《机械通气治疗进展》PPT课件.ppt
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1、 机械通气治疗进展机械通气治疗进展 蒋国平博士蒋国平博士浙江大学医学院附属二院 呼吸机应用适应证呼吸机应用适应证l急慢性呼吸衰竭l肺水肿lARDSl胸部创伤、多发性肋骨骨折、连枷胸l呼吸中枢控制失调l呼吸酸碱平衡失调l肺通气弥散功能障碍l重度一氧化碳中毒呼吸机使用禁忌证呼吸机使用禁忌证l大咳血、呼吸道阻塞、窒息;l肺大泡有发生气胸或纵隔气肿可能者。按通气类型分为按通气类型分为l定压型呼吸机定压型呼吸机l定容型呼吸机定容型呼吸机定压和定容呼吸机优缺点比较定压和定容呼吸机优缺点比较优点缺点定压型通气人机协调性好,流速波更有利于气体在肺内交换,便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤(VALI)不
2、能保证恒定的潮气量定容型通气能保证恒定的潮气量不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤(VALI)因定容型与定压型各有优缺点,因此研制双双重重控控制制模模式式(dual control modes)希望兼备两者优点,但从物理学上同时进行双重控制又不可能可行的方法仅有以下两条:1、每次呼吸先以定压型(如PSV模式),不足的容量再以定容型补充(如定容型辅助-控制通气VA-CV模式),此即VAPS模式。l2、每次呼吸均以定容型(如PCV 或 PSV模式)通气,通过持续监测患者的肺胸顺应性,自动地逐步调整吸气压来维持潮气量的恒定,此即PRVC和容量支持技术(VS)的工作原理。机械呼吸模式简介机械呼吸模
3、式简介无创正压通气无创正压通气:为经鼻或面罩流量触发压力支持通气,避免了气管插管或气管切开及其并发症。因此具有减少痛苦,保持上呼吸道的正常生理功能、正常进食、讲话等优点;l但无创通气也有以下缺点但无创通气也有以下缺点:l1、无创通气病人常有憋闷感,l2、人机配合协调需有积极的心态并经相当时间的适应过程;l2、死腔量较大;l3、经常发生漏气;l4、特别是遇呕吐等时如不及时发现易发生窒息等并发症;l5、应用不当或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰。l故应严密观察,如有必要故应严密观察,如有必要及时改用常规正压通气。及时改用常规正压通气。l2、控制通气或控制通气或/和辅助通气:和辅助通气:l控制通气即机
4、械控制通气(CMV)也称间歇正压通气(Intermittent positive pressure ventilation,IPPV),呼吸机按预调参数送气,病人不能控制呼吸机的任何参数,全部呼吸做功由呼吸机承当。主要用于无自主呼吸的病人。l辅助通气辅助通气l由病人触发呼吸机通气,呼吸频率由病人控制,其他参数预先设置,呼吸机承当了大部分呼吸做功,用用于于有有自自主主呼呼吸吸但但呼吸较弱的病人呼吸较弱的病人。l3、间间歇歇指指令令通通气气(Intermittentmandatoryventilation,IMV):):l这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式;在两次正压通气之间,允许病人自主
5、呼吸,自主呼吸时呼吸机提供大流量气流。l 现多用同同步步间间歇歇指指令令通通气气(Synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV):指机械通气是在病人的触发下进行的,可减少人机对抗。因允许病人自主呼吸存在,有利于呼吸肌功能的锻炼,常用于撤机过程中。l4、压压力力支支持持通通气气(Pressuresupportventilation,PSV):l仅使用于存在自主呼吸的病人,吸气时呼吸机开始送气并使气道压迅速升高到预置值,并维持这一水平;当自主吸气流速降低到最大吸气流速的25%或预置值时,停止送气,病人开始呼气。l呼吸频率和吸呼比由病人自主
6、决定,压力小于20 cmH2O时大部分呼吸做功由病人自己完成,反之呼吸机承当了大部分呼吸做功。l与完全自主呼吸相比,获得相同的潮气量病人做功较少,相同的吸气强度获得较大的潮气量。常单独或与其他模式配合用于撤机。l5、持持 续续 气气 道道 正正 压压(Continuouspositiveairwaypressure,CPAP):l用于有自主呼吸的病人,起辅助呼吸的作用。病人通过持续正压气流或启动按需活瓣系统进行吸气,正压气流大于病人吸气气流;同时对呼出气流给予一定的阻力,使吸气期和呼气期的气道压均高于大气压。l6、所谓自动模式自动模式(auto mode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持
