《卫生部新表格》word版.doc

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1、表1卫生部抗菌药物临床应用监测网成员单位情况调查表*（年报表） 省（自治区、直辖市） 医院名称： 医院等级：三级 二级 一级 医院类别：综合 专科医院代码： 1医院性质公立 军队 民营2医保定点是 否3（1）实际开放床位数（2）本年度平均床位使用率 张 4药事管理与药物治疗学委员会（PATC）建 立负责人职务 未建立委员会人数 人5医院感染管理部门建 立 未建立负责人职务/职称 6（1）抗菌药物管理组（2）管理组成员包括：建 立 未建立负责人职务/职称 医务管理人员 名医院感染管理人员 名 临床感染性疾病医师 名微生物专业人员 名 抗感染专业临床药师 名 临床护师 名7抗菌药物临床应用指导原则

2、实施办法制 定 未制定8抗菌药物应用分级管理实 行 未实行9微生物检测与药敏试验有 没有10（1）本院细菌耐药情况通报（2）通报时间有 没有一月 三月 半年 一年 11（1）抗菌药物TDM监测（2）具体监测品种有 没有1、 2、 3、 4、 5、 6、 12在医院基本药品目录中（按药品通用名统计）抗菌药物品种；抗菌药物品规数 * 此表仅在每年12月份的数据报表中填报填表日期： 年 月 日填 表 人： 表2年度抗菌药品消耗金额调查表（年报表）医院 数据上报日期： 年 月一、年医院总收入（金额） 万元不含政府拨款二、政府拨款（金额） 万元三、年药品总收入（金额） 万元四、药品占医院总收入比例 五、

3、药品进销差价收入（金额） 万元六、药品进销差价收入占医院总收入比例 七、西药全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元八、抗菌药物全年使用金额（零售价） 万元其中：门诊药房 万元 住院药房 万元九、抗菌药物占药品总收入比例 说明： 1、此表内容为全年数据，仅在每年12月份的数据报表中填报。2、此表中的抗菌药物不包括含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。3、表中所指“使用金额”均按药品的零售价计算4、表中所有统计金额均以“万元”为单位。5、门诊药房包括所有门诊药房和急诊药房。6、西药（不包括中成药）全年使用金额门诊药房金额住院药房金额7、抗菌药全

4、年使用金额门诊药房抗菌药物使用金额住院药房抗菌药物使用金额填表人：5表3 1非手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日非手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 用药后体温（t）： （

5、MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 临床微生物检查病原学检测：1.未做2.做（MM/DD）；标本： (未检出/检出- 菌)药敏试验：1.未做2.做（MM/DD）：(相符/不相符) 5影像学诊断21.X线CT 磁共振 2.部位：3.结论： 6临床症状2与感染有关的主要症状：7用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ） 8用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分） mm/dd

6、 hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 9费用（元）住院总费用：元；住院药品总费用：元；住院抗菌药物总费用： 元10治疗结果治愈好转无效有3 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药411用药合理性评价5本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药12中心或分网适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药13备注14说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2只填写与感染有关的影像学诊断和主要临床症状；3继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 4“用药合

7、理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做； 5.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。 填表人_表3 2手术病人抗菌药物使用情况调查表（月报表） 医院 抽样时间：20 年 月 日至20 年 月 日 手术病人出院人数： 病人所属科室： 病历号： 序号： 1基本情况性别 男/女 年龄1 体重 Kg 入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日2诊断1、2、3、4、 5、 6、3过 敏 史无有（抗菌药品通用名： ）4实验室检查用药前体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（M

8、M/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 用药后体温（t）： （MM/DD） 白细胞计数（WBC）：（MM/DD） 中性粒细胞（NEUT%）：（MM/DD） 谷丙转氨酶（ALT）:（MM/DD） 肌酐（Cr）:（MM/DD） 临床微生物检查病原学检测：1. 未做2.做（MM/DD）：标本- (未检出/检出- 菌)药敏试验：1. 未做2.做（MM/DD）： (相符/不相符) 5用药目的1未用药2.预防（）3.治疗（）（感染诊断 ）6手术情况手术名称 切口类别：/ 手术开始时间： 月 日 时 分 手术结束时间： 月 日 时 分术前初次预防用药时间：1.2h；2.切皮前0.5-2h ；3.0.5hr

