个体化健康教育记录表(新).doc

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1、 个体化健康教育记录表 患者姓名性别男女年龄 （岁）职业婚姻状况已婚未婚离异丧偶文化程度家庭住址联系电话开展形式1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它宣教方式1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它宣教场所1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊重点人群1.孕产妇 孕期指导 产后访视2.65岁及以上老年人3.0-6岁儿童4. 慢性病患者 高血压患者 糖尿病患者精神病患者及其家属结核病患者5. 其他症状体征及相关实验室依据1.(高血压)神经功能失调表现：无 头晕耳鸣 健忘 失眠 乏力 心悸

2、2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：无 多尿多饮 多食 形体消瘦肥胖3.器官受损害情况 无心 脑 肾脏 眼底改变神经和血管 4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_ 即时测血压_ mmHg 测血糖 _mmol/L治疗措施1. 非药物治疗：控制体重限盐摄入戒烟限酒 避免情绪波动 合理运动 自我管理 饮食疗法 宣传教育和自我监测血糖2. 药物治疗口服降压药_ _ 口服降糖药_ _ 注射胰岛素3. 对症处理措施_ _ _ _ 4. 中医药康复治疗主要健康问题及危险因素评估自身行为和生活方式因素 高脂饮食 高盐饮食 肥胖 饮食无规律 饮食结构不合理 长期吸烟 酗酒 生活无规律 睡眠不足 缺乏运动 _环境因素自然环境无 光污染 电污染 空气污染 噪声污染 拥挤式污染 封闭式污染 水污染社会环境 无 有 生物遗传因素无 有家族史疫水接触史 医疗卫生服务因素及其它因素无 有_健康指导倡导健康的生活方式合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。及时就医 自我管理 用药指导按时服药定期检查监测血糖按时接种 中医药保健服务指导注意生长发育未病先防，暨病防变防止跌倒，预防伤害保健养生指导患者签名医生签名 年 月 日 华容县新建卫生院