《鼻科疾病》PPT课件.ppt

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1、慢性鼻窦炎（chronic sinusitis)定定义义：慢性化脓性鼻窦炎可单发于一鼻窦，但常见多窦受累，凡一侧或双侧各鼻窦均受累者称为全鼻窦炎。病病因因：感感染染因因素素，变变态态反反应应，鼻鼻腔腔结构异常及其他。结构异常及其他。多因急性鼻窦炎反复发多因急性鼻窦炎反复发作未彻底治愈迁延所致。作未彻底治愈迁延所致。特应性体质与本病关系特应性体质与本病关系甚为密切。甚为密切。额窦后组筛窦筛漏斗蝶窦中鼻甲基板筛泡病理：病理：黏膜水肿，增厚，血管增生，淋巴细胞和浆细胞浸润，上皮纤毛脱落或鳞状化生以及息肉样变。若分泌腺管阻塞,则可发生囊性改变.亦可出现骨膜增厚或骨质被吸收。亦可发生纤维组织增生而致血管

2、阻塞和腺体萎缩，进而黏膜萎缩。故可分为水肿浸润型，浸润型和浸润纤维型。临床表现：临床表现：全身症状：相对较轻全身症状：相对较轻局局部部症症状状：流流脓脓涕涕主主要要症症状状 鼻鼻塞塞主主要要症症状状 头头痛痛 脓脓毒毒性性头头痛痛 真真空空型型头头痛痛 嗅嗅觉觉减减退退或或丧丧失失 视力减退视力减退诊断：诊断：病史病史病史病史客客客客观观观观检检检检查查查查 鼻鼻鼻鼻腔腔腔腔检检检检查查查查：前前前前鼻鼻鼻鼻镜镜镜镜、内内内内窥窥窥窥镜镜镜镜 口口口口腔腔腔腔与与与与咽咽咽咽部部部部检检检检查查查查 影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查：CTCTCTCT最最最最为为为为优优优优越越越越 上

3、上上上颌颌颌颌窦窦窦窦穿穿穿穿刺刺刺刺冲冲冲冲洗洗洗洗 AAAA超超超超临床分型分期临床分型分期临床分型分期临床分型分期临床分型和分期：临床分型和分期：I型：单 纯 性 慢 性 鼻 窦 炎 1 1期期：单单发发鼻鼻窦窦炎炎；2 2期期：多多发发鼻鼻窦窦炎炎；3 3期：全组鼻窦炎期：全组鼻窦炎II型：慢 性 鼻 窦 炎 伴 鼻 息 肉 1 1期期：单单发发鼻鼻窦窦炎炎伴伴单单发发性性鼻鼻息息肉肉；2 2期期：多多发发鼻鼻窦窦炎炎伴伴多多发发性性鼻鼻息息肉肉；3 3期期：全全组组鼻鼻窦窦炎炎伴伴多发性鼻息肉。多发性鼻息肉。III型：多发性鼻窦炎或全组鼻窦炎伴多发性鼻息肉和/或筛窦骨质增生。治疗：治

4、疗：药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗鼻腔冲洗 上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗上颌窦穿刺冲洗 负压置换法负压置换法负压置换法负压置换法手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗 针对鼻腔病变的手术针对鼻腔病变的手术针对鼻腔病变的手术针对鼻腔病变的手术 鼻窦手术鼻窦手术鼻窦手术鼻窦手术-FESS-FESS-FESS-FESS（functionalfunctionalfunctionalfunctionalEndoscopic sinus surgery)Endoscopic sinus surgery)Endoscopic sinus surgery)Endoscopic

5、 sinus surgery)一、鼻-前颅底恶性肿瘤目的：熟悉鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的常见症状，早期诊断的意义。教学内容：熟悉上颌窦癌、筛窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状及其诊断方法。（预习）了解鼻部其它恶性肿瘤的诊断、上颌窦癌与上颌窦囊肿的鉴别诊断。了解上颌窦癌的处理原则。二、鼻及前颅底肿瘤手术简介二、鼻及前颅底肿瘤手术简介目的：了解前颅底解剖、手术径路及特点重点重点:鼻腔鼻窦肿瘤、鼻眼相关疾病及前颅底疾病的诊断与治疗。难点难点:鼻腔鼻窦肿瘤、鼻眼相关疾病及前颅底疾病的鉴别诊断三、鼻内镜手术三、鼻内镜手术目的：了解鼻内镜手术手术径路及特点。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤（鼻前颅底肿瘤）

