呼吸生理与机械通气的应用.ppt

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1、呼吸生理与机械通气呼吸生理与机械通气1 呼吸系统解剖与生理呼吸系统解剖与生理上呼吸道：上呼吸道：鼻、咽、喉鼻、咽、喉下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管、气管、支气管、支气管树、肺泡支气管树、肺泡2呼吸概念及其意义：呼吸概念及其意义：机体与外界环境之间的气体交换过程机体与外界环境之间的气体交换过程.呼吸过程：呼吸过程：O2CO2O2CO2肺肺血液循环血液循环组织细胞组织细胞 肺通气肺通气 肺换气肺换气 气体运输气体运输 组织换气组织换气外呼吸外呼吸内呼吸内呼吸3呼吸系统的结构与功能呼吸系统的结构与功能1 1、呼吸道、呼吸道:勾通肺泡与外界环境的气体通道勾通肺泡与外界环境的气体通道勾通肺泡与外界环境

2、的气体通道勾通肺泡与外界环境的气体通道 上呼吸道：鼻、咽、喉上呼吸道：鼻、咽、喉 呼吸道呼吸道下呼吸道：下呼吸道：气管、支气管及在肺内的分支气管、支气管及在肺内的分支 呼吸道的主要功能呼吸道的主要功能：（1）调节气道阻力：通过调节气道阻力从而调节进出肺的）调节气道阻力：通过调节气道阻力从而调节进出肺的气体的量、速度和呼吸功气体的量、速度和呼吸功（2）保护功能）保护功能：对吸入气体进入加温、湿润、过滤、清：对吸入气体进入加温、湿润、过滤、清洁作用和防御反射等保护功能。洁作用和防御反射等保护功能。42、呼吸道平滑肌：、呼吸道平滑肌：气管至终末细支气管管壁，形成完整的网格结构气管至终末细支气管管壁，

3、形成完整的网格结构受交感神经和迷走神经的双重支配，调节呼吸道管径受交感神经和迷走神经的双重支配，调节呼吸道管径吸气：交感神经（）平滑肌舒张，管径增大吸气：交感神经（）平滑肌舒张，管径增大呼气：迷走神经（）平滑肌收缩，管径减小呼气：迷走神经（）平滑肌收缩，管径减小神经递质的作用：神经递质的作用：胆碱类物质：迷走神经类作用胆碱类物质：迷走神经类作用去甲肾上腺素类物质：交感神经类作用去甲肾上腺素类物质：交感神经类作用5 3、肺泡:肺泡气与血液进行气体交换的场所 64、胸廓与胸膜腔、胸廓与胸膜腔（1）胸廓）胸廓（2）呼吸肌）呼吸肌 1）吸气肌：膈肌、肋间外肌）吸气肌：膈肌、肋间外肌（主）；（主）；斜角

4、肌、胸锁乳突肌（辅）斜角肌、胸锁乳突肌（辅）2）呼气肌：腹肌、肋间内肌）呼气肌：腹肌、肋间内肌（3）胸膜腔负压胸膜腔负压 7 肺通气的原理肺通气的原理肺通气的动力肺通气的动力 肺通气的阻力肺通气的阻力 肺通气肺通气肺通气的动力肺通气的动力 直接动力直接动力:大气与肺泡气之间的压差大气与肺泡气之间的压差(大气压大气压-肺内压）肺内压）原动力：呼吸运动原动力：呼吸运动呼吸运动呼吸运动 胸膜腔内压变化胸膜腔内压变化 肺内压改变肺内压改变 大气压与肺内压压差改变大气压与肺内压压差改变 肺通气肺通气8呼吸运动呼吸运动定义：是指呼吸肌收缩舒张引起的胸廓扩大定义：是指呼吸肌收缩舒张引起的胸廓扩大和缩小。和缩

