《不常见肝脏肿瘤》PPT课件.ppt

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1、肝脏不常见恶性肿瘤的肝脏不常见恶性肿瘤的CTCT表现表现山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院李健丁李健丁 郭郭 健健不常见肝脏恶性肿瘤的不常见肝脏恶性肿瘤的CTCT表现表现山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 李健丁李健丁 肝肝脏脏恶恶性性肿肿瘤瘤是是临临床床常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤，其其死死亡亡率率在在消消化化系系统统恶恶性性肿肿瘤瘤中中居居第第三三位位，仅仅次次于于胃胃癌癌和和食食道道癌癌，其其中中以以肝肝癌癌和和胆胆管管细细胞胞癌癌最最为为多多见见，但但在在临临床床工工作作中中还还可可见见到到一一些些肝肝脏脏少少见见恶恶性性肿肿瘤瘤：如如肝肝肉肉瘤瘤、肝肝母母细细胞胞瘤等。瘤

2、等。女女性性，1313岁岁，右右季季肋肋部部憋憋胀胀2 2周周，加加重重伴伴腹腹痛痛3 34 4天。天。临临床床检检查查，腹腹膨膨隆隆，肝肝大大，肋肋下下约约8cm8cm，质质硬，腹水征（硬，腹水征（+），浅表淋巴结未触及。），浅表淋巴结未触及。实实验验室室检检查查：ALTALT（谷谷丙丙转转氨氨酶酶）增增高高，AFPAFP（-），血常规（），血常规（-）病例病例1 1平扫平扫:肝脏体积增肝脏体积增大，肝实质内可见大，肝实质内可见巨大单发囊实性占巨大单发囊实性占位，主要位于肝右位，主要位于肝右叶，以囊性成分为叶，以囊性成分为主，囊内漂浮有高主，囊内漂浮有高密度影，有分隔及密度影，有分隔及包膜，

3、病灶周围可包膜，病灶周围可见不规则实性成分。见不规则实性成分。动脉期动脉期:病灶实性部分明病灶实性部分明显强化。显强化。静静脉脉期期及及延延迟迟期期强强化化程程度度下下降降，其其中中囊囊性性成成分分始始终终未强化，但可见其分隔强化并有血管影穿行其中。未强化，但可见其分隔强化并有血管影穿行其中。手手术术所所见见：肝肝组组织织大大部部分分被被肿肿瘤瘤组组织织替替代代，肿肿瘤瘤有有包包膜膜，质质软软，切切面面灰灰白白，呈呈凝凝胶胶样样，瘤瘤内内有有大大片片出出血血、坏坏死死、囊囊变变。正正常肝组织被明显挤压。常肝组织被明显挤压。病理诊断：病理诊断：肝脏恶性间叶瘤肝脏恶性间叶瘤评评述述：肝肝脏脏恶恶性

4、性间间叶叶瘤瘤亦亦称称未未分分化化或或胚胚胎胎性性肉肉瘤瘤（UES），是是发发生生于于肝肝原原始始间间叶叶组组织织的的恶恶性性肿肿瘤瘤，主主要要发发生生在在610岁岁的的儿儿童童。临临床床表表现现以以腹腹痛痛、腹腹部部包包块块为为主主。AFP（）。）。CT表表现现：曾曾有有文文献献报报道道91例例UES，均均表表现现为为肝肝内内巨巨大大单单发发、边边界界清清楚楚的的病病灶灶。依依CT表表现现分分为为以以囊囊性性为为主主、以以实实性性为为主主两两种种类类型型。以以前前者者常常见见，且且又又分分为为单单房房和和多多房房，多多伴伴软软组组织织分分隔隔。增增强强扫扫描描可可见见肿肿瘤瘤边边缘缘明明显显

5、强强化化，而囊性低密度区无强化。而囊性低密度区无强化。鉴别诊断：鉴别诊断：本病临床表现缺乏特征，本病临床表现缺乏特征，AFP（-），临床工），临床工作中常被误诊，易与本病混淆的有肝包虫病、作中常被误诊，易与本病混淆的有肝包虫病、肝囊肿。本病例表现可见囊中分隔，似囊中肝囊肿。本病例表现可见囊中分隔，似囊中小囊而被误诊为肝包虫病。小囊而被误诊为肝包虫病。肝囊肿囊壁薄而肝囊肿囊壁薄而光滑，囊内为均匀水样密度，与本病易于鉴光滑，囊内为均匀水样密度，与本病易于鉴别。当别。当UES病史上伴发热症状，应同时考虑病史上伴发热症状，应同时考虑到肝脓肿的可能到肝脓肿的可能。肝包虫病：可呈单囊或多房囊腔，多见于流行

