妇幼分子遗传医学检验项目(共5页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上妇幼分子遗传医学检验项目参与申请书中国疾病预防控制中心妇幼保健中心：为将分子遗传医学检验技术应用于妇幼保健工作中，促进保健与临床相结合，科研与应用相结合，我单位申请开展妇幼中心组织实施的妇幼分子遗传医学检验项目。特此申请，望予以审核批准。 申请单位（盖章）： 单位代表（签字）： 2010年 月 日附件一：妇幼分子遗传医学检验项目参与单位简要信息一、单位信息1. 基本信息医疗机构名称： （加盖公章）第二名称： 医疗机构代码：执业许可证有效期：自 年 月 日 至 年 月 日医疗机构地址： 邮 编： 2. 行政信息主管单位名称： 行政区划： 3. 单位性质等 级： 级 等所

2、有制形式：全民 集体 私营 中外合资 其他性 质：非营利性 营利性 隶属关系：中央属 省/自治区/直辖市属市（地区/盟）属 县(区/旗)属部队属 工矿类 别：妇幼保健院 综合医院 中医医院中西医结合医院 专科医院 社区门诊疗养院 临床检验中心 康复医院急救中心 其他诊疗机构 4. 其他说明二、人员信息1. 法定代表人信息姓名： 性别： 职务： 职称： 2. 项目负责人信息姓名： 性别： 专业： 职务： 职称： 电话： 传真： 3. 参与项目主要骨干信息（3个）姓名： 职称： 职务： 电话： 姓名： 职称： 职务： 电话： 姓名： 职称： 职务： 电话： 三、基本设施与技术力量1. 单位设施占地

3、面积： 建筑面积： 注册资金： 固定资金： 流动资金： 核定床位数： 实际开放床位数： 观察床位数： 2. 业务能力年门诊量(人) 年出院病人数(人) 病床使用率() 年新生儿出生人数(人) 3. 技术力量医院人员总数 人 卫生技术人员 人 副高职及以上 人4. 科室情况内科 外科 妇科 产科 儿科 中医科 全科医疗社区医疗保健 康复 五官科 皮肤 其它 5. 特色科室备注： 联系人： 电话： e-mail： 附件二:妇幼分子遗传医学检验项目目录科室遗传检验项目 （按单项选择）按科室选择妇/产科 围产期遗传检测与风险评估 孕前/围产期营养需求遗传检测与风险评估 女性骨质疏松症遗传检测与风险评估

4、 药物性耳聋遗传检测与风险评估（孕母） 体重管理遗传检测与风险评估 习惯性流产遗传检测与风险评估 乳腺癌遗传检测与风险评估 宫颈癌遗传检测与风险评估 卵巢癌遗传检测与风险评估 子宫癌遗传检测与风险评估 叶酸利用能力遗传检测与风险评估 妊娠高血压遗传检测与风险评估全选共计十二项儿科 药物性耳聋遗传检测与风险评估（儿童） 儿童过敏性哮喘遗传检测与风险评估 儿童/青春期肥胖遗传检测与风险评估 儿童铅中毒遗传检测与风险评估 儿童钙需求遗传检测与风险评估全选共计五项其它 胰岛素抵抗遗传检测与风险评估 抗氧化能力遗传检测与风险评估 心血管疾病遗传检测与风险评估 胆固醇代谢异常遗传检测与风险评估 老年性痴呆遗传检测与风险评估 基因损伤修复能力遗传检测与风险评估 毒物代谢能力遗传检测与风险评估 硝酸甘油用药指导的基因检测全选共计八项专心-专注-专业