国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录.pdf

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1、1 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险 药品目录（2021 年） 一、凡 例 二、西药部分 三、中成药部分 四、协议期内谈判药品部分 五、中药饮片部分2 凡 例 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（简称药品目录）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受药品目录的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。 凡例是对药品目录中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是药品目录的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。 一、目录构成 （一）药品目录西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品部分和中药饮片部

2、分所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1273 个，中成药部分 1312 个（含民族药 93 个），协议期内谈判药品部分 275 个（含西药 213 个、中成药 62 个），共计 2860 个。 （二） 西药、 中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品 395 个，中成药甲类药品 246 个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。 （三）中药饮片部分除列出基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付的品种 892 个外，同时列出了不得纳3 入基金支付的饮片范围。 （四）药品目录包括限工伤保险基金准予支付费用的品种 6 个；限生育保险基

3、金准予支付费用的品种 4 个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。 二、编排与分类 （五） 药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受药品目录分类的限制。 （六）西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。 三、名称与剂型 （七）除在“备注”一栏标有“”的药品外，药品目录西药部分的药品名称采用中文通用名，未包括命名中的

4、盐基、酸根部分，剂型单列。中成药部分和协议期内谈判药品部分的药品名称采用中文通用名，剂型不单列。为使编排简洁，在甲乙分类、给药途径、备注相同的情况下，同一通用名称下的不同剂型并列，其先后次序无特别含义。 （八）西药剂型以中国药典“制剂通则”为基础进4 行合并归类处理，未归类的剂型以药品目录标注的为准。合并归类的剂型见下表： 合并归类的剂型 包含的具体剂型 口服常释剂型 普通片剂（片、素片、肠溶片、包衣片、薄膜衣片、糖衣片、浸膏片、分散片、划痕片）、硬胶囊、软胶囊（胶丸）、肠溶胶囊 缓释控释剂型 缓释片、缓释包衣片、控释片、缓释胶囊、控释胶囊 口服液体剂 口服溶液剂、口服混悬剂、干混悬剂、口服乳

5、剂、胶浆剂、口服液、乳液、乳剂、胶体溶液、合剂、酊剂、滴剂、混悬滴剂、糖浆剂（含干糖浆剂） 丸剂 丸剂、滴丸 颗粒剂 颗粒剂、肠溶颗粒剂 口服散剂 散剂、药粉、粉剂 外用散剂 散剂、粉剂、撒布剂、撒粉 软膏剂 软膏剂、乳膏剂、霜剂、糊剂、油膏剂 贴剂 贴剂、贴膏剂、膜剂、透皮贴剂 外用液体剂 外用溶液剂、洗剂、漱口剂、含漱液、胶浆剂、搽剂、酊剂、油剂 硬膏剂 硬膏剂、亲水硬膏剂 凝胶剂 乳胶剂、凝胶剂 涂剂 涂剂、涂膜剂、涂布剂 栓剂 栓剂、直肠栓、阴道栓 滴眼剂 滴眼剂、滴眼液 滴耳剂 滴耳剂、滴耳液 滴鼻剂 滴鼻剂、滴鼻液 吸入剂 气雾剂、粉雾剂、吸入剂、吸入粉雾剂、干粉吸入剂、粉吸入剂、

6、雾化溶液剂、吸入气雾剂、吸入（用）溶液、吸入（用）混悬液、（鼻用）喷雾剂、鼻吸入气雾剂、雾化吸入用混悬液、吸入（用）气雾剂、雾化液 注射剂 注射剂、注射液、注射用溶液剂、静脉滴注用注射液、注射用混悬液、注射用无菌粉末、静脉注射针剂、注射用乳剂、乳状注射液、粉针剂、针剂、无菌粉针、冻干粉针、注射用浓溶液 5 （九）中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。 （十）药品目录收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。除谈判药品外，通用名称中主要化学成分部分与药品目录中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于药品目录

7、的药品。通用名中包含罗马数字的药品单独列出。 （十一）“备注”栏标有“”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下： 1.西药部分第 179 号“缓解消化道不适症状的复方 OTC制剂”包括：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方碳酸钙咀嚼片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸菌肠溶胶囊、铝镁颠茄片、铝镁混悬液。 2.西药部分第 716 号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内被纳入医保支付范围的药品。 3.西药部分第 1087 号“青蒿素类药物”是指原卫生部抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物