6、在耳鼻咽喉头颈外科范围内仅次于鼻咽癌和喉癌，鼻腔及鼻窦的恶性肿瘤中，癌多于肉瘤，临床上又以鳞状细胞癌居首位，约占70%-80%，原发于上颌窦者最多。腺癌及腺样囊性癌次之，好发于筛窦。肉瘤占鼻及鼻窦恶性肿瘤的10%-20%，好发于鼻腔及上颌窦，其他窦少见。肉瘤又以恶性淋巴瘤为最多，超过60%。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期外，两者常合并出现，多数病人在就诊时肿瘤已从原发部位向邻近组织广泛扩散，很难辨别何者为原发，而且两者无论在病因、病理类型以及临床治疗方面均有相似之处，所以常将两者一并讨论。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤有下述几个共同特点：（1）大多属于原发性，自身体他处转移而来者极少。（2）鼻窦解剖位置较为隐蔽

7、，肿瘤发生于此早期症状少，且常伴有慢性炎症，故难以引起重视，以致早期不易确诊。（3）鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相比邻，发生于上述各处的恶性肿瘤在晚期皆可向邻近组织侵犯，以致有时难以判断其原发部位。诊断、治疗常感棘手，预后也远较外鼻恶性肿瘤为劣。病因：病因：可能与下列因素有关：（1）长期慢性炎症刺激：大部分鼻窦癌病人，有长期慢性鼻炎、鼻窦炎的病史，临床上各鼻窦炎发病率差异与鼻窦恶性肿瘤发病率的差异相符，即均以上颌窦为最常见，筛窦次之，蝶窦最少，长期炎症刺激可使假复层柱状上皮发生化生，转化为鳞状上皮，从而成为鳞癌发生的基础。（2）经常接触致癌物质：长期吸入镍、砷、铬极其化合物易导致癌病。（3）良性肿

8、瘤恶变：如鼻息肉、内翻性乳头状瘤反复复发，多次手术，则有恶变之可能，其他如鼻硬结病等，可发生恶变。（4）外伤：肉瘤患者常有外伤史。症状：症状：1、鼻塞：为鼻腔恶性肿瘤的早期症状，在鼻窦恶性肿瘤，则属晚期症状。鼻塞的轻重与肿瘤在鼻腔中的部位、鼻腔各壁被推移的程度及有无继发感染等有关。2、鼻出血或流血性分泌物：凡在成人一侧鼻腔分泌物中经常带血，或有少量鼻出血，尤当同时鼻内有特殊味觉时（有人称为“癌肿”气味），可闻及者，须能考虑有急性肿瘤的可能。3、疼痛与麻木：疼痛可为恶性肿瘤较早出现的症状之一，多属神经痛，晚期因肿瘤侵犯眶内或颅底而常有难以忍受的头痛。4、流泪与复视：当肿瘤压迫鼻泪管使之阻塞而流泪

9、，压迫眼球使之移位或出现眼肌瘫痪，眼球运动受限，则可发生复视。肿瘤未侵犯眶尖者，视力一般不受影响。5、张口困难：肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝和颞窝时，可使翼内、外肌、咬肌受累，下颌关节运动受限而致张口困难。6、恶病质：表现为衰竭、贫血、体重减轻时，在此时期内尚可发生颈淋巴结和远处转移、颅内并发症及动脉侵蚀性大出血，常为致死原因。诊断：1、病史综合分析：鼻腔及鼻窦恶性肿瘤症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难，凡出现一侧进行性鼻塞，经常有鼻出血或涕中带血，尤其是40岁以上者，应高度怀疑、仔细检查。2、前、后鼻镜检查：鼻腔中新生物常呈菜花状，基底广泛，表面常伴有溃疡及坏死组织，易出血。如未见肿瘤，则应注意

10、中、下鼻甲有无向内侧推移现象，中鼻甲或嗅裂中有无血迹、息肉或新生物，对每一病例必须进行后鼻镜检查，尤其要注意咽鼓管咽口是否已被累及。3、鼻腔及鼻窦内窥镜检查：可观察肿瘤的原发部位、大小、外形、以及鼻窦开口的情况。4、鼻窦X线片：对诊断有重要意义，X线断层对早期及可疑病例的诊断更有帮助，片中不仅有时可见骨质破坏，而且可显示肿瘤所在的部位和范围，勾画出肿瘤的立体轮廓。5、CT与MIR检查 CT更加全面的、精确的显示肿瘤的范围，了解骨壁破坏的情况。MIR在某些方面更比CT优越，能更好的显示软组织侵犯的情况，而且可了解肿瘤与血管的关系。6、活检及组织涂片等检查 7、手术探查：对诊断特别困难而临床上又属

