《营养支持和护理》PPT课件.ppt

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1、 营养支持及护理营养支持及护理河北省人民医院河北省人民医院ICUICU张玉英张玉英张玉英张玉英二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就n n营养支持营养支持n n抗生素n n输血技术n n重症监护与支持n n麻醉技术n n免疫调控n n体外循环 From Sabiston Textbook of Surgery（萨比斯外科学）n n如果肠道有功能且能安全使用如果肠道有功能且能安全使用-使用它使用它中中心法则心法则n n如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道如果一段肠道功能正常，就利用这一段肠道给予途径的艺术给予途径的艺术n n如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部如果肠道有一部分消化功能，

2、就利用这一部分消化功能分消化功能肠道营养的配方肠道营养的配方n n如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道有部分功能的肠道给予途径与配方的完给予途径与配方的完美结合美结合新世纪趋势新世纪趋势n n临床营养向肠内营养支持方式转化。临床营养向肠内营养支持方式转化。n n提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的需要而不必满足热量的需要。素的需要而不必满足热量的需要。n n利用营养物质达到药物治疗的作用，而不仅利用营养物质达到药物治疗的作用，而不仅仅是营养作用。仅是营养作用。n n应用生长因子增加营养物质的利用

3、。应用生长因子增加营养物质的利用。n n预防性营养支持，即择期手术前开始营养支预防性营养支持，即择期手术前开始营养支持。持。展望展望n n营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩营养支持在临床治疗学应用范围将进一步扩大。大。n n营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要营养支持将从辅助治疗的范围逐渐成为主要治疗措施之一。治疗措施之一。n n疾病的代谢紊乱将得到重视并进入分子水平疾病的代谢紊乱将得到重视并进入分子水平的研究。的研究。n n代谢调理的措施将得到进一步的深入研究。代谢调理的措施将得到进一步的深入研究。n n细胞代谢的维护将是营养支持的着重点。细胞代谢的维护将是营养支持的着重点。临床营养支

4、持的必要性临床营养支持的必要性 4050%4050%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良(欧美）欧美）欧美）欧美）老老老老 年年年年 病病病病 人人人人 50%50%呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病呼吸道疾病 45%45%炎炎炎炎 性性性性 肠肠肠肠 病病病病 50%50%恶恶恶恶 性性性性 肿肿肿肿 瘤瘤瘤瘤 85%85%危危危危 重重重重 病病病病 人人人人 40%100 40%100%营养不良的后果营养不良的后果n n体重丢失n n疾病康复过程延迟n n感染风险增加n n伤口愈合延迟n n虚弱与疲劳(adapted from Sandars J,

5、2001)(adapted from Sandars J,2001)L营养不良在ICU病人非常普遍，尤其是长时间住院病人M10%的ICU病人是长时间住院病人，他们消耗了资源的50%N死亡率达到30-80%危重病人的营养不良危重病人的营养不良谁来处理营养不良患者？谁来处理营养不良患者？-营养支持小组营养支持小组-临床医师临床医师 营养师与营养学家营养师与营养学家 营养护士营养护士 药师药师一支多学科一支多学科一支多学科一支多学科队伍队伍队伍队伍处理处理营养不良工作的关键营养不良工作的关键n n在认识与处理营养不良的工作中，护士在认识与处理营养不良的工作中，护士与护理人员是最佳人选！与护理人员是最

6、佳人选！n n医护缺少有关营养学知识的教育已成为医护缺少有关营养学知识的教育已成为营养治疗障碍的主要原因！营养治疗障碍的主要原因！S.P.ALLISONS.P.ALLISON (ESPEN(ESPEN 主席主席主席主席 2002)2002)营养评价营养评价n n体重体重n n体重指数体重指数n n肌力和握力肌力和握力n n三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度n n上臂肌围上臂肌围n n生物电阻抗生物电阻抗n n双能双能X线吸收法线吸收法n n肌酐身高指数肌酐身高指数n尿尿3-甲基组氨酸甲基组氨酸n血清蛋白血清蛋白n细胞免疫功能细胞免疫功能n饮食状况及主观症饮食状况及主观症状状 营养评价营养评价n n非

7、故意体重丢失：非故意体重丢失：6个月个月10%1个月个月5%n n体重低于理想体重的体重低于理想体重的20%理想体重理想体重理想体重理想体重=62-=62-（170-170-身高）（男）身高）（男）身高）（男）身高）（男）=52-=52-（158-158-身高）（女）身高）（女）身高）（女）身高）（女）理想体重理想体重理想体重理想体重=（身高（身高（身高（身高-80-80）（男）（男）（男）（男）=（身高（身高（身高（身高-70-70）（女）（女）（女）（女）体重体重 营养评价营养评价体重指数体重指数(BMI)=体重体重(kg)/身高身高(m)(m)2亚洲人正常值：亚洲人正常值：23为偏瘦为偏

