《儿童感染性疾病》PPT课件.ppt

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1、第八章第八章 感染性疾病感染性疾病南京医科大学第一附属医院南京医科大学第一附属医院 吴升华吴升华流行性腮腺炎流行性腮腺炎epidemic parotitis定义：定义：流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒引起的以腮腺肿痛为特征的急性全身性感染起的以腮腺肿痛为特征的急性全身性感染性疾病。性疾病。特征：特征：腮腺非化脓性肿大、疼痛。腮腺非化脓性肿大、疼痛。可侵及全身其他腺体、器官。可侵及全身其他腺体、器官。病因：病因：腮腺炎病毒腮腺炎病毒副粘病毒科，副粘病毒科，RNARNA病病毒毒存在部位存在部位病人唾液、血、尿、脑脊液病人唾液、血、尿、脑脊液流行病学传染源：传染源：1.1.病人

2、：病人：多发年龄多发年龄559 9岁，潜伏期岁，潜伏期12122222天，传染性天，传染性前前1 1后后3(3(腮腺肿大前腮腺肿大前1 1天，消肿天，消肿后后3 3天天)2.2.隐性感染者。隐性感染者。传播途径：传播途径：呼吸道，消化道，接触传播。呼吸道，消化道，接触传播。人群易感性：人群易感性：普遍易感，终身免疫。普遍易感，终身免疫。95%95%人血人血清中腮腺炎病毒抗体清中腮腺炎病毒抗体(+)(+)，孕妇抗体通过胎盘，孕妇抗体通过胎盘，使婴儿不患病。接种腮腺炎疫苗后使婴儿不患病。接种腮腺炎疫苗后7.4%7.4%仍可仍可患病。患病。流行特征：流行特征：冬春季多见，学校中流行。冬春季多见，学校

3、中流行。病理学病理学 腮腺：腮腺：非化脓性炎症非化脓性炎症水肿、浸润、渗水肿、浸润、渗出、坏死出、坏死 阻塞腺管阻塞腺管淀粉酶排出淀粉酶排出血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶 胰腺、睾丸、卵巢：胰腺、睾丸、卵巢：与腮腺相似。与腮腺相似。临床表现临床表现前驱表现：前驱表现：前驱表现：前驱表现：中低度发热中低度发热中低度发热中低度发热(38)(38)(38)(38)或不发热，头痛、厌或不发热，头痛、厌或不发热，头痛、厌或不发热，头痛、厌食、肌痛等。食、肌痛等。食、肌痛等。食、肌痛等。腮腺肿痛：腮腺肿痛：腮腺肿痛：腮腺肿痛：时间：时间：时间：时间：持续持续持续持续7 7 7 710101010天，一侧

4、肿痛天，一侧肿痛天，一侧肿痛天，一侧肿痛 2 2 2 2 3 3 3 3天后对侧肿痛。病程天后对侧肿痛。病程天后对侧肿痛。病程天后对侧肿痛。病程7 7 7 712121212天。天。天。天。部位：部位：部位：部位：以耳垂为中心以耳垂为中心以耳垂为中心以耳垂为中心,向周围扩大。向周围扩大。向周围扩大。向周围扩大。性质：性质：性质：性质：边缘不清，触之有弹性、触痛及热感，无波边缘不清，触之有弹性、触痛及热感，无波边缘不清，触之有弹性、触痛及热感，无波边缘不清，触之有弹性、触痛及热感，无波动，皮肤不红，张口咀嚼、吃酸性食物时疼痛加重。动，皮肤不红，张口咀嚼、吃酸性食物时疼痛加重。动，皮肤不红，张口咀

5、嚼、吃酸性食物时疼痛加重。动，皮肤不红，张口咀嚼、吃酸性食物时疼痛加重。检查：检查：检查：检查：腮腺导管开口红肿，同侧咽、软腭可肿胀。腮腺导管开口红肿，同侧咽、软腭可肿胀。腮腺导管开口红肿，同侧咽、软腭可肿胀。腮腺导管开口红肿，同侧咽、软腭可肿胀。可触及肿大的颌下腺、舌下腺。可触及肿大的颌下腺、舌下腺。可触及肿大的颌下腺、舌下腺。可触及肿大的颌下腺、舌下腺。并发症并发症并发症脑膜脑炎脑膜脑炎睾丸炎睾丸炎卵巢炎卵巢炎胰腺炎胰腺炎心肌炎心肌炎乳腺炎乳腺炎 (一一)脑膜脑炎：脑膜脑炎：发病：发病：脑炎与腮腺肿痛脑炎与腮腺肿痛 同时发生或在腮腺肿痛前同时发生或在腮腺肿痛前6 6天内。天内。脑炎在腮腺肿

6、痛后脑炎在腮腺肿痛后1010天左右发生。天左右发生。发生率：发生率：65%65%腮腺炎病人有脑脊液异常，有腮腺炎病人有脑脊液异常，有症状者症状者0.30.38.2%8.2%。症状：症状：发热，头痛，呕吐，颈背肌痛，颈强发热，头痛，呕吐，颈背肌痛，颈强直，淡漠，嗜睡。直，淡漠，嗜睡。脑脊液：脑脊液：细胞数细胞数(500)(500)，淋巴细胞为主，淋巴细胞为主，蛋白正常或稍高，糖及氯化物正常。蛋白正常或稍高，糖及氯化物正常。病程：病程：3 31010天，预后良好。天，预后良好。(二二二二)睾丸炎：睾丸炎：睾丸炎：睾丸炎：发生率：发生率：发生率：发生率：12121212岁以上男性患儿中为岁以上男性患