6、肝包虫病：可呈单囊或多房囊腔，多见于流行区，囊内表及囊壁环形弧形钙化是其特征表现。区，囊内表及囊壁环形弧形钙化是其特征表现。肝脓肿：肝右叶可见大片低密度影，呈分房样改变，肝脓肿：肝右叶可见大片低密度影，呈分房样改变，边缘不清，边缘不清，CT值值1316HU；增强后可见病灶内部无；增强后可见病灶内部无明显强化，但边缘呈多房薄壁环形强化，患者一月前明显强化，但边缘呈多房薄壁环形强化，患者一月前受凉后高热，体温达受凉后高热，体温达39，伴寒战。，伴寒战。病例病例2 2女女性性，4040岁岁，背背困困2 2月月，B B超超发发现现肝肝脏脏多多发发占占位。位。体检无阳性体征。体检无阳性体征。实验室检查实

7、验室检查:HBS:HBS抗原（一）抗原（一）AFP AFP（一）（一）CTCT平扫示肝脏多发低平扫示肝脏多发低密度结节及肿块影，密度结节及肿块影，CTHuCTHu，病灶边界较清，病灶边界较清楚，病灶中央可见更楚，病灶中央可见更低密度囊变区。低密度囊变区。增强扫描动脉期增强扫描动脉期病灶周边呈显著病灶周边呈显著环状强化，内部环状强化，内部出现分隔影。出现分隔影。静静脉脉期期及及延延迟迟期期，周周边边强强化化下下降降，病病灶灶中中央央轻轻度度强强化化（囊囊变变区区除除外外），但但未未见见造造影影剂剂等等密密度度充填。充填。肝穿活检病理诊断：肝血管肉瘤肝穿活检病理诊断：肝血管肉瘤病人确诊后半年全身骨

8、转移，病人确诊后半年全身骨转移，1年后死亡。年后死亡。评述评述：肝血管肉瘤又称血管内皮细胞瘤或：肝血管肉瘤又称血管内皮细胞瘤或恶性血管内皮瘤。本病多见于儿童或老年恶性血管内皮瘤。本病多见于儿童或老年人，一般认为与肝硬变、某些致癌物有关，人，一般认为与肝硬变、某些致癌物有关，临床表现为不明原因的肝肿大或肝内肿块，临床表现为不明原因的肝肿大或肝内肿块，常伴有消化道症状。本病恶性度较高。常伴有消化道症状。本病恶性度较高。CT表现：表现：肝肝脏脏体体积积增增大大，肝肝脏脏内内多多发发低低密密度度病病灶灶、境界较清楚。境界较清楚。增增强强扫扫描描早早期期病病变变边边缘缘明明显显环环状状强强化化，随随时时

9、间间延延伸伸，病病变变中中心心也也呈呈轻轻度度强强化化，但但仍仍为为低密度。低密度。增增强强扫扫描描后后期期仍仍呈呈低低密密度度，坏坏死死囊囊变变区区始始终不强化。终不强化。鉴别诊断：鉴别诊断：本病单纯依靠影像学检查很难本病单纯依靠影像学检查很难与肝脏多发转移瘤鉴别，在临床诊断中需结与肝脏多发转移瘤鉴别，在临床诊断中需结合病人病史及其他检查。合病人病史及其他检查。肝转移：结肠癌病史，肝脏可见多发大小不一低肝转移：结肠癌病史，肝脏可见多发大小不一低密度病灶。密度病灶。病例病例3男男性性，65岁岁，患患慢慢性性乙乙肝肝18年年，B超超发发现现肝右叶占位。肝右叶占位。临床检查：腹软，上腹部轻压痛。临

10、床检查：腹软，上腹部轻压痛。实实验验室室检检查查：HBS抗抗原原（+）ECT提提示示肝肝右叶放射性冷区，动脉相无充填。右叶放射性冷区，动脉相无充填。CT平平扫扫：肝肝右右叶叶近近包包膜膜下下片片状状低低密密度度影影，边边界界清清，大大小小约约6cm4cm5cm。增增强强扫扫描描动动脉脉期期肿肿瘤瘤周周边边轻度强化，可见迂曲扩张之供血动脉进入。轻度强化，可见迂曲扩张之供血动脉进入。门门静静脉脉期期病病灶灶边边缘缘部部分分强强化化，病病灶灶内内部部不不均均匀匀强强化化，延延迟迟6分分钟钟扫扫描描，病病灶灶仍仍呈低密度。呈低密度。病理诊断：肝脏恶性纤维组织细胞瘤病理诊断：肝脏恶性纤维组织细胞瘤免疫组

