常规生化常临床意义及新进展.ppt

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1、常规生化常临床意义及新进展1今天共同学习的内容：1、常见生化项目及组合：肝、肾、糖、脂、电解质、心肌酶2、生化新项目介绍：HCY、CYSC、HSCRP3、影响因素：溶血、脂血、仪器状态4、危急值5、常见问题答疑2第一部分：常见生化项目及组合生化检测主要包括:肝功能、肾功能、血脂、电介质、血糖、心肌酶谱3临床生物化学床生物化学检测是是实验诊断学的断学的重要重要组成部分成部分.为临床床诊断断、鉴别诊断断、病情病情观察察、预后判断和指后判断和指导治治疗提供重要依据提供重要依据.41、肝功能肝功能检测 肝肝脏的基本功能是物的基本功能是物质代代谢功能功能在体内蛋白在体内蛋白质、氨基酸氨基酸、糖糖 、脂脂

2、类 、维生素生素、激素等激素等物物质代代谢中起着中起着重要作用重要作用5肝功能肝功能检测常用的常用的实验室室项目目蛋白蛋白 （总总、白、球蛋白、白、球蛋白、前前白蛋白白蛋白）胆胆红红素素 （总总、直、直、间间接胆接胆红红素）素）酶酶类类 （ALT、AST、LDH、GGT、ALP）胆汁酸胆汁酸6 （1 1）.总蛋白 (由肝由肝脏脏合成合成)减低：血液稀血液稀释营养不良养不良慢性消耗性疾慢性消耗性疾病病合成功能障碍合成功能障碍丢失失过多多增高：血液血液浓缩合成增加合成增加7（2）.白蛋白白蛋白 (由由肝肝脏脏合成合成)减低：减低：摄入不足入不足合成不足合成不足消耗增多消耗增多丢失增多失增多血液稀血

3、液稀释增高：增高：血液血液浓缩浓缩Addison病病83 3.球蛋白球蛋白(由由B淋巴淋巴细细胞及胞及浆细浆细胞胞产产生生)球蛋白球蛋白为为血清血清总总蛋白去除白蛋白去除白蛋白以外的物蛋白以外的物质质，亦称，亦称总总球球蛋白。蛋白。球蛋白球蛋白=总总蛋白蛋白-白蛋白白蛋白9（3）球蛋）球蛋白白减低：减低：免疫功能抑制免疫功能抑制先天性低先天性低-球球蛋白血症蛋白血症增高：增高：慢性肝慢性肝脏脏疾病疾病 M蛋白血症蛋白血症 自身免疫性疾自身免疫性疾病病 慢性炎症和慢慢性炎症和慢性感染性感染10（4）白蛋白白蛋白/球蛋白比球蛋白比值值(A/G)参考范参考范围围：成人：成人1.5-2.5 1临床意床

4、意义：减低或倒置：减低或倒置严重肝功能重肝功能损害害M蛋白血症蛋白血症11（5）前白蛋白）前白蛋白判断蛋白质营养状况、的敏感指判断蛋白质营养状况、的敏感指标。标。增高：肾病综合征，霍奇增高：肾病综合征，霍奇金氏病等。金氏病等。降低：肝癌，肝硬降低：肝癌，肝硬化，黄疸等。化，黄疸等。12 （6）.胆胆红素素检测血清血清总胆胆红素（素（STB）非非结合胆合胆红素（素（UCB）间接胆接胆红素素结合胆合胆红素素（CB）直接胆直接胆红素素13胆胆红素的来素的来源源衰老衰老红细红细胞（胞（7580%）血血红红素蛋白（素蛋白（2025%）P450，细胞色素，胞色素，过氧化物氧化物酶未成熟未成熟红细胞胞14胆