9、；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr；术中给药情况：1.已追加；2.未追加7用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）（治疗在上划P预防在上划P）药品通用名单次剂量给药频次途径总用量起止时间（月日 时分）mm/dd hh/mm溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂溶剂累计使用抗菌药 种 天 8费用（元）住院总费用：元；住院药品总费用：元；住院抗菌药物总费用： 元9治疗结果治愈好转无效有2 / 无继发（医院）感染有无使用抗真菌药310用药合理性评价4本院适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更

10、换药品联合用药围手术期用药时间：术前术中术后11中心或分网适应证（如无适应证，不再评价余下各项）药物选择单次剂量每日给药次数溶剂用药途径用药疗程 更换药品联合用药围手术期用药时间：术前术中术后12备 注13说明1年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3“用药合理性评价项”只在6、12月份做，其它月份不做；4.合理划，不合理划。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中。 填表人_表33（1）_医院非手术用药合理性评价意见（纸质）表抽样时间_评价项目合理不合理评价内容本院评价中心或分网评价评价内容本院评价中心或分网评价适 应 证1.有治疗细菌感染的

11、临床诊断1.无治疗细菌感染的临床诊断2.有预防用药指征2.无预防用药指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35无指征用药4单次剂量单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品说明书溶剂1.选择正确1.溶剂选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当用药疗程疗程恰当1.疗程过长2.疗程过短联合用药1.有多种致病菌混合感染指征1.无指征2.有协同增加疗效2.无协同3.降低各自毒性3.增加毒性4.品种多（同时使用多于3种）更换药物有更换药物的依据1.无更换

12、药物的依据2.频繁换药填写说明：一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明：1.表中原则是抗菌药物临床应用指导原则的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发200938号）；3“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。表33（2）_医院手术病历用药合理性评价意见（纸质

13、）表抽样时间_评价项目合理不合理评价内容本院评价中心或分网评价评价内容本院评价中心或分网评价适 应 证1.类切口手术范围大、时间长无预防用药指证2.类切口手术涉及重要器官3.类切口手术有异物植入4.类切口手术年龄70岁5.类切口手术糖尿病控制不佳6.类切口手术恶性肿瘤放、化疗中7.类切口手术免疫缺陷或营养不良8.类切口手术有指征9.类切口手术有指征药物选择用药选择符合原则1及相关管理规定21.选择药物超出原则1及相关管理规定22.超抗菌谱用药3.药物选择起点高4.未注意特殊人群用药特点35.无指证用药4单次剂量1.单次剂量正确1.单次剂量过大2.单次剂量过小每日给药频次符合药品说明书不符合药品

14、说明书溶剂1.选择正确1.选择错误2.用量正确2.用量错误给药途径正确不当术前用药时间1.在切皮前0.52hr之内给药1.在切皮前2hr给药2.污染手术治疗用药，术前272hr给药2.术前未给药、切皮后或术后给药3.眼科手术24hr内滴眼3.切皮前0.5给药4.产科剖宫产夹住脐带后给药4.剖宫产未在夹住脐带后给药评价项目合理不合理评价内容本院评价中心或分网评价评价内容本院评价中心或分网评价术前用药时间5.需肠道准备者术前24hr内给药5.眼科手术滴眼药2hr6.污染手术术前治疗72hr7.术前肠道准备给药时间超过规定时间术中用药1.无须追加1.违规追加2.手术时间3hr已追加2.手术时间3hr