8、和青蒿素类药物注射剂。 4.西药部分第 1139 号“缓解感冒症状的复方 OTC 制剂”6 包括的品种（通用名称）见下表： 序号 药品名称 序号 药品名称 1 氨酚伪麻胶囊 29 复方氨酚美沙糖浆 2 氨酚伪麻颗粒剂 30 复方氨酚那敏颗粒 3 氨酚伪麻美芬胶囊 31 复方氨酚葡锌片 4 氨酚伪麻美芬片 32 复方酚咖伪麻胶囊 5 氨酚伪麻美芬片() 33 复方氢溴酸右美沙芬糖浆 6 氨酚伪麻美芬片（）/苯酚伪麻片 34 复方锌布颗粒剂 7 氨酚伪麻美芬片（) 35 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 8 氨酚伪麻那敏胶囊 36 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液 9 氨酚伪麻那敏胶囊(夜用） 37 复方愈酚喷

9、托那敏糖浆 10 氨酚伪麻那敏片 38 咖酚伪麻片 11 氨酚伪麻那敏溶液 39 美酚伪麻片 12 氨咖麻敏胶囊 40 美敏伪麻口服液 13 氨咖愈敏溶液 41 美愈伪麻胶囊 14 氨麻苯美片 42 美愈伪麻口服溶液 15 氨麻美敏口服溶液剂 43 美愈伪麻口服液 16 氨麻美敏片 44 喷托维林氯化铵片 17 氨麻美敏片（） 45 喷托维林氯化铵糖浆 18 氨麻美敏片（） 46 扑尔伪麻片 19 贝敏伪麻片 47 双扑伪麻颗粒 20 布洛伪麻分散片 48 伪麻那敏胶囊 21 布洛伪麻胶囊 49 右美沙芬愈创甘油醚糖浆 22 布洛伪麻颗粒剂 50 愈创维林那敏片 23 布洛伪麻片 51 愈酚喷

10、托异丙嗪颗粒 24 酚咖麻敏胶囊 52 愈酚维林片 25 酚咖片 53 愈酚伪麻片 26 酚麻美敏胶囊 54 愈美胶囊 27 酚麻美敏片 55 愈美颗粒剂 28 酚美愈伪麻口服液 56 愈美片 四、限定支付范围 （十二） “备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用7 时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。 1.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可

11、按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情合理用药。 2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。 3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。 4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。 （十三）协议期内谈判药品部分还规定了药品的支付标准及协议有效期，支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用。 （十四）西药部分第 716 号“抗艾滋病用药”的药品，不属于国家免费治疗艾滋病

12、范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付。 国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗8 保险基金可按规定支付。 （十五）参保人员使用西药部分第 251-263 号“胃肠外营养剂”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的重症住院患者方予支付。 (十六）参保人员使用西药部分第 1198-1211 号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的重症住院患者时方予支付。 （十七）中药饮片部分标注“”的指单独使用时不予支付，且全部由这些饮片组成的

13、处方也不予支付。 五、其他 （十八）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香， “牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。 XAXA01甲1复方硼砂外用液体剂乙2糠甾醇口服常释剂型乙3克霉唑口服常释剂型乙4氯己定外用液体剂乙5替硝唑外用液体剂乙6西吡氯铵外用液体剂XA02治疗胃酸相关类疾病的药物XA02A抗酸药甲7复方氢氧化铝口服常释剂型甲8枸橼酸铋钾口服常释剂型甲（8）枸橼酸铋钾颗粒剂甲9碳酸氢钠口服常释剂型甲10胶体果胶铋口服常释剂型乙（10） 胶体果胶铋颗粒剂乙11复方铝酸铋颗粒剂乙12铝碳酸镁口服常释剂型乙（12） 铝碳酸镁咀嚼片XA02B

14、治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物XA02BAH2-受体拮抗剂甲13法莫替丁口服常释剂型甲（13） 法莫替丁注射剂甲14雷尼替丁口服常释剂型甲（14） 雷尼替丁注射剂XA02BC质子泵抑制剂甲15奥美拉唑口服常释剂型乙16埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）口服常释剂型乙（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑）注射剂限有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙17艾普拉唑口服常释剂型限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药药品分类代码编号药品名称药品分类西药部分消化道和代谢方面的药物口腔科制剂剂型备注1药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙（15） 奥美拉唑注射剂限有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙18兰索拉唑口