7、儿中为岁以上男性患儿中为岁以上男性患儿中为1414141435%35%35%35%。时间：时间：时间：时间：在腮腺肿大在腮腺肿大在腮腺肿大在腮腺肿大1 1 1 12 2 2 2周内发生，周内发生，周内发生，周内发生，4 4 4 4天左右缓解，天左右缓解，天左右缓解，天左右缓解，睾丸硬而变小。睾丸硬而变小。睾丸硬而变小。睾丸硬而变小。症状：症状：症状：症状：发热，寒战，头痛，呕吐，下腹痛，患侧睾发热，寒战，头痛，呕吐，下腹痛，患侧睾发热，寒战，头痛，呕吐，下腹痛，患侧睾发热，寒战，头痛，呕吐，下腹痛，患侧睾丸肿痛、触痛、皮肤水肿发红。丸肿痛、触痛、皮肤水肿发红。丸肿痛、触痛、皮肤水肿发红。丸肿痛

8、、触痛、皮肤水肿发红。预后：预后：预后：预后：多为单侧病变，不影响生育力。多为单侧病变，不影响生育力。多为单侧病变，不影响生育力。多为单侧病变，不影响生育力。(三三三三)卵巢炎：卵巢炎：卵巢炎：卵巢炎：发生率：发生率：发生率：发生率：12121212岁以上女性患儿中为岁以上女性患儿中为岁以上女性患儿中为岁以上女性患儿中为7%7%7%7%。时间：时间：时间：时间：在腮腺肿大在腮腺肿大在腮腺肿大在腮腺肿大3 3 3 37 7 7 7天发生，天发生，天发生，天发生，4 4 4 4天左右缓解。天左右缓解。天左右缓解。天左右缓解。症状：症状：症状：症状：发热，呕吐，下腹痛及压痛，发热，呕吐，下腹痛及压痛

9、，发热，呕吐，下腹痛及压痛，发热，呕吐，下腹痛及压痛，B B B B超检查卵巢超检查卵巢超检查卵巢超检查卵巢肿大。肿大。肿大。肿大。预后：预后：预后：预后：不影响生育力。不影响生育力。不影响生育力。不影响生育力。(四四)胰腺炎：胰腺炎：发生率：发生率：多为亚临床型，多为亚临床型，5%5%有典型表现。有典型表现。症状：症状：上腹痛、压痛、发热，寒战，呕吐，上腹痛、压痛、发热，寒战，呕吐，上腹部可扪及肿大的胰腺。上腹部可扪及肿大的胰腺。病程：病程：3 37 7天。天。(五五)心肌炎：心肌炎：发生率：发生率：5 515%15%患儿有患儿有ECGECG异常。异常。症状：症状：心前区痛，疲乏，面色苍白，

10、心动心前区痛，疲乏，面色苍白，心动 过缓，过缓，ST-TST-T改变，改变，P-RP-R间期延长。间期延长。(六六)其他其他：甲状腺炎，乳腺炎，肾炎等。：甲状腺炎，乳腺炎，肾炎等。实验室检查1.1.血淀粉酶：血淀粉酶：正常正常4040180180苏氏单位苏氏单位/dl/dl，腮腺，腮腺炎时升高但炎时升高但500500500，dldl。2.2.尿淀粉酶：尿淀粉酶：正常正常100010001000。：抗抗S S抗体先升高，有诊断意义；抗抗体先升高，有诊断意义；抗V V抗体在发抗体在发病病2 24 4周才升高。周才升高。：从唾液、脑脊液、血、尿中可分离出病毒，从唾液、脑脊液、血、尿中可分离出病毒，或

11、或RT-PCR(+)RT-PCR(+)。5.5.血常规：血常规：WBCWBC正常，淋巴细胞正常，淋巴细胞可有异淋。可有异淋。诊断：诊断：流行史流行史+接触史接触史+腮腺肿痛腮腺肿痛 鉴别诊断鉴别诊断1.1.化脓性腮腺炎：化脓性腮腺炎：多由金葡菌引起。高热，腮多由金葡菌引起。高热，腮腺肿痛，界线清，波动感，压腮腺时导管中腺肿痛，界线清，波动感，压腮腺时导管中有脓汁，血有脓汁，血WBCWBC。2.2.其他病毒性腮腺炎：其他病毒性腮腺炎：流感病毒、流感病毒、CMVCMV等。多等。多次患腮腺炎，无接触史，可病毒分离。次患腮腺炎，无接触史，可病毒分离。3.3.颈、颌下淋巴结炎：颈、颌下淋巴结炎：腮腺炎病

12、人可先有颌下腮腺炎病人可先有颌下腺或舌下腺肿大，此时应与颈、颌下淋巴结腺或舌下腺肿大，此时应与颈、颌下淋巴结炎区别。舌下腺位于颌下正中，易于识别炎区别。舌下腺位于颌下正中，易于识别。颌下腺肿大颌下腺肿大颌下腺肿大颌下腺肿大 颌下淋巴结炎颌下淋巴结炎颌下淋巴结炎颌下淋巴结炎 肿块边缘肿块边缘肿块边缘肿块边缘 不清不清不清不清 清楚清楚清楚清楚 外周外周外周外周 半圆或半椭圆半圆或半椭圆半圆或半椭圆半圆或半椭圆 球、团块状球、团块状球、团块状球、团块状 质地质地质地质地 软软软软 较硬较硬较硬较硬 活动度活动度活动度活动度 不能活动不能活动不能活动不能活动 可活动可活动可活动可活动 个数个数个数个

