急性冠脉综合症的识别及急救处理.ppt

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1、 急性冠脉急性冠脉综合症的合症的 识别及及处理理概念概念 发病机制病机制 临床表床表现 急救急救处理理 护理路径理路径 内容提要内容提要 v急性冠脉急性冠脉综合征合征（ACS）：是指冠状是指冠状动脉粥脉粥样斑斑块破破裂、表面破裂、表面破损或出或出现裂裂纹(不不稳定），伴随着血小板聚定），伴随着血小板聚集、血栓形成，引起冠状集、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻塞。脉不完全或完全性阻塞。临床表床表现为不不稳定性心定性心绞痛、急性心肌梗死或心源性痛、急性心肌梗死或心源性猝死。猝死。概概 念念 为非非闭塞性的，此塞性的，此时冠状冠状动脉血流没脉血流没有完全中断，可以冲有完全中断，可以冲击血栓而栓

2、塞末血栓而栓塞末梢小梢小动脉，表脉，表现为不不稳定性心定性心绞痛痛（UA）、非）、非ST段抬高的急性冠状段抬高的急性冠状动脉脉综合征（合征（NSTEMI）。）。损伤严重：重：继续发展形成以展形成以纤维蛋白和蛋白和红细胞胞为主的主的闭塞性血栓塞性血栓红色血栓，色血栓，并有血管并有血管痉挛的参与。的参与。其共同的病理基其共同的病理基础均均为不不稳定的粥定的粥样斑斑块，伴伴发了不同程度的了不同程度的继发性病理改性病理改变：损伤较轻：斑斑块内出血、斑内出血、斑块纤维帽破裂，血帽破裂，血小板在局部激活聚集形成以血小板小板在局部激活聚集形成以血小板为主主白白色血栓。色血栓。发病机制病机制冠状冠状动脉血流完

3、全中脉血流完全中断，心断，心电图表表现为ST段抬高的急性冠状段抬高的急性冠状动脉脉综合征（合征（STEMI）。不不稳定型心定型心绞痛痛非非ST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 ST段抬高心肌梗塞段抬高心肌梗塞 急性冠脉急性冠脉综合症合症（ACS）形成附壁血栓形成附壁血栓发生生不不稳定心定心绞痛痛非非ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死继续发展形成阻塞性血栓展形成阻塞性血栓发生生ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死动脉粥脉粥样硬化硬化粥粥样斑斑块的形成的形成粥粥样斑斑块的破裂的破裂ACS共同病理共同病理过程程心肌酶谱心电图血管腔血管腔诊断 预后 非非ST段持段持续抬高抬高血管未完血管未完全全闭塞塞（白色）（

4、白色）不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗进展为ST段抬高心梗血管完血管完全全闭塞塞（红色）色）CK-MBST段持段持续抬高抬高STST段抬高心梗死亡/猝死冠状冠状动脉病脉病变部位：部位：1.左冠状左冠状动脉前降支脉前降支2.左冠状左冠状动脉回旋支脉回旋支3.右冠状右冠状动脉脉4.左冠状左冠状动脉主干脉主干最多最多见，可引起左心可引起左心室前壁、心尖部、下室前壁、心尖部、下侧壁、前壁、前间隔和二尖隔和二尖瓣前乳瓣前乳头肌梗死。肌梗死。引起左心室高引起左心室高侧壁、膈面及左心壁、膈面及左心房梗死。房梗死。引起左心室、引起左心室、后后间隔及右心隔及右心室梗死。室梗死。引起左心室引起左心室广泛梗死。广泛梗

5、死。梗死面梗死面积范范围大小及大小及严重程度：重程度：取决于冠脉取决于冠脉闭塞的部位、程度、速塞的部位、程度、速度、度、侧枝循枝循环的沟通情况。的沟通情况。v急性心肌梗死急性心肌梗死 是心肌的缺血性坏死，在冠状是心肌的缺血性坏死，在冠状动脉病脉病变的基的基础上，上，发生冠状生冠状动脉的血供急脉的血供急剧减少或中断，使相减少或中断，使相应的心肌出的心肌出现严重而重而持久地急性缺血持久地急性缺血导致心肌坏致心肌坏死。死。发病机制病机制 冠状冠状动脉脉 粥粥样硬化硬化 粥粥样斑斑块破破溃 血管持血管持续痉挛 管腔管腔闭塞塞 心肌缺心肌缺血血坏死坏死发病病诱因因1.饱餐餐:2.睡眠睡眠时迷走神迷走神经