15、服常释剂型乙（18） 兰索拉唑注射剂限有禁食医嘱或吞咽困难的患者乙19雷贝拉唑口服常释剂型乙20泮托拉唑口服常释剂型乙（20） 泮托拉唑注射剂限有禁食医嘱或吞咽困难的患者XA02BX其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物乙21吉法酯口服常释剂型乙22硫糖铝口服常释剂型乙（22） 硫糖铝口服液体剂乙（22） 硫糖铝混悬凝胶剂乙23瑞巴派特口服常释剂型乙24替普瑞酮口服常释剂型XA03治疗功能性胃肠道疾病的药物XA03A治疗功能性肠道疾病的药物甲25匹维溴铵口服常释剂型乙26二甲硅油口服常释剂型乙（26） 二甲硅油口服散剂乙（26） 二甲硅油口服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查乙27西甲硅油口

16、服液体剂限胃肠镜检查和腹部影像学检查乙28间苯三酚注射剂乙29曲美布汀口服常释剂型乙30罂粟碱口服常释剂型乙（30） 罂粟碱注射剂乙31格隆溴铵注射剂XA03B单方颠茄及其衍生物甲32阿托品口服常释剂型甲（32） 阿托品注射剂甲33颠茄口服常释剂型甲（33） 颠茄口服液体剂甲34山莨菪碱口服常释剂型甲（34） 山莨菪碱注射剂乙35丁溴东莨菪碱口服常释剂型2药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙（35） 丁溴东莨菪碱注射剂乙36东莨菪碱口服常释剂型乙（36） 东莨菪碱注射剂乙（34） 消旋山莨菪碱口服常释剂型乙（34） 消旋山莨菪碱注射剂XA03F胃肠动力药甲37多潘立酮口服常释剂型甲38甲

17、氧氯普胺口服常释剂型甲（38） 甲氧氯普胺注射剂甲39莫沙必利口服常释剂型乙（37） 多潘立酮口服液体剂限儿童或吞咽困难患者乙40溴米那普鲁卡因注射剂乙41伊托必利口服常释剂型XA04止吐药和止恶心药甲42昂丹司琼口服常释剂型乙（42） 昂丹司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙43格拉司琼口服常释剂型乙（43） 格拉司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者乙44帕洛诺司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者的二线用药乙45托烷司琼口服常释剂型乙（45） 托烷司琼口服液体剂乙（45） 托烷司琼注射剂限放化疗且吞咽困难患者XA05胆和肝治疗药XA05A胆治疗药甲46熊去氧胆酸口服常释剂型XA05B肝脏治疗药，抗脂肪

18、肝药甲47联苯双酯口服常释剂型甲（47） 联苯双酯滴丸剂乙48促肝细胞生长素注射剂限肝功能衰竭乙49多烯磷脂酰胆碱口服常释剂型乙（49） 多烯磷脂酰胆碱注射剂限抢救或肝功能衰竭乙50复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 口服常释剂型乙（50） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者3药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙51甘草酸二铵口服常释剂型乙（51） 甘草酸二铵注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者乙52谷胱甘肽口服常释剂型限肝功能衰竭乙53还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽）注射剂限药物性肝损伤或肝功能衰竭乙54硫普罗宁口服常释剂型乙（54） 硫普罗

19、宁注射剂乙55门冬氨酸鸟氨酸注射剂限肝性脑病乙56葡醛内酯口服常释剂型乙57双环醇口服常释剂型乙58水飞蓟宾口服常释剂型乙59水飞蓟宾葡甲胺口服常释剂型乙60水飞蓟素口服常释剂型限中毒性肝脏损害乙61异甘草酸镁注射剂限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者XA06治疗便秘药物甲62聚乙二醇口服散剂甲63开塞露外用液体剂甲（63） 开塞露灌肠剂甲（63） 开塞露（甘油）外用液体剂甲（63） 开塞露（甘油）灌肠剂甲64硫酸镁口服散剂乙65多库酯钠口服常释剂型乙66复方聚乙二醇电解质复方聚乙二醇电解质复方聚乙二醇电解质复方聚乙二醇电解质口服散剂乙67甘油栓剂乙（67） 甘油灌肠剂乙68聚卡波非钙口