8、瘦23.125为超重为超重25为肥胖为肥胖或或25均为营养不良均为营养不良体重指数体重指数 营养评价营养评价n n白蛋白正常为白蛋白正常为35-55/L半衰期半衰期20d30g20gn n转铁蛋白正常为转铁蛋白正常为2g/L半衰期半衰期8dn n前白蛋白正常值为半衰期前白蛋白正常值为半衰期2dn n纤维连结蛋白半衰期纤维连结蛋白半衰期1520h半衰期与短期内营养状况变化半衰期与短期内营养状况变化血清蛋白血清蛋白 营养评价营养评价n n淋巴细胞计数淋巴细胞计数2g/kg/d2g/kg/d）热热热热:氮氮氮氮=100-150:1=100-150:11g1g氮氮=6.25g=6.25g蛋白质蛋白质蛋

9、白质含氮量蛋白质含氮量16%16%水水30-40ml/kg/d30-40ml/kg/d电解质电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg 微量元素与微量元素与维生素维生素铁铁,锌锌,硒硒,铜铜,氟氟,铬铬,锰锰,钼钼;九种水溶性维生素；四种九种水溶性维生素；四种脂溶性维生素脂溶性维生素正常人体能量需求正常人体能量需求氨基酸与蛋白质？氨基酸与蛋白质？氨基酸是蛋白质的基本单位，是提供机体最氨基酸是蛋白质的基本单位，是提供机体最氨基酸是蛋白质的基本单位，是提供机体最氨基

10、酸是蛋白质的基本单位，是提供机体最直接，最有效的氮源，外源性蛋白质必须先分解直接，最有效的氮源，外源性蛋白质必须先分解直接，最有效的氮源，外源性蛋白质必须先分解直接，最有效的氮源，外源性蛋白质必须先分解为氨基酸，然后再合成自身蛋白质。为氨基酸，然后再合成自身蛋白质。为氨基酸，然后再合成自身蛋白质。为氨基酸，然后再合成自身蛋白质。n n营养支持的途径营养支持的途径营养支持的途径营养支持的途径 营养支持的途径肠外肠外肠外肠外(PN)(PN)(肠道不能使用肠道不能使用肠道不能使用肠道不能使用)肠外肠外肠外肠外+肠内肠内肠内肠内(PN+EN)(PN+EN)(肠内应用不足肠内应用不足肠内应用不足肠内应用

11、不足)肠内肠内肠内肠内(EN)(EN)中心中心中心中心锁骨下锁骨下锁骨下锁骨下、颈内颈内颈内颈内、股静脉股静脉股静脉股静脉、PICCPICC、输液港输液港输液港输液港外周外周外周外周n nPNPN给与途径给与途径给与途径给与途径PN输注输注n nAll in one 全合一全合一、三升袋三升袋三三升升袋袋病人病人白白蛋蛋白白三三升升袋袋胰胰岛岛素素大泵大泵注射泵注射泵病人病人三三升升袋袋大泵大泵终端终端过滤器过滤器病人病人前后盐水冲洗前后盐水冲洗血糖高血糖高免疫力低下免疫力低下即用型（卡文）即用型（卡文）人工配制人工配制PN输注输注氨氨氨氨基基基基酸酸酸酸n串输串输葡葡萄萄糖糖30%脂脂肪肪乳

12、乳可调输注器可调输注器3-5h4-7h8-12h+维生素维生素+微量元素磷微量元素磷 酸盐酸盐+电解质电解质三通三通病人病人串输的正确和错误串输的正确和错误注意注意n n脂脂+电解质电解质n n袋袋：总量总量总量总量袋总量应袋总量应袋总量应袋总量应1500ml1500ml糖的最终浓度糖的最终浓度糖的最终浓度糖的最终浓度23%23%，有利于混合液的稳定，有利于混合液的稳定，有利于混合液的稳定，有利于混合液的稳定价阳离子浓度价阳离子浓度价阳离子浓度价阳离子浓度mmol/Lmmol/LMgMg3.43.4mmol/Lmmol/LCa Ca Ca Ca 1.71.7mmol/Lmmol/L现用现配，现

13、用现配，现用现配，现用现配，24h24h内用完内用完内用完内用完外周静脉应考虑的问题外周静脉应考虑的问题n nPHPHPHPH值值值值 4.54.5或时，引起内膜损伤或时，引起内膜损伤或时，引起内膜损伤或时，引起内膜损伤.需要血液稀释需要血液稀释需要血液稀释需要血液稀释n n渗透压渗透压渗透压渗透压450mosm/l450mosm/l会引起中度静脉炎会引起中度静脉炎会引起中度静脉炎会引起中度静脉炎n n渗透压渗透压渗透压渗透压600mosm/l600mosm/l则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎n n对有刺激性药物可造成皮肤血管组织破坏对有刺激性药物可造成皮肤血管

