《再谈心肺脑复苏》PPT课件.ppt

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1、再再谈心肺心肺脑复复苏常德市第一人民医院常德市第一人民医院黄黄绍华你见过这样的场景吗？湖南一名女子心脏停跳湖南一名女子心脏停跳73分钟后获救分钟后获救 n 2005年9月28日，一名32岁女性患者在市第一人民医院行二尖瓣、主动脉瓣置换手术。进入手术室尚未开始麻醉，心电监测显示病人突然出现心脏猝停，血压降至0，病人对急救药物毫无反应。院长助理、麻醉科主任潘道波立即组织胸外心脏按压和电除颤，直至第五次电除颤后心脏短暂恢复自主心律，但病情很快反复，继续进行胸外心脏按压，给病人头部低温，认真处理心肺脑复苏的每个细节，经过长达73分钟的持续胸外心脏按压和七次胸外电除颤循环复苏。经与病人家属充分沟通后，心

2、胸外科主任吴吉明主刀对患者实施心脏双瓣置换手术。术后，病人未出现后遗症。定义定义心肺脑复苏心肺脑复苏(CPCR):(CPCR):是针对心跳呼吸骤停采取是针对心跳呼吸骤停采取的抢救措施。的抢救措施。复苏学是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺复苏学是研究心跳呼吸骤停后，由于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生机制及其阻断并逆转其发展过程的方法及其阻断并逆转其发展过程的方法心脏骤停的常见原因心脏骤停的常见原因“6H4T”nHypovolemia低血容量低血容量nHypoxia低氧血症低氧血症nHydrogenion(acidosis)酸中毒酸中毒nHyp

3、er-Hypokalemia高钾血症高钾血症/低钾血症低钾血症nHypoglycemia低血糖低血糖nHypothermia低体温低体温nToxins中毒中毒nTamponade(cardiac)填塞填塞nTensionpneumothorax张力性气胸张力性气胸nThrombosisofthecoroary/pulmonaryvasculature栓塞栓塞心肺复苏的困难心肺复苏的困难医院内的心脏骤停其复苏的成功率医院内的心脏骤停其复苏的成功率12 12%24%24%医院外仅为医院外仅为4%,4%,甚至甚至2%2%生存链生存链1992 1992 年年10 10 月美国心脏病协会月美国心脏病协会

4、(American(American Heart Association,AHA)Heart Association,AHA)在权威的美国医学在权威的美国医学杂志杂志(JAMA)(JAMA)发表了发表了“生存链生存链(chain of(chain of survival)survival)”这一现代急救的重大观念和技术这一现代急救的重大观念和技术.所谓生存链所谓生存链(chain of survival)(chain of survival)是指对在医是指对在医院外环境中突发危重病人院外环境中突发危重病人,采取的一系列的救护采取的一系列的救护措施措施,挽救生命的链。挽救生命的链。尽早启动急救程

5、序尽早启动急救程序尽尽 早早 施施 行行心心 肺肺 复复 苏苏 术术尽早尽早电击除颤电击除颤尽早高级生命支持尽早高级生命支持预预 防防 心心 脏脏 停停 顿顿延延 长长 生生 存存 时时 间间 恢恢 复复 心心 脏脏 跳跳 动动促促 进进 康康 复复生生 命命 链链心肺复苏基本程序心肺复苏基本程序n基础生命支持基础生命支持 (BLS)(BLS)n进一步生命支持（进一步生命支持（ALSALS）n复苏后处理复苏后处理(post-resuscitantion(post-resuscitantion care)care)基础生命支持（基础生命支持（BLSBLS）A A 气道控制（气道控制（Airway

6、 controlAirway control）B B 呼吸支持：（呼吸支持：（Breathing supportBreathing support）C C 循环支持：（循环支持：（Circulation supportCirculation support）进一步生命支持（进一步生命支持（ALSALS）D D 药物与液体（药物与液体（drug and fluid)drug and fluid)E E 心电监测（心电监测（ElectrocardingraphyElectrocardingraphy）F F 除颤（除颤（Fibrllation treatmentFibrllation treatm