20、服常释剂型乙69普芦卡必利口服常释剂型乙70乳果糖口服液体剂XA07XA07A肠道抗感染药甲71小檗碱口服常释剂型止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药4药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注甲72小儿小檗碱口服常释剂型乙73利福昔明口服常释剂型乙（73） 利福昔明口服液体剂乙74新霉素口服常释剂型XA07B肠道吸附剂甲75蒙脱石口服散剂甲76药用炭口服常释剂型乙（75） 蒙脱石颗粒剂乙（75） 蒙脱石口服液体剂限儿童XA07C含碳水化合物的电解质甲77补液盐补液盐补液盐口服散剂XA07D胃肠动力减低药甲78洛哌丁胺口服常释剂型乙（78） 洛哌丁胺颗粒剂限儿童XA07E肠道抗炎药甲79柳氮磺吡啶口

21、服常释剂型甲（79） 柳氮磺吡啶栓剂乙80美沙拉秦（美沙拉嗪）口服常释剂型乙（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪）缓释控释剂型乙（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪）缓控释颗粒剂乙（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪）栓剂乙（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪）灌肠剂限直肠乙状结肠型溃疡性结肠炎急性发作期患者XA07F止泻微生物乙81地衣芽孢杆菌活菌口服常释剂型乙（81） 地衣芽孢杆菌活菌颗粒剂乙82枯草杆菌二联活菌口服常释剂型乙83双歧杆菌活菌口服常释剂型乙84双歧杆菌乳杆菌三联活菌口服常释剂型乙85双歧杆菌三联活菌口服常释剂型乙（85） 双歧杆菌三联活菌口服散剂乙86双歧杆菌四联活菌口服常释剂型5药品分类代码编号药品名称

22、药品分类剂型备注XA07X其他止泻药乙87消旋卡多曲口服常释剂型乙（87） 消旋卡多曲颗粒剂乙（87） 消旋卡多曲口服散剂XA09消化药，包括酶类甲88乳酶生口服常释剂型乙89复方阿嗪米特口服常释剂型乙90米曲菌胰酶口服常释剂型乙91胰酶口服常释剂型XA10糖尿病用药XA10A胰岛素及其类似药物XA10AB胰岛素及其类似物，短效甲92人胰岛素(重组人胰岛素)注射剂甲93生物合成人胰岛素注射剂甲94胰岛素注射剂乙95重组赖脯胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙96谷赖胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙97赖

23、脯胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙98门冬胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者XA10AC胰岛素及其类似物，中效甲99低精蛋白锌胰岛素注射剂甲100精蛋白锌重组人胰岛素注射剂甲101精蛋白人胰岛素(精蛋白重组人胰岛素)注射剂乙102精蛋白生物合成人胰岛素注射剂XA10AD胰岛素及其类似物，预混甲103精蛋白锌胰岛素(30R)注射剂甲104精蛋白人胰岛素混合(30R)（30/70混合重组人胰岛素）注射剂6药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注甲105精蛋白人胰岛素混合(50R)（50/50混合重组人胰岛素

24、）注射剂甲106精蛋白人胰岛素混合(30R)精蛋白重组人胰岛素混合（30R）注射剂甲107精蛋白人胰岛素混合(50R)精蛋白重组人胰岛素混合（50R）注射剂甲108精蛋白人胰岛素混合(30R)精蛋白重组人胰岛素(预混30/70)注射剂甲109精蛋白人胰岛素混合(30R)精蛋白重组人胰岛素混合(30/70)注射剂甲110精蛋白人胰岛素混合(50R)精蛋白重组人胰岛素混合(50/50)注射剂甲111精蛋白人胰岛素混合(30R)（精蛋白锌重组人胰岛素混合）注射剂甲112精蛋白重组人胰岛素混合(40/60)注射剂乙113精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服

25、药难以控制的2型糖尿病患者乙114精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙115门冬胰岛素30注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者乙116门冬胰岛素50注射剂限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者XA10AE胰岛素及其类似物，长效甲117精蛋白锌胰岛素注射剂乙118重组甘精胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者乙119地特胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者7药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙

26、120甘精胰岛素注射剂限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者乙121德谷胰岛素注射剂限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者XA10B降血糖药物，不含胰岛素XA10BA双胍类甲122二甲双胍口服常释剂型乙（122）二甲双胍二甲双胍缓释控释剂型XA10BB磺酰脲类衍生物甲123格列本脲口服常释剂型甲124格列吡嗪口服常释剂型甲125格列美脲口服常释剂型甲126格列喹酮口服常释剂型甲127格列齐特格列齐特口服常释剂型乙（124） 格列吡嗪缓释控释剂型乙（127） 格列齐特缓释控释剂型XA10BD口服复方降糖药乙128吡格列酮二甲双胍口服常释剂型乙129二甲双胍格列吡嗪口服常释剂型乙

27、130瑞格列奈二甲双胍瑞格列奈二甲双胍口服常释剂型乙131二甲双胍维格列汀二甲双胍维格列汀口服常释剂型限二线用药乙132利格列汀二甲双胍利格列汀二甲双胍口服常释剂型限二线用药乙133西格列汀二甲双胍西格列汀二甲双胍口服常释剂型限二线用药乙134沙格列汀二甲双胍沙格列汀二甲双胍沙格列汀二甲双胍缓释控释剂型限二线用药XA10BF-葡萄糖苷酶抑制剂甲135阿卡波糖口服常释剂型8药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙136伏格列波糖口服常释剂型乙137米格列醇口服常释剂型XA10BG噻唑啉二酮类乙138吡格列酮口服常释剂型乙139罗格列酮口服常释剂型XA10BH二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂乙

28、140阿格列汀口服常释剂型限二线用药乙141利格列汀口服常释剂型限二线用药乙142沙格列汀口服常释剂型限二线用药乙143维格列汀口服常释剂型乙144西格列汀口服常释剂型限二线用药XA10BK钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂乙145恩格列净口服常释剂型限二线用药。乙146卡格列净口服常释剂型限二线用药。XA10BX其他降血糖药乙147米格列奈钙口服常释剂型乙148那格列奈口服常释剂型乙149瑞格列奈口服常释剂型XA10X其他的糖尿病用药乙150依帕司他口服常释剂型乙151硫辛酸注射剂限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者XA11维生素类甲152维生素B1注射剂甲

29、153维生素B2口服常释剂型甲154维生素B6口服常释剂型甲155维生素C注射剂甲156维生素D2口服常释剂型甲（156） 维生素D2注射剂甲157维生素D3注射剂甲（154） 维生素B6注射剂乙158阿法骨化醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙（158） 阿法骨化醇口服液体剂限新生儿低钙血症9药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙159复合维生素B口服常释剂型乙160骨化三醇口服常释剂型限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症乙（160） 骨化三醇注射剂限肾透析并有低钙血症的患者乙161水溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，

30、单独使用不予支付乙162碳酸钙D3口服常释剂型乙（162） 碳酸钙D3颗粒剂乙163维生素A口服常释剂型乙（152） 维生素B1口服常释剂型乙（153） 维生素B2注射剂乙（155） 维生素C口服常释剂型乙164维生素AD口服液体剂限夜盲症、儿童佝偻病乙165硒酵母口服常释剂型限有硒缺乏检验证据的患者乙166小儿碳酸钙D3颗粒剂限儿童佝偻病乙167烟酰胺口服常释剂型乙（167） 烟酰胺注射剂乙168脂溶性维生素脂溶性维生素注射剂限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付乙169多种维生素(12)注射剂限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付XA12矿物质补充剂甲（

31、64） 硫酸镁注射剂甲170氯化钾口服常释剂型甲（170） 氯化钾缓释控释剂型甲（170） 氯化钾颗粒剂甲171葡萄糖酸钙口服常释剂型甲（171） 葡萄糖酸钙注射剂乙172醋酸钙口服常释剂型限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症乙173枸橼酸钾颗粒剂乙（173） 枸橼酸钾口服液体剂乙174硫酸锌口服常释剂型限有锌缺乏检验证据的患者乙（174） 硫酸锌口服溶液剂限有锌缺乏检验证据的患者乙175氯化钙注射剂乙176门冬氨酸钾镁口服常释剂型限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常10药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙（176） 门冬氨酸钾镁注射剂限洋地黄中毒引起的心律失常患者乙（171）

