陷性性骨骨折折（depressed f

30、racture）颅颅骨骨全全层层骨骨折折，并并向向颅颅内内凹凹陷陷，最最常常见见为为半半圆圆或或圆圆锥锥形形，也也可可呈呈舟舟状状、角角状状及及阶阶梯梯状状等等。凹凹陷陷的的深深度度不不一一，根根据据凹凹陷陷的的性性状状可可推推断断致致伤伤物物。凹凹陷陷骨骨折折约约占占颅颅盖盖骨骨折折案案例例的的28.6%。X线线切切线线位位照片可见颅骨全层或仅见内板向颅内陷入。照片可见颅骨全层或仅见内板向颅内陷入。5粉粉碎碎性性骨骨折折（comminuted fracture）据据报报导导约约占占颅颅盖盖骨骨折折的的2.5%，以以额额骨骨最最常常见见，顶顶骨骨次次之之。X线线平平片片可可见见骨骨碎碎片片陷陷

31、入入脑脑内内。颅颅骨骨骨骨折折为为多多块块，碎碎骨骨片片的的大大小小、形形状状及及数数目目不不一一，常常发发生生于于暴暴力力作作用用点点处处，特特别别是是多多次次打打击击时时（图（图10-3）。）。6孔孔状状骨骨折折（perforating fracture）颅颅骨骨形形成成孔孔状状缺缺损损，碎碎骨骨片片进进入入颅颅内内，常常见见于于枪枪弹弹创创；以以小小铁铁锤锤或或较较尖尖锐锐的棍棒戳击时也可造成（图的棍棒戳击时也可造成（图10-4）。）。图图10-3 粉碎性骨折粉碎性骨折 高坠致颅盖骨粉碎性骨折高坠致颅盖骨粉碎性骨折图图10-4 穿孔性骨折穿孔性骨折 （二）颅底骨折（二）颅底骨折 颅颅底底

32、骨骨折折以以线线形形骨骨折折为为主主，可可以以仅仅限限于于某某一一颅颅窝窝，亦亦可可横横行行穿穿过过两两侧侧颅颅底底或或纵纵行行贯贯穿穿颅颅前前、中中、后后窝窝。暴暴力力作作用用的的部部位位和和方方向向与与颅颅底底骨骨骨骨折折线线的的走走行行方方向向有有一一定定规规律律，额额部部前前方方受受力力，易易发发生生颅颅前前窝窝骨骨折折，骨骨折折线线常常向向后后经经鞍鞍旁旁而而达达枕枕骨骨；额额部部前前外外侧侧受受力力，骨骨折折线线可可横横过过中中线线经经筛筛板板或或向向蝶蝶鞍鞍而而至至对对侧侧颅颅前前窝窝或或颅颅中中窝窝；额额后后区区平平颅颅中中窝窝底底的的暴暴力力，骨骨折折线线可可沿沿岩岩骨骨前前

33、缘缘，经经鞍鞍裂裂转转向向外外侧侧，止止于于翼翼点点；顶顶前前区区受受力力，骨骨折折线线常常经经颞颞前前延延伸伸至至颅颅前前窝窝或或颅颅中中窝窝；顶顶间间区区受受力力，可可发发生生经经过过颅颅中中窝窝，穿穿越越蝶蝶鞍鞍和和蝶蝶骨骨小小翼翼而而至至对对侧侧颅颅前前窝窝的的骨骨折折线线；顶顶后后区区受受力力，骨骨折折线线指指向向颅颅中中窝窝底底部，并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧；部，并向内横过蝶鞍或鞍背达对侧；枕枕部部受受力力，骨骨折折线线可可经经枕枕骨骨向向岩岩骨骨延延伸伸，或或通通过过枕枕骨骨大大孔孔而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝。而折向岩尖至颅中窝或经鞍旁至颅前窝。颅底骨折可分下列几种：颅底

