《右美托咪啶讲座》PPT课件.ppt

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1、 右美托咪啶在骨科麻醉的应用右美托咪啶在骨科麻醉的应用 山西省人民医院麻醉科山西省人民医院麻醉科 郭永清郭永清世界首例麻醉始于世界首例麻醉始于1846年年10月月16日日F麻醉术麻醉术F时间：时间：1846年年20世纪世纪40年代初年代初F 特征：那时侯麻醉以特征：那时侯麻醉以“无痛无痛”为目的为目的F 临床麻醉临床麻醉F时间：时间：20世纪世纪40年代初年代初50年代末年代末F 特征：麻醉技术向临床诊治发展特征：麻醉技术向临床诊治发展F麻醉学麻醉学F时间：时间：20世纪世纪50年代末至今年代末至今F 特征：临床麻醉、生命机能调控特征：临床麻醉、生命机能调控F 重症监测治疗和疼痛诊治的科学重症

2、监测治疗和疼痛诊治的科学.临床医师临床医师:需要需要宏观调控、应急、综合思维能力宏观调控、应急、综合思维能力 现代麻醉工作的范围现代麻醉工作的范围o临床麻醉临床麻醉o麻醉复苏室和麻醉复苏室和ICUICUo急救复苏急救复苏o舒适化医疗舒适化医疗o疼痛治疗疼痛治疗风险判断风险判断-麻醉安全麻醉安全oASA分级标准：死亡率o级：病人重要器官无器质性病变；1/万 o级：有轻度系统性疾病，功能代偿；1/万 级：有明显系统性疾病，早期失代偿；28/万 级：有严重系统性疾病，功能失代偿；74/万 级：无论手术与否,24小时内死亡。155/万o级:确诊为脑死亡,其器官拟用于器官移植.麻麻醉醉危危险险性性ASA

3、分级的临床意义分级的临床意义危险因素和围术期死亡率危险因素和围术期死亡率o危险因素 院内死亡率%o80岁 o缺血性心脏病 o心肌梗死1年 o 1年 o充血性心衰 o慢阻肺 o肾衰 o糖尿病 o急诊手术 o手术时间300分 o大型手术 o N Engl j Med 1996;335;1713中枢作用机制o蓝斑（蓝斑）：脑干中心-调制觉醒催眠行动的主要网站（镇静，抗焦虑）通过各种传出通路介导：丘脑和丘脑底部皮质疼痛信号的传递，通过降脊髓束血管运动中枢和网状结构脊髓：2受体镇痛通过释放P物质 CNS ACTIONSDexmedetomidine Sedation central,G-proteins

4、(inhibition)Analgesia spinal cord,Substance P中枢外效应o高血压:nperipheral 1-agonism o心动过缓/低血压:n交感抑制-medullary VMCo 寒战:oDiuresis:利尿n renin,vasopressin;ANP 药代参数o起效起效时间镇静静10min,镇痛痛20mino达达峰时间峰时间 60 90mino作用作用时间 2.5 4ho蛋白蛋白结合合94%o代代谢肝肝酶 P450 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸o排泄排泄尿尿：95%、大便、大便：4%o分布半衰期分布半衰期 5mino消除半衰期消除半衰期 2 5ho老年患者：右

5、美托咪定的药代动力学特性不随年龄而改老年患者：右美托咪定的药代动力学特性不随年龄而改变。年轻变。年轻(18-40岁岁)、中年、中年(41-65岁岁)和老年和老年(65岁岁)受试者中右美托咪定的药代动力学无差异。受试者中右美托咪定的药代动力学无差异。o儿科患者：右美托咪定在儿科患者的药代动力学特性未儿科患者：右美托咪定在儿科患者的药代动力学特性未见详细数据，但在欧美已广泛使用。见详细数据，但在欧美已广泛使用。o肾功能损伤：严重肾功能损伤受试者肾功能损伤：严重肾功能损伤受试者(肌酐清除率：肌酐清除率：30mL/min)右美托咪定的药代动力学右美托咪定的药代动力学(Cmax、Tmax、AUC、t1/

6、2、CL和和Vss)与健康受试者相与健康受试者相比无明显差异比无明显差异o肝功能损伤：在不同程度肝功能损伤受试者肝功能损伤：在不同程度肝功能损伤受试者(Child-Pugh分类分类A、B或或C)，右美托咪定的清除率值比健康，右美托咪定的清除率值比健康受试者低，肝功能损伤患者应考虑减少给药剂量受试者低，肝功能损伤患者应考虑减少给药剂量右美托嘧定适应症右美托嘧定适应症FDA FDA 1999:ICU1999:ICU气管插管机械通气患者气管插管机械通气患者24h24h镇静镇静2008:2008:非插管患者术前和术中或检查时镇静非插管患者术前和术中或检查时镇静SFDASFDA20092009：用于行全

