《临床营养支持治疗》PPT课件.ppt

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1、临床营养支持治疗临床营养支持治疗正常人体所需的营养素正常人体所需的营养素营养素的定义营养素的定义：食物中可被人食物中可被人体消化吸收的、对人体有益的体消化吸收的、对人体有益的化学物质化学物质营养素营养素碳碳水水化化合合物物蛋蛋白白质质脂脂肪肪维维生生素素微微量量元元素素水水电电解解质质机体能量储蓄及消耗机体能量储蓄及消耗机体能量储蓄主要是糖和脂肪机体能量储蓄主要是糖和脂肪 人体能量的需要常常以非蛋白热量来人体能量的需要常常以非蛋白热量来计算计算 生理卡价：生理卡价：1g产能营养素在体内氧化产能营养素在体内氧化 所产生的热量所产生的热量糖类生理卡价为糖类生理卡价为4kcal，脂肪生理卡价脂肪生理

2、卡价为为9kcal 正常人体能量的需求正常人体能量的需求 能量的计算能量的计算 碳水化合物：提供碳水化合物：提供35%70%的非蛋白质热量的非蛋白质热量 脂肪：脂肪供能占能量的脂肪：脂肪供能占能量的20%30%，应激状态可高达，应激状态可高达50%蛋白质蛋白质：每日的基础需要量为每日的基础需要量为，相当于氮量相当于氮量 ，但其需，但其需要量可能随代谢的变化而提高到每日要量可能随代谢的变化而提高到每日2g/kg，甚至更高。（，甚至更高。（1g氮氮蛋白质）蛋白质）氨基酸是蛋白质的基本单位，提供最直接、最有效的氮氨基酸是蛋白质的基本单位，提供最直接、最有效的氮源源 非蛋白质热量（非蛋白质热量（Kca

3、l）与氮量（）与氮量（g）的比例一般应保持在）的比例一般应保持在100150：1 以以Horris-Benedict公式作为临床上计算机体基础能量消公式作为临床上计算机体基础能量消耗（耗（BEE）的经典公式）的经典公式 男：男：BEE（kcal/d）女：女：BEE（kcal/d）W：体重，：体重，kg；H：身高，：身高，cm；A：年龄，年：年龄，年人体营养状况的评价n营养评价营养评价 n代谢评价代谢评价 营养评价内容.体重体重体重指数（体重指数（BMI）三头肌皮褶厚度（三头肌皮褶厚度（TSF）肌酐身高指数（肌酐身高指数（CHI）血清蛋白血清蛋白 细胞免疫功能细胞免疫功能 主观症状主观症状 体重

4、过度降低或增加均可视为营养不良，其体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在评判标准为在6个月内因非主观原因比平时个月内因非主观原因比平时体重降低或增加体重降低或增加10%左右，或比过去一个月左右，或比过去一个月的体重降低或增加的体重降低或增加5%，或体重为理想体重，或体重为理想体重的的20%。其中体重增加可能係水潴留所致，。其中体重增加可能係水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致所致 BMI=体重（体重（kg）/身高身高(m)2。亚洲人正。亚洲人正常值为常值为18.523，为偏瘦，为偏瘦，23.125为超为超重，重，25为肥胖为肥

5、胖 尿尿肌肌酐酐排排泄泄量量与与体体内内骨骨骼骼肌肌量量相相关关，可可用用于于判断体内骨骼肌分解程度。判断体内骨骼肌分解程度。24h尿肌酐排出量（尿肌酐排出量（mg）CHI（%）=100%相应身高的理想相应身高的理想24h尿肌酐（尿肌酐（mg）不同的血清蛋白质的半衰期各不相同，不同的血清蛋白质的半衰期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半衰期分别为接蛋白的半衰期分别为20天、天、8天、天、2天天和和1520小时。半衰期短的血清蛋白质水小时。半衰期短的血清蛋白质水平的变化更有助于反映短期内营养状况平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化的变化 代