14、组织破坏对有刺激性药物可造成皮肤血管组织破坏对有刺激性药物可造成皮肤血管组织破坏n n5 5 5 5天以内天以内天以内天以内n n尽量用等渗液尽量用等渗液尽量用等渗液尽量用等渗液n n尽量不大于尽量不大于尽量不大于尽量不大于600mosm600mosm，输完后用等渗液冲洗，输完后用等渗液冲洗，输完后用等渗液冲洗，输完后用等渗液冲洗，n n尽量多更换部位（尽量多更换部位（尽量多更换部位（尽量多更换部位（1-21-2天）天）天）天）PNPN的缺点的缺点n n导管相关性并发症导管相关性并发症n n代谢性并发症代谢性并发症n n营养不够全面营养不够全面n n旷置了肠道带来的后患旷置了肠道带来的后患80

15、S80S肠功能再认识肠功能再认识 不仅有消化吸收功能，更重要的是肠黏不仅有消化吸收功能，更重要的是肠黏不仅有消化吸收功能，更重要的是肠黏不仅有消化吸收功能，更重要的是肠黏膜的屏障功能膜的屏障功能膜的屏障功能膜的屏障功能n n化学屏障：化学屏障：化学屏障：化学屏障：n n机械屏障机械屏障机械屏障机械屏障n n免疫屏障：免疫屏障：免疫屏障：免疫屏障：n n生物屏障：生物屏障：生物屏障：生物屏障：n n内分泌功能内分泌功能内分泌功能内分泌功能曾被誉为曾被誉为“人工胃肠人工胃肠”，过誉，过誉肠内营养的优点肠内营养的优点n n符合生理符合生理符合生理符合生理n n营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉

16、进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏n n增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流n n促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动n n能自控营养的吸收能自控营养的吸收能自控营养的吸收能自控营养的吸收n n营养素较全面营养素较全面营养素较全面营养素较全面n n改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位n n性价比高性价比高性价比高性价比高总则：当肠道有功能，且能安全使用时，应用它总则：当肠道有功能，且能安全使用时，应用它总则：当肠道有功

17、能，且能安全使用时，应用它总则：当肠道有功能，且能安全使用时，应用它EN:PNEN:PN肠内营养的种类肠内营养的种类n自然膳食（匀浆膳或混合奶）自然膳食（匀浆膳或混合奶）优点优点 缺点缺点 n商品膳食商品膳食要素饮食要素饮食单体氨基酸、单体氨基酸、短肽短肽标准膳食标准膳食特殊配方制剂特殊配方制剂价格较低价格较低 配方可调整配方可调整被被污染污染的可能性更大的可能性更大 营养素含量不能达标营养素含量不能达标 微量营养素含量不明确微量营养素含量不明确/差异大差异大 固体成份易沉降固体成份易沉降 制作相对粗糙，粘度高，不易通制作相对粗糙，粘度高，不易通 过细孔径过细孔径EN导管导管根据肠功能选择不同

18、膳食根据肠功能选择不同膳食患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能患者的消化功能基本正常基本正常病理性改变病理性改变标准膳食标准膳食(多聚合多聚合)特殊膳食特殊膳食（满足特殊代谢需要）（满足特殊代谢需要）要素膳食要素膳食(小分子量小分子量)患者的代谢患者的代谢大部分正常大部分正常 受受 损损 肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口术胃肠造口术是是预测时间预测时间6周周?管饲喂养管饲喂养EN途径优缺点途径优缺点途径途

19、径途径途径适适适适应应应应症症症症缺点缺点缺点缺点优优优优点点点点鼻胃管鼻胃管鼻胃管鼻胃管1.1.胃功能正常胃功能正常2.2.非昏迷，反流非昏迷，反流误误吸吸风险风险小小3.3.管管饲饲66周周口服口服1.1.反流反流误误吸吸风险风险大大2.2.鼻鼻窦窦炎、鼻、咽、食管粘膜炎、鼻、咽、食管粘膜损损伤伤，上呼吸道感染，上呼吸道感染风险风险大大1.1.简单简单易行易行2.2.对对食物容量渗透食物容量渗透压压耐受性好耐受性好鼻鼻鼻鼻肠肠肠肠管管管管1.1.有反流有反流风险风险2.2.管管饲饲66周周口服口服1.1.内内镜镜引引导导2.2.对对食物容量渗透食物容量渗透压压耐受性差耐受性差1.1.误误吸

20、吸风险风险减少减少2.2.鼻鼻窦窦炎、鼻、咽、食管粘膜炎、鼻、咽、食管粘膜损损伤伤，上呼吸道感染，上呼吸道感染风险风险小小PEGPEG1.1.胃排空正常胃排空正常2.2.误误吸吸风险风险小小3.3.长长期管期管饲饲1.1.内内镜镜引引导导2.2.反流反流误误吸吸风险风险1.1.鼻鼻窦窦炎、鼻、咽、食管粘膜炎、鼻、咽、食管粘膜损损伤伤，上呼吸道感染，上呼吸道感染风险风险小小2.2.对对食物的容量渗透食物的容量渗透压压耐受性好耐受性好3.3.易接受、美易接受、美观观PEJPEJ1.1.胃胃动动力下降、胃力下降、胃瘫瘫2.2.十二指十二指肠肠淤滞淤滞3.3.长长期管期管饲饲1.1.内内镜镜引引导导2