32、葡萄糖酸钙颗粒剂乙177碳酸钙口服常释剂型乙（177） 碳酸钙颗粒剂XA14全身用蛋白同化药乙178司坦唑醇口服常释剂型XA16其他消化道及代谢用药乙179缓解消化道不适症状的复方OTC制剂乙180加贝酯注射剂乙181乌司他丁注射剂限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者乙182腺苷蛋氨酸口服常释剂型限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者乙（182） 腺苷蛋氨酸注射剂限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法口服的患者乙183特利加压素注射剂限食管静脉曲张出血抢救XB血液和造血器官药XB01抗血栓形成药XB01A抗血栓形成药XB01AA维生素K拮抗剂甲184华法林口服常释剂型

33、XB01AB肝素类甲185肝素注射剂乙186达肝素注射剂乙187低分子肝素注射剂乙（185） 肝素封管液限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本或器械的抗凝处理乙188那屈肝素（那曲肝素）注射剂乙189依诺肝素注射剂XB01AC甲190阿司匹林口服常释剂型（不含分散片）血小板凝聚抑制剂，肝素除外11药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注甲191双嘧达莫口服常释剂型乙（190） 阿司匹林缓释控释剂型乙（190） 阿司匹林肠溶缓释片乙192贝前列素口服常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙193氯吡格雷口服常释剂型乙194沙格雷酯口服

34、常释剂型限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙195替罗非班注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗乙（195） 替罗非班氯化钠注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗乙196西洛他唑口服常释剂型限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征的患者乙197依替巴肽注射剂限急性冠脉综合征的介入治疗乙198吲哚布芬口服常释剂型限阿司匹林不能耐受的患者乙199替格瑞洛口服常释剂型限急性冠脉综合征患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药。XB01AD酶类甲200尿激酶注射剂甲201重组链激酶注射剂乙202降纤酶注射剂限急性脑梗死的急救抢救乙203纤溶酶注射剂限急性脑

35、梗死的急救抢救乙204蚓激酶口服常释剂型乙205巴曲酶注射剂XB01AE直接凝血酶抑制剂乙206阿加曲班注射剂限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药乙207达比加群酯口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者XB01AF直接Xa因子抑制剂乙208阿哌沙班口服常释剂型限下肢关节置换手术患者乙209磺达肝癸钠注射剂限下肢关节置换手术患者乙210利伐沙班口服常释剂型限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓塞患者；下肢关节置换手术患者XB01AX其他抗血栓形成药12药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙211阿魏酸哌嗪口服常释剂型乙2

36、12奥扎格雷注射剂限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天XB02抗出血药XB02A抗纤维蛋白溶解药甲213氨甲苯酸口服常释剂型甲（213） 氨甲苯酸注射剂甲214氨甲环酸注射剂乙215氨基己酸口服常释剂型乙（215） 氨基己酸注射剂限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者乙（215） 氨基己酸氯化钠注射剂限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者乙（213） 氨甲苯酸氯化钠注射剂乙（213） 氨甲苯酸葡萄糖注射剂乙（214） 氨甲环酸口服常释剂型乙（214） 氨甲环酸氯化钠注射剂XB02B维生素K和其他止血药甲216甲萘氢醌口服常释剂型甲217凝血酶外用冻干制剂甲218人凝血因子注射剂甲219维

37、生素K1注射剂甲220亚硫酸氢钠甲萘醌注射剂乙221白眉蛇毒血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙222酚磺乙胺注射剂乙223聚桂醇注射剂限消化道严重出血乙224卡络磺钠（肾上腺色腙）口服常释剂型乙（224） 卡络磺钠（肾上腺色腙）注射剂限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者乙（224） 卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠 注射剂限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者乙225矛头蝮蛇血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙226人凝血酶原复合物注射剂限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有凝血因子抑制物的血友病患者乙227人纤维蛋白原注射剂限低纤维蛋

38、白原血症致活动性出血乙228蛇毒血凝酶注射剂限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付乙（219） 维生素K1口服常释剂型乙229维生素K4口服常释剂型13药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙（220） 亚硫酸氢钠甲萘醌口服常释剂型乙230重组人凝血因子注射剂限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用乙231重组人凝血因子IX注射剂限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使用XB03抗贫血药XB03A铁制剂甲232硫酸亚铁口服常释剂型甲（232） 硫酸亚铁缓释控释剂型甲233右旋糖酐铁注射剂甲234琥珀酸亚铁口服常释剂型乙（233） 右旋糖酐铁口服液体剂限儿童