5、小。参与呼吸的肌肉：参与呼吸的肌肉：主要吸气肌：膈肌和肋间外肌主要吸气肌：膈肌和肋间外肌主要呼气肌：肋间内肌和腹肌主要呼气肌：肋间内肌和腹肌辅助吸气肌：斜角肌、胸锁乳突肌等辅助吸气肌：斜角肌、胸锁乳突肌等9（1）平静呼吸：节能的最佳呼吸方式）平静呼吸：节能的最佳呼吸方式(主动、被动）主动、被动）吸气：主动吸气：主动 呼气：被动呼气：被动 （2）用力呼吸：耗能高（主动、主动）用力呼吸：耗能高（主动、主动）吸气：主动吸气：主动呼气：主动呼气：主动 10肺通气的阻力肺通气的阻力弹性阻力弹性阻力 肺弹性阻力肺弹性阻力 肺的弹性回缩力肺的弹性回缩力 (1/3)肺泡表面张力肺泡表面张力 (2/3)胸廓弹性

6、阻力胸廓弹性阻力非弹性阻力非弹性阻力 气道阻力（主要）气道阻力（主要）惯性阻力惯性阻力 组织粘滞阻力组织粘滞阻力 肺肺通通气气的的阻阻力力11n n肺容积和肺容量肺容积和肺容量肺容积和肺容量肺容积和肺容量n n 肺容量：静态肺容量、动态肺容量肺容量：静态肺容量、动态肺容量肺容量：静态肺容量、动态肺容量肺容量：静态肺容量、动态肺容量n n 静态肺容量静态肺容量静态肺容量静态肺容量潮气量（潮气量（潮气量（潮气量（V V V VT T T T）：平静呼吸时每次吸入或呼出的容量。约）：平静呼吸时每次吸入或呼出的容量。约）：平静呼吸时每次吸入或呼出的容量。约）：平静呼吸时每次吸入或呼出的容量。约4004

7、00400400500ml500ml500ml500ml。深吸气量（深吸气量（深吸气量（深吸气量（ICIC）：从平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量，它是潮）：从平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量，它是潮）：从平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量，它是潮）：从平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量，它是潮气量与补吸气量之和，衡量最大通气潜能气量与补吸气量之和，衡量最大通气潜能气量与补吸气量之和，衡量最大通气潜能气量与补吸气量之和，衡量最大通气潜能补吸气量（补吸气量（补吸气量（补吸气量（IRVIRVIRVIRV）：）：）：）：平静吸气末，再做最大吸气所能吸入的气量平静吸气末，再做最大吸气所能吸入

8、的气量平静吸气末，再做最大吸气所能吸入的气量平静吸气末，再做最大吸气所能吸入的气量。补呼气量（补呼气量（补呼气量（补呼气量（ERVERVERVERV）：）：）：）：平静呼气末，再做最大呼气所能呼出的气体量平静呼气末，再做最大呼气所能呼出的气体量平静呼气末，再做最大呼气所能呼出的气体量平静呼气末，再做最大呼气所能呼出的气体量。功能残气量（功能残气量（功能残气量（功能残气量（FRCFRCFRCFRC）：平静呼气末肺内残留的气体量。）：平静呼气末肺内残留的气体量。）：平静呼气末肺内残留的气体量。）：平静呼气末肺内残留的气体量。残气量（残气量（残气量（残气量（RVRVRVRV）：最大呼气末肺内残留的气

9、体量。）：最大呼气末肺内残留的气体量。）：最大呼气末肺内残留的气体量。）：最大呼气末肺内残留的气体量。肺活量（肺活量（肺活量（肺活量（VCVCVCVC）：最大吸气末缓慢而完全呼出的最大气体量。）：最大吸气末缓慢而完全呼出的最大气体量。）：最大吸气末缓慢而完全呼出的最大气体量。）：最大吸气末缓慢而完全呼出的最大气体量。VCVCVCVCIRVIRVIRVIRVV V V VT T T TERVERVERVERV。肺活量（肺活量（肺活量（肺活量（TLCTLCTLCTLC）：最大吸气末肺内所含的气体量。）：最大吸气末肺内所含的气体量。）：最大吸气末肺内所含的气体量。）：最大吸气末肺内所含的气体量。TL