21、.2.对对食物的容量渗透食物的容量渗透压压耐受性差耐受性差1.1.鼻鼻窦窦炎、鼻、咽、食管粘膜炎、鼻、咽、食管粘膜损损伤伤，上呼吸道感染，上呼吸道感染风险风险小小2.2.反流反流误误吸吸风险风险小小3.3.易接受、美易接受、美观观FKJFKJ同同PEJPEJ需手需手术术,其他同其他同PEJPEJ同同PEJPEJ肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择PEG PEG 胃胃/小肠小肠 PEG PEG 胃胃空肠细针穿刺造口术空肠细针穿刺造口术EPJEPJnasogastricnasogastric鼻空肠管鼻空肠管鼻胃管鼻胃管FKJENEN给予方法给予方法n n推注 n n重力滴注 n n连续泵喂养 小肠

22、内喂养:始终采用泵喂养方式!危重病人也应该如此!不同材质不同特点不同材质不同特点n n挂壁现象：聚氨酯PVC 硅胶n n内径：聚氨酯聚氨酯聚氨酯聚氨酯PVCPVC硅胶硅胶硅胶硅胶n n堵管现象：聚氨酯 PVC 硅胶n n柔顺性和舒适度：聚氨酯硅胶PVCn n生物相容性：硅胶聚氨酯PVCn n更换时间：硅胶聚氨酯PVCn n价格：聚氨酯硅胶PVC喂养管的选择喂养管的选择外径外径 内径内径 Charriere=Charriere=Charriere=Charriere=外径外径外径外径1 CH=1/3 mm1 CH=1/3 mm1 CH=1/3 mm1 CH=1/3 mm15 CH=5 mm15

23、CH=5 mm15 CH=5 mm15 CH=5 mmPVCPVCPVCPVC聚氨酯聚氨酯聚氨酯聚氨酯硅胶硅胶硅胶硅胶-kautschukkautschukkautschukkautschuk聚氨酯管道：聚氨酯管道：聚氨酯管道：聚氨酯管道：在相同的外径条件下最大的内径在相同的外径条件下最大的内径在相同的外径条件下最大的内径在相同的外径条件下最大的内径胃肠道并发症胃肠道并发症 并发症并发症并发症并发症原因原因原因原因处理处理处理处理腹泻、腹涨、腹泻、腹涨、腹泻、腹涨、腹泻、腹涨、肠蠕动亢进肠蠕动亢进肠蠕动亢进肠蠕动亢进输入液渗透压高输入液渗透压高输入液渗透压高输入液渗透压高输入速度过快输入速度过

24、快输入速度过快输入速度过快乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受细菌污染细菌污染细菌污染细菌污染喂养导管位置不当喂养导管位置不当喂养导管位置不当喂养导管位置不当营养膳温度过低营养膳温度过低营养膳温度过低营养膳温度过低药物副作用和治疗副反应药物副作用和治疗副反应药物副作用和治疗副反应药物副作用和治疗副反应用等张液，稀释输入液用等张液，稀释输入液用等张液，稀释输入液用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐受降低输速，逐步增加到可耐受降低输速，逐步增加到可耐受降低输速，逐步增加到可耐受用无乳糖配方用无乳糖配方用无乳糖配方用无乳糖配方注意无菌技术配制注意无菌技术配制注意无菌技术配制注意无菌技术配

25、制调整位置调整位置调整位置调整位置加热至加热至加热至加热至30304040评价药物治疗（如化疗）和放疗，评价药物治疗（如化疗）和放疗，评价药物治疗（如化疗）和放疗，评价药物治疗（如化疗）和放疗，可试用抗泻药可试用抗泻药可试用抗泻药可试用抗泻药 并发症并发症并发症并发症 原因原因原因原因处理处理处理处理恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹部绞痛腹部绞痛腹部绞痛腹部绞痛液体高渗液体高渗液体高渗液体高渗输注过快输注过快输注过快输注过快乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受乳糖不耐受细菌污染细菌污染细菌污染细菌污染营养温度过低营养温度过低营养温度过低营养温度过低胃排空迟缓或胃滞留胃排空迟缓或胃滞

26、留胃排空迟缓或胃滞留胃排空迟缓或胃滞留胃胀胃胀胃胀胃胀胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道梗阻脂肪过多脂肪过多脂肪过多脂肪过多用等张液，稀释输入液用等张液，稀释输入液用等张液，稀释输入液用等张液，稀释输入液降低输速，逐步增加到可耐受降低输速，逐步增加到可耐受降低输速，逐步增加到可耐受降低输速，逐步增加到可耐受用无乳糖配方用无乳糖配方用无乳糖配方用无乳糖配方注意无菌技术配制注意无菌技术配制注意无菌技术配制注意无菌技术配制加热至加热至加热至加热至30304040如如如如100ml100ml，停止输注，停止输注，停止输注，停止输注2 28h8h，然后，然后，然后，然后减慢输注速度或稀释输入液减慢输注