11、化标记：免疫组化标记：Vimentin（+）1抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（+）S-100（一）（一）患者术后患者术后2月，胰腺转移及肝胃韧带淋巴结月，胰腺转移及肝胃韧带淋巴结转移。转移。评述：肝脏恶性纤维组织细胞瘤评述：肝脏恶性纤维组织细胞瘤 过去认为过去认为属于恶性间叶瘤范畴，现提出它是不同于属于恶性间叶瘤范畴，现提出它是不同于恶性间叶瘤的其他间叶性肿瘤。恶性间叶瘤的其他间叶性肿瘤。CT常表现常表现为肝脏右叶单发的低密度病灶，多较大，为肝脏右叶单发的低密度病灶，多较大，有纤维性假包膜形成，有纤维性假包膜形成，50%有出血坏死所有出血坏死所致的囊变区，肿瘤内亦可见不同程度纤维致的囊变区，肿瘤内亦可

12、见不同程度纤维分隔。取活组织免疫标记分隔。取活组织免疫标记Vimentin和和1-抗抗胰蛋白酶（胰蛋白酶（+）为本病特点。本病转移率高，）为本病特点。本病转移率高，2年生存率为年生存率为60%。鉴别诊断：鉴别诊断：胆管细胞癌及液化不明显的肝脓肿胆管细胞癌及液化不明显的肝脓肿CT表现表现可与本病相似，临床应注意鉴别。免疫组可与本病相似，临床应注意鉴别。免疫组化标记鉴别价值较大。化标记鉴别价值较大。肝脓肿处于早期或蜂窝组织炎阶段，脓肿未液化，肝脓肿处于早期或蜂窝组织炎阶段，脓肿未液化，其密度近软组织密度，其密度近软组织密度，CT表现可与本病相似（见上表现可与本病相似（见上图），病灶边缘及内部分隔常

13、有明显强化，密度不图），病灶边缘及内部分隔常有明显强化，密度不均。但多数病例具有发热、肝区疼痛、扣击痛等临均。但多数病例具有发热、肝区疼痛、扣击痛等临床表现和血白细胞计数升高。床表现和血白细胞计数升高。胆管细胞癌：平扫示左叶低密度占位，边缘欠清胆管细胞癌：平扫示左叶低密度占位，边缘欠清晰，无肝硬化表现晰，无肝硬化表现；注射造影剂后病灶增强，密；注射造影剂后病灶增强，密度不均，仍呈低密度。度不均，仍呈低密度。部分胆管细胞癌病例可伴钙化。部分胆管细胞癌病例可伴钙化。女女性性，38岁岁，偶偶尔尔发发现现腹腹腔腔偏偏左左侧侧巨巨大大实性占位。实性占位。临临 床床 检检 查查：腹腹 腔腔 左左 侧侧 可

14、可 触触 及及 一一10cm15cm包块，质硬。包块，质硬。病例病例4：CT平扫肝左叶内可见一平扫肝左叶内可见一囊实性低密度病灶，边界囊实性低密度病灶，边界清楚，清楚，CT值值13 36Hu。增强扫描，动脉期病灶内增强扫描，动脉期病灶内实质部明显强化，密度高实质部明显强化，密度高于正常肝实质。于正常肝实质。门静脉及延迟期肿块内实质部分的密度接近正门静脉及延迟期肿块内实质部分的密度接近正常肝实质，囊性区始终未见强化。常肝实质，囊性区始终未见强化。男性，男性，37岁，肝部不适一年余。岁，肝部不适一年余。临床检查：腹膨隆，肝大肋下临床检查：腹膨隆，肝大肋下9cm。实验室检查实验室检查 AFP（-）H

15、BS抗原（抗原（-）病例病例5：CT平扫肝脏体积明显增大，肝内多发巨大囊实平扫肝脏体积明显增大，肝内多发巨大囊实性低密度病灶，呈类圆形，边界较清楚，病灶内性低密度病灶，呈类圆形，边界较清楚，病灶内可见囊变区。可见囊变区。增增强强扫扫描描病病灶灶内内实实性性部部分分明明显显强强化化，中中心心部部位位低密度区始终未见强化，呈低密度区始终未见强化，呈“星芒状星芒状”。上述两例均经上述两例均经CT引导下穿刺活检引导下穿刺活检病理诊断：神经内分泌肿瘤病理诊断：神经内分泌肿瘤 神经内分泌肿瘤（类癌）神经内分泌肿瘤（类癌）评述：神经内分泌肿瘤是一类发生于弥散性评述：神经内分泌肿瘤是一类发生于弥散性神经内分泌