15、未追加3.失血1500ml已追加3.失血1500ml未追加术后用药用药时间符合原则或临床情况用药时间长，不符合原则或临床情况联合用药1.有多病菌混合感染指征1.无指征2.联用有协同增加疗效2.无协同3.联用降低各自毒性3.增加毒性4. 多品种（同时使用3种以上）更换药物有更换药物的依据1.无更换药物的依据2.术前术后更换药物无依据3频繁换药填写说明：一、在进行病历用药合理性评价时，请选择恰当的条款，可以单选也可以复选，并将病历序号填写在相应条款后的空格中。二、应尽量将评价意见归纳在表中所列的条款中，如果确实无法归纳的，可填写在相应栏目的空白处。三、表中相关注脚说明：1.表中原则是抗菌药物临床应

16、用指导原则的简称；2.“相关管理规定”指卫生部2009年3月颁发的“卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发200938号）；3“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等。4.“无指征用药”指如无厌氧菌感染指征时，选用抗厌氧菌药物等。表4门诊处方用药情况调查表（样式）（月报表） 医院 日期：年 月 日1 当日门诊成人2普通处方总量： 张 序号年龄诊断药品品种数使用基本药物目录品种数注射剂3有/无抗菌药处方使用情况4处方金额（元）通用名 规格 数量 金额（元）用法用量5用药途径61299100合计注： 1每月16日（遇节假或公休日时提前至节假或公休日的前一个工

17、作日）门诊成人普通（除急诊、高干、传染、儿科、中药）处方中，随机抽样100张处方，设定为每病历一张处方。2成人是指：年龄16岁3.下列药品或制剂不列入注射剂使用统计范围：疫苗；各种溶剂；局麻用制剂；封闭用制剂；结膜下或球后注射用药品等，。4本表统计的抗菌药物，不包括皮肤科和五官科抗感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它抗菌药物的复方止泻药剂及含植物成分的抗菌药、抗结核病药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药5每日用药次数及每次用药剂量。 6口服； 肌肉注射； 静脉注射； 其他。填表人： 9表5 季度住院病人抗菌药物使用情况调查表（季报表）（样式） 医院 收治患者人天数 上报数据日期： 年 月 类别药

18、品通用名剂型规格单位数量总费用(元)青霉素类： （例）青霉素G钠注射剂800000IU支4028青霉素类复方制剂：青霉素类酶抑制剂：一代头孢菌素：二代头孢菌素：三代头孢菌素：四代头孢菌素：头孢菌素酶抑制剂：碳青霉烯类：其它内酰胺类：氨基苷类:四环素类：大环内酯类：糖肽类：磺胺类：喹诺酮类：硝咪唑类：林可胺类：磷霉素类：酰胺醇类：其它内酰胺酶抑制剂：其它抗菌药：说明：1、本表只统计住院病人季度抗菌药物的使用情况，不包括外用制剂及出院带药和门诊病人用药。2、表格填写格式参照表第一行的示例，不填分类名称，只填写抗菌药物名称、数量和金额；抗菌药物名称必须填写通用名。 3、医院收治患者人天数（医院季度出

19、院患者总人数同期平均住院天数）由医院统计部门提供。4、单位：指最小包装单位，如片、支、粒；5、数量：指以最小包装单位计算的数量；6、规格：指最小包装单位的规格，如0.5g即0.5g/片（支）；口服制剂中规格相同的同一通用名的药品可算作一种药品统计。填表指南之一（非）手术病人抗菌药物使用情况调查表（一）表头部分1、医院：为抽样单位的正式名称。请不要用缩写或符号。2、抽样时间：指按照方案规定的抽取病历的时间范围。3、出院人数：指抽取病历时间范围内该组病人出院人数（即抽取15份病历的底数；非手术组与手术组人数应分别统计）。4、病人所属科室：指该患者具体所属科室。由于各医院分科不同，为便于数据的统计分