27、速度或稀释输入液减慢输注速度或稀释输入液减慢输注速度或稀释输入液下床活动下床活动下床活动下床活动、促蠕动药促蠕动药促蠕动药促蠕动药停止输注，找出梗阻原因并纠正停止输注，找出梗阻原因并纠正停止输注，找出梗阻原因并纠正停止输注，找出梗阻原因并纠正改用低脂营养配方，增加改用低脂营养配方，增加改用低脂营养配方，增加改用低脂营养配方，增加MCTMCT含量含量含量含量胃肠道并发症胃肠道并发症机械性并发症机械性并发症并发症并发症并发症并发症原因原因原因原因处理处理处理处理误吸误吸误吸误吸床头未抬高床头未抬高床头未抬高床头未抬高喂养导管位置不当喂养导管位置不当喂养导管位置不当喂养导管位置不当高危病人的返流（体

28、弱，昏高危病人的返流（体弱，昏高危病人的返流（体弱，昏高危病人的返流（体弱，昏迷，神经肌肉疾患）迷，神经肌肉疾患）迷，神经肌肉疾患）迷，神经肌肉疾患）喂养导管太粗硬（常致胃、喂养导管太粗硬（常致胃、喂养导管太粗硬（常致胃、喂养导管太粗硬（常致胃、食管括约肌反射）食管括约肌反射）食管括约肌反射）食管括约肌反射）胃排空迟缓或胃滞留胃排空迟缓或胃滞留胃排空迟缓或胃滞留胃排空迟缓或胃滞留输注中床头始终需抬高输注中床头始终需抬高输注中床头始终需抬高输注中床头始终需抬高30453045输入前及输入中应鉴别及调整输入前及输入中应鉴别及调整输入前及输入中应鉴别及调整输入前及输入中应鉴别及调整喂养导管位置喂养导

29、管位置喂养导管位置喂养导管位置改用胃造口或空肠造口置管改用胃造口或空肠造口置管改用胃造口或空肠造口置管改用胃造口或空肠造口置管改用较细喂养管改用较细喂养管改用较细喂养管改用较细喂养管如如如如100ml100ml，促蠕动药，促蠕动药，促蠕动药，促蠕动药，停止停止停止停止输注输注输注输注2 28h8h，然后减慢输注速度，然后减慢输注速度，然后减慢输注速度，然后减慢输注速度或稀释下恢复或稀释下恢复或稀释下恢复或稀释下恢复每次输注后或每输注每次输注后或每输注每次输注后或每输注每次输注后或每输注28h28h，用，用，用，用25ml25ml水冲洗水冲洗水冲洗水冲洗调整管径，对高粘度配方不主张调整管径，对高

30、粘度配方不主张调整管径，对高粘度配方不主张调整管径，对高粘度配方不主张用用用用68F68F小口径管小口径管小口径管小口径管尽可能用液体药物，经管给药前尽可能用液体药物，经管给药前尽可能用液体药物，经管给药前尽可能用液体药物，经管给药前均要用均要用均要用均要用25ml25ml水冲洗以防堵塞水冲洗以防堵塞水冲洗以防堵塞水冲洗以防堵塞停鼻胃管饲入，调整管大小及位停鼻胃管饲入，调整管大小及位停鼻胃管饲入，调整管大小及位停鼻胃管饲入，调整管大小及位置，改用胃造口或空肠造口置管置，改用胃造口或空肠造口置管置，改用胃造口或空肠造口置管置，改用胃造口或空肠造口置管冲洗不够冲洗不够冲洗不够冲洗不够营养液粘度大营

31、养液粘度大营养液粘度大营养液粘度大经管给予不适当的药物经管给予不适当的药物经管给予不适当的药物经管给予不适当的药物导管刺激，食管炎导管刺激，食管炎导管刺激，食管炎导管刺激，食管炎喂养导管梗阻喂养导管梗阻喂养导管梗阻喂养导管梗阻鼻胃管溃疡鼻胃管溃疡鼻胃管溃疡鼻胃管溃疡处理处理处理处理原因原因原因原因并发症并发症并发症并发症机械性并发症机械性并发症插管时严密观察病人反应插管时严密观察病人反应插管时严密观察病人反应插管时严密观察病人反应用抽吸，注气听诊，用抽吸，注气听诊，用抽吸，注气听诊，用抽吸，注气听诊，X X光检查光检查光检查光检查改用柔软细径的聚氨酯喂养管改用柔软细径的聚氨酯喂养管改用柔软细径

32、的聚氨酯喂养管改用柔软细径的聚氨酯喂养管昏迷、半昏迷病人昏迷、半昏迷病人昏迷、半昏迷病人昏迷、半昏迷病人球麻痹病人球麻痹病人球麻痹病人球麻痹病人导管过硬过粗导管过硬过粗导管过硬过粗导管过硬过粗鼻饲管误入导管鼻饲管误入导管鼻饲管误入导管鼻饲管误入导管消化道窜孔消化道窜孔消化道窜孔消化道窜孔/出血出血出血出血处理处理处理处理原因原因原因原因并发症并发症并发症并发症机械性并发症机械性并发症代谢并发症代谢并发症监测血糖和尿糖；监测出入监测血糖和尿糖；监测出入监测血糖和尿糖；监测出入监测血糖和尿糖；监测出入量；给入足够液体量；给入足够液体量；给入足够液体量；给入足够液体用热卡浓度配方，如用热卡浓度配方，