7、身麻醉的手术患者气管插管和机：用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机 械通气时的镇静械通气时的镇静o围术期，病人“无助”和“恐惧”，应激增加病人的痛苦，躁动，危及生命安全。o离开手术室的病人中，约有50%的病人保留有痛苦的记忆，70%以上的病人在手术期间存在着焦虑与躁动o治疗中，须减少病人对各种痛苦的记忆，减轻强烈应激造成的损伤，为器官功能的恢复赢得时间创造条件手术前病人处于强烈的应激之中手术前病人处于强烈的应激之中o1自身疾病自身疾病-病重而难以自理，各种有创诊治操病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛作，自身伤病的疼痛o2环境因素环境因素-病人被约束于手术床上，无影灯，病人被约束于

8、手术床上，无影灯，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、说话声昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、说话声o3疼痛不适疼痛不适疾病疾病,长时间卧床长时间卧床 o4对未来的忧虑对未来的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心惧，对家人的思念与担心 抗交感治疗在围手术期患者的重要性抗交感治疗在围手术期患者的重要性1减轻躯体不适，减少交感神经系统的过度兴奋。2改善病人睡眠，诱导遗忘，消除病痛的记忆。3减轻焦虑、躁动，保护病人的生命安全。4降低代谢率，减少氧耗，减轻器官代谢负担。应激（Stress）是指机体在各种内外环境因素刺激下所出现的全全身身性性的的非非特特异异

9、性性适应性反应适应性反应特特特特异异异异性性性性反反反反应应应应组织坏死组织坏死化脓化脓酸中毒酸中毒非特异性适应反应非特异性适应反应非特异性适应反应非特异性适应反应焦焦 虑虑恐恐 惧惧血血液液重重分分布布心心率率增增加加手术烧伤感染缺氧强光噪音StressStressNeuroendocrineresponsestostress神神经经内内分分泌泌反反应应蓝斑蓝斑-去甲肾上腺素能神经元轴（去甲肾上腺素能神经元轴（LC-NELC-NE）兴奋兴奋儿茶酚胺分泌儿茶酚胺分泌下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴肾上腺皮质轴 （HPAHPA）强烈兴奋强烈兴奋糖皮质激素分泌糖皮质激素分泌StressStre

10、ss应激时机体的功能代谢变化1、中枢神经系统 紧张、焦虑、害怕、抑郁、厌食等。2、心血管系统 心率加快、收缩力增强、血压升高,心脑骨骼肌的血液供应，但使皮肤、内脏产生缺血缺氧。3、消化系统 食欲减退，胃肠缺血，是胃肠粘膜糜烂、溃疡、出血的基本原因。4、免疫系统 应激时免疫功能增强，但持久应激造成机体免疫功能紊乱。5、血液系统 白细胞数目增多、血小板数增多，抗感染能力和凝血能力增强。慢性应激时，病人可出现贫血6、泌尿生殖系统 肾血管收缩，出现尿少等右美托咪啶(dexmedetomidine)与广泛分布于中枢与周围神经系统及其他器官组织,（血管、肝脏、肾脏、胰腺、血小板等）处的 2AR 结合脑内的

11、2AR主要集中在脑桥和延髓,参与交感神经信号从中枢向外周的传递。刺激突触前2AR,可通过负反馈机制,调节肾上腺素的释放;而刺激突触后2AR,可引起神经细胞膜的超极化生理作用脑内2AAR最密集的区域在脑干的蓝斑蓝斑是大脑内负责调解觉醒与睡眠的关键部位蓝斑又是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路的起源，其在伤害性神经递质的调控中,起重要作用右美托咪啶作用于脑干蓝斑核内的2AAR,而产生镇静-催眠、抗焦虑作用的，引发并维持自然非动眼睡眠(NREM)镇静作用右美托咪啶具有镇痛作用。有证据表明,脊髓及脊髓上、甚至外周的2AAR及2CAR均参与镇痛作用。许多研究表明：右美托咪啶具有神经保护的功能,能够减轻实验

