《功能性胃肠病》PPT课件.ppt

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1、功能性胃肠病 吉林大学第一医院 胃肠内科胃肠内科王英凯 功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorder）是临床无法找到可解释的病理解剖学或生物化学异常，表现为慢性持续性或反复发作性的胃肠症状，多伴有精神因素的背景，而经检查排除器质性病因。临床表现主要是胃肠道（包括咽、食管、胃、胆道、小肠、大肠、肛门）的有关症状，因症状特征而有不同命名。常伴有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等其他功能性症状。功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指具有上腹痛、上腹饱胀、早饱、暧气、恶心、呕吐等上腹不适症状，经检查排除引起这些症状的器质性疾病的一组临

2、床综合征，症状可持续或反复发作，病程一般规定为超过1个月或在12月中累计超过12周。FD是临床上最常见的一种功能性胃肠病。欧美的流行病学调查表明，普通人群中有消化不良症状者占19%41%，我国广州市一份调查报道，FD占该院胃肠病专科门诊患者的50%。FD不仅影响患者的生活质量，而且构成相当高的医疗费用，因此已逐渐成为现代社会中一个主要的医疗保健问题。【病因和发病机制】病因和发病机制至今尚未清楚，可能与多种因素有关。胃镜检查发现约半数FD患者有幽门螺杆菌（Hp）感染及由此而引起的慢性胃炎，但研究至今未发现Hp感染及慢性胃炎与FD症状有明确的相关性；且长期随访证明，经治疗Hp被根除并伴慢性胃炎病理

3、组织学改善之后，大多数患者症状并未得到改善，因此目前多数学者认为Hp感染及慢性胃炎在FD发病中不起主要作用。一般认为，上胃肠道动力障碍和感觉异常是FD的主要病理生理学基础。研究发现：FD患者有胃固体及液体排空延迟、进食后近端胃容受性扩张不良及胃窦运动异常、幽门十二指肠运动协调失常、消化间期相胃肠运动异常等胃肠动力障碍的表现；近年研究还发现胃肠动力障碍常与胃电活动异常并存；促胃肠动力药治疗可使大部分患者取得不同程度的症状改善。有研究证明FD患者胃对容量扩张的感觉阈值明显低于正常人，表明患者存在胃感觉过敏。这种感觉过敏与感觉传入通道异常有关，即正常的内脏传入信号在脊髓、脑的水平被放大，产生过强反应

4、。这就可以解释，FD的症状在有胃排空延迟者是通过机械感受器产生，而在胃排空正常者，则由于中枢信号放大同样可以产生。精神因素和应激因素一直被认为与FD的发病有密切关系。调查表明，FD患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人和十二指肠溃疡组。有调查报道在FD患者生活中，特别是童年期应激事件的发生频率高于正常人和十二指肠溃疡组。但精神因素的确切致病机制尚未阐明。病理生理异常与症状胃排空延迟与上腹胀近端胃容受性扩张不良与早饱胃对容量扩张的感觉过敏与上腹痛。【临床表现】并无特征性的临床表现，主要有上腹痛、上腹胀、早饱、暖气、食欲不振、恶心、呕吐等。常以某一个或某一组症状为主，在病程中症状也可发生变

5、化。起病多缓慢，病程常经年累月，呈持续性或反复发作，不少患者有饮食、精神等诱发因素。上腹痛为常见症状，部分患者以上腹痛为主要症状，伴或不伴有其他上腹部症状。上腹痛多无规律性，在部分患者上腹痛与进食有关，表现为饥饿痛、进食后缓解，或表现为餐后0.53小时之间腹痛持续存在。早饱、上腹胀、上腹饱胀，嗳气亦为常见症状，可单独或以一组症状出现，伴或不伴有腹痛。早饱是指有饥饿感，但进食后不久即有饱感，致摄入食物明显减少。上腹胀多发生于餐后，或呈持续性进餐后加重。而体检并未见明显的上腹部膨隆，早饱和上腹胀常伴有暖气。恶心、呕吐并不常见，往往发生在胃排空明显延迟的患者。上腹饱胀是指近食后自觉有食物长时间滞留在