13、数 单个单个单个单个 单个多个融合单个多个融合单个多个融合单个多个融合 位置位置位置位置 深深深深 浅浅浅浅 伴感染伴感染伴感染伴感染 无无无无 咽、扁桃体、牙龈感染咽、扁桃体、牙龈感染咽、扁桃体、牙龈感染咽、扁桃体、牙龈感染 血血血血WBC WBC WBC WBC 正常正常正常正常 升高升高升高升高治疗：自限性疾病，对症处理治疗：自限性疾病，对症处理(一一)饮食：饮食：软食、半流，避免硬、酸、辣、酒，软食、半流，避免硬、酸、辣、酒，以免疼痛加重。以免疼痛加重。(二二)局部治疗：局部治疗：可外敷：青黛散、金黄散、季可外敷：青黛散、金黄散、季 德胜蛇药片。民间：仙人掌去皮捣烂外敷，德胜蛇药片。民

14、间：仙人掌去皮捣烂外敷，消肿止痛，基层医院可试用。消肿止痛，基层医院可试用。(三三)抗病毒治疗：抗病毒治疗：1.1.病毒唑：病毒唑：一般不用，并发脑炎时可静滴。一般不用，并发脑炎时可静滴。2.2.潘生丁：潘生丁：口服有效。口服有效。干扰素：干扰素：疗效不定。疗效不定。3.3.中药：中药：板兰根、大青叶等，疗效不定。板兰根、大青叶等，疗效不定。(四四)对症处理：对症处理：高热高热退热退热 睾丸炎睾丸炎冰敷冰敷+睾丸托睾丸托 胰腺炎胰腺炎抑肽酶抑肽酶+生长抑素生长抑素+654-2+654-2 呕吐呕吐补充电解质补充电解质 脑膜脑炎脑膜脑炎脱水脱水+激素激素 心肌炎心肌炎VVC C C C+能量合剂

15、能量合剂(五五)预防预防 1.1.隔离病人：隔离病人：消肿后消肿后3 3天，接触者检疫天，接触者检疫3 3周。周。2.2.主动免疫：主动免疫：生后生后1414月月麻、风、腮三联疫麻、风、腮三联疫苗苗(MMR)(MMR)，4 48 8年保护率年保护率97%97%。3.3.被动免疫：被动免疫：腮腺炎丙球。腮腺炎丙球。麻麻 疹疹 (measles)定义：定义：麻疹是由麻疹病毒引起的以麻疹粘膜斑麻疹是由麻疹病毒引起的以麻疹粘膜斑及全身斑丘疹为特征的急性呼吸道传染病。及全身斑丘疹为特征的急性呼吸道传染病。特征：特征：发热，结膜炎，上呼吸道炎，麻疹粘膜发热，结膜炎，上呼吸道炎，麻疹粘膜斑斑(Koplik(

16、Koplik斑斑)，全身斑丘疹，疹退后糠麸样脱，全身斑丘疹，疹退后糠麸样脱皮，并有棕色色素沉着。皮，并有棕色色素沉着。病因：病因：麻疹病毒：麻疹病毒：副粘病毒科，副粘病毒科，RNARNA病毒。病毒。病毒结构蛋白：病毒结构蛋白：H、F、M、N、P、L。存在部位：存在部位：病人口、咽、鼻分泌物、血、尿。病人口、咽、鼻分泌物、血、尿。抵抗力：抵抗力：在室温中存活在室温中存活2 23 3小时，对热敏感。小时，对热敏感。流行病学流行病学传染源：传染源：病人，潜伏期末出疹后病人，潜伏期末出疹后5 5天有传染天有传染性。性。传播途径：传播途径：呼吸道传播。呼吸道传播。人群易感性：人群易感性：未接种过疫苗或免

17、疫失败、未患未接种过疫苗或免疫失败、未患过麻疹的人易感，以过麻疹的人易感，以1 15 5岁儿童多见、青少年岁儿童多见、青少年也可有。也可有。66月婴儿有母传抗体，患病少。易感月婴儿有母传抗体，患病少。易感孕妇麻疹孕妇麻疹先天性麻疹。先天性麻疹。流行特征：流行特征：广泛接种疫苗后，发病显著减少。广泛接种疫苗后，发病显著减少。隐性感染率隐性感染率45.1%45.1%。隐性感染：轻型麻疹：典。隐性感染：轻型麻疹：典型麻疹型麻疹=3=3：2 2：1 1。麻疹发病机制麻疹发病机制基本病变基本病变淋巴组织增生淋巴组织增生+多核巨细胞多核巨细胞主要病变部位主要病变部位网状内皮系统网状内皮系统+呼吸系统呼吸系

18、统皮疹粘膜皮疹粘膜浆液性炎浆液性炎（浆液性渗出（浆液性渗出+炎症细炎症细胞浸润）胞浸润）肺部肺部间质性肺炎间质性肺炎SSPESSPE早期早期轻度脑膜炎；轻度脑膜炎；后期后期全脑炎全脑炎（神经细胞破坏（神经细胞破坏+胶质细胞增生）；胶质细胞增生）；电镜下电镜下 神经元、星状细胞核内可见管状包涵体神经元、星状细胞核内可见管状包涵体病理学病理学(一一)典型麻疹典型麻疹 1.1.潜伏期：潜伏期：10101414天，可低热。天，可低热。2.2.前驱期：前驱期：3 34 4天，上呼吸道感染症状。天，上呼吸道感染症状。发热；发热；卡他症状：卡他症状：流涕、流泪、结膜炎，流涕、流泪、结膜炎，咳嗽，咽部充血，咳