12、动物短暂性整体或局部脑缺血后的神经损伤，推测可能与降低脑细胞外儿茶酚胺水平、调节细胞调亡、减少兴奋性神经递质谷氨酸盐等有关镇痛作用右美托咪啶有中度的镇痛作用，同时其具有的镇静、减少应激反应、与阿片类药物的协同作用等,可以减少围术期阿片类药物的用量对一项用热或电刺激痛的试验模型的研究发现，右美托咪啶能够减轻疼痛引起的不愉快情感。镇痛作用右美托咪啶作用于脑和脊髓的2AR,抑制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应其他作用止涎、抗寒颤和利尿等。作用机制右美托咪啶对血流动力学的影响右美托咪啶对血流动力学的影响,受剂受剂量和量和给药速度给药速度的影响的影响快速快速给予负荷剂量的给予负荷剂量的1

13、1 ggkgkg-1-1右美右美托咪啶托咪啶,直接激活血管平滑肌内的直接激活血管平滑肌内的2BAR,2BAR,产生产生血管收缩血管收缩，可引起短暂的，可引起短暂的高血压高血压,反射性地降低心率反射性地降低心率缓慢缓慢给予负荷量给予负荷量,给药时间超过给药时间超过10 min,10 min,可以减弱这种高血压反应。其后由于中可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用枢性抗交感和增加迷走活性的作用,血血压和心率压和心率可发生可发生中度下降中度下降有效抑制围麻醉期异常的心率增快有效抑制围麻醉期异常的心率增快另另,右美托咪啶发挥类似外周神经节阻右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂的

14、作用滞剂的作用,进一步增强进一步增强抗交感抗交感的效果。的效果。抗交感稳定循环系统MEDLINE检索目前临床主要应用：1）所有全麻中，麻醉结束时平稳拔管2）心血管手术麻醉过程中，稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率3）神经外科开颅手术，麻醉中需术中唤醒的应用4）所有全麻中：节俭麻醉、镇痛药物的用量，降低不良反应，提高麻醉质量5）辅助局部麻醉，减少局麻药物用量，提高麻醉质量，降低不良反应6）机械通气患者的镇静（ICU多）7）非手术操作的镇静，如创伤性检查：胃镜、肠镜、支气管镜、骨髓穿刺、心包穿刺、胸腔穿刺等8）眼科手术，降低眼压，提高麻醉质量9）肥胖病人（困难气道）插管右美托嘧定的应

15、用o术前术前n作为术前用药减轻焦虑、提供镇静作为术前用药减轻焦虑、提供镇静 n喉镜检查及支气管镜检查镇静喉镜检查及支气管镜检查镇静n抑制气管插管引起交感反应抑制气管插管引起交感反应n困难气道的镇静困难气道的镇静n减少诱导药物用量减少诱导药物用量n减少围术期心血管发病率和死亡率减少围术期心血管发病率和死亡率右美托咪定的应用o术中术中n降低吸入麻醉药的降低吸入麻醉药的MACn减少静脉麻醉药物用量减少静脉麻醉药物用量n减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变n防止苏醒期的心动过速和高血压防止苏醒期的心动过速和高血压n预防寒颤预防寒颤 右美托咪啶右美托咪啶-血流动力

16、学血流动力学低剂量低剂量n阻断交感活性阻断交感活性n主要作用主要作用:低血压低血压n降低循环中儿茶酚胺的含量降低循环中儿茶酚胺的含量n降低外周神经节神经递质的传递降低外周神经节神经递质的传递高剂量高剂量 血压升高血压升高-2B 激活激活1 激活，血激活，血管收缩管收缩右美托咪啶-血流动力学 剂量依赖性地减慢心率剂量依赖性地减慢心率 交感张力交感张力 迷走张力迷走张力 研究发现,右美托咪啶可减少吗啡需要量,对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响,大多数患者维持血压在正常范围,停药后无血压反跳。可使患者明显耐受气管导管拔管后,均未出现躁动和血流动力学不稳定。拔管管理的应用无呼吸抑制

17、无呼吸抑制右美托咪啶与骨科麻醉o易于唤醒易于唤醒o提高满意度提高满意度o无呼吸抑制无呼吸抑制o减少抗高血压药减少抗高血压药o有助于术后镇痛有助于术后镇痛右美托嘧定右美托嘧定-神经保护作用神经保护作用o抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血o防止局灶缺血后迟发性神经元死亡防止局灶缺血后迟发性神经元死亡o右美托嘧定使总缺血体积降低右美托嘧定使总缺血体积降低40%40%o增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢 o靶血药浓度为靶血药浓度为0.3,0.6 ngmL-1的右的右美托咪啶美托咪啶,可使异氟烷的可使异氟烷的MAC 分别降低分别降低35%和和50%。o

