《mrsa时代追随经典》PPT课件.ppt
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1、MRSA时代:追随经典时代:追随经典VAN-3-20140708-482主要内容主要内容MRSA时代时代 流行病学 MRSA肺炎的危害性 MRSA肺炎的高危因素与治疗时机追随经典追随经典万古霉素的过去、现在与未来万古霉素的过去、现在与未来 万古霉素发展史 五十年的变与不变 细胞内杀菌活性的研究 万古霉素的短、中、长期获益 万古霉素的未来研究热点 PK/PD从理论到实践小结EuropeMRSA 28%VRE(E.faecium)8(22)%S pneumoniae/penicillin 15%Jones,RN.Personal Communications,February 2008United
2、 StatesMRSA 54%VRE(E.faecium)27(72)%/penicillin15%Asia PacificMRSA 42%VRE(E.faecium)5(10)%S pneumoniae/penicillin 32%Latin AmericaMRSA38%VRE(E.faecium)9(36)%S pneumoniae/penicillin 13%G+全球耐药状况全球耐药状况2012年CHINET监测网各医院MRSA检出率医院金黄色葡萄球菌医院金黄色葡萄球菌MR株数/总株数(%)MR株数/总株数(%)华山医院266/43561.1 上海复旦医院90/48918.4瑞金医院25
3、5/43458.8 上海儿童医院163/55429.4协和医院297/74539.9 邵逸夫医院167/36545.8 同济医院733/114364.1甘肃省人民医院190/49638.3 浙医一附院224/52442.7 新疆医大一附院186/38148.8 广州一附院188/31360.1安徽医大一附院175/32653.7 北京医院350/42282.9 昆明医大一附院52/13837.7 总计3519/733947.92012年中国年中国CHINET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志,细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志,Chin J Infect Chemother,September
4、 2013,V0113,No52012年CHINET监测网各医院MRCNS检出率医院凝固酶阴性葡萄球菌医院凝固酶阴性葡萄球菌MR株数/总株数(%)MR株数/总株数(%)华山医院112/14676.7 上海复旦医院403/68359.0瑞金医院66/8974.2 上海儿童医院357/39989.5协和医院163/22273.4 邵逸夫医院315/37883.3同济医院303/37181.7 甘肃省人民医院54/6879.4 浙医一附院294/35383.3 新疆医大一附院122/14385.3 广州一附院78/9582.1 安徽医大一附院190/23381.5 北京医院74/9280.4 昆明医
5、大一附院132/19069.5 总计2872/372577.12012年中国年中国CHINET细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志,细菌耐药性监测,中国感染与化疗杂志,Chin J Infect Chemother,September 2013,V0113,No5 MRSA流行病学特点正在发生变化流行病学特点正在发生变化 -医院获得性和社区获得性医院获得性和社区获得性MRSA感染感染MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年,社区获得性MRSA感染在美国1、法国2、澳大利亚3和日本4越来越受到关注社区获得性MRSA感染菌株与医院获得性MRSA感染菌株存在差异1缺
6、乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现:社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同1.Chambers HF.N Engl J Med.2005;352(14):14851487;2.Fridkin SK.Et al N Engl J Med.2005;352(14):143614443.Weber JT.Clin Infect Dis.2005:41(suppl 4);S269S272.4.R.Leclercq et al.Clin Microbiol Infect 2009;
7、15:224231.CA-MRSA在全球也广泛传播1.Chambers HF.N Engl J Med.2005;352(14):14851487;2.Fridkin SK.Et al N Engl J Med.2005;352(14):143614443.Weber JT.Clin Infect Dis.2005:41(suppl 4);S269S272.4.R.Leclercq et al.Clin Microbiol Infect 2009;15:224231.使用多位基因序列分析法使用多位基因序列分析法使用多位基因序列分析法使用多位基因序列分析法(ST)(ST)(ST)(ST)对对对对
8、MRSAMRSAMRSAMRSA进行分型,点状线进行分型,点状线进行分型,点状线进行分型,点状线代表可能的传播途径代表可能的传播途径代表可能的传播途径代表可能的传播途径,+,+,+,+表示表示表示表示 PVLPVLPVLPVL阳性,阳性,阳性,阳性,-表示表示表示表示PVLPVLPVLPVL阴性阴性阴性阴性 近十年,新的近十年,新的近十年,新的近十年,新的MRSAMRSAMRSAMRSA菌株出菌株出菌株出菌株出现现CA-MRSACA-MRSACA-MRSACA-MRSA特异性克隆,不同于在医院通常所见SCCmec 类型IV对许多抗生素易感产毒(Panton-Valentine杀白细胞素)无患M