16、系统的肿瘤，瘤组织具有合成、神经内分泌系统的肿瘤，瘤组织具有合成、贮存和分泌肽类和胺类激素的功能，引起相贮存和分泌肽类和胺类激素的功能，引起相应的内分泌紊乱症状。根据分泌激素的不同应的内分泌紊乱症状。根据分泌激素的不同将肿瘤分为不同类型。类癌为其中一种，分将肿瘤分为不同类型。类癌为其中一种，分泌的激素主要为泌的激素主要为5-羟色胺，多发生于胃肠道，羟色胺，多发生于胃肠道，肝原发类癌较少见，多数因转移而来，在排肝原发类癌较少见，多数因转移而来，在排除了胃肠道类癌后才可诊断原发性肝类癌。除了胃肠道类癌后才可诊断原发性肝类癌。文献报道肝脏原发类癌的文献报道肝脏原发类癌的CT表现仅为肝内低表现仅为肝内

17、低密度区，右叶多见，增强后边界更清楚。密度区，右叶多见，增强后边界更清楚。本本组组两两例例均均表表现现为为：肝肝内内囊囊实实性性低低密密度度占占位位，边边界界清清，增增强强扫扫描描实实质质部部明明显显强强化化，强强化化程程度度接接近近于于正正常常肝肝实实质质，而而囊囊性性部部分分始终未强化，因而显示更清楚。始终未强化，因而显示更清楚。鉴别诊断鉴别诊断本本瘤瘤与与肝肝细细胞胞癌癌均均为为多多血血供供肿肿瘤瘤，因因而而需需与与肝肝细细胞胞癌癌合合并并坏坏死死液液化化相相区区别别，典典型型肝肝细细胞胞癌癌增增强强表表现现为为造造影影剂剂快快进进快快出出特特征征，而而本本病病由由于于含含纤纤维维间间隔

18、隔，造造影影剂剂在在病病灶灶内内清清除除较较慢慢。本本类类肿肿瘤瘤有有分分泌泌功功能能，部部分分病病例例可可表表现现类类癌癌综综合合征征。本本病病多多无无肝肝硬硬化化病病史史，AFP化化验验为为阴阴性性，结结合合上上述述临临床床表表现现及及实实验验室室化化验验，二二者区别不难。者区别不难。肝癌合并坏死液化肝癌合并坏死液化女性，女性，45岁，自觉左腹部包块岁，自觉左腹部包块1月月临床检查：心肺（一），腹软，脾大。临床检查：心肺（一），腹软，脾大。实验室检查：血小板实验室检查：血小板 3万万/cm3病例病例6：脾脾脏脏体体积积增增大大，可可见见多多发发边边界界不不清清，低低密密度度病病灶灶伴伴斑斑

19、片片状状钙钙化化影影，肝肝内内也也可可见见多多发发大大小小不不等等低低密密度度影影，CTHu，伴钙化。，伴钙化。手手术术所所见见：脾脾脏脏大大小小约约25cm15cm5cm，表表面面满满布布大大小小不不等等之之结结节节，质质硬硬，色色灰灰白白，肝脏也可见大小不等之结节，质硬，色灰白。肝脏也可见大小不等之结节，质硬，色灰白。病病理理诊诊断断：脾脾脏脏上上皮皮样样血血管管内内皮皮瘤瘤，肝肝转转移移评评述述：上上皮皮样样血血管管内内皮皮细细胞胞瘤瘤是是一一种种来来源源于于脉脉管管内内皮皮细细胞胞的的罕罕见见肿肿瘤瘤，发发生生在在脾脾脏脏者者国国内内尚尚未未见见报报道道（本本例例在在中中放放杂杂志志报

20、报道道）。其其组组织织学学表表现现具具有有上上皮皮样样或或组组织织细细胞胞样样特特征征，属属于于缓缓慢慢进进展展的的低低度度恶恶性性肿肿瘤瘤。本本疾疾病病原原发发于于肝肝脏脏者者主主要要见见于于成成年年妇妇女女，可可能能与与口口服服避避孕孕药药有有关关。本本病病例例为为脾脾脏脏上上皮皮样样血血管管内内皮皮细细胞胞瘤瘤肝肝转转移移，主主要要表表现现为为脾脾脏及肝脏转移灶内多发钙化，呈斑块样。脏及肝脏转移灶内多发钙化，呈斑块样。男男性性，6岁岁，肝肝区区疼疼痛痛4天天，加加重重伴伴恶恶心心呕呕吐吐1月。月。临临床床检检查查：皮皮肤肤、巩巩膜膜无无黄黄染染，右右上上腹腹膨膨隆，压痛明显，肝大，肋下隆