20、析，中心将科室做了适当的归类，在录入数据时以软件系统给出的科室为准，具体科室归类选择请参考附件的“科室归类表”。手工纸质报表的“病人所属科室”应为各医院的实际科室。5、病历号：为原始病历的编号。当一份病历因病情、用药情况或手术次数原因，按要求需要填写数张表时，依其时间顺序，分别在其原病历号后加“”及顺序号，如：某病历号为257634的病历，需要填写两张“手术病人抗菌药物使用情况调查表”时，其病历号分别填写为“257634-1”和“257634-2”；依此类推，但抽样病历数仍计为1个病历。6、序号：为“调查表”的顺序号，是唯一的，同一个抽样时间段的同组内的序号，不能重复；同时同一病历号的同一“调

21、查表”其纸质报表与录入程序中电子表格的序号必须保持一致，并以程序中电子表格的序号为准。（二）表格部分1、基本情况：（1）性别：在相应的性别项上划“”；（2）年龄：应按实际年龄填写，年龄的单位分别是：岁、月、周和天。如：年龄为35岁即填为35岁；2个月即填为2月；10天即填为10天；（3）体重：为病人的实际体重，以kg为计量单位；婴幼儿、老年人及特殊危重病人尤其要准确填写其体重；若病人入院后无法称得体重，则应说明原因（平车推入、卧床等）；（4）入（出）院时间：为病人实际入（出）院时间，其中出院时间应该是在抽样时间范围内。2、诊断：指本次住院的最后诊断（与细菌、真菌感染有关的诊断以及一些慢性基础疾

22、病应重点填写）。3、过敏史：主要指既往（本次住院前）对抗菌药物或抗真菌药物曾发生过过敏反应；若有请在表中“有”上划“”，同时写出过敏药品的通用名；若无过敏史，则在“无”上划“”。4、实验室检查：是使用抗菌药物前后的一些主要与用药相关的实验室检查指标，分为用药前和用药后两部分。（1）指标检测日期：每项指标后面的（/）为检查日期，其填写格式为：（MM/DD），如：12月2日填写为（12/2）；（2）用药后体温：是指病人用药后体温基本平稳正常后那一天的实测体温。（3）临床微生物检查：指临床微生物检查的情况。a.如果病人未做床微生物检查在“未做”项划“”，其后各项均不再选择填写；b.如果病人做了床微生

23、物检查则在“做”项划“”，并填写相应的检测日期；同时填写检测标本的种类，主要是指血、尿、粪便、痰、胸腹水、脑脊液、组织液、胆汁、咽/耳拭子、分泌物等以用于检测床微生物的标本。c.如果标本检测后，未检出细菌，则在“未检出”项划“”，其后各项不再填写；d.如果检测出细菌，则在“检出”项划“”，并写出检出的细菌名称。（4）药敏试验：指检出或培养出细菌后做药敏试验的情况。如果病原学检测中未检出病原菌，则不填写此项。a.如果未做药敏试验，则在“未做”项划“”，其后各项不选填；b.如果做了药敏试验，则在“做”项划“”，并根据药敏试验结果即敏感药物与经验用药物是否一致的结果，选择适当的选项，如果一致则在“相

24、符”项划“”；如果不一致则在“不相符”项划“”。（5）如果病人只有预防用药而无治疗用药时，可不填写病原学检测与药敏试验的各项。5、影像学诊断（手术组病人无此项调查内容）：是指与感染有关（主要是指呼吸系统的感染）的X线胸片及CT、磁共振相关的影像学诊断。结论项应简捷明了。6、临床症状（手术组病人无此项调查内容）：是指与感染有关的临床主要症状；如：咳嗽、有黄脓痰或双侧肺有湿罗音等。7、用药目的：指本次使用抗菌药物的临床目的。有“未用药”、“预防”和“治疗”三个选项，只选其一，在所选项上划“”；如果选择的是“治疗”项时，同时须在后面的（）中填写与感染相关的诊断。8、手术情况（非手术组病人病历无此项调