19、嗽，咽部充血，StimsonStimson线。线。KoplikKoplik斑：斑：发疹前发疹前242448h48h，下磨牙的颊粘，下磨牙的颊粘膜上直径膜上直径1mm1mm小白点，周围红晕。小白点，周围红晕。非特异症状：非特异症状：全身不适，食欲全身不适，食欲腹泻，呕吐，腹泻，呕吐，高热时嗜睡、谵妄。高热时嗜睡、谵妄。临床表现 期：期：3 35 5天，体温、卡他症状达高峰时天，体温、卡他症状达高峰时出疹。出疹。皮疹：皮疹：红色斑丘疹，稍高出皮肤，疹红色斑丘疹，稍高出皮肤，疹间皮肤正常，顺序：耳后间皮肤正常，顺序：耳后颈颈面部面部躯干躯干上肢上肢下肢下肢手足心。手足心。其他：其他：淋巴结及脾肿大，

20、腹泻，腹痛，淋巴结及脾肿大，腹泻，腹痛，呕吐等。高热时可激惹，嗜睡。呕吐等。高热时可激惹，嗜睡。4.4.恢复期：恢复期：3 35 5天，皮疹消退，顺序同天，皮疹消退，顺序同前。糠麸状脱屑，淡褐色色素沉着。前。糠麸状脱屑，淡褐色色素沉着。14个月男孩，个月男孩，发热发热5天，轻咳，天，轻咳，流涕，全身红色斑流涕，全身红色斑丘疹，有丘疹，有Koplik斑斑卡他症状：结膜充血，流涕流泪，畏光，眼睑水肿Koplik斑斑.-41 -41 出出-40 -40 疹疹-39 -39 细菌性肺炎细菌性肺炎 -38-38麻疹脑炎麻疹脑炎-37-37 潜伏期潜伏期 前驱期前驱期 出疹期出疹期 恢复期恢复期麻疹病程中

21、的体温变化麻疹病程中的体温变化（二）其他类型麻疹：（二）其他类型麻疹：1.轻型麻疹：轻型麻疹：潜伏期内被动免疫者，潜伏期内被动免疫者，8月内婴儿，月内婴儿，症状轻，症状轻，KoplikKoplik斑及皮疹少。斑及皮疹少。2.重型麻疹：重型麻疹：中毒症状重，高热，惊厥，昏迷，中毒症状重，高热，惊厥，昏迷，紫蓝色皮疹，紫蓝色皮疹，DIC出血。出血。麻疹：麻疹：减毒活疫苗免疫者，无皮疹。减毒活疫苗免疫者，无皮疹。4.异型麻疹：异型麻疹：灭活疫苗免疫者，高热，反向出疹灭活疫苗免疫者，高热，反向出疹顺序，多形性皮疹，肺炎。国内少此型。顺序，多形性皮疹，肺炎。国内少此型。5.成人麻疹：成人麻疹：中毒、卡他

22、症状重，眼痛，肝损害，中毒、卡他症状重，眼痛，肝损害，消化道症状，骨痛，肌痛，疹出退慢。消化道症状，骨痛，肌痛，疹出退慢。6.接种后麻疹：接种后麻疹：减毒活疫苗接种后减毒活疫苗接种后714天，有天，有或无或无Koplik斑，出疹顺序不典型，症状轻。斑，出疹顺序不典型，症状轻。并发症并发症(一一)喉、气管、支气管炎：喉、气管、支气管炎：细菌感染，犬吠样细菌感染，犬吠样咳嗽，声嘶，吸气性呼吸困难，三凹征。咳嗽，声嘶，吸气性呼吸困难，三凹征。(二二)肺炎：肺炎：3 3种类型：种类型：1.1.麻疹病毒麻疹病毒原发性间质性肺炎，随疹退而好原发性间质性肺炎，随疹退而好 转，轻。转，轻。2.2.麻疹病毒麻疹

23、病毒(免疫缺陷者免疫缺陷者)巨细胞性肺炎，重。巨细胞性肺炎，重。3.3.细菌细菌继发性细菌性肺炎继发性细菌性肺炎,再次高热、发绀、再次高热、发绀、嗜睡、心衰、呼衰。嗜睡、心衰、呼衰。（三）心肌炎：（三）心肌炎：一过性一过性ECGECG改变。改变。麻疹后肺炎：两肺纹理增多，右麻疹后肺炎：两肺纹理增多，右肺与左肺斑片状阴影肺与左肺斑片状阴影（四）神经系统：（四）神经系统：1.麻疹脑炎：麻疹脑炎：再次高热、呕吐、惊厥、昏迷。再次高热、呕吐、惊厥、昏迷。脑炎（脑炎（SSPE)：M蛋白合成障碍蛋白合成障碍不能形成完整不能形成完整病毒排出病毒排出细胞内潜伏。细胞内潜伏。期（行为精神障碍期）注意力期（行为精

24、神障碍期）注意力学习障碍学习障碍期（运动障碍期）智力期（运动障碍期）智力肌阵挛，舞蹈症肌阵挛，舞蹈症期（昏迷木僵期）昏迷、木僵、角弓反张期（昏迷木僵期）昏迷、木僵、角弓反张期（终末期）无意识去皮层状态，死亡期（终末期）无意识去皮层状态，死亡（五）结核病恶化：（五）结核病恶化：潜伏病灶潜伏病灶活动、播散活动、播散（六）营养不良与（六）营养不良与VA缺乏症：缺乏症：消瘦、角膜软化消瘦、角膜软化实验室检查实验室检查1.麻疹病毒抗体：麻疹病毒抗体：ELISA法。法。发病发病3天后天后IgM,恢复期恢复期IgG 升高升高4倍。倍。2.细胞学：细胞学：鼻咽分泌物中多核巨细胞，尿液包鼻咽分泌物中多核巨细胞，