6、谢评价内容 氮平衡氮平衡和整体蛋白质更新率的测定和整体蛋白质更新率的测定 重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢重要脏器功能：尤其肝、肾的代谢功能功能 葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预葡萄糖和脂肪的代谢：当营养干预后，应严密监测血糖水平和脂肪廓后，应严密监测血糖水平和脂肪廓清情况清情况 氮平衡（氮平衡（g/d）=24小时摄入氮量小时摄入氮量-24小时排小时排出氮量，出氮量，24小时排出氮量可经凯氏定氮法小时排出氮量可经凯氏定氮法测定测定24小时排出物中的含氮量，也可按小时排出物中的含氮量，也可按24小时尿尿素氮小时尿尿素氮+3计算计算 营养不良的诊断 营养不良的分类和特征 成人消瘦型营养不良成人消瘦型营

7、养不良 低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 混合型营养不良混合型营养不良 肠外营养定义定义：经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养 适应征 蛋白质蛋白质-热卡营养不良热卡营养不良 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍 急性胰腺炎急性胰腺炎 肠梗阻、肠瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病肠梗阻、肠瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病 高分解代谢状态：如：严重感染、烧伤、创伤高分解代谢状态：如：严重感染、烧伤、创伤围手术期围手术期 抗肿瘤治疗期间抗肿瘤治疗期间 低体重出生儿低体重出生儿 7 7天以

8、上不能进食者天以上不能进食者 禁忌征胃肠功能正常、适应肠内营养或胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可天内可恢复胃肠功能者恢复胃肠功能者 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人昏迷病人 需急诊手术、术前不可能实施营养支持需急诊手术、术前不可能实施营养支持者者 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者 肠外营养制剂 糖类糖类脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸维生素维生素无机盐无机盐微量元素微量元素 根据脂肪酸分子结构中碳原子数 的不同中链脂肪乳（中链脂肪乳（MCT）：由）：由612个碳原子个碳原子组成组成 长链脂肪乳（长链脂肪乳（LCT）：内

9、）：内12个以上碳原个以上碳原子组成子组成 短链脂肪乳：仅由短链脂肪乳：仅由24个碳原子组成个碳原子组成根据有无双键及双键的数目 将脂肪酸分为n饱和脂肪酸（无双键）饱和脂肪酸（无双键）n单不饱和脂肪酸（含单不饱和脂肪酸（含1个双键）个双键）n多不饱和脂肪酸（含多不饱和脂肪酸（含2个和个和2个以上双键）个以上双键）LCT LCT MCT MCT 能提供必需脂肪酸能提供必需脂肪酸能提供必需脂肪酸能提供必需脂肪酸 不能提供必需脂肪酸不能提供必需脂肪酸不能提供必需脂肪酸不能提供必需脂肪酸 需依赖肉毒碱作载体进入线粒体代需依赖肉毒碱作载体进入线粒体代需依赖肉毒碱作载体进入线粒体代需依赖肉毒碱作载体进入线

10、粒体代谢谢谢谢 不需依赖肉毒碱直接进入线拉体不需依赖肉毒碱直接进入线拉体不需依赖肉毒碱直接进入线拉体不需依赖肉毒碱直接进入线拉体 氧化代谢速度慢氧化代谢速度慢氧化代谢速度慢氧化代谢速度慢 快速氧化（增加机体耗氧）快速氧化（增加机体耗氧）快速氧化（增加机体耗氧）快速氧化（增加机体耗氧）长期应用可蓄积于网状内皮细胞长期应用可蓄积于网状内皮细胞长期应用可蓄积于网状内皮细胞长期应用可蓄积于网状内皮细胞不易在肝脏中蓄积不易在肝脏中蓄积不易在肝脏中蓄积不易在肝脏中蓄积肝脾组织内可有脂肪色素沉着肝脾组织内可有脂肪色素沉着肝脾组织内可有脂肪色素沉着肝脾组织内可有脂肪色素沉着 应用纯应用纯应用纯应用纯MCTMC

11、T可引起代谢性酸中毒可引起代谢性酸中毒可引起代谢性酸中毒可引起代谢性酸中毒和神经毒性和神经毒性和神经毒性和神经毒性 抑制机体免疫功能抑制机体免疫功能抑制机体免疫功能抑制机体免疫功能 改善免疫功能改善免疫功能改善免疫功能改善免疫功能 英脱利匹特包括（英脱利匹特包括（英脱利匹特包括（英脱利匹特包括（10%10%、20%20%、30%30%）适用于肝功能不全、肉毒碱缺乏的适用于肝功能不全、肉毒碱缺乏的适用于肝功能不全、肉毒碱缺乏的适用于肝功能不全、肉毒碱缺乏的危重病人、新生儿危重病人、新生儿危重病人、新生儿危重病人、新生儿 中、长链混合脂肪乳：将中、长链混合脂肪乳：将MCT、LCT按一定比例进行物按