6、胃。不少患者同时伴有失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状，这些症状在部分患者与“恐癌”心理有关。根据临床特点，可将本病分为溃疡型（上腹痛为主）、动力障碍型和非特异型。【诊断和鉴别诊断】诊断标准：1，有上腹痛、上腹胀、早饱、嗳气、恶心、呕吐等上腹不适症状，至少持续4周或在12个月中累计超过12周；2：内镜检查未发现胃及十二指肠溃疡；糜烂、肿瘤等器质性病变，未发现食管炎，也无上述疾病病史；实验室、B超、X线检查排除肝胆胰疾病；无糖尿病、肾脏病、结缔组织病及精神病；无腹部手术史。（无器质性疾病）3：症状不因排便而缓解。诊断程序：FD为一排除性诊断，应先判断患者有无下列提示器质性疾病的“报警

7、症状和体征”：45岁以上，近期出现消化不良症状；有消瘦、贫血、呕血、黑粪、吞咽困难、腹部肿块、黄疸等消化不良症状进行性加重。对有“报警症状和体征”者，必须进行彻底检查直至找到病因。对年龄在45岁以下且无“报警症状和体征”者。可选择基本的检查如血、尿常规、粪隐血试验、血沉、肝功能试验、胃镜、腹部B超（肝、胆、胰），或先予经验性治疗24周观察疗效，对诊断可疑或治疗无效者有针对性地选择进一步检查。鉴别：其中要特别指出的是，以往将有烧心、反酸症状而胃镜检查未见有反流性食管炎者列为反流型的FD，现已将这部分患者归为内镜检查阴性的胃食管反流病，【治疗】主要是对症治疗，遵循综合治疗和个体化治疗的原则。一、一

8、般治疗 建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。注意根据患者不同特点进行心理治疗。失眠、焦虑者可适当予镇静药。二、药物治疗 无特效药，主要是经验性治疗。（一）抑制胃酸分泌药 一般适用以上腹痛为主要症状的患者，可选择H受体拮抗剂或质子泵抑制剂。（二）促胃肠动力药 一般适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状患者。多潘立酮10mg，3次/日，均在餐前1530分钟服用，疗程28周。据报道西沙必利疗效略优于多潘立酮，但因有促进小肠运动作用，小部分患者有腹鸣、稀便或腹泻、腹痛等副作用，减少剂量或使用一段时间后，副作用可减轻至消失。甲氧氯普胺（胃复安）

9、因长期服用副作用大，现已少用于FD治疗。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。（三）根除幽门螺杆菌治疗 对小部分有幽门螺杆菌感染的FD患者可能有效，可试用，用法见本篇第五章。（四）抗抑郁药 上述治疗疗效欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有选择性抑制5-羟色胺再摄取作用的抗抑郁药如氟西汀等，宜从小剂量开始，注意药物副作用。第二节 肠易激综合征 肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一组以腹痛或腹部不适、排便习惯改变为特征的功能性肠病，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，患者

10、以中青年居多，50岁以后首次发病少见。男女比例约1：2。欧美报道为10%20%，北京与广州分别为7.3%和5.6%【病因和发病机制】尚未清楚，可能与多种因素有关。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是胃肠动力学异常和内脏感觉异常，而造成这些变化的机制则尚未阐明。据认为肠道感染后和精神心理障碍是IBS发病的重要因素。一、胃肠动力学异常 在生理状况下，结肠的基础电节律为慢波频率6次/分钟，而3次/分钟的慢波频率则与分节收缩有关，IBS以便秘、腹痛为主者3次/分钟慢波频率明显增加。正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后，与肠内容物长距离推进性运动有关腹泻型IBS高幅收缩波明显增加。使用放射性核