25、尿液包涵体细胞。涵体细胞。3.病毒分离：病毒分离：鼻咽冲洗液中分离病毒。鼻咽冲洗液中分离病毒。接触史接触史卡他症状卡他症状Koplik斑斑皮疹皮疹（顺序、（顺序、疹出热高、疹退脱屑、色素沉着）疹出热高、疹退脱屑、色素沉着）诊 断沙眼包涵体沙眼包涵体麻疹病毒包涵体麻疹病毒包涵体麻疹病儿麻疹病儿尿中多核尿中多核巨细胞：巨细胞：胞浆内多胞浆内多个细胞核个细胞核及空泡变及空泡变性。性。治疗：治疗：自限性疾病，对症处理自限性疾病，对症处理1.一般治疗：一般治疗：多饮水，补充多饮水，补充VA、VB，清洁，清洁眼、口腔、耳、鼻。眼、口腔、耳、鼻。2.对症治疗：对症治疗：高热高热小量退热剂，物理降温；小量退热

26、剂，物理降温；剧咳剧咳止咳化痰药。止咳化痰药。3.抗病毒治疗：抗病毒治疗：利巴韦林口服或静滴。利巴韦林口服或静滴。4.并发症处理：并发症处理：细菌性肺炎细菌性肺炎抗生素；抗生素；喉炎喉炎抗生素激素；抗生素激素；脑炎脑炎利巴韦林脱水利巴韦林脱水剂剂预防预防1.被动免疫：被动免疫：接触接触5日内日内麻疹免疫球蛋白；麻疹免疫球蛋白；接触接触5日后注射日后注射只能减轻症状。只能减轻症状。接触接触9日后日后注射注射无效。无效。2.主动免疫：主动免疫：麻疹减毒活疫苗（月，岁），麻疹减毒活疫苗（月，岁），建议月初种。建议月初种。免疫缺陷病、活动性肺结核、免疫缺陷病、活动性肺结核、使用激素及免疫抑制剂者不宜接

27、种使用激素及免疫抑制剂者不宜接种。3.控制传染源：控制传染源：隔离至疹后天。隔离至疹后天。4.切断传播途径：切断传播途径：易感儿少去公共场所，紫外易感儿少去公共场所，紫外线消毒病人房间及衣物。线消毒病人房间及衣物。结核病结核病(tuberculosis)流行病学流行病学 定义：定义：是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病。发病率：发病率：近十年来逐渐上升，我国患病率近十年来逐渐上升，我国患病率523/10523/10万，死亡万，死亡2424万人万人/年，占传染病首位。年，占传染病首位。儿童感染率儿童感染率9.6%9.6%。传染源：传染源：痰中排痰中排结核杆菌结核杆菌

28、患者。患者。传播途径：传播途径：呼吸道：为主要途径；呼吸道：为主要途径；消化道：少见；消化道：少见；其他：皮肤、胎盘。其他：皮肤、胎盘。病因病因结核杆菌：结核杆菌：属放线菌目、分支杆菌科、属放线菌目、分支杆菌科、分支杆菌属。分支杆菌属。染色：染色：革兰染色弱阳性，抗酸性，抗酸革兰染色弱阳性，抗酸性，抗酸染色红色。染色红色。分型：分型：可分为四型：人型、牛型、鸟型、可分为四型：人型、牛型、鸟型、鼠型。对人致病的主要为人型和牛型结鼠型。对人致病的主要为人型和牛型结核杆菌，以前者为主核杆菌，以前者为主。发病机制发病机制结核菌素结核菌素试验试验(+)诊 断病史病史结核接触史结核接触史结核中毒症状结核中

29、毒症状卡介苗接种史卡介苗接种史病前病前急性传染病史急性传染病史结核过敏表现结核过敏表现 结核菌素试验结核菌素试验试验方法：试验方法：旧结核菌素旧结核菌素(OT)(OT)：已不用。已不用。结结核核菌菌纯纯蛋蛋白白衍衍生生物物(PPD(PPD）：5U5U左左前前臂臂掌掌侧侧面中、下面中、下1/31/3交界处皮内注射。交界处皮内注射。结果观察：结果观察：48487272小时后测定局部硬结直径小时后测定局部硬结直径.()硬结直径硬结直径5mm5mm；()5)59mm9mm；()10)1020mm20mm；()20mm20mm；()除硬结外，有水疱或局部坏死除硬结外，有水疱或局部坏死 强阳性反应：强阳性

30、反应：()、()结核菌素结核菌素(PPD)试验临床意义试验临床意义 阳性反应意义阳性反应意义 接种卡介苗后，人工免疫所致。接种卡介苗后，人工免疫所致。年长儿无症状而呈一般阳性，曾感染过结核。年长儿无症状而呈一般阳性，曾感染过结核。婴幼儿尤其是未种卡介苗者，阳性反应表示婴幼儿尤其是未种卡介苗者，阳性反应表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核可能性越大。核可能性越大。强阳性反应表示体内有活动性结核病。强阳性反应表示体内有活动性结核病。由阴性转阳性反应，或硬结由阴性转阳性反应，或硬结10mm10mm增至增至10mm10mm，且增幅，且增幅6mm6mm表示新

31、近有感染。表示新近有感染。阴性反应意义阴性反应意义 未感染过结核。未感染过结核。结核变态反应前期结核变态反应前期(初次感染后初次感染后48周内周内)。假阴性反应：免疫力假阴性反应：免疫力(应用免疫抑制剂，免应用免疫抑制剂，免疫缺陷，危重结核病疫缺陷，危重结核病)，急性传染病，急性传染病(麻疹，麻疹，水痘，风疹，百日咳等水痘，风疹，百日咳等)，体质极度衰弱，体质极度衰弱(重重度营养不良，严重脱水或水肿度营养不良，严重脱水或水肿)。技术误差或所用结核菌素失效。技术误差或所用结核菌素失效。实验室检查实验室检查1.结核菌检查：结核菌检查：涂片抗酸染色涂片抗酸染色 或荧光染色，培养，或荧光染色，培养，L