6、张力增高，使冠脉力增高，使冠脉痉挛。3.左心室左心室负荷荷剧增增:4.心排量心排量骤降（出血、休克或降（出血、休克或严重的心律失常）重的心律失常）（特（特别是是进食多量脂肪后）血脂食多量脂肪后）血脂增高，血液粘增高，血液粘稠度增高，引起稠度增高，引起局部血流局部血流缓慢。血小板易于聚集慢。血小板易于聚集而致血栓形成而致血栓形成。重体力活重体力活动、情、情绪过分激分激动、用力排便、血用力排便、血压剧增增临床表床表现先兆先兆心心绞痛痛发作作较前前频繁繁性性质剧烈烈持持续较久久硝酸甘油硝酸甘油疗效差效差诱因不明因不明显症状症状疼痛疼痛胃胃肠道症状道症状全身症状全身症状心律失常心律失常低血低血压休克休

7、克心力衰竭心力衰竭体征体征心率增加心率增加心律不心律不齐第一心音减弱第一心音减弱三四心音三四心音奔奔马律律临床表床表现 随梗塞部位、面随梗塞部位、面积的大的大小、小、发展速度和原来心展速度和原来心脏的功能情况等而的功能情况等而轻重不同。重不同。在我国在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，及部位不典型，如位于上腹部，常被常被误认为胃胃溃疡穿孔或急性胰腺穿孔或急性胰腺炎等急腹症炎等急腹症,位于下位于下颌或或颈部，部，心心电图特征性改特征性改变：在面向透壁心肌坏死在面向透壁心肌坏死区的区的导联ST段明段明显抬抬高呈弓背向上型，病理高呈弓背向上型，病理性性Q波

8、（波（宽而深），而深），T波倒置。波倒置。心心电图定位定位诊断：断：（参考）（参考）v1.广泛前壁：广泛前壁：V1-V5v2.下壁：下壁：aVFv3.前前间壁：壁：V1V2V3v4.局限前壁：局限前壁：V3-V5v5.高高侧壁：壁：aVLv6.正后壁：正后壁：V7-V8v7.下壁并下壁并发右室：右室：aVFV3R-V5R急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死1所所有有胸胸部部不不适适患患者者（类似似心心绞痛痛）或或有有STEMI其其他他症症状状的的患患者者在在到到达达急急诊科科后后必必须做做12导联ECG，通通知医知医师。2如如果果初初始始心心电图不不能能诊断断STE

9、MI，但但患患者者仍仍有有症症状状，而而且且临床床上上高高度度怀疑疑为STEMI时，应每每隔隔510分分钟做做一一次次心心电图，（采采用用连续12导心心电图监测ST段段变化，以便化，以便检测到到进展中的展中的ST抬高。）抬高。）3对于于下下壁壁STEMI患患者者，应加加做做右右胸胸导联心心电图，以以便便发现右心室梗死。右心室梗死。心心电图机操作及心机操作及心电图相关知相关知识是急是急诊科科护士的核心技能士的核心技能！急急诊科的初步科的初步识别:（一）血象：起病（一）血象：起病2448小小时后白后白细胞胞，中性粒，中性粒细胞胞增多，血沉增快。增多，血沉增快。C反映蛋白增高。反映蛋白增高。（二）血

10、清心肌坏死（二）血清心肌坏死标记物增高：物增高：心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白I（cTnT）和）和T（cTnI），特异，特异性指性指标。3h-后后4h。肌肌红蛋白起病后蛋白起病后2h内内，12h内达高峰，特异性内达高峰，特异性不不强。肌酸激肌酸激酶（CK）在起病）在起病6h内升高，内升高，12h达高峰。达高峰。肌酸肌肌酸肌酶的同工的同工酶(CK-MB)在起病在起病4h内升高内升高天天门冬酸氨基冬酸氨基转氨氨酶（AST)在起病在起病610h后升高后升高 实验室室检查：急救急救处理理vSTEMI急救原急救原则：保保护和和维持心持心脏功能，改善心肌血液供功能，改善心肌血液供应，挽救，挽救濒死死心肌，心肌，缩