7、ent）复苏后处理复苏后处理G G 估计可救治性（估计可救治性（GougingGouging）H H 意识的恢复（意识的恢复（Human mentationHuman mentation）I I 加强监护治疗（加强监护治疗（Intensive careIntensive care）心心 肺肺 复复 苏苏 法法(CPR)尽尽 早早 心心 肺肺 复复 苏苏 法法n心心 肺肺 复复 苏苏 法法 CPRq气道 Airwayn清理口腔Clearn张开气道Openn维持气道Maintainq呼吸 Breathingn视Lookn听Listenn触Feelq循环 Circulationn快及用力按压 30:

8、2+Full recoil!检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道按按 压压 胸胸 部部 30 次次重重 覆覆 30:2Airway 气气 道道Breathing 呼呼 吸吸Circulation 循循 环环Danger 安安 全全Response反反 应应检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2Danger 安安 全全检检

9、查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次Response 反反 应应检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检

10、 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次Response 反反 应应检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次Airway 气气 道道检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安

11、全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次按按 额额 托托 颚颚 法法 手手 指指 应应 放放 位位 置置22B Breathing reathing 呼呼 吸吸检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次

12、次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次Breathing 呼呼 吸吸检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警

13、畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次吹吹 气气 两两 次次n揑鼻或揑鼻或使用面罩使用面罩n施行正常呼吸施行正常呼吸n咀唇覆盖患者口腔咀唇覆盖患者口腔n吹气至胸腔起伏吹气至胸腔起伏n每次吹气每次吹气 1 1 秒秒n待胸腔回落待胸腔回落n重复上述方法重复上述方法Breathing 呼呼 吸吸E C hand8-10次次/min26关于人工呼吸的问题关于人工呼吸的问题 尽管通常认为口对口人工呼吸不会发生尽管通常认为口对口人工呼吸不会发生HIV传染传染,但有可能发生耐药性结核病和单纯疱疹但有可能发生耐药性结核病和单纯疱疹病毒等传染性疾病的

14、感染。因此病毒等传染性疾病的感染。因此,如果呼吸心如果呼吸心跳停止患者在医院跳停止患者在医院,应当尽快放置应当尽快放置高级气道高级气道如如气管导管、喉罩等进行通气气管导管、喉罩等进行通气,这样不但能保证这样不但能保证良好的人工通气效果良好的人工通气效果,而且还可避免不必要的而且还可避免不必要的疾病传播。疾病传播。口对口通气情况调查口对口通气情况调查n n大多数院前急救人员不愿对陌生人作大多数院前急救人员不愿对陌生人作口对口人工通气。口对口人工通气。OrnatoJPetal1990OrnatoJPetal1990n n45%医生和医生和80%护士不愿对陌生人作护士不愿对陌生人作口对口通气。口对口

15、通气。BrennerBEetal1993BrennerBEetal1993n n85%其他人员不愿对陌生人作口对口其他人员不愿对陌生人作口对口通气。通气。LockeCJetal1995LockeCJetal1995关于人工呼吸的问题关于人工呼吸的问题目前，尚无资料支持仅做按压的目前，尚无资料支持仅做按压的CPRCPR较较按压配合通气的按压配合通气的CPRCPR是同样有效的，故认为是同样有效的，故认为仅做按压的仅做按压的CPRCPR并不是适宜的方法。只有当并不是适宜的方法。只有当急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时，作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，作

16、为替代方法单行心脏按压要比无所事事好，已经证明按压配合通气的已经证明按压配合通气的CPRCPR是各种原因导是各种原因导致心搏骤停复苏时应选择的方法致心搏骤停复苏时应选择的方法2010年心肺复年心肺复苏的流程及的流程及现场救治救治变化化 n心肺复心肺复苏流程：从流程：从“A-B-C”到到“C-A-B”2010版指南最明版指南最明显的的变化是，化是，对成人和儿成人和儿科患者（包括儿童和科患者（包括儿童和婴幼儿，除外新生儿）基幼儿，除外新生儿）基础生命支持（生命支持（BLS）的）的顺序从序从“A-B-C”（开（开放气道、人工通气、胸外按放气道、人工通气、胸外按压）变成了成了“C-A-B”（胸外按（胸