34、骨折可分下列几种：1颅颅底底骨骨折折（basilar skull fracture）暴暴力力作作用用于于颅颅底底时时可可引引起起颅颅底底骨骨折折，轻轻者者可可形形成成线线状状骨骨折折，其其行行走走方方向向与与力力的的作作用用方方向向一一致致，可可涉涉及及颅颅前前、中中、后后凹凹；严严重重时时可可形形成成粉粉碎碎性性骨骨折折，多多见见于于高高坠坠时时臀臀部部或或双双足足着着地地，力力由由脊脊柱柱传传到到颅颅底底（图图10-5）。交交通通损损伤伤常常致致颅颅底底横横断断骨骨折折，多多位位于于颅中凹且横过整个颅底。颅中凹且横过整个颅底。图图10-5 颅底骨折颅底骨折左颅中凹呈粉碎性骨折左颅中凹呈粉碎

35、性骨折 2颅颅盖盖骨骨与与颅颅底底骨骨联联合合骨骨折折（combined fracture of calvarium and base of the skull）较较大大的的暴暴力力作作用用于于颅颅骨骨时时，可可形形成成颅颅盖盖骨骨和和颅颅底底骨骨联联合合骨骨折折，常常见见于于高高坠坠伤伤或或交交通通意意外损伤。外损伤。3对对冲冲性性骨骨折折（contrecoup fracture）暴暴力力作作用用于于颅颅骨骨时时，力力传传导导到到远远离离着着力力点点的的部部位位，在在颅颅底底骨骨较较薄薄弱弱处处造造成成骨骨折折。如如头头顶顶部部受受打打击击时时颅颅底底薄薄弱弱处处形形成成骨骨折折，或或当当枕

36、枕部受打击时颅前凹的筛骨或眶板骨发生骨折。部受打击时颅前凹的筛骨或眶板骨发生骨折。（三）崩裂性骨折（三）崩裂性骨折（bursting fracture）指指由由于于巨巨大大暴暴力力作作用用于于头头部部，造造成成广广泛泛的的粉粉碎碎性性颅颅骨骨骨折，头颅崩开，脑组织挫碎，多在短时间内致死。骨折，头颅崩开，脑组织挫碎，多在短时间内致死。三、颅骨骨折法医学鉴定的要点三、颅骨骨折法医学鉴定的要点 （一）推断打击点（一）推断打击点1颅盖骨表面压痕或擦痕处。颅盖骨表面压痕或擦痕处。2线状骨折的内板骨折最严重处。线状骨折的内板骨折最严重处。3粉碎性骨折的碎骨片最多处。粉碎性骨折的碎骨片最多处。4凹陷骨折，凹

37、陷的最明显处。凹陷骨折，凹陷的最明显处。5套环状或阶梯状骨折的最深处。套环状或阶梯状骨折的最深处。6骨折缝内夹有头发处。骨折缝内夹有头发处。7颅前凹对冲性骨折，着力点在枕部或顶部。颅前凹对冲性骨折，着力点在枕部或顶部。（二）推断打击方向（二）推断打击方向1骨外板压缩性骨折为垂直方向着力。骨外板压缩性骨折为垂直方向着力。2套环状骨折或同心圆性骨折为垂直方向打击。套环状骨折或同心圆性骨折为垂直方向打击。3阶梯形凹陷骨折为斜形方向着力。阶梯形凹陷骨折为斜形方向着力。4外板擦痕处为切线方向着力。外板擦痕处为切线方向着力。5孔孔状状骨骨折折的的边边缘缘内内板板呈呈环环状状缺缺损损多多为为垂垂直直方方向向

38、着着力力，呈呈半月形缺损多为斜形方向打击。半月形缺损多为斜形方向打击。6舟舟状状凹凹陷陷骨骨折折，其其两两侧侧骨骨板板宽宽度度相相等等为为垂垂直直方方向向打打击击，不相等则为斜向打击。不相等则为斜向打击。7放射形凹陷骨折，其骨折线长度相似为垂直着力。放射形凹陷骨折，其骨折线长度相似为垂直着力。（三）推断打击次数及其顺序（三）推断打击次数及其顺序1粉碎性骨折的碎骨片重叠错位，表明为多次打击。粉碎性骨折的碎骨片重叠错位，表明为多次打击。2线线状状骨骨折折有有两两条条以以上上骨骨折折线线互互相相截截断断为为二二次次以以上上打打击击，第第二二次次打打击击的的骨骨折折线线不不超超过过第第一一次次打打击击