33、如用热卡浓度配方，如用热卡浓度配方，如Fresubin750MCTFresubin750MCT；避免；避免；避免；避免液体输注过快，监护出入量液体输注过快，监护出入量液体输注过快，监护出入量液体输注过快，监护出入量和血电解质浓度和血电解质浓度和血电解质浓度和血电解质浓度葡萄糖利用受损；液葡萄糖利用受损；液葡萄糖利用受损；液葡萄糖利用受损；液体入量不够；丢失过体入量不够；丢失过体入量不够；丢失过体入量不够；丢失过多多多多肾、肝、心功能衰竭；肾、肝、心功能衰竭；肾、肝、心功能衰竭；肾、肝、心功能衰竭；营养不良；低白蛋白营养不良；低白蛋白营养不良；低白蛋白营养不良；低白蛋白血症血症血症血症1.1.脱

34、水脱水脱水脱水症状：出量入量；症状：出量入量；症状：出量入量；症状：出量入量；体重迅速减少；口体重迅速减少；口体重迅速减少；口体重迅速减少；口渴；皮肤干燥；血渴；皮肤干燥；血渴；皮肤干燥；血渴；皮肤干燥；血电解质浓度上升；电解质浓度上升；电解质浓度上升；电解质浓度上升；尿比重增加尿比重增加尿比重增加尿比重增加2.2.水过多水过多水过多水过多症状：入量出量；症状：入量出量；症状：入量出量；症状：入量出量；体重迅速增加；水体重迅速增加；水体重迅速增加；水体重迅速增加；水肿；血电解质浓度肿；血电解质浓度肿；血电解质浓度肿；血电解质浓度减少；尿比重下降减少；尿比重下降减少；尿比重下降减少；尿比重下降处

35、理处理处理处理原因原因原因原因并发症并发症并发症并发症限水限水限水限水有指征时补钠有指征时补钠有指征时补钠有指征时补钠管饲增加时应减少静脉输管饲增加时应减少静脉输管饲增加时应减少静脉输管饲增加时应减少静脉输入入入入增加液体输入；检查配方增加液体输入；检查配方增加液体输入；检查配方增加液体输入；检查配方渗透压，监测血糖渗透压，监测血糖渗透压，监测血糖渗透压，监测血糖异常液体潴留异常液体潴留异常液体潴留异常液体潴留异常钠丢失（吐、泻、瘘）异常钠丢失（吐、泻、瘘）异常钠丢失（吐、泻、瘘）异常钠丢失（吐、泻、瘘）由于同时输血和静脉输液由于同时输血和静脉输液由于同时输血和静脉输液由于同时输血和静脉输液使

36、体液过多使体液过多使体液过多使体液过多液体丢失过多；液体摄入液体丢失过多；液体摄入液体丢失过多；液体摄入液体丢失过多；液体摄入不足（腹泻、大量出汗、不足（腹泻、大量出汗、不足（腹泻、大量出汗、不足（腹泻、大量出汗、或渗透性利尿）或渗透性利尿）或渗透性利尿）或渗透性利尿）3.3.低血钠低血钠低血钠低血钠血血血血Na+Na+135mmol/L135mmol/L，体重迅速减体重迅速减体重迅速减体重迅速减少；精神紊乱；少；精神紊乱；少；精神紊乱；少；精神紊乱；淡漠淡漠淡漠淡漠4.4.高血钠高血钠高血钠高血钠血血血血Na+Na+150mmol/L150mmol/L，脱水脱水脱水脱水处理处理处理处理原因原

37、因原因原因并发症并发症并发症并发症代谢并发症代谢并发症控制呕吐控制呕吐控制呕吐控制呕吐/腹泻，补钾；腹泻，补钾；腹泻，补钾；腹泻，补钾；有症状者建议输入有症状者建议输入有症状者建议输入有症状者建议输入NN：K K为为为为 1g1g氮：氮：氮：氮：4mmolK+4mmolK+补水并给予失钾性利尿剂，补水并给予失钾性利尿剂，补水并给予失钾性利尿剂，补水并给予失钾性利尿剂，给葡萄糖和胰岛素使给葡萄糖和胰岛素使给葡萄糖和胰岛素使给葡萄糖和胰岛素使K+K+移入细胞内，调整配方浓移入细胞内，调整配方浓移入细胞内，调整配方浓移入细胞内，调整配方浓度度度度代谢性碱中毒，腹泻，代谢性碱中毒，腹泻，代谢性碱中毒，