11、小心肌梗塞范小心肌梗塞范围，及，及处理并理并发症防止猝死症防止猝死一、急救一、急救处理，理，监护和一般治和一般治疗：1、监护：心：心电、血、血压及呼吸、心率、心律、尿量及呼吸、心率、心律、尿量 2、休息：、休息：绝对卧床休息卧床休息3、吸氧：一般鼻、吸氧：一般鼻导管管给氧，氧流量氧，氧流量4-6L/分分4、阿斯匹林：首次、阿斯匹林：首次剂量量150300mg，二、解除疼痛：杜冷丁或二、解除疼痛：杜冷丁或吗啡，硝酸甘油啡，硝酸甘油三、心肌血液再灌注治三、心肌血液再灌注治疗1.溶栓治溶栓治疗：2.介入治介入治疗：临床路径床路径急性心肌梗死患者急性心肌梗死患者-急救急救护理路径理路径就就诊开始溶栓开

12、始溶栓时间30min就就诊球囊球囊扩张时间90min溶栓治溶栓治疗的适的适应症：症：v 2个或个或2个以上相个以上相邻导联ST段抬高（肢体段抬高（肢体导联、胸、胸导联 溶栓治溶栓治疗的禁忌的禁忌证v两周内有活两周内有活动性出血（胃性出血（胃肠道道溃疡、咯血）、咯血）v高血高血压病患者病患者经治治疗后血后血压仍仍160/100mmHg者，者，v高度高度怀疑有疑有夹层动脉留者，脉留者，v半年内有缺血性半年内有缺血性脑卒中史，卒中史，脑出血或蛛网膜下腔出血出血或蛛网膜下腔出血v有出血性有出血性视网膜病史，网膜病史，v各种血液病、出血性疾病或有出血性各种血液病、出血性疾病或有出血性倾向者，向者，v严重

13、的肝重的肝肾功能或功能或恶性性肿瘤患者。瘤患者。1、疗效随开始用效随开始用药时间延延长而降低而降低 2、适、适应症范症范围窄，窄，仅1/3的病人适合溶栓的病人适合溶栓 3、IRA开通率低，开通率低，仅50%达达TIMI3级血流血流 4、再、再闭塞和复塞和复发缺血事件高缺血事件高 5、死亡率、死亡率较高高溶栓治溶栓治疗的局限性：的局限性：溶栓溶栓剂的使用方法的使用方法v常有的常有的药物有物有链激激酶和尿激和尿激酶等。等。v尿激尿激酶：剂量量为150万万U，于，于30min内静脉滴注内静脉滴注v链激激酶：150万万U于于60min内静脉滴注内静脉滴注 v溶栓治溶栓治疗心心电图观察：察：每半小每半小

14、时检查心心电图一次，一次，2小小时内内ST段回落段回落 50%。再灌注性心律失常，多。再灌注性心律失常，多为室室性早搏，室性心律失常（室性二性早搏，室性心律失常（室性二联律）律）室性早搏室性早搏成成对室早、短室早、短阵室速室速是用心是用心导管技管技术疏通狭窄甚至疏通狭窄甚至闭塞的冠状塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血液灌注的方法。脉管腔，从而改善心肌血液灌注的方法。介入治介入治介入治介入治疗疗（PCI)PCI)包括：包括：经皮冠状皮冠状动脉腔内成形脉腔内成形术加支架植加支架植入入术。经皮冠状皮冠状动脉腔内成形脉腔内成形术（PTCA）v通通过穿刺股穿刺股动脉或脉或桡动脉等方法脉等方法v将将导管、管

15、、导丝、球囊沿、球囊沿动脉送至冠状脉送至冠状动脉相脉相应的狭窄部位的狭窄部位v进行行扩张数秒数秒钟数分数分钟，消除冠脉狭窄。，消除冠脉狭窄。经皮冠状皮冠状动脉内成形脉内成形术（PTCA）支架植入支架植入急急诊PCI适适应症：症：(1)急性急性ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(2)需要需要再灌注治再灌注治疗但但有溶栓禁忌有溶栓禁忌证(3)非非ST段抬高型心肌梗死，但梗死相关段抬高型心肌梗死，但梗死相关动脉狭窄脉狭窄严重，血流减慢者重，血流减慢者(4)并并发心源性休克心源性休克介入治介入治介入治介入治疗疗前提：医院有急前提：医院有急诊介入治介入治疗条件和技条件和技术(入院球囊入院球囊扩张时间95%