9、RSA风险的健康人群中暴发通常会引起化脓性皮肤感染通过亲密的身体接触传输CA-MRSA:原本许多非-内酰胺抗生素易感基因上有别于HA-MRSA包括SCCmecIV和PVL进入医院传播的CA-MRSA会选择成MDR耐药株,社区传播能力更强于社区获得性金黄色葡萄球菌感染,以-内酰胺为经验性处方已不再是审慎的;需要进行临床试验,以评估治疗方案,才可以在指南中推荐MRSA的演变抗生素压力抗生素压力抗生素压力抗生素压力MRSAMRSAMRSAMRSA散发散发散发散发高危人群高危人群高危人群高危人群定植定植定植定植主要经医护主要经医护主要经医护主要经医护人员的手传播人员的手传播人员的手传播人员的手传播 皮
10、肤皮肤皮肤皮肤,骨骨骨骨,肺炎肺炎肺炎肺炎,血流感染血流感染血流感染血流感染 院内局部院内局部院内局部院内局部流行病原菌流行病原菌流行病原菌流行病原菌社区病原菌社区病原菌社区病原菌社区病原菌MRSA感染的危害感染的危害vMRSAMRSA感染感染:增加死亡风险增加死亡风险1 1增加患病率增加患病率2,32,3延长住院时间延长住院时间2,32,3增加住院费用增加住院费用1,2,41,2,41.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-36.3.T
11、he Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5:MSSAMSSAMRSA MRSA MRSA相关肺炎发生率较高相关肺炎发生率较高MRSA发生率发生率(%)(n=2
12、221)(n=988)(n=835)(n=490)N=4543Kollef MH,Shorr A,Tabak YP,et al.Epidemiology and outcomes of Health-care-Associated Pneumonia.Chest 2005,128:3854-3862.低血压发生后第低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者:内接受有效抗生素治疗者:存活率存活率 79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误低血压发生后接受有效抗生素每延误1h:存活率平均降低:存活率平均降低7.6%早期有效的抗生素治疗早期有效的抗生素治疗:黄金时间黄金时间 Crit Care
13、 Med 2006;34:15891596Mortality risk选择初始适当治疗应考虑的因素选择初始适当治疗应考虑的因素*患者患者有无危险因素有无危险因素严重程度严重程度HAPHAP或或VAPVAP发生时间(住院时间)发生时间(住院时间)既往抗生素使用既往抗生素使用n区域微生物学和细菌耐药模式区域微生物学和细菌耐药模式 药物代动力学和药效学药物代动力学和药效学*正确的抗生素剂量和疗程正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂应用可穿透感染部位的制剂n联合治疗的必要性联合治疗的必要性预期的临床转归预期的临床转归*Karam,George H,
14、et al.Crit Care Med 2003;31(2):648650*Schentag JJ,et al.Clin Infect Dis 1998,26:1204-1214.Young RJ,et al.J Antimicrob Chemother 1997,40:269-273重症感染抗生素治疗的三大原则重症感染抗生素治疗的三大原则早期确诊严重脓毒症或脓毒症休克1小时内,立即给予抗生素治疗2充分恰当选用对病原菌敏感的药物选用正确的抗生素、合适的剂量及正确的给药方法(口服、静脉、雾化)1、This official statement of the American Thoracic S
15、ociety and the Infectious Diseases Society of America was approved by the ATS Board of Directors,December 2004 and the IDSA Guideline Committee Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia Am J Respir Crit Care Med 2005;171:
16、388-4162、R.P.Dellinger et al.Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,2012.Intensive Care Med 2013;39:165228为何要进行经验性抗菌治疗?为何要进行经验性抗菌治疗?现实性:许多细菌感染并不能获得病原菌如社区获得性肺炎病原微生物培养的阳性率低必要性:细菌培养需要的时间长,临床不可能等待病原微生物报告后再用药,所以常常在留取相应的标本后,先采用经验治疗,等细菌培养及药敏结果出来后
17、再调整用药可行性:各类感染、各部位感染均有其常见微生物,当地细菌耐药性可通过细菌耐药性监测获知HAP中中MRSA的高危因素的高危因素其他:当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 严重脓毒症或脓毒症休克 下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌 近3月内接受抗菌药物治疗史 机械通气治疗5天年龄65岁 长期住院特别是长期住ICU,或来自护理院者,或近90天内曾住院2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者 l 具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强2.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)J.中国新药与临床杂志,2011,30(8):e561-573.1.PEA
