自然人股东董事监事高级管理人员调查表(共6页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上自然人股东（持股5%以上）、董事、监事、高级管理人员情况调查表因绍兴漓铁隧道有限公司（以下简称“漓铁隧道”）申请在全国中小企业股份转让系统挂牌（“本次挂牌”）需要，鉴于您（姓名） 是自然人股东（持股5%以上） 董事 监事 高管湖南纲维律师事务所现特向您核查以下情况，请您如实填写本情况表并提供有关资料。如您提供的资料为副本或复印件的，须在副本或复印件上注明“该副本与正本一致”或“该复印件与原件一致”的字样并请您签名确认，并对原件扫描或拍照一并提交。1、请您填写以下基本信息，并提供您现行有效的身份证件（包括居民身份证、护照等）。姓名曾用名性别出生日期国籍民族公民身份号码身

2、份证上登记住址现住址长期境外居留权联系电话及邮箱教育经历（从最高学历开始）起止时间学校名称所学专业学位学历工作简历任职期间工作单位职务关系密切的近亲属基本信息包括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满18 周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母，如果去世，请填写基本信息，备注已去世。称谓姓名公民身份号码工作单位职务婚否是否持有漓铁隧道股权2、您取得漓铁隧道股权的资金来源情况（请在括号内打“”表示，下同）： （1）均来源于自有资金（ ） （2）均来源于借款（ ） 借款金额： 借款人姓名/名称： 是否已返还：是（ ） 否（ ） （3）来源于自有资金及向其他人借款（ ） 其中：自

3、有资金额： 借款金额： 借款人姓名/名称： 是否已返还：是（ ） 否（ ）（4） 请被调查人就自己的收入来源情况作出说明，以上资金来源方式如存在借款的，请提供借款合同、借据、收款凭证、还款凭证等资料。3、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在权属纠纷或潜在纠纷？是（ ） 否（ ）若是，请说明有关股权权属纠纷或潜在纠纷的具体情况，并提供相关资料。4、目前，您直接或间接持有的漓铁隧道的股权是否存在质押、抵押、担保、冻结或其他权利限制等情形？是（ ） 否（ ）若是，请说明具体情况，并提供股权质押合同及其担保的主债务合同、股权质押登记证明及其他相关材料。5、您目前直接或间接持有的漓铁隧道的股权

4、是否为自有股权？是（ ） 否（ ）若否，请说明具体情况（包括但不限于：受何人委托、以何种方式代他人持有漓铁隧道的股权，委托、信托持股期限，有无办理委托、信托持股登记手续等），并提供委托人的身份证件或营业执照、委托持股合同、信托合同及其他相关材料。6、您是否存在以委托持股、信托或其他方式通过他人直接或间接持有漓铁隧道的股权的情形？是（ ） 否（ ）若是，请说明具体情况，并提供委托持股合同、信托合同及其他相关材料。7、目前，您是否投资控股、参股除漓铁隧道以外的其他企业或者经济组织？是（ ） 否（ ）若是，请您如实填写下表：您投资控股、参股的企业或经济组织名称该单位经营范围（或主营业务、主营产品）您

5、的持股比例注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。8、目前，与您关系密切的家庭成员（包括您的配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母）是否投资控股、参股漓铁隧道及其他企业或经济组织？是否在工作单位以外的其他企业或经济组织担任董事、高级管理人员？是（ ） 否（ ）若是，请您如实填写下表：家庭成员姓名与您的关系所投资或担任董事、高级管理人员的企业或经济组织名称该单位的主营业务该家庭成员的持股比例/担任

6、职务注：如以理财、短期投资为目的而在上海、深圳证券交易所或其他证券市场购买上市公司股票，持股数额不超过该上市公司股份总额的5%，并且不参与该上市公司经营管理活动的，则无需披露。9、您与漓铁隧道的其他直接或间接持股自然人股东、董事、监事、高级管理人员和核心技术人员之间，是否存在亲属关系（指配偶、父母、配偶的父母、兄弟姐妹、兄弟姐妹的配偶、年满18周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等亲属关系，下同）、关联关系、委托持股、信托持股或其他利益安排？是（ ） 否（ ）若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的具体情况为：姓名与您的关系持有漓铁隧道股份的股份数在漓铁隧道

7、担任的职务10、目前，您是否存在可以预见的或者尚未了结的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼）、仲裁或行政处罚案件？是（ ） 否（ ）若是，请说明具体情况（包括但不限于：受理案件的法院或仲裁机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、案件当事人和代理人、案由、诉讼或仲裁请求、可能出现的处理结果或已生效法律文书的主要内容、正在进行行政调查的政府机关名称、行政处罚案件情况等），并提供相关资料（包括但不限于起诉状、判决书、裁定书、裁决书、调解书、行政处罚决定等）。 11、您与漓铁隧道最近两年的前十大客户、供应商或其控股股东、实际控制人、董事、监事、高级管理人员，以及上述人员的近亲属是否存在亲属关系、关联关系、

8、委托持股、信托持股或其他利益安排？ 是（ ） 否（ ） 若是，则具体亲属关系、关联关系、委托持股、信托持股或利益安排的具体情况为： 12、您是否存在任职单位规定不得担任股东的情形？是（ ） 否（ ） 若是，则具体情况为：13、您是否具有完全民事行为能力？是（ ） 否（ ） 若否，则具体情况为：14、您是否存在中华人民共和国公司法、中华人民共和国公务员法、中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则、中共中央纪委教育监察部关于加强高等学校反腐倡廉建设的意见等法律、法规、规章及规范性文件规定不适宜担任股东的情形？是（ ） 否（ ） 若是，则具体情况为：本人郑重声明并承诺：本人填写的以上内容以及本人提供的全部资料均是真实、准确、完整的，不存在任何虚假记载、误导性陈述或者遗漏；本人提供的资料上的签字、印章均是真实的，不存在伪造或变造签字、印章的情形；本人提供的有关材料的副本或复印件与正本或原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。被调查人签名： 日期：专心-专注-专业