灭火器维修型式检验抽样申请表-灭火器维修型式检验.docx

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1、四川省灭火器维修 申 请 表企业名称： （章）填表日期： 年 月 日四川省公安消防总队印制说 明1.本申请表为灭火器维修企业进行维修资质申请，申请公安消防监督部门抽样送检时填写。2.本申请表报送省公安消防总队防火部技术处存档。 企业名称（曾用名）企业地址维修地址营业执照注册号注册资金企业网址传真电子邮箱邮政编码法人代表联系电话联系人联系电话申报类别 开展灭火器维修业务 增加灭火器维修项目 停止维修半年以上恢复维修 维修企业厂址变更 工艺或配件发生重大变化 监督不合格重新申报申请维修种类1、手提贮压式干粉灭火器 2、手提式二氧化碳灭火器3、手提式水基型灭火器4、手提式洁净气体灭火器5、推车贮压式

2、干粉灭火器6、推车式二氧化碳灭火器7、推车式水基型灭火器8、推车式洁净气体灭火器职工总数人技术人员人专业技术人员情况姓名性别出生年月学历培训时间消防培训证号企 业 基 本 情 况维修条件具备情况明细表维修厂房总面积m2零部件仓库面积m2成品仓库面积m2水压试验室面积m2灌装充压室面积m2气密试验区面积m2维修质量实施有效控制的条件管理制度及操作规程序号制度/操作规程名称状态实施时间是否上墙序号工艺文件/质量记录状态实施时间是否上墙序号原材料、零部件名称及型号供货单位质量情况维修产品主要原材料、零部件维修设备明细表序号名称规格型号及精度数量制造单位及出厂时间启用时间使用状况1拆卸、组装设备2清洗

3、设备3干粉灌装机4干燥箱/烘干机5氮气灌装机6报废处理设备7除锈装置8喷漆装置9添加剂混合灌装机10二氧化碳灌装机11灭火剂回收设备其他维修设备注：以上9、10、11项分别为含添加剂的水基型灭火器维修企业、二氧化碳灭火器维修企业、1211灭火器回收企业必备。检验设备明细表序号名称规格型号及精度数量制造单位及出厂时间启用时间使用状况1电子秤2水压试验机3气密试验箱4灭火器校表仪5秒表6卷尺7钢直尺8游标卡尺9螺纹规10备用压力表11残余变形测量装置12磅秤或电子秤其他检验设备灭火剂检验设备（委托检验合同）注：以上11、12项分别为二氧化碳灭火器维修企业、推车式灭火器维修企业必备。企业营业执照（复印件）