16、，其中达，其中达TIMI3级者者90%死亡率低（死亡率低（30天死亡率天死亡率3%）脑卒中率低卒中率低再再闭塞率低塞率低适适应症症宽 局限：局限：队伍、伍、经验、设备要求高要求高 优先溶栓治先溶栓治疗 发病早期（症状出病早期（症状出现小于小于3小小时且不能及且不能及时行行介入治介入治疗）不能不能选择介入治介入治疗：导管室被占用或不能使用，血管室被占用或不能使用，血管管进入困入困难、缺乏熟、缺乏熟练PCI技技术 不能及不能及时行介入治行介入治疗：转运延运延迟 就就诊球囊球囊扩张比就比就诊开始溶栓治开始溶栓治疗时间要延要延迟1小小时以上以上 就就诊球囊球囊扩张时间超超过90分分钟以上以上优先介入治

17、先介入治疗有熟有熟练的的PCI技技术及条件：及条件：就就诊球囊球囊扩张时间小于小于90分分钟、就就诊球囊球囊扩张比就比就诊开始溶栓治开始溶栓治疗时间小于小于1小小时有溶栓禁忌有溶栓禁忌证非早期非早期发病（症状出病（症状出现超超过3小小时）急救急救护理路径理路径 急救急救护理路径理路径10分钟分钟 15分钟分钟30分钟分钟 40分钟分钟5分分钟（绿色通道）色通道）5分分钟内内 评估，估，吸氧（吸氧（/min）血血压、血氧、血氧监测，心心电图检查（初步（初步诊断）断）10分分钟内内 左上肢建立静脉留置通路，同左上肢建立静脉留置通路，同时采集血液采集血液标本本查心肌心肌酶谱、血常、血常规、凝血象等其

18、它相、凝血象等其它相关关检查，遵医嘱，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服予硝酸甘油舌下含服及阿司匹林及阿司匹林嚼服。嚼服。15分分钟内内15min内如症状不能内如症状不能缓解解给予予吗啡啡镇痛、痛、硝酸甘油静脉滴注、口服硝酸甘油静脉滴注、口服氯吡格雷吡格雷300mg，并通知心，并通知心导管室准管室准备并做碘并做碘过敏敏试验。30分分钟内内30min内通内通过绿色通道色通道办理住院手理住院手续，完成，完成护理理记录。同。同时，根据患者恐惧、焦，根据患者恐惧、焦虑状况做好心理状况做好心理护理和健康指理和健康指导；在急；在急诊室期室期间心心电监护，严密密观察心肌梗死的并察心肌梗死的并发症，及症，及时处理心律

19、失常、休理心律失常、休克和克和心力衰竭。心力衰竭。40min内患者在吸氧和心内患者在吸氧和心电监护下由急下由急诊护士和医士和医师送入心送入心导管室。管室。填写填写转运交接运交接单！心心脏介入介入围手手术期期护理理记录单！40分分钟左右左右时间就是心肌，就是心肌，时间就是生命就是生命!v冠状冠状动脉脉闭塞塞18min心内膜下心肌心内膜下心肌细胞出胞出现坏死坏死;3h后坏死区后坏死区扩展至全展至全层的的2/3,6h可引起透壁性心肌坏死可引起透壁性心肌坏死;v在急救的在急救的”时间窗窗”内使冠状内使冠状动脉再通可挽救脉再通可挽救频死的缺血心肌死的缺血心肌 急救急救护理路径理路径诊断断、治治疗、转运运

20、过程一体化程一体化使使抢救开始救开始到确定性救到确定性救治的治的时间最小化最小化 能能够以最快的速度明确以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。避断和排除心肌梗死。避免了挂号、等待医嘱、免了挂号、等待医嘱、缴费造成的造成的时间浪浪费，将，将术前前准准备、术前前检查前移，由急前移，由急诊护士将患者直接士将患者直接护送至送至导管室，管室，节省省转运运时间，减少搬，减少搬动次数，减少心肌耗次数，减少心肌耗氧，使大部分患者能在治氧，使大部分患者能在治疗有效有效时间窗内窗内得到治得到治疗。急急诊护士有士有预见地、有地、有标准地、主准地、主动地沿路径内容地沿路径内容进行工作，行工作，变被被动护理理为主主动护理