11、可疑病例者可行鼻窦探察术，术中结合冰冻切片检查有利于确诊。8、颈淋巴活检 9、对颈部出现淋巴结，临床上不能确定是否为肿瘤转移时，可行颈淋巴结穿刺细胞学检查，因切开活检有导致肿瘤扩散的可能，因而应尽量避免使用。上颌窦恶性肿瘤的分期（ATCC修订）解剖划分Ohngren提出自内眦和下颌角之间作一想象的剖面，再由瞳孔处作一想象的垂直平面，将上颌窦分为4个象限。起自前下内者预后较好;后上外者预后较差;后上内部分者预后最差.鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的TNM分期：根据国际抗癌协会（UICC）1997年第5版方案作TNM分期，此分期不仅在诊断中区别肿瘤的严重程度，且是综合治疗的依据。T级 原发肿瘤N级 颈部淋巴结

12、转移M级 远处转移1、原发肿瘤（T）；TX,原发肿瘤无法评估；T0，无 原 发 肿 瘤 的 证 据；Tis,原 位 癌。上颌窦T1肿瘤局限于上颌窦黏膜，无骨质侵蚀和破坏；T2肿瘤致骨质侵蚀和破坏，包括侵入硬腭或中鼻道，除 外 侵 犯 上 颌 窦 后 壁 和 翼 板；T3肿瘤侵犯下列任何一个部位：上颌窦后壁骨质、皮下组织、眶底或眶内侧壁、翼窝、筛窦；T4a肿瘤侵犯前部眼眶内容、颊部皮肤、翼板、颞下窝、筛板、蝶窦或额窦；T4b肿瘤侵犯下列任一部位：眶尖、硬脑膜、脑、颅中窝、除三叉神经上颌支（V2）以外的脑神经、鼻咽部或斜坡。（2）鼻腔和筛窦为分期目的，鼻筛窦复合体被分为两个部分：鼻腔和筛窦。筛窦进

13、一步分为两个亚区：由鼻中隔将其分为左侧和右侧。T1肿瘤局限于一个亚区，伴有或不伴有骨质侵犯；T2肿瘤侵犯单一区域内的两个或扩展至累及鼻筛窦复合体 内 的 一 个 邻 近 区 域，伴 或 不 伴 有 骨 质 侵 犯；T3肿瘤扩展侵犯眼眶的内侧壁或底壁、上颌窦或筛板；T4a肿瘤侵犯下列任何一个部位：前部眼眶内容物、鼻部或颊部皮肤、最小限度的延伸至前颅底、翼板、蝶窦或额窦；T4b肿瘤侵犯下列任何一个部位：眶尖、硬脑膜、脑、颅中窝、除三叉神经上颌支（V2）以外的脑神经、鼻咽部或斜坡。2.区域淋巴结(N)。NX：区域淋巴结无法评估；N0：无区域淋巴结转移；N1：转 移 于 同 侧 单 个 淋 巴 结,最

14、 大 径 3cm；N2：转移于同侧单个淋巴结,最大径3cm且6cm；或同侧多个淋巴结转移最大径不超过6cm；或双侧或对侧淋巴结转移,最大径6cm；N2a：转移于同侧单个淋巴结,最大径3cm且6cm；N2b：同 侧 多 个 淋 巴 结 转 移,最 大 径 6cm；N2c：双侧或对侧淋巴结转移,最大径6cm；N3：淋巴结转移,最大径6cm。3.远处转移(M)。MX：远处转移无法评估；M0：无远处转移；M1：有远处转移。4.分期0期:Tis N0 M0；期:T1 N0 M0；期:T2 N0 M0；期:T3 N0 M0；T1 N1 M0；T2 N1 M0；T3 N1 M0；A期:T4a N0 M0；T

15、4a N1 M0；T1 N2 M0；T2 N2 M0；T3 N2 M0；T4a N2 M0；B期:T4b 任何N M0；任何T N3 M0；C期:任何T 任何N M15、组织学分级(G)GX：分级无法评价；G1：高分化；G2：中分化；G3：低分化上颌窦癌上颌窦癌 原发灶及颈部淋巴结处理：T1-2,N0(除外腺癌)完整手术切除，周围神经受侵者可考虑放疗或放/化疗；手术切缘阳性者尽可能再手术扩大切除，再手术切缘阳性者放/化疗，阴性者放疗。T1-2,N0(腺 癌)完 整 手 术 切 除 后 放 疗。T3,T4a,N0完整手术切除,周围神经受侵或手术切缘阳性者，对原发灶和颈部放疗；无周围神经受侵及手术