39、的的骨骨折折线线；而而粉粉碎碎性骨折的碎骨点凹陷最深处是最先发生的骨折。性骨折的碎骨点凹陷最深处是最先发生的骨折。第三节第三节 颅内血肿颅内血肿 当当头头部部受受暴暴力力作作用用，可可发发生生颅颅骨骨骨骨折折，板板障障静静脉脉、静静脉脉窦窦和和/或或桥桥静静脉脉、脑脑血血管管或或脑脑膜膜血血管管破破裂裂，血血液液聚聚集集于于颅颅内某一空间或聚集于脑组织内而形成颅内血肿。内某一空间或聚集于脑组织内而形成颅内血肿。根根据据颅颅内内血血肿肿位位于于颅颅内内解解剖剖部部位位的的不不同同，可可分分为为硬硬膜膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿和脑室内血肿。外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿和脑室内血肿。一、硬膜外血

40、肿一、硬膜外血肿 硬硬膜膜外外血血肿肿（epidural hematoma）是是位位于于颅颅骨骨内内板板与硬脑膜之间的血肿。与硬脑膜之间的血肿。最最常常见见于于脑脑膜膜中中动动脉脉破破裂裂，也也可可见见于于静静脉脉窦窦破破裂裂和和导导血血管管破破裂裂。脑脑膜膜中中动动脉脉的的分分支支破破裂裂形形成成硬硬膜膜外外血血肿肿，主主要要原原因因是是颅颅骨骨骨骨折折，骨骨折折线线与与血血管管相相交交使使血血管管破破裂裂。有有时时颅颅骨骨并并未未骨骨折折，但但外外力力使使颅颅骨骨变变形形，可可因因硬硬脑脑膜膜移移位位使使血血管管破裂形成血肿。破裂形成血肿。硬硬膜膜外外血血肿肿多多数数发发生生于于大大脑脑的

41、的侧侧面面（约约占占70%），其其余余为为额额、脑脑底底或或颅颅后后凹凹，有有10%的的硬硬膜膜外外血血肿肿伴伴有有硬硬膜膜下下血血肿肿形形成成。一一般般来来说说硬硬膜膜外外血血肿肿发发展展迅迅速速，因因为为多多数数为为动动脉脉性性出出血血。来来自自静静脉脉出出血血（静静脉脉窦窦或或导导血血管管）的的硬硬膜膜外外血血肿形成过程较慢，常发生在头顶和后枕部。肿形成过程较慢，常发生在头顶和后枕部。硬硬膜膜外外出出血血量量可可有有较较大大的的差差异异，但但大大多多数数致致死死的的案案例例出出血血量量多多在在100ml以以上上。约约50ml就就可可出出现现临临床床症症状状。及及时时治治疗特别是手术移除血

42、肿可不致死。疗特别是手术移除血肿可不致死。死死亡亡率率与与死死者者的的年年龄龄相相关关，20岁岁以以下下约约为为11%；2040岁岁者者为为18%40%；而而40岁岁以以上上年年龄龄组组死死亡亡率率达达25%40%。（一）硬膜外血肿发生机制（一）硬膜外血肿发生机制 硬膜外血肿几乎均由颅脑外伤引起。硬膜外血肿几乎均由颅脑外伤引起。1脑脑膜膜中中动动脉脉损损伤伤 脑脑膜膜中中动动脉脉通通常常行行经经于于颅颅骨骨内内面面的的骨骨沟沟中中，当当颅颅骨骨外外伤伤变变形形、骨骨折折时时，硬硬脑脑膜膜与与脑脑膜膜中中动动脉脉骤骤然然分分离离，常常将将该该动动脉脉牵牵扯扯撕撕断断，可可形形成成硬硬脑脑膜膜外外

