《危重患者病情观察》PPT课件.ppt

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1、危重患者病情观察危重患者病情观察临泉县人民医院临泉县人民医院n n危重患者危重患者病情严重、变化快，随时可能发病情严重、变化快，随时可能发生生命危险。生生命危险。n n病情观察是临床护理工作中的一项重要内病情观察是临床护理工作中的一项重要内容。护士及时发现病情的变化，通过分秒容。护士及时发现病情的变化，通过分秒必争的抢救和细致的生理心理护理，对患必争的抢救和细致的生理心理护理，对患者的预后、转归，起着至关重要的作用。者的预后、转归，起着至关重要的作用。病情观察的内容病情观察的内容n n 生命体征的观察生命体征的观察n n 意识状态的观察意识状态的观察n n 瞳孔的观察瞳孔的观察n n一般状况的

2、观察一般状况的观察n n 特殊检查和药物治疗的观察特殊检查和药物治疗的观察 二、二、急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 生命体征生命体征n n生生命

3、命体体征征是是机机体体内内在在活活动动的的一一种种客客观观反反映映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。n n正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压在在一一定定范范围围内内相相对对稳稳定定当当病病情情危危重重时时，体体温温、脉脉搏搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。呼吸、血压均可出现不同情况的变化。1 体体 温温（T）n n体温应观察体温应观察体温应观察体温应观察温度高低、热型温度高低、热型温度高低、热型温度高低、热型及其及其及其及其伴随症状。伴随症状。伴随症状。伴随症状。正常值为正常值为正常值为正常值为 36 36 36 36 37.537.537.537.

4、5；体温超过体温超过体温超过体温超过 37.537.537.537.5称为发热，称为发热，称为发热，称为发热，低于低于低于低于 35353535称为低体温。称为低体温。称为低体温。称为低体温。若体温低于若体温低于若体温低于若体温低于35353535或或或或突然升高达突然升高达突然升高达突然升高达40404040以上提示病情严重以上提示病情严重以上提示病情严重以上提示病情严重。2 心率心率 Pn n心率应观察心率应观察心率应观察心率应观察频率、节律频率、节律频率、节律频率、节律的改变。的改变。的改变。的改变。正常正常正常正常 60606060 100100100100次次次次/分、有力；分、有力

5、；分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。清晰有力，未闻及杂音。如心率小于如心率小于如心率小于如心率小于80%80%80%80%次次次次/min/min/min/min，常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。常见于颅内压增高、高钾、洋地黄中毒等。大于大于大于大于120%120%120%120%次次次次/min/min/min/min ，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。，

6、常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。，常见于发热、低钾、甲亢、休克、低氧血症等。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。最常见的心律失常是室性早搏和房颤。3 呼呼 吸吸 Rn n呼吸应观察呼吸的呼吸应观察呼吸的呼吸应观察呼吸的呼吸应观察呼吸的频率、节律、深度、血氧饱和频率、节律、深度、血氧饱和频率、节律、深度、血氧饱和频率、节律、深度、血氧饱和度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭度以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻、呼吸衰竭度以及有无呼吸困难、呼

7、吸道梗阻、呼吸衰竭等。等。等。等。正常正常正常正常 14 14 14 14 28282828次次次次/分、平稳；分、平稳；分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿未闻及干湿未闻及干湿未闻及干湿罗罗罗罗音。音。音。音。呼吸频率超过呼吸频率超过呼吸频率超过呼吸频率超过60606060次次次次/min/min/min/min或少于或少于或少于或少于8 8 8 8次次次次/min/min/min/min，都，都，都，都是病情严重的征象。是病情严重的征象。是病情严重的征象。是病情严重的征象。正常

8、呼吸与脉搏n n年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏n n新生儿 40-45 120-140 1：3n n-1岁 30-40 110-130 1：3-1：4n n-3岁 25-30 100-120 1：3-1：4 n n-7 岁 20-25 80-100 1：4n n-14岁 18-20 70-90 1：44 血血 压压 n n应注意观察血压的应注意观察血压的应注意观察血压的应注意观察血压的高低、脉压的大小、不同部位血压差异高低、脉压的大小、不同部位血压差异高低、脉压的大小、不同部位血压差异高低、脉压的大小、不同部位血压差异，还应特别注意血压还应特别注意血压还应特别注意血压还应特别注意血压变化的原因。