39、缺铁性贫血乙235多糖铁复合物口服常释剂型乙236富马酸亚铁口服常释剂型乙（236） 富马酸亚铁口服液体剂乙（236） 富马酸亚铁颗粒剂乙（236） 富马酸亚铁咀嚼片乙（234） 琥珀酸亚铁缓释控释剂型乙（234） 琥珀酸亚铁颗粒剂乙237葡萄糖酸亚铁口服常释剂型乙238山梨醇铁注射剂限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者乙239蔗糖铁注射剂限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者XB03B维生素B12和叶酸甲240维生素B12注射剂甲241叶酸口服常释剂型甲242腺苷钴胺口服常释剂型乙243甲钴胺口服常释剂型乙（243） 甲钴胺注射剂限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用

40、甲钴胺口服制剂的患者乙244利可君口服常释剂型乙（242） 腺苷钴胺注射剂限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者乙（241） 叶酸注射剂14药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙245人促红素重组人促红素（CHO细胞）注射剂限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血乙246重组人促红素-（CHO细胞）注射剂限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血XB05血液代用品和灌注液XB05A血液和相关制品乙247琥珀酰明胶注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者乙248羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠注射剂

41、限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者乙249人血白蛋白注射剂限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L乙250羟乙基淀粉130/0.4电解质注射剂限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。XB05B静脉注射液XB05BA胃肠外营养液甲251复方氨基酸（18AA）复方氨基酸（18AA-）复方氨基酸（18AA-）复方氨基酸（18AA-）复方氨基酸（18AA-）注射剂甲252小儿复方氨基酸（18AA-）小儿复方氨基酸（18AA-）注射剂乙253复方氨基酸（15AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者乙（251） 复方氨

42、基酸（18AA-）注射剂乙254复方氨基酸复方氨基酸（20AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者乙255复方氨基酸（6AA）注射剂限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者乙256复方氨基酸（9AA）注射剂限肾功能不全的患者乙257小儿复方氨基酸（19AA-）注射剂乙258脂肪乳（C14-24）指大豆油注射剂乙259-3鱼油脂肪乳注射剂限重度炎症及感染的患者15药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙260中/长链脂肪乳（C6-24）注射剂乙261中/长链脂肪乳（C8-24）中/长链脂肪乳（C8-24Ve）注射剂乙262结构脂肪乳（C6-24）注射剂限肝功能不全（

43、严重肝功能不全者除外）患者的二线用药乙263脂肪乳氨基酸葡萄糖注射剂 XB05BB影响电解质平衡的溶液甲264复方氯化钠注射剂甲265葡萄糖注射剂甲266葡萄糖氯化钠注射剂甲267乳酸钠注射剂甲268乳酸钠林格注射剂乙269复方乳酸钠葡萄糖注射剂乙270果糖注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g乙（270） 果糖氯化钠注射剂限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g乙271灭菌注射用水注射剂XB05BC产生渗透性利尿的溶液甲272甘露醇注射剂甲273甘油果糖氯化钠注射剂乙274复方甘油注射剂XB05C灌洗液乙275生理氯化钠冲洗剂乙（275

44、） 生理氯化钠溶液剂XB05D腹膜透析液甲276腹膜透析液注射剂XB05X静脉注射液添加剂甲277精氨酸注射剂甲（170） 氯化钾注射剂甲278氯化钠注射剂甲279浓氯化钠注射剂甲（9）碳酸氢钠注射剂乙280丙氨酰谷氨酰胺注射剂限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定16药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注乙281甘油磷酸钠注射剂XB06其他血液系统用药乙（272） 甘露醇冲洗剂乙282糜蛋白酶注射剂乙283胰蛋白酶注射剂乙284血液滤过置换基础液注射剂乙285血液滤过置换液注射剂XC心血管系统XC01心脏治疗药XC01A强心苷甲286地高辛口服常释剂型甲（286） 地高辛口服