18、F,VIALE P.The Antimicrobial therapy puzzle:could pharmacokinetic-pharmacodynamic relationships be helpful in addressing the issue of appropriate pneumonia treatment in critically ill patients?J.Clin Infect Dis,2006,42(12):1764-1771.危险因素VAP中中MRSA的高危因素的高危因素其他:当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 严重脓毒症或脓毒症休
19、克 下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌 近3月内接受抗菌药物治疗史 金葡携带年龄65岁 入住ICU7dl 具备2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指征更强意大利udine教学医院:VAP经验性抗MRSA治疗.危险因素 CAP中中MRSA的高危因素的高危因素其他:当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史 静脉毒瘾 从事身体密切接触的某些体育运动的运动员(如:橄榄球)群聚/不健康的生活方式如军营中的士兵、监狱中的犯人免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病流感并发细菌性肺炎重症肺炎,且影像学呈现坏死性肺炎危险因素1.万古霉素临床应用中国专家共识(2011版)J.中国新药与临床杂
20、志,2011,30(8):e561-573.2.Graffunder EM and Venezia RA.J Antimicrob Chemother 2002;49:999-1005.2022/10/26MRSA肺炎的预测评分肺炎的预测评分2022/10/26MRSA肺炎的预测评分肺炎的预测评分多中心回顾性多中心回顾性2005-20092005-2009美国美国6262家医院家医院入院第一诊断肺炎入院第一诊断肺炎/第一脓毒症,第二肺炎第一脓毒症,第二肺炎1818岁以上,有实验室证据岁以上,有实验室证据排除排除HAPHAP2022/10/26MRSA肺炎的预测评分肺炎的预测评分59755975
21、患者患者2/32/3研究研究1/31/3验证验证MRSA 14%MRSA 14%(n=837n=837)低危低危0-10-1,中危,中危2-5 2-5 高危高危 6 6评分评分1 MRSA1 MRSA发生率发生率10%30%30%2022/10/26MRSA肺炎的风险因子肺炎的风险因子2022/10/26MRSA肺炎的预测评分肺炎的预测评分需要综合评估患者的需要综合评估患者的MRSA感染风险感染风险SummaryMRSA横行,耐药时代的出现;MRSA流行病学特点正在发生变化,流行病学特点正在发生变化,CA-MRSA的崛起的崛起综合评估患者综合评估患者MRSA感染的高危因素感染的高危因素早期、恰
22、当、充分是初始适当治疗的三大原则早期、恰当、充分是初始适当治疗的三大原则MRSA时代:Vancomycin out or not?追随经典追随经典 万古霉素的过去、现在与未来万古霉素的过去、现在与未来2022/10/26追随经典追随经典 万古霉素的过去万古霉素的过去v万古霉素的发展史万古霉素的发展史v五十年的变与不变五十年的变与不变万古霉素的发现和上市万古霉素的发现和上市是是1956年礼来公司首先发现的,从印度尼西那婆罗洲丛林的土壤标年礼来公司首先发现的,从印度尼西那婆罗洲丛林的土壤标本中发现了本中发现了 一种叫一种叫“东方链霉菌东方链霉菌Streptomyces orientalis”的放线
23、菌,的放线菌,这种放线菌发酵可产生万古霉素这种放线菌发酵可产生万古霉素这种放线菌后来改名为这种放线菌后来改名为“东方诺卡菌东方诺卡菌Nocardia orientalis”,现在叫,现在叫Amycolaptopsis orientalisVancomycin万古霉素万古霉素取自英文取自英文“vanquish”,意思是,意思是“征服、战征服、战胜胜”。美国食品药物管理局美国食品药物管理局FDA于于1958年批准万古霉素临床使用年批准万古霉素临床使用万古霉素大事记万古霉素大事记年代年代事件事件1956发现万古霉素1958FDA批准万古霉素的临床应用1961出现甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)
24、1978阐明万古霉素的结构1980s重新激起对万古霉素及其临床应用的兴趣1984开始销售口服万古霉素粉剂1986-97礼来公司推出高度纯化的万古霉素产品(95%)1988出现万古霉素耐药的屎肠球菌(VRE)1996万古霉素-稳可信正式进入中国市场1997报道了对万古霉素中度耐药的金黄色葡萄球菌(VISA)2008万古霉素临床应用50年 0株耐药目前国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率五十年的变与不变五十年的变与不变五十年的变化五十年的变化抗菌药物品种和用量大大增加细菌耐药形势越来越严峻耐药率越来越高多重耐药菌和高度耐药菌的种类越来越多MRSA不断进化,耐药装备日益丰富万古霉素产品的生产
25、工艺得到改善产品纯度提高万古霉素用药经验不断增多,受到越来越多指南的推荐万古霉素的应用逐渐增多万古霉素的应用逐渐增多Levine DP.Vancomycin:a history.Clinical Infectious Diseases 2006;42:S5-12年份年份万万古古霉霉素素的的用用量量(Kg)总量总量注射剂注射剂口服万古霉素口服万古霉素五十年的变化五十年的变化随着万古霉素的纯度提高,肾毒性发生率大大减少随着万古霉素的纯度提高,肾毒性发生率大大减少 01020304019551975198519952005年份总量(kg1000)肾毒性发生率(%)发表的论文数量(10)1.Rybak
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