21、理。尽早开通尽早开通闭塞血管塞血管!vST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死闭塞性血栓，塞性血栓，纤维蛋蛋白成分白成分为主主v血管完全血管完全闭塞，血流塞，血流持持续中断中断 v尽早、完全、持尽早、完全、持续开开通梗死相关通梗死相关动脉脉v溶栓、直接溶栓、直接PCIv“亡羊亡羊补牢牢”，有一，有一定的不可挽救性定的不可挽救性vST段不抬高的心肌梗死，段不抬高的心肌梗死，不不稳定性心定性心绞痛，血小痛，血小板成分板成分为主主v不完全不完全闭塞，血流减少，塞，血流减少，或者或者间歇中断；歇中断；v稳定破裂的斑定破裂的斑块，维持持冠脉呈开通状冠脉呈开通状态 v抗栓、抗缺血抗栓、抗缺血v可可“防患未然防

22、患未然”，具有，具有可挽救性可挽救性ST抬高的心梗抬高的心梗ST不抬高的心梗不抬高的心梗病病历分析分析1v男性，男性，55岁，胸骨后，胸骨后压榨性痛，伴榨性痛，伴恶心、呕吐心、呕吐2小小时，患，患者于者于2小小时前搬重物前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、解，伴大汗、恶心，呕吐心，呕吐过两次，两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血胃内容物，二便正常。既往无高血压和心和心绞痛病史，无痛病史，无药物物过敏史，吸烟敏史，吸烟20余年，每天余年，每天1包。包。查体：体：T36.8，P100次次/

23、分，分，R20次次/分，分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒静脉无怒张，心界不大，心率，心界不大，心率100次次/分，有室性期前收分，有室性期前收缩5-6次次/分，分，心尖部有心尖部有S4，肺清无，肺清无罗音，腹平音，腹平软，肝脾未触及，下肢，肝脾未触及，下肢不不肿。v心心电图示：示：STV1-5升高，升高，QRSV1-5呈呈Qr型，型，T波倒置和室波倒置和室性早搏。性早搏。（一）一）诊断：断：急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死室性期前收室性期前收缩（二）（二）

24、诊断依据：断依据：1.典型心典型心绞痛而持痛而持续2小小时不不缓解，休息与口含硝酸解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危甘油均无效，有吸烟史（危险因素）因素）2.心心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收体心叩不大，有期前收缩，心尖部有，心尖部有S4（三）（三）进一步一步检查（4分）分）1.心心电图检查，观察其察其动态变化化2.心肌心肌酶谱，血脂、血糖、，血脂、血糖、肾功能功能3.凝血功能凝血功能检查，以，以备溶栓抗凝治溶栓抗凝治疗4.冠状冠状动脉造影与介入性治脉造影与介入性治疗（四）治（四）治疗原原则1.绝对卧床休息卧床休息3-5天，

25、持天，持续心心电监护，低脂半流，低脂半流 食，食，保持大便通保持大便通畅2.溶栓治溶栓治疗：发病病6小小时内，无出凝血障碍及溶栓禁内，无出凝血障碍及溶栓禁忌忌证，可用尿激，可用尿激酶、链激激酶溶栓；口服阿期匹林溶栓；口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：吸氧，解除疼痛：哌替替啶或或吗啡，静滴硝酸甘油；啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要有条件和必要时行介入治行介入治疗病病历分析分析2v患者患者杨卫启启,男男,55岁,反复胸反复胸闷1周周,加重加重11小小时,晕厥厥1次。次。患者患者1周来无明周来无明显诱因下出因下出现胸胸闷，心前区堵塞感，持，心前区堵塞感，持

26、续几小几小时可以可以缓解，今晨解，今晨8时许，上述胸，上述胸闷再次再次发作，加重作，加重伴伴头晕、视物模糊、全身出汗、黑朦既而物模糊、全身出汗、黑朦既而晕厥在地。厥在地。县医院医院120送入。送入。v心心电图窦性心性心动过缓，、aVF、V3R、V5RST段段抬高。体抬高。体检：T36，心率，心率48次次/分，分，R20次次/分，血分，血压125/84mmHg。心肌。心肌酶谱：CK-509IU/L(参考参考值：38174IU/L)，CK-MB22IU/L（参考（参考值：024IU/L），），肌肌钙蛋白蛋白阳性阳性v诊断：急性下壁右室心肌梗塞断：急性下壁右室心肌梗塞v急急诊冠脉造影示冠脉造影示:回