12、一定比例进行物理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果，适用理混合后形成的脂肪乳剂，可达到扬长避短的效果，适用于感染、创伤等危重病人，肺功能障碍、肝功能不全者于感染、创伤等危重病人，肺功能障碍、肝功能不全者（代表药：力能、力保肪字）（代表药：力能、力保肪字）结构脂肪乳：将结构脂肪乳：将MCT、LCT整合到同一个甘油分子上，整合到同一个甘油分子上，由由MCT提供能量，提供能量，LCT提供必需脂肪酸，在代谢时，由提供必需脂肪酸，在代谢时，由于于MCT和和LCT以以1：1的比例释放，不会因为的比例释放，不会因为MCT容易被容易被机体代谢而造成机体代谢而造成LCT的蓄积，适用于血脑屏障破坏者的蓄积

13、，适用于血脑屏障破坏者 含橄榄油的脂肪乳：含有更多的具生物活性的含橄榄油的脂肪乳：含有更多的具生物活性的-生育酚，生育酚，减少脂质过氧化，维护免疫功能减少脂质过氧化，维护免疫功能 含鱼油的脂肪乳：富含含鱼油的脂肪乳：富含3多不饱和脂肪酸，有助于降低多不饱和脂肪酸，有助于降低心血管疾病的危险性，减少血小板活化，防止肿瘤生长，心血管疾病的危险性，减少血小板活化，防止肿瘤生长，提高免疫功能提高免疫功能 英脱利匹特英脱利匹特(Intrallipid)成分成分10%20%30%大豆油大豆油100g200g300g卵黄磷脂卵黄磷脂 12g12g12g甘油甘油22g22g16.7gPH6.0-8.56.0-

14、8.56.0-9.0渗透压渗透压300mosm/L350mosm/L310mosm/L能量能量1100kcal2000kcal3000kcal力能中力能中-长链脂肪乳长链脂肪乳成分成分10%20%精制豆油精制豆油50g100g中链甘油三脂中链甘油三脂 50g100g甘油甘油25g25g卵磷脂卵磷脂6g12g总能量总能量1030kcal1950kcalPH6.5-8.86.5-7.0渗透压渗透压272mosm/L273mosm/L氨基酸平衡型氨基酸专用氨基酸适用于肝病创伤型氨基酸适用于肾病肾衰8.5%乐凡命注射液乐凡命注射液氨基酸总量85g/1000ml氮量14g/1000ml总能量350kca

15、l/1000mlPH值5.6渗透压810mosm/kg.H2O11.4%乐凡命注射液乐凡命注射液氨基酸总量114g/1000ml氮量18g/1000ml总能量460kcal/1000mlPH值5.6渗透压1130 mosm/kg.H2O谷氨酰胺（谷氨酰胺（GLn）：属非必需氨基酸。）：属非必需氨基酸。GLn对各对各器官和组织细胞具有重要而独特的代谢意义：是器官和组织细胞具有重要而独特的代谢意义：是快速分裂细胞的代谢燃料，是许多生物活性分子快速分裂细胞的代谢燃料，是许多生物活性分子的前体，是氮和氨的转运者。近年来对的前体，是氮和氨的转运者。近年来对GLn的代的代谢特点和功能又有了新的认识，如在严

16、重感染、谢特点和功能又有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对GLn的需求远远超过内源性合成的能力，表现为的需求远远超过内源性合成的能力，表现为细胞内、外细胞内、外GLn水平急骤下降，以致影响多器官、水平急骤下降，以致影响多器官、多系统的代谢，故又将多系统的代谢，故又将GLn称为条件必需氨基酸称为条件必需氨基酸 维生素制剂 n水溶性维生素制剂：水乐维他，水溶性维生素制剂：水乐维他，含含9种水溶性维生素种水溶性维生素 n脂溶性维生素制剂：维他利匹特，含脂溶性维生素制剂：维他利匹特，含4种种脂溶性维生素脂溶性维生素 n均可溶于全营