5、胆红素素测定定临床意床意义发现隐性黄疸性黄疸了解黄疸的了解黄疸的发展和展和转化化鉴别黄疸种黄疸种类15 胆胆红素增高伴非素增高伴非结合胆合胆红素素 溶血性黄疸溶血性黄疸胆胆红素增高伴素增高伴结合胆合胆红素素 胆汁淤胆汁淤积性黄疸性黄疸三者均增高三者均增高 肝肝细胞性黄疸胞性黄疸16（7）.胆汁酸的胆汁酸的生理功能生理功能促促进脂脂类的消化吸收的消化吸收调节胆固醇的代胆固醇的代谢促促进胆汁分泌胆汁分泌17胆汁酸胆汁酸测定的定的临床意床意义肝胆疾病肝胆疾病胆道梗阻：胆汁淤胆道梗阻：胆汁淤积，胆汁反，胆汁反流和流和门脉分流脉分流总胆胆汁酸水平上升汁酸水平上升肠道疾病道疾病 胆汁酸的胆汁酸的肠肝循肝循

6、环受阻受阻总胆汁酸水平下降胆汁酸水平下降18（8）肝）肝脏疾病常用血清疾病常用血清酶检测 转转氨氨酶酶测测定定 （谷丙、谷草）（谷丙、谷草）乳酸脱乳酸脱氢氢酶酶及其同工及其同工酶酶 -L-岩藻糖苷岩藻糖苷酶酶测测定定 碱性磷酸碱性磷酸酶酶及其同工及其同工酶酶 -谷氨谷氨酰酰基基转转移移酶酶及其同工及其同工酶酶 胆碱胆碱酯酯酶酶测测定定19诊断肝胆疾病常用断肝胆疾病常用酶的的分分类肝肝细细胞胞实质实质性性损损害：害：AST、ALT、LDH胆道疾患：胆道疾患：ALP、GGT肝肝脏实质纤维脏实质纤维化：化：MAO肝肝脏肿脏肿瘤瘤 AFU 20转氨氨酶 转转氨氨酶酶或称氨基或称氨基转转移移酶酶是一是一

7、组组催化氨基催化氨基 酸与酸与-酮酮酸酸间转间转移的移的酶酶类类 丙氨酸氨基丙氨酸氨基转转移移酶酶 ALT、GPT 天冬氨酸氨基天冬氨酸氨基转转移移酶酶 AST、GOT21转转氨氨酶酶测测定的定的临临床意床意义义 1急性病毒性肝炎早期急性病毒性肝炎早期或或轻型肝炎型肝炎时，（=1 24h 轻症症:总LDH正常正常,同工同工酶有有变化化同同时有心衰有心衰,心源性休克心源性休克,LDH5%71肌钙蛋白肌钙蛋白参考范围参考范围 cTnT:cTnT:为诊断临界值；为诊断临界值；可诊断急性心梗。可诊断急性心梗。cTnI:cTnI:为诊断临界值。为诊断临界值。临床意义临床意义cTncTn为心肌损伤的指标，

8、灵敏性和特为心肌损伤的指标，灵敏性和特异性均高于心肌酶。对微小的，小灶性心梗的诊断异性均高于心肌酶。对微小的，小灶性心梗的诊断更有价值。更有价值。不稳定性心绞痛时不稳定性心绞痛时cTncTn常升高，提示有小范围心常升高，提示有小范围心梗的可能。梗的可能。72二、新项目介绍1、同性半胱氨酸2、胱抑素C3、超敏C反应蛋白731、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸 、同型半胱氨酸同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，本身不参与蛋白质合成，也没有特异的三个DNA碱基对其进行编码，食物中不含HCY，它是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中重要的中间产物。、同型半胱氨酸的致病机理同型半胱氨酸中的巯基具有高度的反应性，参与氧化还原反

9、应和引起氧化应激。目前对HCY致病机理方面已经有了较为深入的研究，主要有以下几点：HCY通过产生超氧化物及过氧化物，损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，增加血栓形成倾向。HCY的活化形式可促使血小板凝聚，并可与载脂蛋白B形成致密复合物，易于被血管壁巨噬细胞吞噬，引起血管壁脂肪堆积。HCY能增强其他心血管疾病危险因素（如：胆固醇，高血压与吸烟）对心血管的损害。74血清同型半胱氨酸浓度空腹血清总空腹血清总HCY水平正常值为水平正常值为6-18umol/L（年龄、性别不同参考值不同）（年龄、性别不同参考值不同）理想值：理想值：10umol/L高于高于18 umol/L被认为是高同型半胱氨酸血症被认为