32、 L型结核菌培养。型结核菌培养。2.2.免免疫疫学学诊诊断断及及生生物物基基因因诊诊断断：酶酶联联免免疫疫吸吸附附试试验验；酶酶联联免免疫疫电电泳泳技技术术；DNADNA探探针杂交；针杂交；PCRPCR；结核菌抗体。结核菌抗体。3.3.血沉：血沉：可增快。可增快。4.X4.X线检查：线检查：确定范围、性质、活动性等。确定范围、性质、活动性等。5.5.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查：诊断支气管内膜结核诊断支气管内膜结核 与支气管淋巴结核与支气管淋巴结核6.6.周围淋巴结穿刺液涂片检查：周围淋巴结穿刺液涂片检查：结核结节。结核结节。痰涂片抗酸染色：见结核杆菌痰涂片抗酸染色：见结核杆菌痰涂片荧光

33、染色：结核杆菌痰涂片荧光染色：结核杆菌肺结核病理：结核结节肺结核病理：结核结节中央为凝固中央为凝固性坏死，周围有多核巨噬细胞与上皮性坏死，周围有多核巨噬细胞与上皮样细胞，外围有淋巴细胞与胶原纤维。样细胞，外围有淋巴细胞与胶原纤维。治疗1.1.一般治疗：一般治疗：休息，休息，营养，环境，防病。营养，环境，防病。2.2.抗结核药物：抗结核药物：治治疗疗目目的的：杀杀灭灭病病灶灶中中结结核核菌菌；防止血行播散。防止血行播散。治治疗疗原原则则：早早期期治治疗疗；适适宜宜剂剂量量；联联合合用用药药；规规律律用用药药；坚持全程；坚持全程；分段治疗。分段治疗。常常用用抗抗结结核核药药物物杀菌药物：杀菌药物：

34、1.1.全杀菌药：全杀菌药：异烟肼异烟肼(INH)(INH)利福平利福平(RFP)(RFP)2.2.半杀菌药：半杀菌药：链霉素链霉素(SM)(SM)吡嗪酰胺吡嗪酰胺(PZA)(PZA)抑菌药物：抑菌药物：乙胺丁醇乙胺丁醇(EBM)(EBM)乙硫异乙硫异烟胺烟胺(ETH)(ETH)新型抗结核药：新型抗结核药：复合药，衍生药复合药，衍生药力克肺疾力克肺疾化疗方案1.1.标准疗法：标准疗法：用于无症状原发性肺结核用于无症状原发性肺结核2.2.两两阶阶段段疗疗法法：用用于于严严重重结结核核、结结核核性性脑脑膜膜炎炎、粟粒性肺结核、活动性原发性肺结核。粟粒性肺结核、活动性原发性肺结核。强化阶段强化阶段3

35、34 4种杀菌药种杀菌药334 4月。月。巩固阶段巩固阶段22种药物种药物12121818月月3.3.短短程程疗疗法法：直直接接督督导导下下服服药药与与短短程程化化疗疗(DOTS)(DOTS)是是WHOWHO全球治愈结核策略。全球治愈结核策略。方方法法：2HRZ/4HR2HRZ/4HR，2SHRZ/4HR2SHRZ/4HR，2EHRZ/4HR 2EHRZ/4HR 2HRZ/4H3R32HRZ/4H3R3。预预 防防1.1.控制传染源：控制传染源：早发现，早治疗。早发现，早治疗。2.2.普及卡介苗接种：普及卡介苗接种：新生儿接种。复种已取消。新生儿接种。复种已取消。3.3.预防性化疗：预防性化疗

36、：适应症：适应症：密切接触者；密切接触者；3 3岁未种卡介苗岁未种卡介苗而而PPD(+)PPD(+)者；者；PPDPPD新近由阴转阳者；新近由阴转阳者；PPD(+)PPD(+)伴结核中毒症状者；伴结核中毒症状者；PPD(+)PPD(+)新患新患麻疹百日咳者；麻疹百日咳者；PPD(+)PPD(+)需用激素或其他免需用激素或其他免疫抑制剂者。疫抑制剂者。方法：方法：INHINH口服口服6 69 9月。月。原发型肺结核原发型肺结核primary pulmonary tuberculosis定义：定义：原发性肺结核是结核杆菌初原发性肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染。次侵入肺部后发生的原发感

37、染。类型：类型：原发综合征；原发综合征；支气管淋支气管淋巴结结核。巴结结核。发病情况：发病情况：是儿童肺结核的主要类是儿童肺结核的主要类型，占儿童肺结核型，占儿童肺结核85.3%。基本病理改变基本病理改变渗出性病变：渗出性病变：炎症细胞，单核细胞，炎症细胞，单核细胞，纤维蛋白渗出纤维蛋白渗出增殖性病变：增殖性病变：结核结节结核结节结核性肉芽肿结核性肉芽肿坏死性病变：坏死性病变：干酪样坏死干酪样坏死原发综合征病理：双极病变原发综合征病理：双极病变原发病灶原发病灶肿大肿大淋巴淋巴结结引流引流淋巴淋巴管管原发型肺结核原发型肺结核病理转归病理转归临床表现轻者轻者无症状。无症状。婴儿婴儿体重不增，生长发