17、外按压、开放气道、人工通气）。、开放气道、人工通气）。这样能减少从能减少从识别到初次按到初次按压的的时间其它高级气道（人工气道的建立）其它高级气道（人工气道的建立）n咽部置管咽部置管n阻塞食管通气管阻塞食管通气管n喉罩喉罩n球囊面罩装置机械通气球囊面罩装置机械通气n气管插管气管插管n气管切开气管切开n经皮穿刺扩张气管导管术经皮穿刺扩张气管导管术Circulation 循循 环环32检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场

18、环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次检查脉搏检查脉搏(5(51010秒秒)人人 工工 呼呼 吸吸n如有脉膊如有脉膊,没有呼吸：没有呼吸：q成人：成人：10-12/min(10-12/min(每每5-6 sec5-6 sec）q儿童及婴儿：儿童及婴儿：12-20/min(12-20/min(每每 3-5 sec)3-5 sec)34Circulation 循循 环环检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定

19、清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次将一掌跟置于胸部中央将一掌跟置于胸部中央另一手置于其上另一手置于其上手指互相紧扣手指互相紧扣接压胸部接压胸部比率为比率为1 1分钟分钟100100次次深度为深度为 4-5 cm4-5 cm平均按压及放松平均按压及放松可能的话每两分钟更换一次可能的话每两分钟更换一次复苏施救员

20、复苏施救员按按 压压 胸胸 部部Circulation 循循 环环按按 压压 胸胸 部部垂垂 直直 压压 下下双双 臂臂 伸伸 直直以以 髋髋 关关 节节作作 支支 点点Circulation 循循 环环38快及大力按下快及大力按下4-5cm 深深,每分钟每分钟 100 次次更重要更重要!完全回弹完全回弹302Circulation 循循 环环检检查查呼呼吸吸吹吹气气两两次次吹吹气气两两次次现现场场环环境境安安全全确确定定清清醒醒程程度度召召唤唤旁旁人人报报警警按按压压胸胸部部30次次重重覆覆30:2检检 查查 呼呼 吸吸吹吹 气气 两两 次次现现 场场 环环 境境 安安 全全确确 定定 清清

21、 醒醒 程程 度度召召 唤唤 旁旁 人人 报报 警警畅畅 通通 气气 道道检检 查查 脉脉 搏搏吹吹 气气 两两 次次按按 压压 胸胸 部部 30 次次40每每 2 分钟或分钟或 5 个循环个循环换位换位2010年指南几个数字的变化年指南几个数字的变化（1）胸外按）胸外按压频率由率由2005年的年的100次次/min改改为“至少至少100次次/min”（2）按）按压深度由深度由2005年的年的4-5cm改改为“至少至少5cm”（3）人工呼吸）人工呼吸频率不率不变、按、按压与呼吸比不与呼吸比不变（4）强烈建烈建议普通施救者普通施救者仅做胸外按做胸外按压的的CPR，弱化人工呼吸的作用，弱化人工呼吸

22、的作用，对普通目普通目击者要求者要求对ABC改改变为“CAB”即胸外按即胸外按压、气道和呼吸、气道和呼吸婴儿心肺复苏法婴儿心肺复苏法n检查脉膊检查脉膊 (肱或股肱或股)n如无脉膊或少于如无脉膊或少于6060下下,没有足够的循环没有足够的循环,开始开始30:2 30:2 CPR(CPR(单人单人)或或 15:2(15:2(双人双人)n“Push hard and push fastPush hard and push fast”,约每分钟约每分钟100 100 下下n双手指双手指(单人单人)或双拇指或双拇指 (双人双人)n按压位置按压位置:乳线下乳线下 (不需隔一只手指不需隔一只手指)n按压深度

