《检查记录表》word版.doc

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1、_公路建设项目管道基础及管节安装检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-7工程名称检验段桩号混凝土强度（MPA）设计检验结果砂浆强度（MPA）设计检验结果管轴线偏位（mm）相邻管内底错口（mm）管内底高程基础厚度(cm)管座厚度(cm)抹带(cm）宽度厚度允许实测允许实测设计（m）实测（m）偏差（mm）设计实测设计实测设计实测设计实测外观质量自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目 检查（雨水）井砌筑检验记录表 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-8工程名称井编号砂浆强度（KPA）设计检验结果轴线偏位（mm）平面尺寸（mm）井盖与相邻路面高差（mm）圆井直

2、径方井长方井宽井底高程雨水井检查井允许实测设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差设计实测偏差允许偏差允许偏差外观质量自检说明：检验人： 年 月 日 _公路建设项目C29路面 厚度检验表承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号： 桩 号左幅或右幅到中线距离（m）厚度（cm）桩号左幅或右幅到中线距离（m）厚度（cm）实测设计差值实测设计差值自检说明：1附件 计算：评定段检测点数n ; 平值值X ; 标准差S ; 厚度代表值XL 。2附件 评价：检验人： 年 月 日 _公路建设项目 水泥混凝土面层相邻板高差 和纵横缝顺直度检验记录表 C-2-10承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：桩 号相邻板高

3、差（mm）横缝顺直度纵缝顺直度允许偏差实测高差允许偏差实测值允许偏差实测值自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目 路缘石铺设检验记录表 C-2-11承包单位： 合同号： 监理单位： 编 号：桩号位置直顺度（mm）相邻两块高差相邻两块缝宽（mm）顶 面 高 程允许偏差实侧允许偏差实侧允许偏差实侧实侧（m）设计（m）偏差（mm）自检说明：检验人： 年 月 日金昌至武威高速公路建设项目基坑检验记录表承包单位：青岛建工集团有限公司 合同号： JW3工程名称桩号及部位平面位置基底平面尺寸（mm）基底标高(mm)基底土质基底承载力（MPa）点位设计（x y）实测（x y）偏差设计实测设计实测设计实际

4、设计实测基底平面位置：基底处理方法：自检说明：监理单位：北京交科工程咨询有限公司 编 号： C-2-12检验人： 年 月 日_公路建设项目地基承载力检验记录表 施工单位: 合同号:监理单位: 编 号：C-2-13工程名称施工日期桩号及部位检测日期编号锤击次数锤击深度承载力备注12345点位示意图:自检说明：检验人: 年 月 日_公路建设项目钻孔桩钻孔记录表 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-14工程名称墩台及钻孔编号钻孔底高程设计：护筒顶高程（m）实测：钻孔深度（m）设计：设计桩径（m）实测：钻机型号钻头形式、直径泥浆比重孔内水位检孔深度交接班起止时间本班进尺（m）累计进尺（m

5、）地质情况事故处理情况孔径检查情况负责人自 日 时 分至 日 时 分自 日 时 分至 日 时 分自 日 时 分至 日 时 分自 日 时 分至 日 时 分自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目混凝土浇注检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-15工程名称施工部位混凝土标号水泥品种及标号拌和方式运输方式浇注起止时间施工气温水灰比坍落度（mm）配合比每立方米混凝土材料用量（kg）水泥碎石砂外 掺 剂设计配合比施工配合比实测坍落度（mm）123平 均 值备 注自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目混凝土/浆砌基础检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2

6、-16工程名称桩号及部位砼/砂浆强度（MPa）设计检验结果轴线偏位(mm)平面尺寸顶面高程基底高程长宽允许实测设计（cm）实测（cm）偏差（mm）设计（cm）实测（cm）偏差（mm）设计（m）实测（m）偏差（mm）设计（m）实测（m）偏差（mm）外观质量自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目墩、台身砌体检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-17工程名称墩、台身编号砌筑材料（料石、块石或片石）砂浆强度（kPa）设 计检验结果轴线偏位（mm）墩台长宽竖直度或坡度%墩台顶面高程大面积平整度（mm）长宽允许实测设计（cm）实测（cm）偏差（mm）设计（cm）实测（cm）偏差