43、血血肿肿。但但并并非非所所有有颅颅骨骨骨骨折折都都会会引引起起硬硬脑脑膜膜外外血血肿肿，据据报报导导颅颅骨骨骨折仅有骨折仅有20%伴有硬脑膜外血肿。伴有硬脑膜外血肿。2骨骨折折线线通通过过颞颞骨骨翼翼点点附附近近并并伤伤及及脑脑膜膜中中动动脉脉的的主主干干形形成成硬硬脑脑膜膜外外血血肿肿 骨骨折折线线伤伤及及硬硬脑脑膜膜中中动动脉脉的的前前支支，可可引引起起颞颞顶顶部部血血肿肿；骨骨折折线线伤伤及及脑脑膜膜中中动动脉脉的的后后支支，则则引引起起顶顶枕枕部部血血肿肿。由由于于脑脑膜膜中中动动脉脉分分布布范范围围很很广广，颅颅盖盖骨骨骨骨折折易易伤及其分支而导致硬脑膜外血肿。伤及其分支而导致硬脑膜

44、外血肿。3头头部部前前后后受受挤挤压压致致两两侧侧颞颞鳞鳞发发生生骨骨折折可可出出现现该该部部位位的硬脑膜外血肿，的硬脑膜外血肿，而在直接着力部位则不发生血肿。而在直接着力部位则不发生血肿。4脑脑膜膜前前动动脉脉损损伤伤 额额骨骨骨骨折折，伤伤及及筛筛前前动动脉脉及及其其分分支，可出现额极部和额底部硬膜外血肿。支，可出现额极部和额底部硬膜外血肿。5静静脉脉窦窦损损伤伤 骨骨折折线线横横过过上上矢矢状状窦窦可可造造成成上上矢矢状状窦窦旁旁血血肿肿或或横横跨跨矢矢状状窦窦的的血血肿肿；伤伤及及横横窦窦可可引引起起颅颅后后凹凹的的硬硬膜外血肿。膜外血肿。6板板障障静静脉脉损损伤伤 粉粉碎碎性性或或凹

45、凹陷陷性性骨骨折折，致致板板障障静静脉脉破破裂裂，形形成成骨骨折折处处的的硬硬膜膜外外血血肿肿。此此种种血血肿肿主主要要由由直直接接着着力力部部位位及及其其邻邻近近部部位位的的骨骨折折线线造造成成硬硬脑脑膜膜血血管管或或静静脉脉窦窦破破裂裂所所形形成成，其其中中以以颞颞部部受受伤伤引引起起颞颞部部硬硬膜膜外外血血肿肿最最多多见见，额顶部次之，颞顶部和矢状窦旁少见，额极及枕部罕见。额顶部次之，颞顶部和矢状窦旁少见，额极及枕部罕见。（二）病理学变化（二）病理学变化 90%的的硬硬膜膜外外血血肿肿与与颅颅骨骨线线形形骨骨折折有有关关。硬硬膜膜外外血血肿肿占占颅颅内内血血肿肿的的3040%，发发生生部

46、部位位以以颞颞部部最最常常见见，亦亦可可见见于顶部、额部、额极部、颅底等部位（彩图于顶部、额部、额极部、颅底等部位（彩图25）。）。硬硬膜膜外外血血肿肿以以急急性性为为多多，如如出出血血量量大大而而快快，可可很很快快引引起起死死亡亡，血血肿肿通通常常为为新新鲜鲜血血块块位位于于颅颅骨骨与与硬硬脑脑膜膜之之间间，呈呈红红果果酱酱样样，多多为为扁扁平平状状，体体积积大大小小不不一一，一一般般较较大大者者直直径径约约1012cm，厚厚度度26cm，重重量量100150g，个个别别可可达达400g。受受伤伤后后10天天以以上上死死亡亡者者，血血肿肿呈呈黑黑红红色色，内内有有褐褐色色液液化化，外外有有褐