21、，压痛明显，肝大，肋下9cm。实实验验室室检检查查：HBS抗抗原原（一一），无无肝肝硬硬化化病史，病史，AFP（+），肝功正常。），肝功正常。病例病例7：肝脏弥漫性增大。肝右叶肝脏弥漫性增大。肝右叶12cm9cm14cm类圆形低类圆形低密度占位，边界清，病灶内密度不均，密度占位，边界清，病灶内密度不均，CTHu，中央，中央可见低密度液性区，脾大。可见低密度液性区，脾大。病理报告：肝母细胞瘤病理报告：肝母细胞瘤手术所见：肝右叶病灶呈结节状融合，有包手术所见：肝右叶病灶呈结节状融合，有包膜，其中可见坏死和纤维瘢痕团块，肿瘤与膜，其中可见坏死和纤维瘢痕团块，肿瘤与正常组织分界清。正常组织分界清。评述

22、：肝母细胞瘤是一种高度恶性胚胎源性评述：肝母细胞瘤是一种高度恶性胚胎源性上皮组织的肿瘤，好发于婴儿和儿童，尤其上皮组织的肿瘤，好发于婴儿和儿童，尤其多见于多见于5岁以下。多发生在肝右叶，一般为岁以下。多发生在肝右叶，一般为单发，圆形，界限清楚，可有囊性退行性变单发，圆形，界限清楚，可有囊性退行性变和骨样改变，中心区常有坏死和出血，多不和骨样改变，中心区常有坏死和出血，多不伴有肝硬化。本病临床症状无特异性，肝脏伴有肝硬化。本病临床症状无特异性，肝脏肿大或腹部肿块及血清甲胎蛋白明显升高为肿大或腹部肿块及血清甲胎蛋白明显升高为其主要临床特点。其主要临床特点。CT表现：肿块单发或多发，圆形或类圆形表现

23、：肿块单发或多发，圆形或类圆形病灶，平扫呈低或等密度，中心可有更低密病灶，平扫呈低或等密度，中心可有更低密度区，边缘清楚，约度区，边缘清楚，约50%病例可伴钙化。增病例可伴钙化。增强扫描病灶呈轻强扫描病灶呈轻-中度强化，瘤区内可见裂中度强化，瘤区内可见裂隙形或不规则形的更低密度区，提示有坏死，隙形或不规则形的更低密度区，提示有坏死，也可在增强后出现环形或弧形强化，提示肿也可在增强后出现环形或弧形强化，提示肿瘤内存在血窦。瘤内存在血窦。鉴别诊断：鉴别诊断：肝母细胞瘤与肝细胞癌在原发肝母细胞瘤与肝细胞癌在原发性肝脏肿瘤中均可见到，且二者在性肝脏肿瘤中均可见到，且二者在CT图像图像上表现相似，上表现

24、相似，AFP均升高，但有以下几点有均升高，但有以下几点有助于鉴别。助于鉴别。年龄：前者通常发生在年龄：前者通常发生在3岁以岁以下，而后者多年龄较大。下，而后者多年龄较大。肝母细胞瘤多为肝母细胞瘤多为单个病灶，而肝细胞癌趋向于多中心。单个病灶，而肝细胞癌趋向于多中心。后后者较常发生肝内扩散和肝外转移，肝内扩散者较常发生肝内扩散和肝外转移，肝内扩散主要通过门静脉系统，肝外转移以肺、脑为主要通过门静脉系统，肝外转移以肺、脑为常见部位。常见部位。肝炎病史和抗原抗体反应阳性肝炎病史和抗原抗体反应阳性与肝细胞癌有关。与肝细胞癌有关。上述肝脏恶性肿瘤少见且缺乏典型上述肝脏恶性肿瘤少见且缺乏典型表现，常被误诊或漏诊，故在临床工作表现，常被误诊或漏诊，故在临床工作中应结合病史及化验检查综合诊断。我中应结合病史及化验检查综合诊断。我们提供本组病例的目的就在于与各位同们提供本组病例的目的就在于与各位同道互相交流共同提高。道互相交流共同提高。