10、是高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸血症分为轻、中、重度，其空腹血浆浓度分别为高同型半胱氨酸血症分为轻、中、重度，其空腹血浆浓度分别为1830，30100及大于及大于100 umol/L。同型半胱氨酸与心脑血管疾病同型半胱氨酸自同型半胱氨酸自1931年被发现到现在，年被发现到现在，HCY逐渐引起研究者的重视。到目逐渐引起研究者的重视。到目前为止，大量对前为止，大量对HCY的研究表明的研究表明HCY是心脑血管疾病独立危险因素，危险是心脑血管疾病独立危险因素，危险随浓度增高而增加随浓度增高而增加。研究结果显示血清。研究结果显示血清HCY 每升高每升高5 umol/L，相当于胆固，相当于胆固醇升高醇

11、升高0.5 mmol/L。（a）冠状动脉病死亡率与HCY浓度的关系：当血清总当血清总HCY水平在水平在1520 umol/L，心血管患者五年存活率不到，心血管患者五年存活率不到75%总总HCY水平介于水平介于915之间，患者五年存活率在之间，患者五年存活率在90%左右左右低于低于9 umol/L，则五年存活率高于，则五年存活率高于95%（b）HCY与冠动脉病变及脑中风的关系 75同型半胱氨酸与其它因素对心脑血管疾病的协同作用HCY与吸烟、糖尿病、高血压及肾脏疾病对心脑血管疾病都有着很大的协同作用。另外HCY升高老年痴呆危险因素也成倍增加。降低HCY的临床方案临床降低HCY的方案有单独应用叶酸或

12、者联合应用叶酸、VB6和VB12。平均来说，单独应用叶酸0.65mg/天）与联合应用叶酸（0.65mg）、维生素B6(10mg)和维生素B12（0.4mg）对于HCY的浓度降低作用相近，分别降低了42%和50%左右，然而，有些病例，单独应用叶酸治疗可引起HCY浓度不正常增高，这种现象在三种药物联合治疗组没有发现。762、胱抑素C1.胱抑素C与糖尿病肾脏滤过功能早期损伤的评价约有三分之一的糖尿病患者发展为申肾衰需要肾透析，必须以可靠的GFR来评价胡患者的肾功能状况，临床以检测肌酐来评价GFR，对轻度肾功能损伤缺乏足够的灵敏度，而胱抑素C能对轻度肾功能损伤反映灵敏，并对检测GFR有较好的相关性。胱

13、抑素C是最理想的GFR检测指标。2.胱抑素C与肾移植研究发现，发生急性排斥反应的患者胱抑素C与肌酐同步升高，但胱抑素C升高的幅度比肌酐大。胱抑素C在肾移植术后的病人对检测肾小球绿过滤而言，比肌酐和肌酐清除率都敏感，可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗引起的肾损伤。773.胱抑素C与妊娠研究表明，产妇和婴儿间胱抑素C的水平无显著相关性，相对于肌酐而言，婴儿中的胱抑素C水平不受产妇血清水平影响，所以胱抑素C可以用来检测围产期妇女的GRF情况。胱抑素C与血清尿酸和肌酐相比，对子痫前期有较好的诊断准确性。4.胱抑素C与儿科血中胱抑素C含量一般在1岁以后就达到成人水平，血浆浓度相当稳定，所以胱抑素C在儿

14、童肾功能的监测有其独特优势。是一岁以上儿童更为理想的GFR检测标志物。血肌酐与肌肉量成正比，对于机体中肌肉含量较少的儿童来说，肌酐很难准确地监测GFR轻微变化。5.胱抑素C与化疗对于化疗病人血清胱抑素C比肌酐更能反映肌酐清除率下降情况，尤其在肾衰早期，建议用血清胱抑素C代替肌酐清除率作为化疗筛选实验，也可用于正在接受化疗的GFR下降病人中药物剂量的调节。78由于胱抑素C的自身特性，目前越来越多的被用于：糖尿病、高血压肾病滤过功能早期损伤的评价，评估肾移植病人肾功能回复情况，血液透析患者肾功能的改变，透析膜的充分性和透析膜清除低分子量蛋白质的功能，儿科肾病的诊断，肿瘤化疗中肾功能的检测等。793