47、褐色色肉肉芽芽组组织织包包裹裹。日日久久，血血肿肿周周围围不不仅仅有有纤纤维维性性包包膜膜，并并可可有有钙钙化化形形成成。局局部部大大脑脑皮皮质质受受压压变变形形，并并使中线结构偏移。可见脑疝形成。使中线结构偏移。可见脑疝形成。彩图彩图25 硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 右右额额顶顶颞颞部部巨巨大大硬硬脑脑膜膜外外血肿血肿二、硬膜下血肿二、硬膜下血肿 硬硬膜膜下下血血肿肿（subdural hematoma）是是在在硬硬脑脑膜膜与与蛛蛛网网膜之间形成的血肿。膜之间形成的血肿。硬硬脑脑膜膜下下血血肿肿根根据据临临床床起起病病缓缓急急可可分分为为急急性性硬硬膜膜下下血血肿肿、亚亚急急性性硬硬膜膜下下血

48、血肿肿、慢慢性性硬硬膜膜下下血血肿肿三三类类。受受伤伤3天天以以内内出出现现症症状状为为急急性性，3天天3周周为为亚亚急急性性，3周周以以上上为为慢慢性性。硬硬膜膜下下血血肿肿常常发发生生于于5060岁岁以以上上人人群群（大大约约占占2/3），而而硬硬膜膜外外血血肿肿多多发发于于2030多多岁岁。硬硬膜膜外外血血肿肿与与硬硬膜膜下下血血肿肿的区别见表的区别见表1。此此外外，硬硬膜膜下下血血肿肿与与损损伤伤的的关关系系不不一一定定明明显显。大大多多数数由由头头部部外外伤伤引引起起，少少数数由由大大脑脑表表面面的的动动脉脉瘤瘤或或血血管管畸畸形形的的自发性破裂所致。自发性破裂所致。（一）硬脑膜下血

49、肿发生机制（一）硬脑膜下血肿发生机制 急急性性硬硬膜膜下下血血肿肿的的主主要要是是头头部部外外伤伤引引起起，在在严严重重的的颅颅脑脑外外伤伤中中其其发发生生率率达达30；有有10伴伴有有硬硬脑脑膜膜外外血血肿肿；但但极极少少数数也也发发生生于于大大脑脑皮皮层层血血管管的的自自发发性性出出血血。解解剖剖时时在在取取出出脑脑标标本本观观察察血血肿肿并并拍拍照照后后应应将将血血块块用用水水冲冲去去，以以寻寻找找出出血部位。血部位。1桥桥静静脉脉撕撕裂裂 大大脑脑穹穹窿窿面面的的皮皮质质浅浅静静脉脉在在离离开开皮皮质质时时以以垂垂直直方方向向穿穿过过蛛蛛网网膜膜进进入入硬硬脑脑膜膜下下腔腔，然然后后沿

50、沿硬硬脑脑膜膜下下面面游游离离行行走走约约2cm进进入入静静脉脉窦窦内内，此此段段静静脉脉称称为为桥桥静静脉脉。通常共有通常共有1113对桥静脉分布于大脑两半球。对桥静脉分布于大脑两半球。大大脑脑上上静静脉脉是是大大脑脑静静脉脉中中最最大大的的一一支支，硬硬脑脑膜膜下下血血肿肿多多见见于于这这条条静静脉脉发发出出的的桥桥静静脉脉的的破破裂裂。脑脑萎萎缩缩患患者者的的硬硬脑脑膜膜下下腔腔空空隙隙增增宽宽，桥桥静静脉脉可可呈呈游游离离状状，轻轻微微的的头头部部外外伤伤，即即可可引引起起大大幅幅度度脑脑旋旋转转运运动动，导导致致桥桥静静脉脉撕撕裂裂。据据电电镜镜观观察察，桥桥静静脉脉壁壁内内环环行行