9、变化的原因。变化的原因。变化的原因。正常收缩压正常收缩压正常收缩压正常收缩压 100 100 100 100 mmHgmmHg 或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压或平均动脉压 70 70 70 70 mmHgmmHg （平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/31/31/3脉压差）脉压差）脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过而舒张压如果超过而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90

10、mmHg90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高则称之为高则称之为高血压。血压。血压。血压。5 5 神志神志C 正常神志清楚、正常神志清楚、对答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分；分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无为浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷）、中度昏迷（无应答反应无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。三种程度。6

11、 瞳孔瞳孔A 正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。一大一小为脑疝形成。7 尿尿 量量 u正常正常正常正常 30303030mlml/h h；如果小于；如果小于；如果小于；如果小于25252525mlml/h h称为称为称为称为尿少、尿少、尿少、尿少、小于小于小于小于5 5 5 5mlml/h h称为称为称为称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者尿闭，提示发生了脱水、休克或者尿闭，提示发生了脱水、休克

12、或者尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性急性急性急性肾功能衰竭。肾功能衰竭。肾功能衰竭。肾功能衰竭。n n婴儿婴儿 每日每日400-500ml400-500mln n幼儿幼儿 500-600ml500-600mln n学龄前学龄前 600-800ml600-800mln n学龄期学龄期800-1400ml800-1400mln n每日正常尿量（年龄每日正常尿量（年龄-1-1）x100=400mlx100=400mln n学龄期每日排尿量小于400ml/m2n n学龄前小于300ml/m2n n婴幼儿小于200ml/m2 无尿:每日尿量小于50ml/m2 多尿:大于3ml/(kg.h)或2400m

13、l/24h 14岁以上大于2.5L 小儿体表面积(m2):体重大于30kg:体重8 8 皮肤黏膜皮肤黏膜 S 皮肤皮肤皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血血血性或者阻塞性或者阻塞性或者阻塞性或者阻塞性性性性黄疸所致黄疸所致黄疸所致黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发皮肤黏膜广泛出血

14、说明凝血机能障碍，提示发皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了生了生了生了 DICDIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血凝血凝血）。）。）。）。意识状态意识状态 应注意观察应注意观察意识障碍的程度意识障碍的程度和意识障和意识障碍的碍的伴随症状及相关变化伴随症状及相关变化。若意识清醒的患者突然表现为兴奋若意识清醒的患者突然表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常识动作增加、语言表达能力减退或异常等应等应特别注意。特别注意。意识障碍程

15、度的分类意识障碍程度的分类 嗜睡嗜睡 意识模糊意识模糊 昏睡昏睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n嗜睡嗜睡 最轻度的意识障碍。病人处于最轻度的意识障碍。病人处于持持续睡眠状态续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，但能被言语或轻度刺激唤醒，能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应能正确、简单、缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n意识模糊意识模糊 较嗜睡深，表现为较嗜睡深，表现为思维和语思维和语言不连贯言不连贯，对时间、地点、人物的定向力，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍

16、，可有错觉、幻觉、完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。躁动不安、谵妄或精神错乱。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n昏睡昏睡 病人处于病人处于熟睡状态，不易唤醒熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又熟睡。激后又熟睡。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n浅昏迷浅昏迷 意识大部分丧失，意识大部分丧失，无自主运动，无自主运动，对声对声、光刺激无反应光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反表

17、情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显变化。压无明显变化。意识障碍程度的分类意识障碍程度的分类n n深昏迷深昏迷 意识完全丧失，对各种刺激均意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，无反应。全身肌肉松弛，深浅反射均消失，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁。瞳瞳 孔孔 n n瞳瞳孔孔变变化化是是许许多多颅颅内内疾疾病病、药药物物中中毒等病情变化的一个重要指征。毒等病情变化的一个重要指征。n n

18、应应观观察察瞳瞳孔孔的的大大小小、形形状状、对对光光反反应与对称性。应与对称性。如何观察瞳孔？如何观察瞳孔？观察瞳孔时，可用观察瞳孔时，可用观察瞳孔时，可用观察瞳孔时，可用拇指和食指分开上下眼睑，拇指和食指分开上下眼睑，拇指和食指分开上下眼睑，拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球露出眼球露出眼球露出眼球，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是，仔细观察瞳孔的大小、形状、两侧是否对称，然后用否对称，然后用否对称，然后用否对称，然后用手电筒手电筒手电筒手电筒来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺激的来检查瞳孔对光线刺