45、液体剂甲（286） 地高辛注射剂甲287毒毛花苷K注射剂甲288去乙酰毛花苷注射剂XC01B类和III类的抗心律失常药甲289胺碘酮口服常释剂型甲（289） 胺碘酮注射剂甲290奎尼丁口服常释剂型甲291利多卡因注射剂甲292美西律口服常释剂型甲293普罗帕酮口服常释剂型甲（293） 普罗帕酮注射剂甲294莫雷西嗪口服常释剂型乙295丙吡胺口服常释剂型乙296伊布利特注射剂限新发房颤转复XC01C强心苷类除外的心脏兴奋药甲297多巴胺注射剂甲298多巴酚丁胺注射剂甲299间羟胺注射剂甲300麻黄碱注射剂甲301去甲肾上腺素注射剂甲302肾上腺素注射剂17药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注

46、甲303异丙肾上腺素注射剂乙304米多君口服常释剂型乙305米力农注射剂乙（305） 米力农氯化钠注射剂乙（305） 米力农葡萄糖注射剂乙306去氧肾上腺素注射剂乙307左西孟旦注射剂限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗XC01D用于心脏疾患的血管扩张药甲308硝酸甘油口服常释剂型甲（308） 硝酸甘油注射剂甲309硝酸异山梨酯口服常释剂型甲（309） 硝酸异山梨酯注射剂甲310单硝酸异山梨酯口服常释剂型甲311尼可地尔口服常释剂型乙（310） 单硝酸异山梨酯注射剂限无法口服硝酸酯类药物的患者乙（310）单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯缓释控释

47、剂型乙（308） 硝酸甘油舌下片剂乙（308） 硝酸甘油吸入剂乙（309） 硝酸异山梨酯缓释控释剂型乙（309） 硝酸异山梨酯氯化钠注射剂乙（309） 硝酸异山梨酯葡萄糖注射剂XC01E其他心脏疾病用药乙312葛根素注射剂限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天乙313曲美他嗪口服常释剂型限稳定性心绞痛患者的二线治疗乙（313） 曲美他嗪缓释控释剂型限稳定性心绞痛患者的二线治疗乙314腺苷注射剂乙315伊伐布雷定口服常释剂型XC02抗高血压药XC02A中枢作用的抗肾上腺素能药18药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注甲316利血平注射剂乙317地巴唑口服常释剂型乙318甲基多巴口

48、服常释剂型乙319可乐定口服常释剂型乙（319） 可乐定贴剂限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂的患者XC02C外周作用的抗肾上腺素能药甲320哌唑嗪口服常释剂型乙321川芎嗪注射剂限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天乙322银杏达莫注射剂限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天乙323银杏叶提取物口服常释剂型乙（323） 银杏叶提取物口服液体剂乙（323） 银杏叶提取物注射剂限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。支付不超过14天乙324银杏蜜环口服液体剂乙325薯蓣皂苷口服常释剂型乙326复方罗布麻口服常释剂型乙327多沙唑嗪

49、口服常释剂型乙（327） 多沙唑嗪缓释控释剂型乙328萘哌地尔口服常释剂型乙329乌拉地尔缓释控释剂型乙（329） 乌拉地尔注射剂XC02D作用于小动脉平滑肌的药物甲330硝普钠注射剂乙331肼屈嗪口服常释剂型XC02K其他抗高血压药乙332安立生坦口服常释剂型XC02L抗高血压药与利尿药的复方制剂甲333复方利血平口服常释剂型甲334复方利血平氨苯蝶啶口服常释剂型XC03利尿剂XC03A低效利尿药甲335氢氯噻嗪口服常释剂型19药品分类代码编号药品名称药品分类剂型备注甲336吲达帕胺口服常释剂型甲（336） 吲达帕胺缓释控释剂型乙（336） 吲达帕胺缓释控释剂型XC03C高效利尿药甲337呋

50、塞米口服常释剂型甲（337） 呋塞米注射剂乙338布美他尼口服常释剂型乙（338） 布美他尼注射剂乙339托拉塞米口服常释剂型乙（339） 托拉塞米注射剂限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者XC03D保钾利尿药甲340氨苯蝶啶口服常释剂型甲341螺内酯口服常释剂型XC04周围血管扩张药甲342酚妥拉明注射剂乙343阿魏酸钠口服常释剂型乙344二氢麦角碱口服常释剂型乙（344） 二氢麦角碱缓释控释剂型乙345法舒地尔注射剂限新发的蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天乙346酚苄明口服常释剂型乙（346） 酚苄明注射剂乙347己酮可可碱口服常释剂型乙（347） 己酮可可碱缓释控释剂