18、择期手术的老年患者的研究表明择期手术的老年患者的研究表明,右美托咪右美托咪啶可减少七氟烷的用量达啶可减少七氟烷的用量达17%。o右美托咪啶也可以降低右美托咪啶也可以降低静脉麻醉剂静脉麻醉剂,包括硫包括硫贲妥钠、氯胺酮、丙泊酚等的用量。贲妥钠、氯胺酮、丙泊酚等的用量。围术期患者躁动围术期患者躁动-原因原因o疼痛疼痛o定向力障碍定向力障碍o机械通气、正压通气机械通气、正压通气o麻醉药残留作用麻醉药残留作用o焦虑焦虑o不适不适用于临床麻醉的优势用于临床麻醉的优势 -镇痛镇痛降低眼压降低眼压减少氧耗减少氧耗抑制肌颤抑制肌颤 有神经保护作用有神经保护作用 麻醉药物的节俭作用麻醉药物的节俭作用心血管功能稳

19、定（降低血压、心率）心血管功能稳定（降低血压、心率）独有几乎无呼吸抑制独有几乎无呼吸抑制和和易唤醒的镇静易唤醒的镇静唯一同时兼具镇痛和镇静作用的麻醉药物唯一同时兼具镇痛和镇静作用的麻醉药物显著减少镇痛药物的用量，减少术中麻醉药物的用量大量研究表明，2 肾上腺素能受体(2-adrenocep tor,2AR)激动剂作为作为局部麻醉剂的辅助药物,用于椎管内麻醉,可有效减少局部麻醉剂的用量。加入右美托咪啶3g，能明显缩短运动神经阻滞的起效时间,并产生相似的延长运动与感觉神经阻滞持续时间的作用麻醉辅助作用研究表明,靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右美托咪啶,能够使寒战阈值降低2。另一研究也发现,在术中

20、静脉给予1gkg-1右美托咪啶,可明显降低术后寒战的发生率(15%vs 55%)对于吸入麻醉引起的术后躁动，右美托咪定可能是目前最好的药物之一。术后应用预防寒颤和术后躁动有效的镇静、镇痛,麻醉辅助减少麻醉剂用量围术期降低应激引起的神经内分泌反应，减少寒战稳定血流动力学,降低围术期心肌缺血的发生，提供可保持唤醒能力的镇静,有利于术中及术后进行神经学检查及治疗。右美托咪啶右美托咪啶麻醉医师拥有的一种新的选择麻醉医师拥有的一种新的选择右美托咪定:副作用oBP HR中度下降中度下降n 65岁岁n低血容量低血容量n高迷走张力高迷走张力n糖尿病糖尿病 高血压高血压n严重心脏传导阻滞严重心脏传导阻滞o给予负

21、荷量时短暂高血压给予负荷量时短暂高血压o还没有确定用于小儿或产妇安全性还没有确定用于小儿或产妇安全性 药物用法药物用法负荷量负荷量1 g/kg iv 10 min继而继而0.2-0.7 g/kg/hr使用输注泵使用输注泵,不要推注不要推注！滴定至药效滴定至药效肝肾功能不全适当减量肝肾功能不全适当减量慎用于1 1）高龄病人高龄病人2 2）低血容量低血容量3 3）传导障碍传导障碍4 4）肝肾功能不全肝肾功能不全5 5）糖尿病或慢性高血压糖尿病或慢性高血压6 6）使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药o使用时以使用时以0.9%的氯化钠注射液稀释。给予的氯化钠注射液稀释。

22、给予负荷量和维持量时负荷量和维持量时,均使用均使用4 g/ml浓度。浓度。o 实际操作：可将本品实际操作：可将本品1支支(2mL)本品加入本品加入48ml0.9%的氯化钠注射液中形成总的的氯化钠注射液中形成总的50ml溶液溶液,轻轻摇动使均匀混合轻轻摇动使均匀混合,加入注射加入注射泵中使用。泵中使用。o由于右美托咪定药代动力学特点,使用中必须持续静脉给药,使用时需要个体化用药,逐步滴定以达到临床的要求。o在超过10 min内,o给予负荷量:1.0g/kgo之后滴定至输注速度为:/kg/h负荷剂量:1 g/kg/10min=50Kg 1 g/kg/10min=50 g负荷量：50 g 4g/ml

23、设定：10min，举例：如50Kg患者：配制方法：2ml+48ml=50ml;药物浓度：200 g50ml=4g/ml维持量：通过滴定边增加剂量边观察，当到临床要求的镇静镇痛水平时的用量，就锁定为维持剂量假设观察该患者当达到时，镇静已达到临床要求，此剂量即为该患者手术时的维持剂量维持剂量是一个速度，如何换算成每小时的给药剂量？=30 g/h每小时的维持剂量如何换算成药物的毫升数？=30 g/hg4g/ml设定：1h，或2h，15ml右美托咪啶的右美托咪啶的药理学特性药理学特性o右美托咪定是新一代高选择性右美托咪定是新一代高选择性 2 2肾上腺素受体肾上腺素受体激动剂（激动剂（2 2：1 1=1