17、养混合液或均可溶于全营养混合液或脂肪乳中使用脂肪乳中使用 微量元素制剂 n安达美，含9种微量元素，由于溶液为高渗（1900mmol/L）和低PH值，需加入其它液体中输入 磷制剂 n代表产品：格利福斯，主要成分为甘油磷酸钠 外科病人能量和蛋白质需要量病人条件病人条件 能量能量Kcal/(kgd)蛋白质蛋白质g/(kgd)NPC：N 正常正常-中度营中度营养不良（低养不良（低度应激）度应激）2025 0.61.0 150:1 中度应激中度应激 2530 1.01.5 120:1 高代谢、应高代谢、应激激 3035 1.52.0 90120:1 烧伤烧伤 3540 2.02.5 90120:1 举例

18、：举例：一烧伤患者，体重一烧伤患者，体重50公斤，每日的能量需要多少公斤，每日的能量需要多少？若糖类提供若糖类提供50%能量，脂肪提供能量，脂肪提供50%能量，需要能量，需要30%的英脱利匹特多少毫升？的英脱利匹特多少毫升？50%的的GS多少毫升多少毫升？肠外营养的输注方式肠外营养的输注方式 u全营养混合液方式输注全营养混合液方式输注优点：优点：1.增加节氮效果增加节氮效果 2.简化输液过程简化输液过程3.降低与肠外营养有关的并发症发生率降低与肠外营养有关的并发症发生率4.减少污染机会减少污染机会u单瓶输注单瓶输注单瓶输注时氨基酸与非蛋白能量液体应合理间隔输注；单瓶输注时氨基酸与非蛋白能量液体

19、应合理间隔输注；输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以输注高渗葡萄糖溶液后应以含葡萄糖的等渗溶液过渡，以防发生低血糖。单瓶输注效果不如防发生低血糖。单瓶输注效果不如TNA方式，易发生代方式，易发生代谢性并发症谢性并发症输注途径u经外周静脉的肠外营养途径经外周静脉的肠外营养途径u经中心静脉的肠外营养途径经中心静脉的肠外营养途径深静脉穿刺可选择颈内静脉、锁骨下静深静脉穿刺可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉脉、股静脉 肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养支持的并发症及其防治 与静脉穿刺置管有关的并发症气胸气胸血管神经损伤血管神经损伤胸导管损伤胸导管损伤纵隔损伤纵隔损伤空气栓塞空气栓塞导管

20、内血栓形成导管内血栓形成导管错位或移位导管错位或移位静脉内血栓形成静脉内血栓形成血栓性浅静脉炎血栓性浅静脉炎感染性并发症局部感染导管性败血症 肠源性感染 代谢性并发症高渗性高血糖非酮性昏迷高渗性高血糖非酮性昏迷 低血糖性休克低血糖性休克高脂血症及脂肪超载综合征高脂血症及脂肪超载综合征 氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 电解质紊乱电解质紊乱肝胆系统损害肝胆系统损害TNA液配制时应注意的问题电解质液（如电解质液（如KCl、NaCl）不能直接）不能直接加入脂肪乳中，以免造成油水分层加入脂肪乳中，以免造成油水分层脂肪乳的化学稳定性受光线照射、保存脂肪乳的化学稳定性受光线照射、保存温度、和保存时间的影响，营

21、养液应现温度、和保存时间的影响，营养液应现配现用，并于配现用，并于24小时内输完小时内输完TNA中添加的微量元素能加速脂肪乳剂中添加的微量元素能加速脂肪乳剂过氧化，因此配制时应最后添加过氧化，因此配制时应最后添加肠肠 内内 营营 养养定义定义：肠内营养系指经口或喂养管提供营肠内营养系指经口或喂养管提供营养物质至胃肠内养物质至胃肠内适应征适应征：凡不能经口摄入足量食物，但能凡不能经口摄入足量食物，但能通过喂养管将注入消化道的营养素消化和通过喂养管将注入消化道的营养素消化和吸收的病人均具备肠内营养治疗的指征吸收的病人均具备肠内营养治疗的指征 肠内营养制剂按其在体外预消化的程度和功能分为肠内营养制剂