10、CTLCTLCTLCVCVCVCVCRVRVRVRV。12 肺通气量肺通气量每分通气量：每分通气量：每分钟进出肺的气体总量每分钟进出肺的气体总量.每分通气量每分通气量=潮气量潮气量(TV)呼吸频率呼吸频率(R)69L 13 无效腔和肺泡通气量无效腔和肺泡通气量 无效腔无效腔无效腔无效腔 ：解剖无效腔：解剖无效腔：解剖无效腔：解剖无效腔 +肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔 =生理无效腔生理无效腔生理无效腔生理无效腔w w解剖无效腔解剖无效腔解剖无效腔解剖无效腔:鼻鼻鼻鼻 呼吸性细支气管内不参与交换的气体量呼吸性细支气管内不参与交换的气体量呼吸性细支气管内不参与交换的气体量呼吸性细支气管内

11、不参与交换的气体量.反应呼出气与肺泡气的差异：反应呼出气与肺泡气的差异：反应呼出气与肺泡气的差异：反应呼出气与肺泡气的差异：肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔肺泡无效腔:肺泡内未参与气体交换的气体量肺泡内未参与气体交换的气体量肺泡内未参与气体交换的气体量肺泡内未参与气体交换的气体量.(每分每分每分每分)肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量:每分钟吸入肺泡的新鲜空气量每分钟吸入肺泡的新鲜空气量每分钟吸入肺泡的新鲜空气量每分钟吸入肺泡的新鲜空气量.(每分每分每分每分)肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量肺泡通气量 =(=(潮气量潮气量潮气量潮气量 -无效腔气量无效腔气量无效腔气量无效腔气量)呼吸频率呼吸

12、频率呼吸频率呼吸频率 (500-150)(500-150)15=4250 ml 15=4250 ml 14 呼吸气体的交换呼吸气体的交换 气体的扩散气体的扩散 影响气体扩散速率的因素影响气体扩散速率的因素 1.1.气体的分压差气体的分压差 2.2.气体的分子量和溶解度气体的分子量和溶解度 3.3.扩散面积和距离扩散面积和距离 4.4.温度温度15 影响肺换气影响肺换气(气体交换气体交换)的因素的因素 1.呼吸膜的厚度呼吸膜的厚度 反比反比 呼吸膜呼吸膜-6层：是肺泡气与血液之间的物理屏障层：是肺泡气与血液之间的物理屏障.单纯扩散单纯扩散.厚度大厚度大扩散速率小扩散速率小 换气障碍换气障碍 PO

13、2 PCO2 病理：肺水肿、肺炎、肺间质纤维化病理：肺水肿、肺炎、肺间质纤维化 2.呼吸膜的面积呼吸膜的面积 正比正比 面积面积 小小扩散速率小扩散速率小 换气障碍换气障碍 PO2 PCO2 病理：病理：肺炎、肺不张、肺实变肺炎、肺不张、肺实变163.3.通气通气/血流比值（血流比值（VA/Q比值）比值）每分钟肺泡通气量每分钟肺泡通气量(VA)和每分钟肺血流量和每分钟肺血流量(Q)之间的比值之间的比值 正常正常 成人成人 安静安静 状态下状态下:VA（肺泡通气量）（肺泡通气量）=4.2 L/min Q（每分钟肺血流量）（每分钟肺血流量）=5L/min正常正常VA/Q比值比值为为VA/Q （）：