25、查）：（1）手术名称：为本次住院所做手术名称。（2）（手术）切口类别：请在所选项上划“”。其中：指类切口，即清洁切口。为非感染性手术，手术中未进入炎症区，也未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道尿道，以及闭合性创伤手术。：指类切口，即清洁污染切口。是在控制条件下手术进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆囊、胃肠道、阴道、口咽部手术等。：指类切口，即污染切口。此类手术包括a.新鲜开放性创伤；b.手术进入急性炎症但未化脓区域；c.胃肠道内容有明显溢出污染；d.在炎症部位附近开刀；e.原有创伤、坏死组织；f.内脏穿孔；g.附近有感染组织；h.术中无菌技术有明显缺陷（如开胸后心

26、脏按压）者。（3）手术起止时间：a.手术开始时间：即完成麻醉，开始进行外科手术的时间，写明月、日、时、分。b.手术结束时间：手术完成的具体时间，写明月、日、时、分。（4）预防用药给药时机： 1.2h；2.切皮前0.5-2h ；3.0.5hr；4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼24hr；8. 眼科滴眼24hr。只可选其一，在所选项上划“”。（5）术中用药：有两个选项，即术中“已追加”和“未追加”，只选其一，在所选项上划“”。9、用药情况：药品通用名前的“用药目的”项选择应与前面“用药目的”的选择相一致，但如果确实因病人病情原因，需选择2种用药目的时，应依据用

27、药目的将此份病历分成2张“调查表”填写；（1）药品名称：此项必须用药品通用名填写，禁止使用商品名；如果为预防用药请在药品通用名前的“”上划“”；若为治疗用药则在“”上划“”；（2）单次剂量：指单次给药的剂量，以“g”、“mg”、“iu”、“MU”为单位；（3）给药频次：指每日给药次数；包括即刻给药、术前给药、术中给药、1/日、2/日、3/日、4/日等；（4）给药途径：指包括静脉滴注、静脉推注、肌肉注射、皮下注射、口服、滴眼等的给药方式；（5）总用量：指在给药起止时间内所用药物的总量，即单次剂量给药频次用药天数；（6）用药起止时间：指开始执行用药医嘱的起始时间和停止执行用药医嘱的时间，必须按要求

28、精确到时、分。（7）溶剂：请使用中文通用名，不得使用缩写或英文缩写；如果所用抗菌药物是注射液时，可不用填写此栏。溶剂除填写名称外，只填写单次用量，不填写总用量，其使用的起止时间应与其所溶药物的使用起止时间一致。（8）累计使用抗菌药物品种及天数：分别指病人在此次住院期间先后使用抗菌药物的品种数和开始用药至用药结束的天数。其中同一通用名不同剂型或用法按一个品种计；出院带药均不计入品种数和使用天数。10、费用：（1）住院总费用：指本次住院的全部费用。（2）住院药品总费用：指本次住院所用药品（包括所有中西药物）的全部费用。（3）住院抗菌药物总费用：指本次住院所用抗菌药物的全部费用（不含出院带药）。11

29、、治疗结果： 手术病人或选择“预防”用药的非手术病人仅在“继发（医院）感染”项进行选择“有”或“无”，其它项目不选填（1）治愈：指使用抗菌药物后感染的临床症状、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后转阴。（2）好转：指使用抗菌药物后感染症状基本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。（3）无效：指使用抗菌药物后感染症状未改善或加重、或在原有感染基础上诱发新的感染，且各项实验室检验指标、病原菌检测经反复检查后未改善或转阴。（4）继发（医院）感染：指本次住院期间使用抗菌药物后仍发生了新的感染。（5）使用抗真菌药物：指在本次住院期间是否使用了抗真菌药物（不含

30、除眼用制剂以外的外用抗真菌药物制剂）12、用药合理性评价：是指根据病人病历内容（病情），依据抗菌药物临床应用指导原则及相关管理规定和治疗指南，对病人使用抗菌药物的合理性进行综合评价；分本院专家评价和中心（分网）专家评价两部分，其中各成员单位只完成本院专家评价部分。此部分只在每年6月和12月的病历中进行。评价结果以选择的形式标记在相应的选项上，如划“”为有适应证或合理；划“”为无适应证或不合理；（1）适应证：是指病人是否具有需使用抗菌药物的临床症状，即适应证；如果该项评价为“无适应证”，标记为“”，则其后各项不再进行评价；只有评价为“有适应证”时，即标记为“”，才继续评价以后各项；（2）药物选择