11、素显像技术显示腹泻型IBS口-盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型正好相反。二、内脏感知异常 直肠气囊充气试验表明，IBS患者充气疼痛阈明显低于对照组。回肠运动研究发现，回肠推进性蠕动增加可使60IBS患者产生腹痛，而在健康对照组仅17。三、精神因素 心理应激对胃肠运动有明显影响。大量调查表明，IBS患者存在个性异常，焦虑、抑郁积分显著高于正常人，应激事件发生频率亦高于正常人。因此，有关精神因素在IBS发病学上有两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病因，但可诱发或加重症状，而使患者就医。四、其他 约1/3患者对某些食物不耐受而诱发症状加重。部分患者I

12、BS症状发生于肠道感染治愈之后，其发病与感染的严重性与应用抗生素的时间均有一定相关性。近年研究还发现某些胃肠激素如胆囊收缩素等可能与IBS症状有关。【临床表现】起病隐匿，症状反复发作或慢性迁延，病程可长达数年至数十年，但全身健康状况却不受影响。精神：饮食等因素常可诱使症状复发或加重。最主要的临床表现是腹痛与排便习惯和粪便性状的改变。一、腹痛 几乎所有IBS患者都有不同程度的腹痛。部位不定，以下腹和左下腹多见。多于排便或排气后缓解。睡眠中痛醒者极少。二、腹泻 一般每日35次左右，少数严重发作期可达十数次。大便多呈稀糊状，也可为成形软便或稀水样。多带有粘液，部分患者粪质少而粘液量很多，但绝无脓血。

13、排便不干扰睡眠。部分患者腹泻与便秘交替发生。三、便秘 排便困难，粪便干结、量少，呈羊粪状或细杆状，表面可附粘液。四、其他 消化道症状 多伴腹胀或腹胀感，可有排便不尽感、排便窘迫感。部分患者同时有消化不良症状。五、全身症状 相当部分患者可有失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等精神症状。六、体征 无明显体征，可在相应部分有轻压痛，部分患者可触及腊肠样肠管，直肠指检可感到肛门痉挛、张力较高，可有触痛。七、分型 根据临床特点可分为腹泻型、便秘型和腹泻便秘交替型。【诊断和鉴别诊断】推荐采用国际认同的罗马II诊断标准：（1）在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）存在腹部不适或腹痛；并伴有下列特点中至

14、少2项：症状在排便后缓解；症状发生伴随排便次数改变；症状发生伴随粪便性状改变。（2）以下症状不是诊断所必备，但属常见症状，这些症状越多越支持IBS的诊断；排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；粘液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。（3）缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。鉴别诊断：腹痛为主者应与引起腹痛的疾病鉴别。腹泻为主者应与引起腹泻的疾病鉴别，其中乳糖不耐受症常见且鉴别困难，要注意鉴别。以便秘为主者应与引起便秘的疾病鉴别，其中习惯性便秘及药物不良反应引起的便秘常见，应注意详细询问病史。【治疗】治疗主要是积极寻找

15、并祛除促发因素和对症治疗，强调综合治疗和个体化治疗的原则。一、一般治疗 详细的病史询问以求发现促发因素并设法予以祛除。耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑、提高对治疗的信心。教育患者建立良好的生活习惯。饮食上避免诱发症状的食物，因各人而异，一般而言宜避免产气的食物如乳制品。大豆等。高纤维食物有助改善便秘。对失眠、焦虑者可适当予镇静药。二、药物治疗 （一）胃肠解痉药 抗胆碱药物可作为症状重的腹痛的短期对症治疗。钙通道阻滞剂如硝苯地平（nifedipine）对腹痛、腹泻有一定疗效，匹维溴胺（pinaverium bromide）为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙通道阻滞剂，副作用少，用法为50mg，