24、620=1620：1 1）ot t1/21/2：2hrs2hrso镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制，易于唤醒镇静、镇痛、抗交感而无呼吸抑制，易于唤醒o可视为纯可视为纯 2 2肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂o激动中枢神经系统激动中枢神经系统 2 2受体最密集的区域受体最密集的区域-脑干蓝斑脑干蓝斑（负责调节觉醒和睡眠），引发并维持（负责调节觉醒和睡眠），引发并维持自然非动眼自然非动眼睡眠状态睡眠状态，产生镇静催眠作用，产生镇静催眠作用o激动激动 2 2C C受体参与抗焦虑作用受体参与抗焦虑作用o这种镇静状态可被刺激或语言唤醒，且无呼吸抑制这种镇静状态可被刺激或语言唤醒，且无呼吸抑制o目前

25、唯一可术中唤醒的镇静药目前唯一可术中唤醒的镇静药o作用于脊髓后角突触前和中间神经元突出后膜作用于脊髓后角突触前和中间神经元突出后膜2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导向脑的传导;o与脑干蓝斑的与脑干蓝斑的2受体结合，终止疼痛信号的传导受体结合，终止疼痛信号的传导;o抑制下行延髓抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突出前膜脊髓去甲肾上腺素能通路突出前膜P P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用;o其镇痛作用其镇痛作用,不是剂量依赖性的不是剂量依赖性的,在在0.5g/kg时时,可可达到封顶效应达

26、到封顶效应;右美托咪啶对血流动力学的影响右美托咪啶对血流动力学的影响 与剂量和给药速度有关与剂量和给药速度有关o快速给予负荷剂量快速给予负荷剂量（1g/kg）,直接激活血管平滑肌内直接激活血管平滑肌内的的2BAR,产生血管收缩，可引起短暂的高血压产生血管收缩，可引起短暂的高血压,反射性反射性地降低心率地降低心率;o缓慢给予负荷量缓慢给予负荷量,给药时间超过给药时间超过10 min,可以减弱这种高可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性的作用用,血压和心率可发生中度下降血压和心率可发生中度下降;o右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂

27、的作用右美托咪啶发挥类似外周神经节阻滞剂的作用,进一步进一步增强抗交感的效果增强抗交感的效果;o术前术前,术中用右美托咪啶术中用右美托咪啶,可显著降低血浆儿茶酚胺的浓度可显著降低血浆儿茶酚胺的浓度;o达达到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射到镇静、抗焦虑、减少麻醉与手术引起的交感反射;o减少麻醉剂减少麻醉剂、镇痛药、镇痛药的用量的用量,增加麻醉安全性增加麻醉安全性;围术期右美托咪啶应用的优点围术期右美托咪啶应用的优点o减轻患者的恐惧感，达到舒适化麻醉减轻患者的恐惧感，达到舒适化麻醉o增强麻醉效果，减少麻醉药量，减少术中增强麻醉效果，减少麻醉药量，减少术中知晓的发生率知晓的发生率o减轻麻

28、醉停药后的不适（如不耐管、烦躁、减轻麻醉停药后的不适（如不耐管、烦躁、寒战等），增强术后镇痛效果寒战等），增强术后镇痛效果o减少心脏病非心脏手术中心脏病的发生减少心脏病非心脏手术中心脏病的发生不良反应不良反应右美托咪定常见不良反应右美托咪定常见不良反应o低血压低血压o心动过缓心动过缓o口干口干o高血压（较低血压少见）高血压（较低血压少见）（停药（停药2-3h2-3h后右美托咪定对血压和心率的影响消失）后右美托咪定对血压和心率的影响消失）应用前景应用前景o舒适化麻醉，右美具有很好的应用前景，右美将成舒适化麻醉，右美具有很好的应用前景，右美将成为舒适化麻醉的主力用药之一为舒适化麻醉的主力用药之一o右美将成为围术期预防冠心病发作的一线首选用药右美将成为围术期预防冠心病发作的一线首选用药o围术期应用右美将增强术后镇痛效果，并减少术后围术期应用右美将增强术后镇痛效果，并减少术后镇痛药的用药量镇痛药的用药量,减少医疗费用和药物副作用减少医疗费用和药物副作用;Questions携手并肩、服务患者携手并肩、服务患者