7、（mm）允许实测设计（m）实测（m）偏差（mm）允许实测外观质量自检说明：检验人： 年 月 日 _公路建设项目柱式墩（台）检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-18工程名称柱式墩（台）编号混凝土强度（MPa）设 计检验结果相邻间距竖直度（mm）柱 顶 高 程轴线偏位（mm）柱直径设计（cm）实测（cm）偏差（mm）允许偏差实测偏差设计（m）实测（m）偏差（mm）允许偏差实测偏差设计（cm）实测（cm）偏差（mm）外观质量自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目墩、台帽或盖梁检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-19结构物名称构件名称及编号梁板类型

8、混凝土强度（MPa）设计检验结果断面尺寸设计（cm）长 宽高实测（cm）偏差（mm）轴线偏位（mm）允许偏差实测支座处顶面高程编号实测高程（m）设计高程（m）偏差（mm）支座垫石预留位置（mm）允许偏差实测偏差外观质量自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目 千斤顶施加预应力记录表 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-20结构名称及桩号构件名称及编号张拉时混凝土强度（Mpa）张拉日期预应力钢编号示意图混凝土设计强度（Mpa）张拉时的温度钢丝规格和每束根数千斤顶编号理论伸长值（mm）油压表编号张拉记录序号钢丝束长度（m）油表读数（Mpa）张拉力（kN）油表读数（Mpa）张拉力（

9、kN）伸长值（mm）伸长率（）每束断丝滑丝数（根）每断面断丝滑丝数（根）每束滑移总量（mm）每端滑丝总量（mm）备注1.此表适用于自锚的低松驰钢绞线、钢丝的预应力张拉记录；2.拉至控制应力后持荷2min 锚固检验人： 年 月 日_公路建设项目梁、板安装检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-21结构名称及桩号桥孔编号支承中心偏位（mm）竖直度（%）梁（板）顶面纵向高程相邻梁（板）顶面高差（mm）允许偏差实测偏差允许偏差实测偏差位置设计（m）实测（m）偏差（mm）实测值草图：自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目伸缩缝安装检验记录表承包单位： 合同号：监理单位： 编 号

10、： C-2-22结构物名称及桩号构件名称及编号长度（mm）缝宽（mm）与桥面高差（mm）纵坡（%）横向平整度（mm）设计实测设计实测允许偏差实测偏差允许偏差实测偏差允许偏差实测偏差外观质量自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项目混凝土护栏检验记录表承包单位： 合同号： 监理单位： 桩号： 编 号： C-2-23结构物名称及桩号构件名称及编号混凝土强度（MPa）平面偏位（mm）断 面 尺 寸竖直度（mm）护栏接缝侧高差（mm）设计平均值代表值验收批编号允许偏差实测偏差顶 宽底 宽高 度允许偏差实测偏差允许偏差实测偏差设计（cm）实测（cm）偏差（mm）设计（cm）实测（cm）偏差（mm）设计

11、（cm）实测（cm）偏差（mm）外观质量自检说明：检验人： 年 月 日_公路建设项大 中 桥 涵 桥 位 放 样 原 始 记 录承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-24桥名或桩号墩台号采用基准点控 制 桩 坐 标测站后视基点点位XY点位XY采用水准点编 号标 高 (m)测量及平差说明：图示：（详细注明控制桩及放样尺寸）检查结论：签名： 年月日技术负责人：签名： 年月日_公路建设项目钻孔桩成品检查记录 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-25桥 名 或中心桩号墩台及桩位号设计桩顶高程(m)实测桩顶高程(m)桩头凿除高度（cm）桩心坐标设计值实测值误差允许偏差XY凿桩长

12、度接桩长度凿桩后混凝土质量情况最小保护层厚度露筋情况及补修方法混凝土外观检查备注： 质检负责检测复核_公路建设项目水 下 砼 灌 注 记 录 表 承包单位： 合同号：监理单位： 编 号： C-2-26桥名或桩号墩台及桩位号灌注前孔底标高 (m)水泥标号、品种水 灰 比钢筋骨架底标高 (m)砼配合比设计砼用量(m3)桩顶标高 (m)坍落度 (mm)桩顶超灌高度 (m)检查时间月、日 时、分检查孔深(m)砼灌注顶面高 程(m)实 灌 砼 数 量导管拆除数量盘 数每 盘 量(m3)累计数量(m3)砼灌注顶面理论高程(m)节 数长度 (m)备注：填 表现场负责人质检负责人 日期：金昌至武威高速公路建设项目基坑开挖原始记录承包单位：青岛建工集团有限公司 合同号： JW3监理单位：北京交科工程咨询有限公司 编 号：C-2-27桥名或中心桩号墩台号开挖方式地下水位标高排水措施支撑及围堰地质情况