38、育障碍，肝肿大。体重不增，生长发育障碍，肝肿大。婴幼儿、重症者婴幼儿、重症者高热高热2 23 3周转低热、干咳、周转低热、干咳、轻度呼吸困难。肺部少许干湿罗音，叩浊音。轻度呼吸困难。肺部少许干湿罗音，叩浊音。年长儿年长儿结核中毒症状：低热、盗汗、纳差、结核中毒症状：低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦。乏力、消瘦。淋巴压迫症状淋巴压迫症状痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、痉挛性咳嗽、喘鸣、声嘶、颈静脉怒张。颈静脉怒张。肺外表现肺外表现疱疹性结膜炎，结节性红斑，一疱疹性结膜炎，结节性红斑，一过性关节炎，周围淋巴结肿大。过性关节炎，周围淋巴结肿大。活动性肺结核参考指标活动性肺结核参考指标1.1.PPDPPD试验试验

39、20mm20mm。2.2.3 3岁尤其是岁尤其是1 1岁未种卡介苗而岁未种卡介苗而PPDPPD阳性。阳性。3.3.有发热及其他结核中毒症状者。有发热及其他结核中毒症状者。4.4.排出物中找到结核菌。排出物中找到结核菌。5.5.胸片检查显示活动性肺结核改变。胸片检查显示活动性肺结核改变。6.6.血沉加快而无其他原因。血沉加快而无其他原因。7.7.支气管镜检查有明显支气管结核病变。支气管镜检查有明显支气管结核病变。诊断诊断病史：病史：卡介苗接种史卡介苗接种史结核接触史结核接触史传染病史传染病史PPD试验：试验：阳性意义阳性意义X线检查：线检查：正侧位胸片正侧位胸片临床表现临床表现:如前述如前述,卡

40、介苗瘢痕卡介苗瘢痕支气管镜：支气管镜：内膜结核内膜结核实验室检查实验室检查:如前述如前述X X线胸片线胸片作用：作用：确定肺结核病灶性质、确定肺结核病灶性质、部位、范围、活动性、发展部位、范围、活动性、发展 情况，决定治疗方案。情况，决定治疗方案。表现：表现：1.1.原发综合征：原发综合征：哑铃状双极影已少见，肺门淋哑铃状双极影已少见，肺门淋巴结肿大巴结肿大+肺内片状阴影。肺内片状阴影。2.2.支气管淋巴结结核：支气管淋巴结结核：炎症型炎症型(浸润型浸润型)；结节型结节型(肿瘤型肿瘤型)；微小型。微小型。原发综合征双极影原发综合征双极影原发综合征钙化期支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核(炎症型炎

41、症型)支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核(结节型结节型)：胸片示右侧气：胸片示右侧气管旁淋巴结肿大，管旁淋巴结肿大，CT片示气气管旁多个淋巴片示气气管旁多个淋巴结肿大，中心坏死的淋巴结呈环形强化。结肿大，中心坏死的淋巴结呈环形强化。原发性肺结核血行播散原发性肺结核血行播散全身急性粟粒性全身急性粟粒性结核。肺、肝、脾见粟粒状影结核。肺、肝、脾见粟粒状影基层医院诊断标准具有下列第具有下列第1 1项或具有第项或具有第2 2项中项中2 2条或条或2 2条以上条以上者可诊断为小儿肺结核。者可诊断为小儿肺结核。1.1.痰涂片或胃液抽取物涂片抗酸染色阳性。痰涂片或胃液抽取物涂片抗酸染色阳性。2.2.或具有下列

42、或具有下列2 2条或条或2 2条以上。条以上。有与结核病人的接触史。有与结核病人的接触史。持续持续2 2周以上的咳周以上的咳嗽。嗽。PPDPPD试验阳性：无卡介苗接种者试验阳性：无卡介苗接种者10mm10mm；有卡介苗接种者有卡介苗接种者15mm15mm。符合结核病的符合结核病的X X线表线表现。现。抗结核治疗有效：症状好转，抗结核治疗有效：症状好转，2 2月后体重月后体重增加增加10%10%以上。以上。鉴别诊断鉴别诊断根据病史根据病史(卡介苗接种史、结核接卡介苗接种史、结核接触史触史)、PPDPPD试验、试验、X X线胸片、临床线胸片、临床表现、实验室检查等，与表现、实验室检查等，与上感、上

43、感、支气管炎、肺炎、百日咳、支气支气管炎、肺炎、百日咳、支气管扩张、纵隔肿瘤、异物吸入、管扩张、纵隔肿瘤、异物吸入、伤寒、风湿热伤寒、风湿热等区别。等区别。治治 疗疗无症状的原发型肺结核：无症状的原发型肺结核：标准疗法标准疗法(INH+RFP)9(INH+RFP)91212月。月。活动性原发型肺结核：活动性原发型肺结核：直接督导下短程直接督导下短程化疗化疗(DOTS)(DOTS)：2HRZ/4HR2HRZ/4HR。1.1.强化治疗阶段强化治疗阶段(INH+RFP+PZA)2(INH+RFP+PZA)23 3月。月。2.2.巩固治疗阶段巩固治疗阶段(INH+RFP)4(INH+RFP)4月。月。

44、结核性脑膜炎结核性脑膜炎tuberculous meningitistuberculous meningitis定义：定义：结核性脑膜炎是结核杆菌引起的慢结核性脑膜炎是结核杆菌引起的慢性中枢神经系统感染性疾病。性中枢神经系统感染性疾病。发病年龄：发病年龄：多见于多见于3 3岁婴幼儿，常在结核岁婴幼儿，常在结核原发感染后原发感染后1 1年年(尤其是尤其是3 36 6个月个月)内发生内发生,由由于婴幼儿血脑屏障功能不完善，免疫力差。于婴幼儿血脑屏障功能不完善，免疫力差。脑膜细菌来源：脑膜细菌来源：全身粟粒结核时血行播全身粟粒结核时血行播散；散；脑实质、脊椎、颅骨、中耳、乳突结脑实质、脊椎、颅骨、中