23、或按压深度或/身体厚度身体厚度n每下按压后每下按压后,让胸部返会原来位置让胸部返会原来位置n每每 2 2分钟检查脉膊一次分钟检查脉膊一次 (约约 5 5次次 30:2/830:2/8次次15:2)15:2)42婴儿按压位置:乳线下两人或以上两人或以上 !43单人单人儿童儿童CPR救治要点救治要点 n大部分儿科心大部分儿科心脏骤停的原因是窒息，只有停的原因是窒息，只有5%15%归因于室因于室颤（VF）。）。动物物实验研究表研究表明，窒息性心明，窒息性心脏骤停的复停的复苏最好由通气最好由通气结合按合按压完成。另完成。另项研究研究证实，窒息性心窒息性心脏骤停复停复苏的最佳效果是通气的最佳效果是通气联

24、合胸外按合胸外按压。此外，他。此外，他们还发现，对于窒息性心于窒息性心脏骤停的儿童来停的儿童来说，那，那些些仅接受接受单纯胸外按胸外按压CPR者并不比没有接受者并不比没有接受CPR的效果好。的效果好。n 尽管尽管对窒息型心窒息型心脏骤停患者（包括大部分儿停患者（包括大部分儿童）童）实施通气施通气结合胸外按合胸外按压的的CPR很重要，但很重要，但为了了更容易培更容易培训，仍推荐，仍推荐C-A-B顺序序（胸外按（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。理、开放气道、人工呼吸）。理论上上讲，这样最多只延最多只延迟了了18秒的通气秒的通气时间（如果有两个救（如果有两个救援者在援者在现场，延，延迟的的时间会更短

25、）会更短）n新指南再次新指南再次强调“用力按用力按压，快速按，快速按压”，建，建议施救者按施救者按压深度至少深度至少为胸廓前后径胸廓前后径的的1/3，这与大部分与大部分婴幼儿幼儿为4cm以及大部以及大部分儿童分儿童为5cm相一致。相一致。儿科高级生命支持儿科高级生命支持（1）对医医务人人员来来讲，不再，不再强调检查脉搏。脉搏。对一位无意一位无意识和呼吸异常的儿童来和呼吸异常的儿童来说，如果，如果10秒秒内未内未发现脉搏搏脉搏搏动，医，医务人人员必必须开始开始CPR。（2）更多的数据支持更多的数据支持对婴幼儿和儿童幼儿和儿童应用用带套套囊的气管囊的气管导管管，及，及选择适合尺寸的套囊适合尺寸的套

26、囊导管的管的准准则也也进行了更新。行了更新。48心肺复心肺复苏法的并法的并发症症n肺部穿破肺部穿破n伤及肝部伤及肝部 (0.6%in past 20 years)(0.6%in past 20 years)n肋骨胸骨折断肋骨胸骨折断(8-89%in past 15 years)(8-89%in past 15 years)n胃部穿破胃部穿破 (9-12%,But it need 150mmHg!)(9-12%,But it need 150mmHg!)除 颤4950Earlydefibrillation心心脏脏去去颤颤n极短时间内，发放极短时间内，发放能量能量n电流经过心脏把不电流经过心脏把不

27、协调协调,各自收缩的各自收缩的心肌暂时停止活动心肌暂时停止活动n使心肌自我回复协使心肌自我回复协调的跳动调的跳动51需要电击的心律需要电击的心律Ventricular Fibrillation 心室纤维性颤动心室纤维性颤动Pulseless Ventricular Tachycardiac 无脉膊心室心动过速无脉膊心室心动过速 尽早除颤尽早除颤除颤开始时间 存活率 12分 2-5%院前急救牢记室颤院前急救牢记室颤CPRCPR技术不能将室颤转为窦性心律技术不能将室颤转为窦性心律早期除颤是关键早期除颤是关键每延迟每延迟1 1分钟成功率下降分钟成功率下降7-10%7-10%0505指南：指南：CPR