27、旋支（回旋支（LCX）狭窄，）狭窄，右冠（右冠（RCA）处狭窄狭窄v置入支架根置入支架根v谢谢谢谢!（一）先兆（一）先兆突然突然发生或出生或出现较以往更以往更剧烈而烈而频繁的心繁的心绞痛，心痛，心绞痛持痛持续时间较以往以往长，诱因不明因不明显，硝酸甘油硝酸甘油疗效差，心效差，心绞痛痛发作作时伴有伴有恶心、呕心、呕吐、大汗、心吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、急性心功能不全、严重重心律失常或血心律失常或血压有有较大波大波动等，都可能是心肌等，都可能是心肌梗塞的先兆。梗塞的先兆。临床表床表现（二）症状（二）症状随梗塞部位、面随梗塞部位、面积的大小、的大小、发展速度展速度和原来心和原来心脏的功能情

28、况等而的功能情况等而轻重不同。重不同。1疼痛疼痛是最先出是最先出现的症状，疼痛部位和性的症状，疼痛部位和性质与与心心绞痛相同，但常痛相同，但常发生于安静或睡眠生于安静或睡眠时，疼痛程，疼痛程度度较重，范重，范围较广，持广，持续时间可可长达数小达数小时或数或数天，休息或含用硝酸甘油片多不能天，休息或含用硝酸甘油片多不能缓解，病人常解，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，有躁不安、出汗、恐惧，有濒死之感。死之感。在我国在我国约1/6-1/3的病人疼痛的性的病人疼痛的性质及部位不典型，如位于上腹部，及部位不典型，如位于上腹部，常被常被误认为胃胃溃疡穿孔或急性胰腺穿孔或急性胰腺炎等急腹症；位于下炎等急腹症；位

29、于下颌或或颈部，部，临床表床表现v2全身症状全身症状主要是主要是发热，一般在疼痛，一般在疼痛发生生后后24-48小小时出出现，程度与梗塞范，程度与梗塞范围常呈正常呈正相关，体温一般在相关，体温一般在38上下，很少超上下，很少超过39，持，持续一周左右。一周左右。3胃胃肠道症状道症状约1/3有疼痛的病人，在有疼痛的病人，在发病早病早期伴有期伴有恶心、呕吐和上腹心、呕吐和上腹胀痛，痛，肠胀气也不气也不少少见4心律失常心律失常见于于75%-95%的病人，多的病人，多发生于生于起病后起病后1-2周内，尤其周内，尤其24小小时内内ACS 概 述5低血低血压和休克和休克疼痛期中血疼痛期中血压下降常下降常见

30、，可持，可持续数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，数周后再上升，且常不能恢复以往的水平，如疼痛如疼痛缓解而收解而收缩压低于低于80mmHg，病人，病人烦躁躁不安、面色不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗而快、大汗淋漓、尿量减少、神志淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者、甚至昏厥者则为休克的表休克的表现。6心力衰竭心力衰竭主要是急性左心衰竭，主要是急性左心衰竭，发生率生率约为20%-48%，为梗塞后心梗塞后心脏收收缩力力显著减弱和著减弱和顺应性降低所致。右心室心肌梗塞者，一开始即性降低所致。右心室心肌梗塞者，一开始即可出可出现右心衰竭的表右心衰竭的表现。心心电图特征性改特征

31、性改变：（1）在面向透壁心肌坏死区）在面向透壁心肌坏死区的的导联ST段明段明显抬高抬高呈弓背向上型，病理性呈弓背向上型，病理性Q波（波（宽而深），而深），T波倒波倒置。置。（2）在背向心肌坏死区在背向心肌坏死区导联则出出现相反的改相反的改变，R波波增高，增高，ST段段压低和低和T波直立并增高。波直立并增高。急急诊科的初步科的初步识别和和处理理:将将ECG在急在急诊科的作用定科的作用定为类：1所所有有胸胸部部不不适适患患者者（或或类似似心心绞痛痛患患者者）或或有有STEMI其其他他症症状状的的患患者者在在到到达达急急诊科科后后的的10分分钟之之内内必必须行行12导ECG检测，并并送送给有有经验的