45、耳、乳突结核病灶蔓延。核病灶蔓延。结脑发病机制结脑发病机制与病理生理与病理生理临床表现1.1.早期早期(前驱期前驱期)：性格改变性格改变+结核中毒症状为结核中毒症状为主。主。少言少言,易倦易倦,烦躁烦躁,易怒易怒,发热，盗汗，呕吐，发热，盗汗，呕吐，腹泻，头痛腹泻，头痛(年长儿年长儿)，凝视，嗜睡，凝视，嗜睡(婴儿婴儿)。2.2.中期中期(脑膜刺激期脑膜刺激期)：脑膜刺激征为主。脑膜刺激征为主。头痛，头痛，喷射性呕吐，嗜睡，惊厥，颈强直，克氏征喷射性呕吐，嗜睡，惊厥，颈强直，克氏征(+)(+)巴氏征巴氏征(+)(+)，脑神经麻痹，面瘫，视神经乳头，脑神经麻痹，面瘫，视神经乳头水肿，脉络膜结核结

46、节。婴儿前囟膨隆。水肿，脉络膜结核结节。婴儿前囟膨隆。3.3.晚期晚期(昏迷期昏迷期)：意识障碍为主。意识障碍为主。上述表现加上述表现加重。惊厥，昏迷，水电解质紊乱，脑疝，死亡。重。惊厥，昏迷，水电解质紊乱，脑疝，死亡。分分 型型1.1.浆液型：浆液型：症状：症状：疾病早期，病情较轻。疾病早期，病情较轻。病理：病理：浆液渗出物局限于脑底。浆液渗出物局限于脑底。脑脊液：脑脊液：轻。轻。2.2.脑底脑膜炎型：脑底脑膜炎型：症状：症状：疾病中期，病情较疾病中期，病情较重，脑膜刺激征，颅高压。重，脑膜刺激征，颅高压。病理：病理：浆液纤维浆液纤维素渗出物弥漫分布。素渗出物弥漫分布。脑脊液：脑脊液：典型结

47、脑改变。典型结脑改变。3.3.脑膜脑炎型：脑膜脑炎型：症状：症状：疾病中期，病程长而疾病中期，病程长而反复，局灶性脑症状，颅高压。反复，局灶性脑症状，颅高压。病理：病理：炎症炎症蔓延脑实质。蔓延脑实质。脑脊液：脑脊液：轻。轻。4.4.脊髓型：脊髓型：症状：症状：除除3 3型表现外，脊髓障碍，型表现外，脊髓障碍，后遗症。后遗症。病理：病理：炎症蔓延脊髓膜与脊髓。炎症蔓延脊髓膜与脊髓。脑脊液：脑脊液：蛋白细胞分离。蛋白细胞分离。脑脊液检查脑脊液检查1.1.常规检查：常规检查：压力压力透明或毛玻璃状，静透明或毛玻璃状，静置置12122424小时后有薄膜形成，取之涂片或小时后有薄膜形成，取之涂片或离心

48、涂片离心涂片,抗酸染色有抗酸杆菌抗酸染色有抗酸杆菌,白细胞白细胞 5050500106/L500106/L，淋巴细胞为主，蛋白，淋巴细胞为主，蛋白 1 13g/L3g/L，糖，糖氯化物氯化物2.2.其他检查：其他检查：结核菌抗原结核菌抗原(+),PPD-IgM(+),PPD-IgM PPD-IgGADATPPD-IgGADAT细胞细胞，IgGIgG乳酸盐乳酸盐结核菌培养结核菌培养(+)(+)，结核菌，结核菌PCR(+)PCR(+)。其他辅助检查其他辅助检查1.X1.X线胸片：线胸片：多有肺部结核病变。多有肺部结核病变。2.2.头颅头颅CTCT或或MRIMRI：中晚期可脑水肿、脑中晚期可脑水肿、

49、脑室扩大，钙化灶。室扩大，钙化灶。3.3.眼底检查：眼底检查：视乳头水肿，脉络膜粟视乳头水肿，脉络膜粟粒状结核结节。粒状结核结节。4.PPD4.PPD试验：试验：1/21/2病人阳性。病人阳性。CT增强：颅内结核瘤、结核结节增强：颅内结核瘤、结核结节与交通性脑积水与交通性脑积水CTCT增强：左：鞍上池致密，可见增强：左：鞍上池致密，可见2 2个厚个厚壁环形增强；右：地图样环形增强，壁环形增强；右：地图样环形增强，为结核性脑脓肿为结核性脑脓肿治 疗1.1.一般治疗：一般治疗：休息，护理，营养，变体位。休息，护理，营养，变体位。2.2.抗结核治疗：抗结核治疗：强化治疗阶段：强化治疗阶段：(INH+

50、RFP+(INH+RFP+PZA+SM)3PZA+SM)34 4月。月。巩固治疗阶段：巩固治疗阶段：(INH+RFP)(INH+RFP)脑脊液正常脑脊液正常后后INH6INH6月，月，RFP9RFP91212月。月。3.3.降低颅高压：降低颅高压：甘露醇，乙酰唑胺，侧脑室引流，甘露醇，乙酰唑胺，侧脑室引流，腰穿减压和鞘内注药，分流手术。腰穿减压和鞘内注药，分流手术。皮质激素：皮质激素：早期用，泼尼松早期用，泼尼松 2 23 3月。月。5.5.对症处理：对症处理：惊厥：惊厥：镇痛剂。镇痛剂。水电解质紊乱：水电解质紊乱：稀释性低钠血症稀释性低钠血症补钠。补钠。脑性失盐综合征脑性失盐综合征补钠。低钾