28、CPR加加3-53-5分钟内的电击除分钟内的电击除颤可使生存率增加颤可使生存率增加49497575 2010指南指南 电除颤治疗电除颤治疗：尽早、同时尽早、同时 在除在除颤前前进行行较长时间CPR是否能提高心是否能提高心脏骤停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期停患者的存活率，是一个关注的焦点。早期研究研究显示在除示在除颤前前给予予3分分钟的的CPR，能提，能提高急救医高急救医疗服服务（EMS）到达之前已持）到达之前已持续超超过45分分钟心心脏骤停患者的存活率。然而最近的停患者的存活率。然而最近的两个随机两个随机对照照临床床试验显示，示，除除颤之前之前给予予CPR并不能改善并不能改善预后后。如

29、果。如果现场有有 2个的救援个的救援者，必者，必须在准在准备除除颤仪的的同同时进行行CPR。对VF给予予1次次电除除颤的方案没有改的方案没有改变在在过去的去的10年里，双相波年里，双相波电除除颤被被证明在明在电复律复律和和电除除颤方面比方面比单相波除相波除颤更有效。更有效。医院内医院内监护的条件下，的条件下，发生室生室颤至除至除颤的的时间应少于少于3分分钟。除除颤能量和能量和电流流 能量和能量和电流流过低低则无法无法终止心律失常，止心律失常，能量和能量和电流流过高高则会会导致心肌致心肌损害。害。成人成人电除除颤时与体形和与体形和对能量需求能量需求间无确切的关系无确切的关系,主要与主要与胸壁阻抗

30、胸壁阻抗有关。有关。除除颤能量能量指南均推荐指南均推荐 单相波相波为每次每次360J,若使用若使用双相波双相波,首次首次为200J,以后以后 200J。如果。如果为多多形性室性心形性室性心动过速速,应当按心室当按心室颤动进行治行治疗,给予高能量非同步予高能量非同步电击;对心心电图波形分波形分析有困析有困难的也的也应当当进行非同步行非同步电击除除颤时强调n电击除除颤后后应立即开始立即开始CPR,2分分钟后再后再评估除估除颤效果效果多次除颤的观点多次除颤的观点n在近期一项关于在近期一项关于VF SCAVF SCA的研究表明，的研究表明，只有只有25254040受害者在除颤后受害者在除颤后6060秒

31、秒内恢复有意义的节律；可能少量能够内恢复有意义的节律；可能少量能够产生有效的搏出。因此，在产生有效的搏出。因此，在CPRCPR中可能中可能需要几次连续的除颤直到恢复有效的需要几次连续的除颤直到恢复有效的血流灌注。血流灌注。复苏药物复苏药物心三联心三联新三联新三联现在用药现在用药 药物治疗给药途径药物治疗给药途径n中心静脉或上肢静脉注射常用中心静脉或上肢静脉注射常用n气管内注射加量稀释气管内注射加量稀释n心内注射少用心内注射少用(11%(11%注入心肌，注入心肌，25%25%损伤大血管损伤大血管)n骨内给药骨内给药-对成年人，尤其是对成年人，尤其是6 6 岁以下的儿童心脏岁以下的儿童心脏停搏或血

32、压过低，可以导致静脉血管塌陷，穿刺停搏或血压过低，可以导致静脉血管塌陷，穿刺置管困难，此时采用骨内途径进行输液给药，是置管困难，此时采用骨内途径进行输液给药，是一种有效的急救措施一种有效的急救措施 有研究显示有研究显示,气管内给药循环重建时间气管内给药循环重建时间116 s 116 s,上肢静脉上肢静脉118 s,118 s,心内注射为心内注射为128 s,128 s,下肢静下肢静脉为脉为166 s,166 s,结果气管内给药及上肢静脉给药结果气管内给药及上肢静脉给药明显优于下肢静脉和心内注射明显优于下肢静脉和心内注射,在在CPR CPR 中主张中主张选择上肢静脉给药选择上肢静脉给药,在没有开