32、的急急诊科科医医生。生。2如如果果初初始始心心电图不不能能诊断断STEMI，但但患患者者仍仍有有症症状状，而而且且临床床上上高高度度怀疑疑为STEMI时，应每每隔隔510分分钟做做一一次次心心电图，或或采采用用连续12导心心电图监测ST段段变化，以便化，以便检测到到进展中的展中的ST抬高。抬高。3对于于下下壁壁STEMI患患者者，应获取取右右胸胸导联的的心心电图，以便以便发现提示右心室梗死的提示右心室梗死的ST段抬高。段抬高。12导导ECG在急诊科是整个治疗决策过程的核心在急诊科是整个治疗决策过程的核心！三、心肌血液再灌注治三、心肌血液再灌注治疗1.溶栓治溶栓治疗：2.介入治介入治疗：开通急性

33、心肌梗死患者开通急性心肌梗死患者-急救急救护理路径理路径治治疗的重点是尽快开始再灌注治的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是，目前主要是用溶栓和用溶栓和PCI方法尽快开通方法尽快开通闭塞的冠状塞的冠状动脉，尽量脉，尽量缩小梗死面小梗死面积，这对于降低于降低STEMI的死亡率至关重要。的死亡率至关重要。要求：要求：就就诊开始溶栓开始溶栓时间30min就就诊球囊球囊扩张时间90min室性早搏室性早搏v提前出现的宽大畸形QRS波群，时限大于、其前无P波；配对间期恒定；完全代偿间期室早三联律室早三联律成对室早、短阵室速成对室早、短阵室速AMI链式急救式急救护理路径理路径诊断、治断、治疗、转运运过程一体

34、化程一体化v是在临床护理路径的基础上，针对急诊科及AMI患者的特点，在标准时间内采取规范的急救护理措施，达到预定的急救护理目标，目的就是尽最大可能缩短AMI患者在急诊室的治疗护理时间，从而缩短冠状动脉开通时间。急急诊护士有士有预见地、有地、有标准地、主准地、主动地沿路径内容地沿路径内容进行工作，行工作，变被被动护理理为主主动护理，争取在有效的治理，争取在有效的治疗有效有效时间窗内挽救患者的窗内挽救患者的生命生命。v能够以最快的速度明确诊断和排除心肌梗死。避免了挂号、等待医嘱、缴费造成的时间浪费，将术前准备、术前检查前移，由急诊护士将患者直接护送至导管室，节省转运时间，减少搬动次数，减少心肌耗氧

35、，抢救和检查及术前准备工作明显缩短，使大部分患者在治疗有效期得到治疗溶栓治溶栓治疗的适的适应症：症：v 2个或个或2个以上相个以上相邻导联ST段抬高（肢体段抬高（肢体导联、胸、胸导联 v没有急没有急诊介入治介入治疗条件和技条件和技术，或，或转运行急运行急诊介入治介入治疗会延会延误时间v患者胡小胡，男，患者胡小胡，男，53岁，10小小时前无明前无明显诱因下出因下出现胸胸闷、呈、呈压迫窒息感，呕吐胃内物，无明迫窒息感，呕吐胃内物，无明显胸痛，胸痛，无无头晕、黑朦。在望江、黑朦。在望江县中医院中医院检查心肌心肌酶谱：CK-1391IU/L，CK-MB216IU/L。v心心电图、AvF导联ST段抬高段抬高。体。体检：神志神志清楚，表情痛苦，清楚，表情痛苦，T36，心率，心率86次次/分，分，R20/分，分，血血压128/86mmHg。病例分析病例分析2v诊断：冠心病，急性下壁右室心肌梗塞断：冠心病，急性下壁右室心肌梗塞v急急诊冠脉造影示冠脉造影示:左主干（左主干（LM）、前降支（）、前降支（LAD）、）、回旋支（回旋支（LCX）正常，右冠（）正常，右冠（RCA）完全）完全闭塞，塞，v置入置入3.523mm、3.033mm支架支架2根根v 住院住院7天出院天出院