22、按其在体外预消化的程度和功能分为：口服补充性饮食口服补充性饮食部分预消化多聚体部分预消化多聚体要素饮食要素饮食特殊疾病饮食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、特殊疾病饮食（心肺功能衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等）肾功能衰竭、治疗某些代谢缺陷症专用膳食等）特殊性饮食（添加谷氨酰胺、精氨酸、特殊性饮食（添加谷氨酰胺、精氨酸、-3脂脂肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食）肪酸、核苷酸和生长激素等特殊物质的饮食）口服补充性饮口服补充性饮食食部分预消化多部分预消化多聚体聚体 要素饮食要素饮食 氮源氮源整蛋白整蛋白 整蛋白整蛋白 水解的蛋白短肽水解的蛋白短肽或游离的氨基酸或游离的氨基

23、酸单体单体 碳水碳水化合化合物物 酶部分水解的酶部分水解的淀粉淀粉 酶部分水解的酶部分水解的淀粉淀粉 麦芽糖糊精麦芽糖糊精/双糖双糖/单糖单糖 脂肪脂肪 长链甘油三脂长链甘油三脂 长链长链/中链甘油中链甘油三脂三脂 长链长链/中链甘油三中链甘油三脂脂 适应适应征征 胃肠道功能正胃肠道功能正常或接近正常常或接近正常者者 胃肠道功能正胃肠道功能正常或接近正常常或接近正常但需管饲者但需管饲者 胃肠道功能障碍胃肠道功能障碍者者 水解的蛋白短肽或游离的氨基酸单体：无水解的蛋白短肽或游离的氨基酸单体：无需消化可直接被肠黏膜吸收需消化可直接被肠黏膜吸收双糖包括蔗糖、乳糖、麦芽糖，双糖首先双糖包括蔗糖、乳糖、

24、麦芽糖，双糖首先需小肠黏膜上的有活性的双糖水解酶将其需小肠黏膜上的有活性的双糖水解酶将其水解为单糖，胃肠道功能障碍者双糖水解水解为单糖，胃肠道功能障碍者双糖水解酶活性下降，但蔗糖和麦芽糖水解快，乳酶活性下降，但蔗糖和麦芽糖水解快，乳糖水解慢，病人难以耐受糖水解慢，病人难以耐受相关产品：瑞素、安素、能全素、能全力相关产品：瑞素、安素、能全素、能全力以上氮源均为整蛋白，瑞素为乳剂，安素以上氮源均为整蛋白，瑞素为乳剂，安素和能全素均为不含乳糖的粉剂，能全力含和能全素均为不含乳糖的粉剂，能全力含膳食纤维膳食纤维安安 素素成分成分含量（每含量（每100g)热量（热量（kcal)450蛋白蛋白%14.0脂

25、肪脂肪%31.5碳水化合物碳水化合物%54.5蛋白蛋白g15.9脂肪脂肪g15.9亚油酸亚油酸g8.7碳水化合物碳水化合物g61.8矿物质矿物质g2.5瑞瑞 素素成分成分含量含量(100ml)成分成分含量含量(100ml)蛋白质蛋白质g3.8脂肪脂肪g3.4碳水化合物碳水化合物 13.8g饱和脂肪酸饱和脂肪酸1.6g糖糖0.5g不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸 1.3g乳糖乳糖0.01g中链甘油三酯中链甘油三酯 1.2g水水84ml能量能量100kcal渗透压渗透压250能量构成能量构成蛋白质蛋白质15%碳水化合物碳水化合物55%脂肪脂肪30%能能 全全 力力能量能量100kcal/100ml碳水化合

26、物碳水化合物12.3g/100ml脂肪脂肪3.89g/100ml蛋白质蛋白质 4g/100ml糖糖1.0g/100ml饱和饱和0.29g/100ml氮氮0.63g/100ml多糖多糖11.1g/100ml多不饱和多不饱和1.23g/100mlNPC：N133:1乳糖乳糖0.025g/100ml 6:35:1能量能量16%能量能量49%能量能量35%膳食纤维膳食纤维1.5g/100ml水水85g/100ml渗透压渗透压250肠内营养的投与方法经鼻胃管和胃造瘘经鼻肠管和空肠造瘘鼻肠管鼻肠管螺旋型鼻肠管螺旋型鼻肠管空肠造口管空肠造口管复尔凯复尔凯800型肠型肠内输液泵内输液泵营养液的输注方式分次给予