14、通气过剩通气过剩(VA)或血流不足或血流不足(Q)肺泡无效腔增大肺泡无效腔增大 通气不足通气不足 PO2 PCO2 VA/Q （）：通气不足通气不足VA 或血流过剩或血流过剩Q 功能性动功能性动-静脉短静脉短路路 肺泡通气不良肺泡通气不良 PO2 PCO2 17通气血流比值通气血流比值V/QV/Q增大增大V/QV/Q减小减小18机械通气机械通气n n机械通气是指患者通气和机械通气是指患者通气和/或换气功能出现或换气功能出现障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并障碍时，运用器械使患者恢复有效通气并改善氧合的方法改善氧合的方法19机械通气的历史机械通气的历史20机械通气的历史机械通气的历史n n负压

15、呼吸机负压呼吸机负压呼吸机负压呼吸机(“铁肺铁肺铁肺铁肺”)19281928年年年年BostonBoston儿童儿童儿童儿童医院无创通气首次用于医院无创通气首次用于医院无创通气首次用于医院无创通气首次用于临床临床临床临床 2020世纪世纪世纪世纪4040至至至至5050年代年代年代年代脊髓灰质炎爆发流行时脊髓灰质炎爆发流行时脊髓灰质炎爆发流行时脊髓灰质炎爆发流行时广泛使用广泛使用广泛使用广泛使用The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest,decreasing cardiac output.Iro

16、n lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.21机械通气的历史机械通气的历史22机械通气的历史机械通气的历史23机械通气的历史机械通气的历史n n正压呼吸机正压呼吸机19551955年麻省总医院年麻省总医院年麻省总医院年麻省总医院首次使用有创通气首次使用有创通气首次使用有创通气首次使用有创通气现已成为机械通气现已成为机械通气现已成为机械通气现已成为机械通气的标准的标准的标准的标准24机械通气的目的机械通气的目的n n纠正急性呼吸性酸中毒：纠正急性呼吸性酸中毒：纠正急性呼吸性酸中毒：纠正急性呼吸性酸中毒：n n纠正低氧血症纠正低

17、氧血症纠正低氧血症纠正低氧血症n n降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳n n防止肺不张防止肺不张防止肺不张防止肺不张 对于可能出现肺膨胀不全的患者对于可能出现肺膨胀不全的患者对于可能出现肺膨胀不全的患者对于可能出现肺膨胀不全的患者(如术后胸腹活动受限、如术后胸腹活动受限、如术后胸腹活动受限、如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等神经肌肉疾病等神经肌肉疾病等神经肌肉疾病等)，机械通气可通过增加肺容积而预防和，机械通气可通过增加肺容积而预防和，机械通气可通过增加肺容积而预防和，机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不

18、张治疗肺不张治疗肺不张治疗肺不张 n n为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障n n稳定胸壁稳定胸壁稳定胸壁稳定胸壁在某些情况下在某些情况下在某些情况下在某些情况下(如肺叶切除、连枷胸等如肺叶切除、连枷胸等如肺叶切除、连枷胸等如肺叶切除、连枷胸等)，由于胸壁完，由于胸壁完，由于胸壁完，由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通

19、过机械性扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。机械性扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。机械性扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。机械性扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。25机械通气应指征n n经积极治疗后病情仍继续恶化；经积极治疗后病情仍继续恶化；n n意识障碍；意识障碍；n n呼吸形式严重异常，如呼吸频率呼吸形式严重异常，如呼吸频率3540次次/min或或68次次/min，节律异常，节律异常，自主呼吸微弱或消失；自主呼吸微弱或消失；n n血气分析提示严重通气和氧合障碍：血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后，尤其是充分氧疗后仍仍30cmH30cmH30cmH30cm

20、H2 2 2 2O O O O43n n但无创通气也有以下缺点：但无创通气也有以下缺点：但无创通气也有以下缺点：但无创通气也有以下缺点：n n1 1 1 1、无创通气病人常有憋闷感，、无创通气病人常有憋闷感，、无创通气病人常有憋闷感，、无创通气病人常有憋闷感，n n2 2 2 2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程；应过程；应过程；应过程；n n2 2 2 2、死腔量较大；、死腔量较大；、死腔量较大；、死腔量较大；n n3 3 3 3、经常发生漏气；