19、激的反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照反应。正常人的瞳孔反应灵敏，当手电筒光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速射时，双侧瞳孔立即缩小，光源移开后瞳孔迅速恢复原状恢复原状恢复原状恢复原状 。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义 两侧瞳孔散大两侧瞳孔散大：可见于颅脑外伤、颅内：可见于颅脑外伤、颅内压增高、药物影响压增高、药物影响(阿托品等药品作用、中阿托品等药品作用、中毒毒)、濒死状态。、濒死状态。两侧瞳孔缩小两侧瞳孔缩

20、小：可见于中毒：可见于中毒(有机磷农有机磷农药、镇静安眠药等药、镇静安眠药等)与药物反应与药物反应(毛果云香碱、毛果云香碱、吗啡等吗啡等)。瞳孔变化的意义瞳孔变化的意义n n 两侧瞳孔不等大两侧瞳孔不等大：常提示有：常提示有：常提示有：常提示有颅内病变颅内病变颅内病变颅内病变，如脑外，如脑外，如脑外，如脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。伤、脑肿瘤、脑疝等。伤、脑肿瘤、脑疝等。伤、脑肿瘤、脑疝等。n n对光反射迟钝或消失对光反射迟钝或消失：常见于：常见于：常见于：常见于昏迷昏迷昏迷昏迷患者。患者。患者。患者。n n 瞳孔散大、固定、对光反射消失瞳孔散大、固定、对光反射消失：如果同时：如果同时：如果同时：如

21、果同时 伴有心跳伴有心跳伴有心跳伴有心跳、呼吸停止，则表明患者已经呼吸停止，则表明患者已经呼吸停止，则表明患者已经呼吸停止，则表明患者已经死亡死亡死亡死亡。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷评分法（格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Glasgow）是医学）是医学上评估病人上评估病人昏迷程度昏迷程度的方法，是由英国格的方法，是由英国格拉斯哥大学的两位神经外科教授在拉斯哥大学的两位神经外科教授在19741974年年发明的测评昏迷病人的方法。发明的测评昏迷病人的方法。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法 格拉斯哥昏迷指数的评估有格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼睁眼、语言语言和和肢肢体运

22、动反应体运动反应三个方面，三个方面的分数相加三个方面，三个方面的分数相加即为昏迷指数。即为昏迷指数。格拉斯哥（格拉斯哥（Glasgow Glasgow）计分）计分睁眼反应睁眼反应睁眼反应睁眼反应计分计分言语反应言语反应言语反应言语反应计分计分运动反应运动反应运动反应运动反应计分计分自动睁眼自动睁眼自动睁眼自动睁眼4 4回答正确回答正确回答正确回答正确5 5遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动遵嘱活动6 6呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼呼唤睁眼3 3回答错误回答错误回答错误回答错误4 4刺痛定位刺痛定位刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼刺痛睁眼2 2语无伦次语无伦次语无伦次语无伦次3 3躲避刺痛躲避刺

23、痛躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睁眼不能睁眼不能睁眼不能睁眼1 1只能发声只能发声只能发声只能发声2 2刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲刺痛屈曲3 3不能发声不能发声不能发声不能发声1 1刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸刺痛过伸2 2不能活动不能活动不能活动不能活动1 1意义意义量表最高分是量表最高分是量表最高分是量表最高分是1515分，最低分是分，最低分是分，最低分是分，最低分是3 3分，分数越高，分，分数越高，分，分数越高，分，分数越高，意识状态越好。低于意识状态越好。低于意识状态越好。低于意识状态越好。低于3 3分者为深昏迷。分者为深昏迷。分者为深昏迷。分者为深昏迷。GCSGCS评分为评分为评分为评分为3-

24、3-6 6分说明患者预后差。分说明患者预后差。分说明患者预后差。分说明患者预后差。一般状况的观察一般状况的观察n n皮肤与黏膜皮肤与黏膜：颜色、温度、湿度、弹：颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿等性及有无出血、水肿等n n皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤苍白、四肢湿冷提示休克n n皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧n n皮肤黏膜广泛出血提示发生了皮肤黏膜广泛出血提示发生了DICDIC常见临床表现常见临床表现烦躁不安烦躁不安n n病情变化前的表现之一 休克、脑疝、大出血前、昏迷前休克、脑疝、大出血前、昏迷前 实际上不少患者的烦躁就是死亡前的实际上不少患者的烦躁就是死亡前的挣扎挣扎切忌轻易错过切忌轻易错过切忌轻易错过切忌轻易错过