7、PS或VS),并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。l7、自动模式(、自动模式(automode)即是尽量多地用支持通气(压力或容量支持PS或VS),并以控制通气如压力控制或容量控制(PC或VC)作后备保证通气安全。l8、压力支持通气压力支持通气(PSV)加窒息通气加窒息通气(apneaventilation)l自动模式与压力支持通气自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(加窒息通气(apneaventilation)的区别:的区别:1、自动模式自动模式的支持通气与控制通气间的转换是双向的,当患者有连续2次的触发时呼吸机会自动从控制通气转回支持通气;l自动模式与
8、压力支持通气自动模式与压力支持通气(PSV)加窒息通气(加窒息通气(apneaventilation)的区别:的区别:l2、窒息通气窒息通气在启动后即以控制模式通气,同时发出报警,即使患者以后有触发功能呼吸机也不会自动转换回支持模式。l近近20年,机械通气模式的年,机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸。与机械通和扶持自主呼吸。与机械通气相比有以下优点:气相比有以下优点:1、降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响,增加各重要脏器灌注;2、改善和促使萎陷的肺泡复张,增加呼吸效率;3、便于患者活动,通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清;4、有较好的通气/血流(V
9、/Q)比例;5、便于撤机。l但是呼吸衰竭的患者自主呼吸能力常已降低,需要扶持、帮助;为此开发的新通气模式有新通气模式有:l1、双水平压力支持通气(BIPAP),l2、气道压力释放通气(APRV),l3、CPAP是使患者在持续正压的条件下进行完全自主呼吸;lBIPAP 和APRV则是使患者在两个压力水平上交替进行自主呼吸,在高、低压力水平自主呼吸是完全保留的,APRV实际上是低压实际上是低压力时间很短的力时间很短的BIPAP的一种特殊的一种特殊类型类型;当然也可将BIPAP看成是在CPAP基础上加压力控制通气基础上加压力控制通气,以定压通气扶持自主呼吸。l3、压力支持自主通气(PAV)即是为患者
10、提供与其自主呼吸产生的气道压成比例的压力支持,是患者自主呼吸能力的扩大。l闭合环路通气模式闭合环路通气模式(CLV):闭合环路(closed loop)是自动控制学的术语,与自动反馈控制(servo-controlled)意义相同,也就是说此类模式是全自动控制或智能通气模式。呼吸机模拟医生实施机械通气的全过程,自动监测各项指标,分析结果并及时自动调整呼吸机参数。lCLV呼吸机采用了高精度传感器高精度传感器、快速反应的阀门系统快速反应的阀门系统和微电脑微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压(PEEPi)、潮气量(VT)、有效潮气量(VA)、每分通气量(VE)等微电脑对输入
11、参数、监测参数进行综合分析,并形成输出参数对呼吸机进行调控。此即是CLV工作流程。l综合近年文献属CLV模式的有:VAPS、PRVC、VS、MMV(每分指令通气)、ASV、PAV等。l另尚处于研究开发的气道闭合压控制压力支持(pressure support controlled by airway occlusion pressure),简称P控制模式(P0.1 control mode),以知识为基础系统(knowledge-based system),机械通气的模糊逻辑控制(fuzzy logic control of mechanical ventilation)和神经调节通气辅助(n
12、eurally adjusted ventilatory assist)。通气方式通气方式lI、辅助呼吸辅助呼吸l1、压力支持通气(PSV);l2、间歇强制通气(IMV);l3、同步间歇强制通气(SIMV);l4、同步间歇强制通气+压力支持通气(SIMV+PRESS SUPPORT)lIIII、机械控制呼吸机械控制呼吸l1、间歇正压通气(IPPV)l2、持续正压通气(CPAD)l3、呼气末正压呼吸(PEEP)l4、间歇正负压呼吸(IPNPB)l5、深吸气呼吸(SIGH)l6、压力调节容量控制通气l7、容量保证压力支持通气l临床常用机械通气模式临床常用机械通气模式有:有:1、辅助-控制通气(A-
13、CV),2、同步间歇指令通气(SIMV),3、压力支持通气(PSV),4、SIMV+PSV,5、小潮气量低PEEP(1.61.7kpa)容许性高碳酸血症的开放肺通道通气,6、呼气末正压通气(PEEP)等。l据2000年Am J Respir Crit Care Med Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV;我国国内急诊、ICU也是如此。此现象说明许多通气新模式尚有待进一步研究证明其确切效果。l呼吸机技术上的发展、商业上的利益和竞争导致了通气模式名称上的不一致,形成一式多名现象,带来了
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