21、、经常发生漏气；、经常发生漏气；、经常发生漏气；n n 4 4 4 4、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症；并发症；并发症；并发症；n n5 5 5 5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。n n故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气。故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气。故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通

22、气。故应严密观察，如有必要及时改用常规正压通气。44控制机械通气（控制机械通气（Controlled Mechanical Ventiation，CMV）n nCMV(CV)又称指令通气，呼吸机以预设又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。由呼吸机来提供全部呼吸功。45控制指令通气控制指令通气(

23、CMV/IPPV)46CV主要用于主要用于n n（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。等。n n（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。n n（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血动脉缺血47n n（4）在实施在实施“非生理性非生理性”特殊通气方式，如特殊通气方式，如反比通气、

24、分侧肺通气、低频通气以及在反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。颅内压故意采用的过度通气等。n n（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、顺应性、PEEPi、潮气末、潮气末CO2浓度、呼吸浓度、呼吸功等，只有在功等，只有在CV控制通气时测定才准确可控制通气时测定才准确可靠。靠。48辅助通气辅助通气（Assisted Ventilation，AV）n nAV是在患者吸气用力时依靠气道压的是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流降低（压力

25、触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。吸气和呼气时间将气体传送给患者。49辅助辅助/控制模式（控制模式（Assist/Control Ventilation，A/C）n n结合结合结合结合AVAV和和和和CVCV的特点，通气靠患者触发，并以的特点，通气靠患者触发，并以的特点，通气靠患者触发，并以的特点，通气靠患者触发，并以CVCV的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。的预设频率作为备用。n nA-CVA-CV模式大多以容量切换型通

26、气来实行，应用模式大多以容量切换型通气来实行，应用模式大多以容量切换型通气来实行，应用模式大多以容量切换型通气来实行，应用容量切换容量切换容量切换容量切换A-CVA-CV时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量时，需预设触发敏感度、潮气量（VVT T）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型型型型n n通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气通气机以预先设定的频率释放出预先设定的潮气通气机以预先设

27、定的频率释放出预先设定的潮气量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自量。在通气机触发呼吸的期间，患者也能触发自主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气主呼吸，当通气机感知患者的自主呼吸时，通气机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自机可释放出一次预先设定的潮气量。患者不能自己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。己改

28、变自主呼吸触发呼吸的潮气量。己改变自主呼吸触发呼吸的潮气量。50volume(mL)pressure(cm H2O)flow (L/min)VA/CControl51volume(mL)pressure(cm H2O)flow (L/min)patient-triggered breathventilator-triggered breathVA/CAssist5253n n辅助通气指通气机在患者吸气用力达到触发灵敏辅助通气指通气机在患者吸气用力达到触发灵敏辅助通气指通气机在患者吸气用力达到触发灵敏辅助通气指通气机在患者吸气用力达到触发灵敏度时提供预设参数的通气度时提供预设参数的通气度时提供预

29、设参数的通气度时提供预设参数的通气n n控制通气指不论患者自主呼吸如何，通气机按预控制通气指不论患者自主呼吸如何，通气机按预控制通气指不论患者自主呼吸如何，通气机按预控制通气指不论患者自主呼吸如何，通气机按预设频率，间隔一定时间给予预设参数的通气设频率，间隔一定时间给予预设参数的通气设频率，间隔一定时间给予预设参数的通气设频率，间隔一定时间给予预设参数的通气n nA/C A/C A/C A/C 可以是容量控制通气也可以是压力控制通气。可以是容量控制通气也可以是压力控制通气。可以是容量控制通气也可以是压力控制通气。可以是容量控制通气也可以是压力控制通气。n nA/C A/C A/C A/C 需要