27、：适用于喂养管位于胃内及胃肠分次给予：适用于喂养管位于胃内及胃肠功能良好者，其优点是较接近功能良好者，其优点是较接近1日日3餐的饮餐的饮食习惯和生理状态食习惯和生理状态连续输注：适用于导管尖端位于十二指肠连续输注：适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内者。小分子的肠内营养液多为高或空肠内者。小分子的肠内营养液多为高渗，小肠稀释渗透负荷的能力有限，为避渗，小肠稀释渗透负荷的能力有限，为避免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、免因容量和渗透作用所致的急性肠扩张、倾倒和腹泻，最好用输液泵控制滴速，初倾倒和腹泻，最好用输液泵控制滴速，初速为速为20毫升毫升/小时，逐渐递增，维持滴速约小时，逐渐递增，维持滴速

28、约为为100毫升毫升/小时小时肠内营养的并发症及其防治肠内营养的并发症及其防治机械性并发症 鼻咽部和食管损伤鼻咽部和食管损伤 喂养管堵塞：在给药前后、管饲结束后喂养管堵塞：在给药前后、管饲结束后及连续管饲过程中每间隔及连续管饲过程中每间隔4小时都应用小时都应用10-30毫升温开水或生理盐水冲洗毫升温开水或生理盐水冲洗 感染性并发症 n误吸致吸入性肺炎误吸致吸入性肺炎 n腹膜炎腹膜炎 原因原因胃排空延迟胃排空延迟 恶心、呕吐致喂养管移位恶心、呕吐致喂养管移位 体位不佳，营养液返流体位不佳，营养液返流 咳嗽和呕吐反射受损咳嗽和呕吐反射受损 精神障碍、应用镇静药及神经肌肉阻滞药精神障碍、应用镇静药及

29、神经肌肉阻滞药危害危害可致氧合障碍、肺部感染甚至危及病人生命可致氧合障碍、肺部感染甚至危及病人生命预防预防喂养前、连续输注者每隔喂养前、连续输注者每隔4小时检查喂养管的位置小时检查喂养管的位置每次输注前抽吸并估计胃内残留量每次输注前抽吸并估计胃内残留量抬高病人头部抬高病人头部30-40度，或取半卧位滴注度，或取半卧位滴注 胃肠道并发症n胃肠道并发症是肠内营养治疗时最多见胃肠道并发症是肠内营养治疗时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、胃排空延的并发症，包括恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘、腹泻等，其迟、腹胀、肠痉挛、便秘、腹泻等，其中最多见的为腹泻中最多见的为腹泻 原因 同时所用药物的副作

30、用，如抗生素改变肠道正同时所用药物的副作用，如抗生素改变肠道正常菌群、制酸剂改变胃液常菌群、制酸剂改变胃液PH值而致细菌繁殖值而致细菌繁殖 某些药物、电解质和含镁的抗酸药等未经完全稀某些药物、电解质和含镁的抗酸药等未经完全稀释即经导管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻释即经导管注入，可致肠痉挛和渗透性腹泻 乳糖不耐受、脂肪含量大于乳糖不耐受、脂肪含量大于20%时，腹泻发生率时，腹泻发生率即见上升即见上升 营养液的高渗透压营养液的高渗透压 低蛋白血症低蛋白血症 营养液污染营养液污染 营养液输注速度过快和温度太低营养液输注速度过快和温度太低 防治措施 必要时及时停用抗生素必要时及时停用抗生素 用含钙或含

31、铝的抗酸剂替含镁抗酸剂用含钙或含铝的抗酸剂替含镁抗酸剂选用适合个体的营养制剂选用适合个体的营养制剂 调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量 纠正低蛋白血症纠正低蛋白血症 营养液当日配当日用营养液当日配当日用 控制滴速，最好用输液泵控制滴速，最好用输液泵,根据季节和个体耐根据季节和个体耐受性调节营养液的温度受性调节营养液的温度 必要时用止泻药必要时用止泻药 代谢性并发症高血糖高血糖管饲综合征管饲综合征 特征为脱水、高氯血症和特征为脱水、高氯血症和氮质血症氮质血症高碳酸血症高碳酸血症水、电解质与微量元素失衡水、电解质与微量元素失衡慢性肾衰竭患者的营养支持治疗