38、腹泻，代谢性碱中毒，腹泻，呕吐，创伤恢复期呕吐，创伤恢复期呕吐，创伤恢复期呕吐，创伤恢复期代谢性中毒（休克，代谢性中毒（休克，代谢性中毒（休克，代谢性中毒（休克，严重脱水）严重脱水）严重脱水）严重脱水）5 5.低血钾低血钾低血钾低血钾血血血血K+K+，乏力，肌痛，乏力，肌痛，乏力，肌痛，乏力，肌痛，淡漠，心率紊淡漠，心率紊淡漠，心率紊淡漠，心率紊乱乱乱乱6 6.高血钾高血钾高血钾高血钾血血血血K+K+6mmol/L6mmol/L，腹，腹，腹，腹泻，恶心，烦泻，恶心，烦泻，恶心，烦泻，恶心，烦躁，软弱，心躁，软弱，心躁，软弱，心躁，软弱，心率紊乱率紊乱率紊乱率紊乱处理处理处理处理原因原因原因原因

39、并发症并发症并发症并发症代谢并发症代谢并发症给胰岛素，减慢输注速度，试给胰岛素，减慢输注速度，试给胰岛素，减慢输注速度，试给胰岛素，减慢输注速度，试用高脂配方用高脂配方用高脂配方用高脂配方逐渐增强管饲，监测尿糖及酮逐渐增强管饲，监测尿糖及酮逐渐增强管饲，监测尿糖及酮逐渐增强管饲，监测尿糖及酮体（每体（每体（每体（每4h4h一次）一次）一次）一次）胰岛素不足胰岛素不足胰岛素不足胰岛素不足继发于服降低血糖药物或继发于服降低血糖药物或继发于服降低血糖药物或继发于服降低血糖药物或管饲突然停止管饲突然停止管饲突然停止管饲突然停止7.7.高血糖高血糖高血糖高血糖8.8.低血糖低血糖低血糖低血糖处理处理处理

40、处理原因原因原因原因并发症并发症并发症并发症代谢并发症代谢并发症再灌食综合征：再灌食综合征：Sirs、腹泻腹泻、肝脏淤胆先重后轻。肝脏淤胆先重后轻。ENEN护理上强调的若干问题护理上强调的若干问题1根据胃肠功能状态，循序渐进，给予EN的质与量ENEN护理上强调的若干问题护理上强调的若干问题2.2.2.2.防堵管：防堵管：防堵管：防堵管：2 2 2 2次次次次/班班班班 20ml20ml20ml20ml水脉冲式冲洗胃管水脉冲式冲洗胃管水脉冲式冲洗胃管水脉冲式冲洗胃管 固体药物充分研磨固体药物充分研磨固体药物充分研磨固体药物充分研磨 抽胃液后用抽胃液后用抽胃液后用抽胃液后用20ml20ml20ml

41、20ml水冲洗胃管水冲洗胃管水冲洗胃管水冲洗胃管*立即停用立即停用立即停用立即停用5ml5ml注射器注射器注射器注射器 立即停用导丝捅管立即停用导丝捅管立即停用导丝捅管立即停用导丝捅管关键在于预防关键在于预防ENEN护理上强调的若干问题护理上强调的若干问题.防误吸防误吸uu鼻肠管鼻肠管uu体位：抬高床头体位：抬高床头30-4530-45度，团块灌入者，度，团块灌入者，灌后卧位维持灌后卧位维持6060分钟分钟uu潴留潴留100ml100ml左右，尽量右侧卧位，时间尽左右，尽量右侧卧位，时间尽量长些量长些4.4.防移位防移位uu经常检查固定情况，防止移位，咳嗽经常检查固定情况，防止移位，咳嗽/大大

42、搬动搬动/俯卧通气俯卧通气/外出检查后要判断导管外出检查后要判断导管位置位置 ENEN护理上强调的若干问题护理上强调的若干问题防污染：防污染：溶解粉剂营养液之容器一次性使用溶解粉剂营养液之容器一次性使用每日更换营养泵管每日更换营养泵管.防烫伤防烫伤加温在加温在37左右，并用毛巾包裹管子左右，并用毛巾包裹管子肠内营养与肠外营养相比，曾有人从肠内营养与肠外营养相比，曾有人从“价廉价廉”、“简便简便”、“有效有效”、“合乎生理合乎生理”的角度评价。在临床应用时，的角度评价。在临床应用时，“价廉价廉”与与“有效有效”、“合乎生理合乎生理”的观点易被人们所认同，的观点易被人们所认同，“简便简便”却不易被

43、所有医护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，却不易被所有医护人员轻易接受。初用时，因选用的制剂，输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀输灌的速度、浓度、温度不能为病人所适应而产生腹泻、腹胀等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足等症状，放置喂养管也不似静脉穿刺那样容易。由于这些不足之处，常掩盖了之处，常掩盖了“有效有效”这一优点，影响他的推广使用。实际这一优点，影响他的推广使用。实际上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些上，经过一段时间的应用，其优点是显而易见的。上述的一些不足之处也常能得到很快的解决。从一种方法更换到另一种方不足之处也常能得到很快