33、通静脉通路之前在没有开通静脉通路之前,也可选用气管内给药也可选用气管内给药,但气管内所用药物要但气管内所用药物要稀稀释释到静脉给药的到静脉给药的10 10 倍倍,才能达到静脉给药的效才能达到静脉给药的效果果 骨髓腔内给药骨髓腔内给药n骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静骨髓腔内充满海绵状静脉窦，经中央管滋养静脉等与血循环相通，骨髓腔内给药效果满意脉等与血循环相通，骨髓腔内给药效果满意 n操作简单操作简单3030秒内完成，永不塌陷。秒内完成，永不塌陷。n9292年美国心脏病学会规定：复苏时静脉穿刺年美国心脏病学会规定：复苏时静脉穿刺3 3次失败或时间超过次失败或时间超过90s90s时选用骨髓

34、腔内注射。时选用骨髓腔内注射。n留置时间最多不能超过留置时间最多不能超过2424小时小时 骨髓腔内给药骨髓腔内给药肾上腺素肾上腺素 最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺最古老，最有效，应用最广泛的儿茶酚胺类药物，兼有类药物，兼有及及受体的兴奋作用。其受体的兴奋作用。其受受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复。肾上腺素的剂量问题？肾上腺素的剂量问题？标标 准准剂剂量量?大大剂剂量量?1992199

35、2年美国心脏协会年美国心脏协会(AHA)(AHA)的的CPRCPR指南指南推荐首次静脉推注推荐首次静脉推注(静注静注)肾上腺素标准剂肾上腺素标准剂量为量为1mg,1mg,且提出两次应用肾上腺素的时间且提出两次应用肾上腺素的时间间隔为间隔为3 35min;5min;如如1mg1mg肾上腺素无效肾上腺素无效,使用使用更大剂量肾上腺素可能会有效更大剂量肾上腺素可能会有效,应逐渐增加应逐渐增加剂量剂量(1(1、3 3、5mg),5mg),直接使用中等剂量直接使用中等剂量(每次每次5mg,5mg,而非原来的而非原来的1mg),1mg),也可根据体重增加剂也可根据体重增加剂量量(0.1mgkg)(0.1m

36、gkg)。n n大剂量肾上腺素能否提高心搏骤停患者大剂量肾上腺素能否提高心搏骤停患者的存活率是前些年研究热点。动物实验表的存活率是前些年研究热点。动物实验表明大剂量肾上腺素可改善心脑血流灌注，明大剂量肾上腺素可改善心脑血流灌注，有助于自主循环恢复。某些研究提示应用有助于自主循环恢复。某些研究提示应用比推荐剂量大比推荐剂量大5 51010倍的肾上腺素虽有利于倍的肾上腺素虽有利于自主循环恢复自主循环恢复.大剂量使用肾上腺素是基于大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉其可增加冠状动脉(冠脉冠脉)血流量血流量,增强血管增强血管紧张度以利于促使紧张度以利于促使ROSCROSC。有有8 8个随机临床研究

37、个随机临床研究(9000(9000多例心搏骤停患者多例心搏骤停患者入选试验入选试验)结果表明结果表明,与标准剂量组相比与标准剂量组相比,初始大初始大剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明剂量组对患者出院存活率和神经系统恢复均无明显改善作用显改善作用,故是否需要使用大剂量肾上腺素至故是否需要使用大剂量肾上腺素至今尚难定论。今尚难定论。其不利因素是可增加心功能不全的其不利因素是可增加心功能不全的发生发生,并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态。n新指南中新指南中肾上腺素仍作为复苏的一线肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药选择用药,常规剂量为常规剂量为mgmg静注，每

38、静注，每3-3-5 5分钟追加分钟追加1mg1mg。如果需要气管内给药。如果需要气管内给药时初始剂量至少应为或。时初始剂量至少应为或。血管加压素在血管加压素在CPRCPR中的作用中的作用 大剂量应用时直接刺激平滑肌大剂量应用时直接刺激平滑肌V1V1受体可受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送输送。因该药没有。因该药没有肾上腺素能样活性，肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。所以在心肺复苏时不会