32、CRF的营养代谢特点体内水份积蓄，从尿中排泄体内水份积蓄，从尿中排泄Na、Ca、K、Mg、Ip、微量元素、有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受微量元素、有机酸和无机酸以及其他化合物的功能受到损害，并发生高钾血症到损害，并发生高钾血症蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积蓄于血中，蛋白质代谢产物不能经肾排出，含氮物质积蓄于血中，病变进一步发展，使蛋白质分解急增，血中病变进一步发展，使蛋白质分解急增，血中BUN、Cr水平升高，血内酚、胍等毒性物质也增多，形成水平升高，血内酚、胍等毒性物质也增多，形成尿毒症尿毒症肠道对肠道对Ca、Fe、B2、叶酸、叶酸、ViD3、氨基酸的吸收降、氨基酸的吸收降低低发

33、生高脂血症发生高脂血症多合并分解代谢亢进、致糖、脂肪、氨基酸的利用障多合并分解代谢亢进、致糖、脂肪、氨基酸的利用障碍碍常存在着不同程度的蛋白质、热量缺乏性营养不良常存在着不同程度的蛋白质、热量缺乏性营养不良 营养支持实施的要点营养支持实施的要点 在应用低蛋白质、低磷饮食的同时，合在应用低蛋白质、低磷饮食的同时，合并使用必需氨基酸并使用必需氨基酸 CRF病人按下列标准摄入各种营养物质病人按下列标准摄入各种营养物质 非透析的非透析的CRF病人病人 维持性血液维持性血液透析病人透析病人 持续性非卧持续性非卧床腹膜透析床腹膜透析病人病人 蛋白质摄入量蛋白质摄入量 0.6g/kgd 1.01.2g/kg

34、d 1.21.5g/kgd 脂类脂类 不超过总能不超过总能量的量的30%同左同左 同左同左 碳水化合物碳水化合物 提供每日总提供每日总能量的能量的70%同左同左 同左同左 总能量总能量 30kcal/kgd 38kcal/kgd 35kcal/kgd 钠钠 1800mg-2500mg/d 同左同左 同左同左 钾钾2500mg/d 同左同左 同左同左 肝性脑病患者的营养支持治疗肝性脑病患者的营养支持治疗现代的观点现代的观点低蛋白饮食者与高蛋白饮食者相比，在低蛋白饮食者与高蛋白饮食者相比，在血浆氨基酸谱上的异常表现并无明显差血浆氨基酸谱上的异常表现并无明显差异异提供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分提

35、供足够的蛋白质有助于抑制骨骼肌分解代谢，有利于保存瘦体群解代谢，有利于保存瘦体群富含支链氨基酸的溶液对肝脏蛋白质合富含支链氨基酸的溶液对肝脏蛋白质合成有刺激作用，同时还有抗分解代谢的成有刺激作用，同时还有抗分解代谢的功效功效营养支持的要点营养支持的要点只要胃肠道存在功能，首选胃肠内营养只要胃肠道存在功能，首选胃肠内营养如有明显消化道出血、肠梗阻等情况时，应如有明显消化道出血、肠梗阻等情况时，应选用肠外营养选用肠外营养欧洲肠内与肠外营养学会推荐：肝性脑病病欧洲肠内与肠外营养学会推荐：肝性脑病病人的非蛋白能量为：人的非蛋白能量为：其中其中50%-65%来自糖类，来自糖类，35%-50%来自脂肪；蛋白质来自脂肪；蛋白质，如不能耐受蛋，如不能耐受蛋白质，改用富含支链氨基酸的溶液，或减少白质，改用富含支链氨基酸的溶液，或减少蛋白质用量、继续乳果糖及其他支持治疗，蛋白质用量、继续乳果糖及其他支持治疗，若干日后再重新试用若干日后再重新试用注意补充维生素及微量元素注意补充维生素及微量元素谢谢 谢谢