44、的解决。从一种方法更换到另一种方法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信法，从不熟悉到熟悉，从接触到掌握都需要有一个过程，相信外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用外科医护人员为了病员的早日康复，坚信它的优点，坚持应用它，不断地观察改进，定能按照它，不断地观察改进，定能按照“当肠道有功能，且能安全使当肠道有功能，且能安全使用时，应用它用时，应用它”的原则，应用肠内营养。的原则，应用肠内营养。黎介寿黎介寿病例病例n n女性，女性，6868岁，食管癌术后岁，食管癌术后1717个月，重症肺炎，由个月，重症肺炎，由其他科气管插管后当天转入。其他科气管插管后当天转入。n n

45、第二天，第二天，PNPNENEN（生理盐水）（生理盐水）20ml/h 20ml/h。n n第三天，单体氨基酸第三天，单体氨基酸10%20ml/h10%20ml/h增至增至40ml/h40ml/h。n n第四天，整蛋白（瑞素）第四天，整蛋白（瑞素）40ml/h40ml/h增至增至60ml/h.60ml/h.n n第五天，膳食纤维营养（瑞先）第五天，膳食纤维营养（瑞先）60ml/h 60ml/h。n n第六天，不变。第六天，不变。n n第七天，大便第七天，大便1 1次，为成型软便。持续次，为成型软便。持续2424小时匀小时匀速泵入，因用静脉其他药物，胃肠用高密度营养速泵入，因用静脉其他药物，胃肠用

46、高密度营养（瑞先）（瑞先）1200ml+200ml1200ml+200ml。病例病例1n n第八天，感染控制，病情稳定，气管插管撤第八天，感染控制，病情稳定，气管插管撤管后稳定，转入其他科考虑无泵条件，停泵管后稳定，转入其他科考虑无泵条件，停泵入，改为注入入，改为注入300ml300ml，Q4hQ4h，下次灌食前抽吸，下次灌食前抽吸胃潴留胃潴留430ml430ml。两周时更换胃管，拔除后，下。两周时更换胃管，拔除后，下管困难，用管困难，用16Pvc16Pvc，仍未成功，胃镜室辅助导，仍未成功，胃镜室辅助导丝下胃管丝下胃管16 PVC 16 PVC 改为泵入，从头开始，将近改为泵入，从头开始，将

47、近1010天，一直未成功，疑惑？申请更换胃管，天，一直未成功，疑惑？申请更换胃管，换为聚氨酯换为聚氨酯12F12F，继续泵入成功。此过程中，继续泵入成功。此过程中，病人反复肺感染病人反复肺感染、血行感染血行感染、血培养（屎肠血培养（屎肠球菌），病人衰竭，球菌），病人衰竭，1 1个月后死亡。个月后死亡。病例病例1教训：危重病人泵入向团块灌注过渡教训：管子材质的选择教训：旷置肠道的危害病例病例2n n李某，女，李某，女，李某，女，李某，女，5656岁，二尖瓣狭窄伴关闭不全，上感诱发心衰。岁，二尖瓣狭窄伴关闭不全，上感诱发心衰。岁，二尖瓣狭窄伴关闭不全，上感诱发心衰。岁，二尖瓣狭窄伴关闭不全，上感诱

48、发心衰。n n4 4月月月月5 5日入心内科，入院时体重日入心内科，入院时体重日入心内科，入院时体重日入心内科，入院时体重59kg59kg。n n4 4月月月月1515日心衰控制转至心外科。日心衰控制转至心外科。日心衰控制转至心外科。日心衰控制转至心外科。n n4 4月月月月1818日行二尖瓣置换术，术前体重日行二尖瓣置换术，术前体重日行二尖瓣置换术，术前体重日行二尖瓣置换术，术前体重53kg53kg，A:28g/LA:28g/L，L:1400/mmL:1400/mm3 3术术术术后肺感染撤机困难。后肺感染撤机困难。后肺感染撤机困难。后肺感染撤机困难。n n4 4月月月月2323日转入日转入日

49、转入日转入ICUICU，病人体质消瘦，精神萎靡，病人体质消瘦，精神萎靡，病人体质消瘦，精神萎靡，病人体质消瘦，精神萎靡，A:25g/L,L:1100/mmA:25g/L,L:1100/mm3 3诊诊诊诊断营养不良，感染基本控制。断营养不良，感染基本控制。断营养不良，感染基本控制。断营养不良，感染基本控制。n n措施：措施：措施：措施：2 2*23=60.36*402500kcal*23=60.36*402500kcal，热氮比，热氮比，热氮比，热氮比100100：1 1第第第第1 1日日日日PN2000calEN500calPN2000calEN500cal，第，第，第，第2 2日日日日PN1

50、500calEN1000calPN1500calEN1000cal，第第第第3 3日日日日PN1000calEN1500calPN1000calEN1500cal，第，第，第，第4 4日日日日PN500calEN2000calPN500calEN2000cal，第第第第5 5日日日日EN2500calEN2500cal。（ENEN第第第第1 1日维沃，第日维沃，第日维沃，第日维沃，第2 2日瑞高）日瑞高）日瑞高）日瑞高）n n 第第第第7 7日日日日A35g/LL1700mmA35g/LL1700mm拔管拔管拔管拔管n n 第第第第8 8日转出日转出日转出日转出ICUICU成功经验：成功经验：