16、3次/日。疗程26周.（二）止泻药 洛派丁胺（loperamide）或复方地芬诺酯止泻效果好，适用于腹泻症状较重者，但不宜长期使用。一般的腹泻宜使用吸附止泻药如思密达、药用炭等。（三）泻药 对便秘型患者酌情使用泻药，但不宜长期使用。一般建议使用作用温和的轻泻剂以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性药如欧车前制剂和甲基纤维素，其原理是由于半纤维素或亲水胶体，在肠内不被消化和吸收，而具强大亲水性，在肠腔内吸水膨胀增加肠内容物水分及容积，起到促进肠蠕动、软化大便的作用。渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇等也可选用。（四）肠道动力感觉调节药 新近报道5-羟色胺受体部分激动剂替加色罗，对改善便秘

17、、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS。（四）抗抑郁药 对腹痛、腹泻症状重而上述治疗无效且精神症状明显者可试用，临床研究表明这类药物甚至对不伴有明显精神症状者亦有一定疗效。用法详见本章第一节。（五）其他 肠道菌群调节药如双歧杆菌、乳酸杆菌、醋酸菌等制剂，可纠正肠道菌群失调，据报道对腹泻、腹胀有效。促胃肠动力药如西沙必利，据报道有助便秘改善。上述药物多与其他药物合用，确切临床疗效尚待证实。三、心理和行为疗法 包括心理治疗、催眠术、生物反馈疗法，国外报道有一定疗效。功能性便秘便秘(constipation)是指排便困难或费力/排便不畅/便次太少/粪便干结且量少。正常人每周排便不少于3次，约35200

18、克，便秘者可每周少于3次/或每日多次但：相当费力/相当长时间/干结/不尽感。排除器质性便秘称为功能性便秘（functional constipation）病因和发病机制存在结肠通过时间减慢/运动功能减弱，存在排除通道阻滞（肛直肠/盆底功能障碍）以上两种障碍共存神经系统未见异常纤维摄入不足有关排便习惯不良/刻意抑制排便精神心理因素有关。诊 断 推荐采用国际认同的罗马II诊断标准：（1）在过去12个月内至少累计有12周（可以是非连续性）并伴有下列特点中至少2项：排便费力；粪便干结或呈羊粪样；粪便未排尽感；人工手法；（均超过1/4时间）可每周少于3次。（2）排除器质性疾病。诊断程序胃肠通过时间测定区

19、分两型便秘的方法排除道阻滞性便秘可做：直肠排便摄片，肛门直肠侧压，肌电图慢性便秘的流行病学慢性便秘的流行病学年龄：其中绝大部分为60岁以上的老年人。60岁以下的人群中有2%得便秘。女性高于男性(23倍）年龄/性别与便秘有相关性慢性便秘的影响因素慢性便秘的影响因素11-38%的孕妇声称患有便秘长期卧床的患者便秘率达80%使用阿片制剂治疗的癌症患者87%有便秘，未使用阿片制剂治疗的患者有63%要求使用缓泻剂特殊时期人群的便秘情况是不同的.慢性便秘的影响因素慢性便秘的影响因素脑力劳动者的患病率明显高于体力劳动者，尽管有研究发现体育活动对结肠蠕动时间影响不大精神因素是高危因子之一 便秘的原因器质性的（

20、解除病因）功能性的器质性便秘直肠肛门病变：痔疮、肛裂、肛周脓肿或溃疡、直肠炎、直肠癌、盆底病结肠病变：肿瘤(良性和恶性)、肠梗阻、肠粘连、IBD结肠阿米巴病、先天性巨结肠。腹腔或盆腔疾病：肿瘤压迫全身性疾病：尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下，神经系疾病、血卟啉病、铅中毒等便秘的病因（便秘的病因（2）慢性便秘的危害影响患者的生活质量引起诸多疾病的危险因素，如：结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆等在急性心肌梗塞、脑血管意外时，便秘易导致生命意外便秘与肛肠疾病息息相关，如：痔、肛裂等便秘的常见人群中老年上班族儿童孕产妇便秘的特殊人群手术后预防便秘长期卧床患者等痔疮切除术后，痔疮及肛裂等排便疼痛者心