39、增加心肌耗氧量。治疗剂量为治疗剂量为40IU40IU，单次用药。，单次用药。血管加压素能否替代肾上腺素的结血管加压素能否替代肾上腺素的结论悬而未决论悬而未决,起码二者同时使用要比单起码二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益。若二者独使用对改善预后更加有益。若二者均使用后无效均使用后无效,再考虑使用其他药物。再考虑使用其他药物。胺胺 碘碘 酮酮 既往将利多卡因作为心肺复苏的一既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死试验结果却恰恰相反，利多卡因组

40、死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。胺碘酮列为一线药物。阿托品阿托品n具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经具有副交感神经拮抗作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导，在过去的张力而加速窦房率和改善房室传导，在过去的指南中主要用于的指南中主要用于心脏停搏和电机械分离心脏停搏和电机械分离n新指南中不在用于上述情况新指南中不在用于上述情况CPR标准用药标准用药室颤室颤：肾上腺素肾上腺素1mg,1mg,每每3-53-5分钟重复一次分钟重复一次 或血管加压素或血管加压素40iu40iu，单次用药，单次用药 +胺碘酮胺碘酮300mgiv,

41、3-5300mgiv,3-5分钟后重复分钟后重复150mg150mg 或利多卡因或利多卡因50-100mgiv,50-100mgiv,每每3 35 5分钟重复一次分钟重复一次多巴胺多巴胺n多巴胺推荐剂量为多巴胺推荐剂量为5-205-20g gkgkg-1 1minmin-1-1 n大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。n小剂量多巴胺小剂量多巴胺(2-4(2-4 g gkgkg-1-1 minmin-1-1)用药用药剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期剂量治疗急性肾功能衰竭少尿期,尽管偶尔尽管偶尔可见尿量增加可见尿量增加,但并不代表肾小球滤过率的但并不代表肾小球滤过率的改善改善

42、,已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭。功能衰竭。酸中毒问题心跳呼吸停止早期心跳呼吸停止早期,二氧化碳呼出二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒谢性酸中毒。碳酸氢钠的不利很长时间以来一直作为心肺复苏时的一很长时间以来一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤中毒。但现在的观点认为，在心跳呼吸骤停早期

43、，主要是由于呼吸停止所继发的呼停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：起不利反应。其原因主要为以下几点：碳酸碳酸氢钠的不利的不利n短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；白中氧的释放，加重组织的缺氧；n碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳和碳酸氢根。碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳和碳酸氢根。二氧化碳很容易通过血二氧化碳很容易通过血-脑脊液屏障加重了脑内脑脊液屏障加重了脑内组织的酸中毒组织的酸中毒,对脑复苏极为不利。对脑复苏极为

44、不利。n电解质紊乱，降低游离钙，血清钾进入细胞内电解质紊乱，降低游离钙，血清钾进入细胞内n诱发心律失常，产生高钠血症诱发心律失常，产生高钠血症n直接抑制心脏功能直接抑制心脏功能碳酸氢钠适应症：适应症：1 1，有效通气及胸外心脏按压，有效通气及胸外心脏按压1010分钟后分钟后PHPH 值仍低于值仍低于 ；2 2，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；，心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒；3 3，伴有严重的高钾血症。，伴有严重的高钾血症。脑复苏的相关问题脑复苏的相关问题n n大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏大多数心肺复苏患者未接受特异的脑复苏治疗治疗n n目前尚无明确的有效的得到公认的脑复苏目前尚无明确

45、的有效的得到公认的脑复苏措施措施n n现有脑复苏措施无证据证明使病人受益现有脑复苏措施无证据证明使病人受益n n导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能导致脑损伤的原因是多方面的，但还不能确定最主要的原因是什么确定最主要的原因是什么脑复苏的相关问题脑复苏的相关问题n n所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，所以，只要证明某个脑复苏措施是无害的，既可以进行尝试既可以进行尝试n n有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物有效的脑复苏措施是多方面的，如：药物疗法、提高灌注压、低温等疗法、提高灌注压、低温等脑复苏的困惑脑复苏的困惑 成功率低成功率低 12-24%12-24%预后差预后差50%50%死于中枢神经