16、切缘 阴 性 者，对 原 发 灶 和 颈 部 放 疗。T4b,任何N行放/化疗或放疗。筛筛窦窦癌癌1原发灶的处理：T1,T2病变：完整手术切除原发灶后放疗，当手术切缘阳性或周围神经受侵时可考虑采用放化疗。根治性放疗T3,T4a病变：完整手术切除后放疗，当手术切缘阳性或周围神经受侵时可考虑采用放化疗。T4b,T4c病变：放/化疗或单用放疗治疗:根据病理类型 原发部位 侵犯范围及全身情况可选择：放射治疗 手术治疗(鼻侧切开术、上颌骨全切除术、鼻根部“T”形切口术、额窦鼻外切口术、唇下侧切口术、面正中掀翻术、颅面联合切口术）化学治疗生物治疗手术适应症及病变切除原则适应症：局限于鼻腔、鼻窦的恶性肿瘤，

17、无远处脏器转移；鼻腔、鼻窦恶性肿瘤侵犯周围骨质或颅底骨质，侵犯硬脑膜或脑实质，范围局限在前颅窝，无远处转移。切除原则：尽量在直视下一次性完整切除肿瘤。手术按先无菌后有菌次序进行，如侵犯颅内的鼻、鼻窦肿瘤宜先颅内后颅外手术。邻近器官、组织受累，连同受累部位一并切除，然后行修复性手术。如鼻、鼻窦癌破坏颅底骨质、侵犯颅内硬脑膜或脑实质受损可一并切除。功能性内窥镜鼻窦外科现代鼻内窥镜外科技术的发展和完善是20世纪80年代以来鼻科领域最重要的进展，具有划时代的意义。功能性内窥镜鼻窦外科FESS出现在20世纪70年代初，由奥地利鼻科学者Messerklinger所首创，80年代在我国兴起，90年代呈蓬勃发

18、展之势。无论从手术例数、病变的复杂程度以及并发症的发生率来看，都已接近世界水平。目前,内窥镜手术领域仍在不断扩展中，已延伸至颅底、侧颅底外科及鼻眼相应外科等领域，在蝶鞍内肿瘤切除术、视神经管减压术、颞骨岩尖病变处理以及听神经瘤手术及前庭神经切断术中的应用却取得了一定的进展，内窥镜手术现在是并将在未来相当一段时间里仍是现代鼻外科的主流。目前耳鼻喉科逐步发展到耳鼻咽喉-头颈外科符合当今世界的主潮流，鼻眼颅在解剖上密不可分，加上疾病相关的特点，使耳鼻咽喉科医生学习借鉴颅脑外科的经验，发展了鼻神经外科学，具有代表性的进展是鼻外科完成跨鼻-眼颅病变的切除，鼻中隔或直接经蝶窦垂体切除术，借助现代计算机技术

19、，通过手术中的蝶窦和蝶鞍的三维立体解剖结构定位，在鼻内窥镜下，可以更加精确的完成手术。此外，在鼻内窥镜直视下，结合鞘内荧光素钠检查，进行前颅底脑脊液鼻漏的修补上取得令人鼓舞的临床效果，手术成功率可达95%以上。在慢性鼻窦炎的治疗上，FESS将传统根治性大部或全部刮除窦内黏膜的破坏性手术，变为根据病变的程度，在彻底清除病变的基础上，尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，促使鼻腔、鼻窦黏膜的形态和生理功能恢复的功能性手术。以达到依靠鼻腔、鼻窦的生理功能的恢复治愈鼻窦炎和鼻息肉，并防止病变复发的目的。鼻内窥镜手术并发症：鼻内窥镜手术并发症：原因：（1）术者经验 （2）鼻窦解剖复杂程度 （3）术中出血 （4）麻醉 （5）右侧鼻腔手术并发症分类：并发症分类：（1）颅内并发症 （2）眶及眶周并发症 视力障碍 眶内血肿或气肿 眼球运动障碍 泪道损伤 （3）鼻内并发症 术腔粘连闭塞 窦口闭锁 出血 全身并发症