21、理疾患者或常用精神类药物者长期服用泻药者肿瘤病人因使用长春新碱或阿片等药物引起的便秘肾功能不全的病人可导致便秘的药物目录阿米替林阿米替林抑酸剂抑酸剂(与铝和钙合用与铝和钙合用)抗胆碱能药物抗胆碱能药物三环类抑郁药三环类抑郁药非甾体类消炎药非甾体类消炎药硫酸钡硫酸钡铋剂铋剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂消胆胺消胆胺便秘的治疗生活方式:养成定时排便习惯适当运动饮食多食含纤维丰富的食物多饮水药物发生便秘时，服用安全有效的缓泻剂，如杜密克常用缓泻剂的分类常用缓泻剂的分类渗透性泻药乳果糖（杜密克）、PEG、氢氧化镁膨松剂欧车前、多羧钙、甲基纤维素软化剂多库酯钠刺激性泻药番泻叶、毕沙可定5HT4受体激动剂替加色

22、罗植物药，润滑性泻药，复合制剂等芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）常用缓泻剂的推荐分级常用缓泻剂的推荐分级渗透性泻药渗透性泻药乳果糖（杜密克）、乳果糖（杜密克）、PEG、氢氧化镁、氢氧化镁膨松剂膨松剂欧车前、多羧钙、甲基纤维素欧车前、多羧钙、甲基纤维素软化剂软化剂多库酯钠多库酯钠刺激性泻药刺激性泻药番泻叶、毕沙可定番泻叶、毕沙可定5HT4受体激动剂受体激动剂替加色罗替加色罗植物药，润滑性泻药，复合制剂等植物药，润滑性泻药，复合制剂等芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）芦荟、石蜡油、复合物（番泻叶欧车前）红色表示红色表示红色表示红色表示A A级推荐；蓝色表示级推荐；蓝色表示级推荐；蓝色表示级推

23、荐；蓝色表示B B级推荐；黑色表示级推荐；黑色表示级推荐；黑色表示级推荐；黑色表示C C级推荐级推荐级推荐级推荐切记勿滥用泻药!滥用泻药通便诱发或加重便秘引起药物依赖，造成恶性循环。刺激性泻药，如酚肽、番泻叶、果导、大黄、苏打等，引起腹痛和腹泻造成脱水和水电解质紊乱长期服用会损害肠道功能及蛋白质丢失有的可引起肠道粘膜的变性，甚至致癌刺激性泻药刺激性泻药番泻叶Siegers et al:3049例患者回顾性研究和1095例患者前瞻性研究1，发现：长期使用蒽醌类泻药的患者患结肠直肠癌的风险上升，与正常组相比相对风险为刺激性泻药刺激性泻药二苯甲烷衍生物：酚酞、毕沙可定Bronder et al:大样

24、本流行病学调查，发现：蒽类和二苯甲烷衍生物使用者患癌症的风险增加，尤其是输尿道癌症：前者使用者风险为，后者使用者为1999年FDA正式禁止使用酚酞用于治疗慢性便秘1998年，鉴于比沙可定与酚酞的相似性，FDA呼吁对比沙可定进行彻底的研究。治疗便秘杜密克福松缓泻剂分类渗透性包装15ml/sachet10g/sachet价格(元每日剂量15-30ml10-20g每日治疗费用元元副作用轻微胀气腹泻、腹痛几天后即消失方便性服用方便需要大量饮水安全性使用于任何人群缺乏临床应用文献（包括孕妇等）超值性益生元作用无清洁灌肠肥皂水甘油栓剂开塞露生物反馈疗法对直肠/盆底肌功能紊乱者可能有效。手术治疗严重顽固性便秘上述治疗无效者属慢通过便秘肛直肠/盆底/小肠动力正常者以上情况可考虑手术/慎重谢谢 谢！谢！