46、系统损伤，死于中枢神经系统损伤，20-50%20-50%生存者有不同程度的脑损伤。生存者有不同程度的脑损伤。心脏骤停对脑的影响心脏骤停对脑的影响n脑灌注不足脑灌注不足n脑细胞再灌注损伤脑细胞再灌注损伤n脑外器官缺血性损害致脑中毒脑外器官缺血性损害致脑中毒n脑水肿、颅内压增高脑水肿、颅内压增高目前脑复苏的主要措施目前脑复苏的主要措施n提高脑灌注压提高脑灌注压n降低基础代谢率降低基础代谢率n防止再灌注损伤防止再灌注损伤 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 氧自由基清除剂氧自由基清除剂 其他药物其他药物n全身各器官功能支持全身各器官功能支持改善脑灌注是基本改善脑灌注是基本n n快速补液快速补液n n适当应用血

47、管活性药提高血压适当应用血管活性药提高血压（MAP=90mmHgMAP=90mmHg）n n避免脑组织产生灶性无血流现象。避免脑组织产生灶性无血流现象。亚低温促进脑复苏亚低温促进脑复苏亚低温亚低温(3(3 3 3 )对脑复苏的益处对脑复苏的益处已被公认已被公认,通过以下机制减轻脑水肿通过以下机制减轻脑水肿降低脑组织氧消耗和代谢降低脑组织氧消耗和代谢,减慢缺氧时三磷腺苷减慢缺氧时三磷腺苷(ATP)(ATP)消耗和乳酸血症消耗和乳酸血症,稳定生物膜维持离子通道完整性稳定生物膜维持离子通道完整性,抑制磷脂酶活化抑制磷脂酶活化,减少氧自由基和脂质过氧化反应减少氧自由基和脂质过氧化反应.低温治疗研究表明

48、研究表明:缺血后缺血后6 6小时内开始低温能小时内开始低温能减少减少50%50%神经细胞损伤神经细胞损伤,12h,12h内开始低温内开始低温能明显减低神经细胞损伤能明显减低神经细胞损伤,超过超过24-36h 24-36h 开始低温无神经细胞保护作用开始低温无神经细胞保护作用.指南建议指南建议:亚低温疗法是静脉滴注亚低温疗法是静脉滴注3030生生理盐水理盐水,外用降温毯外用降温毯.温度控制在温度控制在32-34(32-34(直肠直肠)，持续，持续12-24h12-24h。再。再缓慢复温缓慢复温维持体温在维持体温在3535左左右右。一般持续一般持续3-53-5天至皮层功能恢复。超过一天至皮层功能恢

49、复。超过一周后意识仍不恢复周后意识仍不恢复,则无继续降温的价值。则无继续降温的价值。其它脑复苏的措施其它脑复苏的措施n皮质激素皮质激素q稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿q地塞米松地塞米松 5-10mg,iv,q6-8h,5-10mg,iv,q6-8h,不超过不超过4 4天天q争议，无资料证明最终改善争议，无资料证明最终改善n氧自由基清除剂：依达拉奉，维生素、东莨菪碱等氧自由基清除剂：依达拉奉，维生素、东莨菪碱等n钙通道阻滞剂：尼莫地平钙通道阻滞剂：尼莫地平n镁剂镁剂：外源性的镁剂能显著减低颅脑损伤的死亡率外源性的镁剂能显著减低颅脑损伤

50、的死亡率n脑细胞活性药物和苏醒剂：胞二磷胆碱、纳洛酮等脑细胞活性药物和苏醒剂：胞二磷胆碱、纳洛酮等其它脑复苏的措施n控制血糖控制血糖q低血糖低血糖 q高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响 ATPATP恢复恢复q高糖小血流不如无血流高糖小血流不如无血流n血液稀释血液稀释q血容量正常血容量正常Hct 20-25%-Hct 20-25%-促进脑灌注促进脑灌注q低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝q小剂量溶栓药小剂量溶栓药 预防微血管内成栓预防微血管内成栓q尚未证实，但可试试尚未证实，但可试试其它脑复苏的措施n各器官功能的监测和保护各器官功能的监测和保护心电、血气、血氧