15、、超、超敏敏C-反应蛋白反应蛋白 hsCRP在临床上的应用在临床上的应用80动脉粥样硬化在我国是发病率和死亡率都名列前茅的主要病种之一；研究发现，慢性炎症在动脉粥样硬化的进程和冠状动脉粥样化不稳定中起关键的作用。炎症过程不仅促使了动脉粥样化的出现和发展，也对造成动脉粥样化的急性血栓综合征形成起决定作用。所以，CRP在预示未来发生冠脉综合征的应用方面得到越来越多的关注。81作为心血管疾病的独立风险因子，hs-CRP的预示价值要显著高于其他有关的传统的生物化学CHD危险因子总胆固醇，TC、HDL-胆固醇（HDL-C）、LDL-胆固醇（LDL-C）或新的标志物Lp(a)、同型半胱氨酸、载脂蛋白A1和

16、B。hs-CRP的初级预防作用：的初级预防作用：最重要的心血管疾病风险预测指标最重要的心血管疾病风险预测指标82hs-CRP是对表面健康的男性和女性将来发生第一次冠心病的有力预示指标；并可预示第一次中风。hs-CRP可以单独使用或与LDL/HDL联合评估，将监测人群分为高危险组、中等危险组和低危险组。83当hs-CRP与TC:HDL胆固醇比值联合应用时预示价值最大。(见下图)84谁需要进行检测？-每一个需要做冠状动脉疾病（CAD）普查的人-每一个需要做胆固醇水平监测的人如何评定结果？3mg/L高风险：预示为冠脉综合症易患人群，应采取预防性措施。何时需要重复检测？如首次CRP检测低于3mg/L，

17、则不需要进一步检测，因为此时只存在升高CRP的因素，而没有降低CRP的因素。第二次检测确定CRP3mg/L（个体内的变异与胆固醇相似）不考虑任何CRP10mg/L，由于此时表明存在急性疾病。85hs-CRP的次级预防作用：的次级预防作用：作为独立指标或与肌钙蛋白联合使用作为独立指标或与肌钙蛋白联合使用对对CHD病人预示复发的作用病人预示复发的作用hs-CRP（无论是住院或出院）对管脉综合征具有预示的价值。可以单独使用或和心肌肌钙蛋白结合，对病人作危险分类。一些研究中对不稳定管脉综合征病人进行了随访，发现cTn和CRP是死亡的独立预示因子，二者的联合可提供最强的预示价值。86谁需要进行检测？-稳

18、定性心绞痛患者：任何时间-不稳定心绞痛患者：由医生视情况而定-急性心梗（AMI）患者：急性发作三周后-PTCA手术患者：术前如何评定结果？-CRP3mg/L预示心梗发生率或再发生率升高、心梗死亡率增加，PTCA术后发生再狭窄的可能性增大-如果病人已经确诊为心梗，CRP10mg/L，预示病人极具死亡风险。87CRP在不稳定心绞痛病人中预测存活率：（一年累计存活率）或然率88使用预防性用药和保持健康的生活方式可以有效地降低hs-CRP的值。阿司匹林和他汀类药物可以有效地减少拌有hs-CRP增加的个体未来发生严重管脉综合征的几率，从而达到预防心血管病发生的目的。健康的生活方式有助于维持CRP的低水平

19、-不吸烟-适度的运动-保持健康体重-正常的胰岛素水平hs-CRP用于治疗监控用于治疗监控89阿司匹林可降低CRP和与升高的CRP相关的风险-预防性使用阿司匹林可使CRP升高的个体受益最多。90他汀类药物可降低CRP和与升高的CRP相关的风险，与脂质浓度无关。-他汀类药物有非常明显降低CRP的风险和抗炎作用，特别是对CRP升高的个体，与降脂作用无关。91三、生化检验结果的几种常见影因素一、溶血二、脂血（乳糜血）三、药物四、生理因素五、标本采取储存或运输不当92一、溶血标本对检测结果的影晌项目红细胞/血浆溶血标本/正常标本Glu93二、脂血（乳糜血）对检验结果影响较大的项目1、甘油三酯2、胆固醇3