30、预设频率，预设频率的实质就是设置了需要预设频率，预设频率的实质就是设置了需要预设频率，预设频率的实质就是设置了需要预设频率，预设频率的实质就是设置了时间触发阈值时间触发阈值时间触发阈值时间触发阈值n n实际实际实际实际ffff后备后备后备后备f f f f 实际实际实际实际Ve=Ve=Ve=Ve=实际实际实际实际Vt XVt XVt XVt X实际实际实际实际F F F F54Assist-Control Ventilationn nTime or patient triggern nSet parameter:frequencyfrequencysensitivitysensitivityt

31、ype of breath(volume or pressure)type of breath(volume or pressure)55A/C的应用指征的应用指征 n n呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭呼吸中枢的驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于不能完成呼吸功以致于不能完成呼吸功n n呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要呼吸中枢的驱动力正常，但是由于所需要的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成全部呼的呼吸功增加，使呼吸肌不能完成全部呼吸功。吸功。56A/C模式的优缺点模式的优缺点 n n正常情况下，正常情况下，正常情况下，正常情况下，A/CA/C模式与模式与模式与模式与SMVSMV相比，患者所作的

32、相比，患者所作的相比，患者所作的相比，患者所作的呼吸功较少呼吸功较少呼吸功较少呼吸功较少n n由于每次呼吸都是在正压通气下产生由于每次呼吸都是在正压通气下产生由于每次呼吸都是在正压通气下产生由于每次呼吸都是在正压通气下产生A/CA/CA/CA/C模式可多模式可多模式可多模式可多方面影响患者的血流动力学状态。方面影响患者的血流动力学状态。方面影响患者的血流动力学状态。方面影响患者的血流动力学状态。57间歇指令通气间歇指令通气（Intermittent Mandatory Intermittent Mandatory VentilationVentilation，IMVIMV）n n定义：定义：定

33、义：定义：呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸自主呼吸自主呼吸自主呼吸n n自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸自主呼吸时的通气量取决于患者自主呼吸的呼吸肌群力量。肌群力量。肌群力量。肌群力量。n nIMVIMV和和和和A/CA/C模

34、式的差别在于患者能触发产生自模式的差别在于患者能触发产生自模式的差别在于患者能触发产生自模式的差别在于患者能触发产生自主呼吸的通气量，主呼吸的通气量，主呼吸的通气量，主呼吸的通气量，A/CA/C模式中，潮气量是由通气模式中，潮气量是由通气模式中，潮气量是由通气模式中，潮气量是由通气机产生的恒定通气量；而在机产生的恒定通气量；而在机产生的恒定通气量；而在机产生的恒定通气量；而在IMVIMV模式中，潮气量模式中，潮气量模式中，潮气量模式中，潮气量是由患者自己控制的，因而是可变的。是由患者自己控制的，因而是可变的。是由患者自己控制的，因而是可变的。是由患者自己控制的，因而是可变的。58n nIMVI

35、MV模式通气治疗期间，如果患者有自己的通气模式通气治疗期间，如果患者有自己的通气模式通气治疗期间，如果患者有自己的通气模式通气治疗期间，如果患者有自己的通气周期，但周期，但周期，但周期，但IMVIMV不能监测患者的自主呼吸努力，因不能监测患者的自主呼吸努力，因不能监测患者的自主呼吸努力，因不能监测患者的自主呼吸努力，因而通气机仍可能给予一次强制通气。这就造成了而通气机仍可能给予一次强制通气。这就造成了而通气机仍可能给予一次强制通气。这就造成了而通气机仍可能给予一次强制通气。这就造成了呼吸的呼吸的呼吸的呼吸的“重叠重叠重叠重叠”。如发生在患者自主呼吸期间或终。如发生在患者自主呼吸期间或终。如发生