31、：是根据病人的临床症状和实验室检查指标，依据用药原则及相关管理规定，评价所选抗菌药物是否合理。无论该项选择“合理”或“不合理”时，都要继续评价以后各项；（3）单次剂量：是指单次给药的最大剂量；原则上应以药品说明书为准；（4）用药频次：是指单位时间内给药次数；原则上应以药品说明书为准；（5）溶剂：指用于溶解或稀释溶质即被溶药物的物质（药物制剂），应填写药物制剂的名称；（6）用药途径：指执行用药医嘱中的给药途径，主要有：静脉注射、肌肉注射、皮下注射、口服、外用及滴眼（鼻、耳）等；（7）治疗用药疗程：是指治疗或预防使用抗菌药物的用药时间。（8）更换药品：是指依次顺序使用2种以上抗菌药物，即以后种药品

32、替换前种药品；（9）联合用药：是指同时使用2种以上抗菌药物用于治疗或预防。如果该项评价为不合理即标记为“”，则要继续评价选择下面的各项：13、备注：该病历需要向“监测中心专家组”说明的问题，如，病情变化得详细情况、更换药品的具体理由等等，可写在备注栏内。（三）其它事项1、其他说明：患者住院期间若前后分住两个科室以上，或分别在不同时间段做两个以上手术时，应分别填写2张以上表格，并分别进行合理性评价。2、无论一份病历因病情、用药目的及手术不同，需要填写2份以上病历“调查表”时，其抽样病历数仍计一份病历；即在某个抽样时间段内，某组病人病历数必须是15份。填表指南之二（非）手术组病人用药合理性意见（纸

33、质）表、主要注意事项：此表是用于记录表3-1和表3-2中用药合理性评价内容的具体意见，以标注病历序号的方式进行填写，即将符合相关条款的病历序号依序写入相应条款后“本院评价”的空格内。此表应分组按上报月份填写，切勿将手术组和非手术组、或2个上报月份的内容同时记录在一张表内，并尽量不要占用“中心评价”的空格。表的格式请勿随意更改。、医院：为抽样单位的正式名称。请不要用缩写或符号。、抽样时间：指病历抽样的时间。如： 2011年12月。、表格部分：表格分“合理”和“不合理”两大部分，表格左半边为记录合理意见，右半边为记录不合理意见。每部分都有2列空格，一列为“本院评价”，另一列为“中心或分网评价”；各

34、成员单位（医院），只填“本院评价”项。表中各项可单选，也可多选。评价时，尽可能地选择表中的项目，如果确实无法归纳选择表中已列项目时，可在表中预留的相关款项空白处，用中文写明相关的评价意见。、表中的注释：表中的原则是指抗菌药物临床应用指导原则。表中的相关管理规定系指卫生部2009年3月颁发的“卫生办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知”（卫办医政发200938号）文件等。“药物选择”项中“不合理”部分的第5条“无指证用药”是指无厌氧菌感染时，选择使用了相关的抗菌药物；如：无厌氧菌感染时，选用了抗厌氧菌的药物。“联合用药”项中“不合理”部分的第2条“联用产生拮抗降低疗效”是指除临床治疗指南推荐的相关联合用药以外的联合用药情况；如：-内酰胺类药物与大环内酯类药物中的红霉素联用治疗间质性肺炎，理论上两者有拮抗作用，但经过国内外临床实践和循证医学研究，证实了其联用治疗间质性肺炎。“特殊人群”指老年人、婴幼儿、肝肾功能差的患者、孕妇等；、当用药合理性评价选择“适应证”为“不合理”时，其余各项将不再进行评价。、当用药合理性评价选择“药物选择”为“不合理”时，仍需对其余各项进行评价。、表中各项评价内容与录入程序中的各项评价的子项目是对应，在进行用药评价时，应该使两表中的选项一致。