20、、高密度脂蛋白4、低密度脂蛋白5、总蛋白6、谷草、谷丙转氨酶等酶类7糖8、前白蛋白、脂蛋白a等94二、脂血（乳糜血）轻度脂血95重度脂血96二、生化检验组合项目1、肝功能8项（总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、AST/ALT）2、肝功能12项（总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、前白蛋白、胆碱酯酶、乳酸脱氢酶、AST/ALT）3、肾功能（尿素氮、肌酐、尿酸）4、大肾功（尿素氮、肌酐、尿酸、胱抑素C）5、血糖（葡萄糖）6、

21、血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B）977、血脂血糖7项（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白A、同型半胱氨酸）8、电解质（钾、钠、氯、钙、磷、镁）9、心肌酶谱（谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶、乳酸脱氢酶同工酶1）10、儿科生化（钾、钠、氯、钙、磷、镁、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶、乳酸脱氢酶同工酶1、二氧化碳）=心肌酶+电解质CO211、妇科生化（总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、-谷氨酰转肽酶、

22、碱性磷酸酶、AST/ALT、尿素氮、肌酐、尿酸、葡萄糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总胆汁酸）=肝功能+肾功能+血糖+血脂+TBA12、生化16项（总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、前白蛋白、胆碱酯酶、乳酸脱氢酶、AST/ALT、尿素氮、肌酐、尿酸、葡萄糖）=肝功能12项+肾功能+血糖9813、生化20项（总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、前白蛋白、胆碱酯酶、乳酸脱氢酶、AST/ALT、尿素氮、肌酐、尿酸

23、、葡萄糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、载脂蛋白A1、载脂蛋白B）=肝肾糖脂14、生化21项（总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、前白蛋白、胆碱酯酶、乳酸脱氢酶、AST/ALT、尿素氮、肌酐、尿酸、葡萄糖、钾、钠、氯、钙、磷、镁、二氧化碳）=生化16项+电解质+二氧化碳15、生化28项（总蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比例、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸、前白蛋白、胆碱酯酶、乳酸脱氢酶、AST/ALT、尿素氮、肌酐、尿酸、葡萄糖、钾、钠、氯、钙

24、、磷、镁、二氧化碳、肌酸激酶、肌酸激酶MB同工酶、乳酸脱氢酶同工酶1、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白A、同型半胱氨酸、胱抑素C）=生化全套9916、胸腹水生化（葡萄糖、总蛋白、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶）17、脑脊液生化（葡萄糖、氯、微量总蛋白、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶）100四、危急值1临床检验危急值直接关及患者生命，在第一时间向临床报告相关信息或发出检验报告是检验人员义不容辞的职责。2检验人员可以电话或报告单形式向临床报告检验结果，同时记录报告内容及报告时间；以电话形式报告时应问讯接听电话工作人员的姓名，并记录备查。1013临床检验危急值范畴：血钾8.0mmol/L;血钙

25、或；血氯70mmol/L或130mmol/L；血钠160mmol/L；二氧化碳结合力37mmol/L；血肌酐250mol/L；血尿素氮血糖（新生儿）或32mmol/L；肌钙蛋白（I）（发光法）血小板记数L1000 x109/L白细胞记数20 x109/L红细胞计数6x1012/L血红蛋白170g/LPT30秒或3倍正常对照APTT60秒102问题1、值是否合适？2、项目是否需要增加、减少？3、通知方式？103五、常见问题答疑1、急诊生化和平诊生化的结果差异问题。由于急诊生化和平诊生化在方法学上的不同，导致了其在结果上的差异，特别是乳酸脱氢酶等项目差异较大，请在看化验单时注意参考值。所有项目我们每半年做对比一次。2、尿常规中尿蛋白和蛋白定量的关系问题。1044、检验质量投诉回访的处理流程（一）、针对个案的处理1、首先找出标本，重新复查。2、再检查当日室内质控情况，分析当日结果分布情况。3、确认复查结果后分析原因。4、告知投诉人具体情况。5、做好记录，如有问题，提出整改、处理方案。105二、针对批结果投诉的处理流程1、首先检查近期相关项目室内质控情况。2、分析相关项目的近期结果在全院，相关科室等的分布情况。3、统计分析有关数据，得出结论。4、把分析结论告知投诉人。5、做好相关记录，如有问题，提出整改措施。106