36、在患者自主呼吸期间或终。如发生在患者自主呼吸期间或终末，这次机械通气无效，这就造成了患者末，这次机械通气无效，这就造成了患者末，这次机械通气无效，这就造成了患者末，这次机械通气无效，这就造成了患者-通气机通气机通气机通气机之间的非同步之间的非同步之间的非同步之间的非同步 59同步间指令制通气同步间指令制通气（Synchronized Synchronized Intemittent Mandatory VentilationIntemittent Mandatory Ventilation，SlMVSlMV）n nSlMVSlMV时，患者能获得预先设定的潮气量和接受时，患者能获得预先设定的潮气

37、量和接受时，患者能获得预先设定的潮气量和接受时，患者能获得预先设定的潮气量和接受设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气设置的呼吸频率，在这些通气机设定的强制通气期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的期间，患者能触发自主呼吸，自主呼吸潮气量的大小与患者产生的呼吸力量有关。大小与患者产生的呼吸力量有关。大小与患者产生的呼吸力量有关。大小与患者产生的呼吸力量有关。SlMVSlMV与与与与lMVlMV不同，不同，不同，不同，lM

38、VlMV模式通气时，通气机在一定的时间内模式通气时，通气机在一定的时间内模式通气时，通气机在一定的时间内模式通气时，通气机在一定的时间内给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关；给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关；给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关；给予患者以强制通气，而与患者的呼吸状态无关；然而，然而，然而，然而，SIMVSIMV模式通气时通气机释放的强制通气模式通气时通气机释放的强制通气模式通气时通气机释放的强制通气模式通气时通气机释放的强制通气量与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生量与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生量与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生量

39、与患者的吸气负压相同步。如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予强制通气。通气。通气。通气。60ABtimepressureassistwindow SIMV61volume(mL)pressure(cm H2O)flow (L/min)spontaneousbreathmandatorybreathSIMV62volume(mL)pressure(cm H2O)flow (L/min)pressure supportbreathmandatorybrea

40、thSIMV with PSV63SIMV的优点的优点n n降低平均气道压降低平均气道压n n呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机时脱机n n改善改善V/Q比例比例n n应用应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要减少对镇静剂的需要64n n增加患者的舒适感；增加患者的舒适感；n n能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；毒的发生；n n可根据患者需要，提供不同的通气辅助可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，

41、并具有预设指令通气水平的安全性功，并具有预设指令通气水平的安全性65SIMV通气波形66持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）/呼气末正压呼气末正压（PEEP）n n持续气道正压（持续气道正压（持续气道正压（持续气道正压（CPAPCPAP）是自主呼吸条件下，在）是自主呼吸条件下，在）是自主呼吸条件下，在）是自主呼吸条件下，在呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。呼吸周期的全过程中使用正压的一种通气模式。n n应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时应有稳定

42、的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时应有稳定的呼吸驱动力和适当潮气量，在通气时通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患通气机不给予强制通气或其他通气支持，因而患者需完成全部的呼吸功。者需完成全部的呼吸功。者需完成全部的呼吸功。者需完成全部的呼吸功。n nPEEP是指令通气条件下，整个呼气期压力是指令通气条件下，整个呼气期压力保持正值。保持正值。67n nCPAPCPAP的生理作用等于的生理作用等于的生理作用等于的生理作用等于PEEPPEEPn nCPAPCPAP与与与与PEEPPEEP区别在于，区别在于，区别在

43、于，区别在于，CPAPCPAP是患者自主呼是患者自主呼是患者自主呼是患者自主呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式，与是否应用通气机无关；而是否应用通气机无关；而是否应用通气机无关；而是否应用通气机无关；而PEEPPEEP也是基础压力升也是基础压力升也是基础压力升也是基础压力升高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的高的一种通气，但是患者同时也应有其他方式的呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼

44、吸支持(如：如：如：如：A/CA/C，SIMVSIMV等等等等)。68CPAP/PEEP的作用的作用n n治疗低氧血症治疗低氧血症n n对抗内源性对抗内源性PEEPn n降低气道阻力降低气道阻力n n保护肺组织保护肺组织69CPAP/PEEP改善氧合的机制改善氧合的机制n n使未通气的肺泡复张使未通气的肺泡复张n n增加呼气末肺容量增加呼气末肺容量(FRC)n n改善通气改善通气/血流比例血流比例n n减少肺内分流减少肺内分流70PEEP的副作用的副作用 n n通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降低心输出量，可能伴血压下降低心输出量，可能伴血压下降n n降低

45、肾脏降低肾脏.肝脏及内脏灌流肝脏及内脏灌流n n通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压n n临床应用临床应用PEEP治疗应以治疗应以2cmH2O的幅的幅度增加或减少，以避免上述副作用度增加或减少，以避免上述副作用71n nPEEP值值15cmH2O,肺泡容积增加不明肺泡容积增加不明显，而压力可继续增加，从而肺泡压力伤显，而压力可继续增加，从而肺泡压力伤及容量伤的机会增加。临床上根据病人情及容量伤的机会增加。临床上根据病人情况选择况选择“理想理想PEEP”(TheidealPEEP)的标准：的标准：吸入，吸入，PaO260mmHg,足够的心输出量。足够的心输出量。72 CP

46、AP7374压力支持压力支持（Pressure supportPressure support，PSVPSV）nn PSV定义：定义：患者吸气触发后，呼吸机提供患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏肺脏。n n当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释当患者触发吸气时，通气机以预先设定的压力释放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。放出气流，并在整个吸气过程中保持一定的压力。放出气流，并在整个吸气过程

47、中保持一定的压力。n n气流以减速波的形式所释出，气流以减速波的形式所释出，气流以减速波的形式所释出，气流以减速波的形式所释出，PSVPSV为一种流量切为一种流量切为一种流量切为一种流量切换的通气模式换的通气模式换的通气模式换的通气模式 n nPSVPSV模式可单独应用或与模式可单独应用或与模式可单独应用或与模式可单独应用或与sIMVsIMV联合应用。联合应用。联合应用。联合应用。n nPSVPSVPSVPSV与与与与PEEPPEEPPEEPPEEP同时应用过程中，吸气峰压（同时应用过程中，吸气峰压（同时应用过程中，吸气峰压（同时应用过程中，吸气峰压（PIPPIPPIPPIP）等）等）等）等于

48、于于于PSVPSVPSVPSV水平加上水平加上水平加上水平加上PEEPPEEPPEEPPEEP的水平。的水平。的水平。的水平。n nPatient-triggered,pressure-limited,flow-cycledPatient-triggered,pressure-limited,flow-cycledPatient-triggered,pressure-limited,flow-cycledPatient-triggered,pressure-limited,flow-cycledn n只需只需只需只需设设设设定輔助定輔助定輔助定輔助压压压压力值及力值及力值及力值及sensiti

49、vitysensitivitysensitivitysensitivity。n n吸气压力吸气压力吸气压力吸气压力:恒定恒定恒定恒定n n潮气量潮气量潮气量潮气量:取决于患者的顺应性取决于患者的顺应性取决于患者的顺应性取决于患者的顺应性 75volume(mL)pressure(cm H2O)flow (L/min)trigger PSV PSV PSV PSV PSV PSV PSV PSVPSV76PSV的优缺点的优缺点 n n呼吸功下降呼吸功下降n n同步性能较好同步性能较好n n对患者较弱的呼吸及潮气量进行适当放大对患者较弱的呼吸及潮气量进行适当放大n n平均气道压力较低平均气道压力较

50、低n nVT多变，不能确保适当的肺泡通气多变，不能确保适当的肺泡通气77压力控制通气压力控制通气（Pressure Controlled Pressure Controlled VentilationVentilation，PCVPCV）n nPCVPCV为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力气压力气压力气压力的支持的支持的支持的支持 n n模式模式模式模式:CMV,A/C,IMV,SIMV:CMV,A/C,IMV,SIMVn n参数参数参数参